LAPORAN KASUS : PASIEN DENGAN GIGANTISME

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Tutorial Blok Endokrin dan Metabolisme 2

Pembimbing : dr. Sammy Maruanaya

Disusun Oleh : Nurul Fajriah Afiatunnisa 2010-83-045

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON 2013

LAPORAN KASUS SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 10 TAHUN DENGAN GIGANTISME

Abstrak Telah dilaporkan seorang pasien anak laki-laki berusia 10 tahun datang diantarkan ibunya dengan keluhan tubuh meninggi dalam waktu singkat. Pertumbuhan tinggi yang tiba-tiba tersebut dirasakan kira-kira 2 minggu sebelum dibawa ke Rumah Sakit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas norma, tinggi badan 158 cm, berat badan 41 kg. Pada pemeriksaan thoraks dalam batas normal, pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan di daerah suprapubik,.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukosuria dan hematuria. Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, maka didapatkan diagnosis gigantisme. Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan terapi edukasi, pemberian diet sesuai kebutuhan harian, operasi atau radiasi setelah dilakukan CT-scan maupun MRI guna memastikan penyebab gigantisme yaitu tumor hipofise, selain itu juga diberikan terapi penunjang (supportif).

Keyword: Gigantisme

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien Pasien An. Anwar, anak laki-laki berusia 10 tahun. Beralamat di Batu Gajah, Ambon. Agama islam, suku bangsa Jawa Indonesia. Masuk rumah sakit tanggal 01 November 2013 Presentasi Kasus

Seorang pasien anak laki-laki 10 tahun datang ke IGD RSUD dr. M. Haulussy diantarkan oleh ibunya dengan keluhan tubuh meninggi dalam waktu singkat. Keluhan tersebut dirasakan kira-kira 2 minggu sebelum dibawa ke Rumah Sakit. Keluhan pertambahan tinggi muncul tiba-tiba. Keluhan lain seperti pusing, batuk, pilek, sesak nafas tidak dirasakan, BAB dalam batas normal. Sebelum muncul keluhan pertumbuhan tinggi dalam waktu singkat, pasien masih beraktivitas seperti biasa dan tidak merasakan keluhan apapun. Pasien tidak memeriksakan diri ke dokter dan tidak meminum obat dan tetap beraktivitas seperti biasa di rumah. Pasien mengaku belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Riwayat alergi obat disangkal dan riwayat asma disangkal. Pada keluarga pasien terdapat riwayat, ayahnya menderita gejala serupa dengan pasien sewaktu muda dan sekarang memiliki tinggi badan yang diatas rata-rata. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien cukup, dengan kesadaran compos mentis, tinggi badan 158 cm, berat badan 41 kg, status gizi underweight. Pada pemeriksaan kepala leher dalam batas normal, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening pada leher, terdapat pembesaran dan pengerasan pada daerah rahang. Pada pemeriksaan thoraks pulmo dan cor dalam batas normal.

Pada pemeriksaan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal namun didapatkan tanda seks sekunder positif. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah foto rontgen. Pada hasil pemeriksaan foto rontgen yang dilakukan pada tanggal 30 Oktober 2013 hasilnya didapatkan gambaran osteolitik dan penurunan kepadatan tulang.

Diagnosis Diagnosis kerja: Gigantisme Diagnosa banding : Tumor hipofisis anterior Penatalaksanaan Karena pasien baru datang ke IGD tanggal 01 November 2013 dan pemeriksaan yang baru dilakukan adalah foto rongent, maka pada pasien ini telah diberikan terapi : 1. Edukasi, penjelasan diberikan kepada pasien bahwa kemungkinan terdapat faktor genetic yang berperan dalam munculnya tanda dan gejala pada pasien. 2. Anjuran diet sesuai kebutuhan pasien, karena pasien masih dalam masa pertumbuhan dan faktor genetic berperan dominan dalam kasus ini, maka tidak ada larangan diet makanan tertentu untuk pasien. 3. Follow-up pasien lewat pemeriksaan pencitraan (CT-scan, MRI) untuk melihat indikasi perlu tidaknya pembedahan jika penyebabnya adalah tumor, karena secara teori penyebab gigantisme selain faktor genetic yaitu adanya adenoma hipofise. 4. Terapi radiasi jika diperlukan atau jika setelah pasien di follow-up, tidak bisa dilakukan pembedahan. 5. Pemberian terapi medikasi dapat dilakukan untuk memperbaiki gejala klinis pasien misalnya ocreotide.

Teori Gigantisme

1.

Definisi Gigantisme adalah kondisi seseorang yang kelebihan

pertumbuhan, dengan tinggi dan besar diatas normal yang disebabkan oleh sekresi Growth Hormone (GH) berlebihan dan terjadi sebelum dewasa atau sebelum proses penutupan epifisis.2

2. Epidemiologi Gigantisme sangat langka, dengan sekitar 100 melaporkan kasus sampai saat ini. Acromegaly lebih umum daripada giantism, dengan insiden 3-4 kasus per juta orang per tahun dan prevalensi 40-70 kasus per juta penduduk.4 Berdasarkan seks atau jenis kelamin, peningkatan IGF-I sama pada pria dan wanita.Dalam serangkaian 12 anak-anak, adenoma sekresi GH terjadi dengan rasio perempuan-ke-laki-laki dari 1:2. Mengingat ukuran kecil dari seri ini, gangguan ini tidak akan menampilkan bias seks selama masa kanak-kanak.4 Berdasarkan umur, gigantisme dapat mulai setiap usia sebelum penutupan epifisis yaitu sebelum masa pubertas.4

3. Etiologi Gigantisme disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan. Keadaan ini dapat diakibatkan tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan. Gigantisme dapat terjadi bila keadaan kelebihan hormone pertumbuhan terjadi sebelum lempeng epifisis tulang

menutup atau masih dalam masa pertumbuhan. Penyebab kelebihan produksi hormone pertumbuhan terutama adalah tumor pada sel-sel somatrotop yang menghasilkan hormone pertumbuhan. Adenoma hipofisis merupakan penyebab yang paling sering. Tumor pada umumnya dijumpai di sayap lateral sella tursica, tetapi gigantisme telah diamati pada anak laki-laki berusia 2,5 tahun dengan tumor hipotalamus yang mungkin mensekresi GHRH. 4. Manifestasi Klinis Beberapa penderita memiliki masalah penglihatan dan perilaku. Pada kebanyakkan kasus yang terekam Pertumbuhan abnormal menjadi nyata pada masa pubertas, tetapi keadaan ini telah ditegakkan seawal masa bayi baru lahir pada seorang anak dan pada usia 1 bulan. Pada gigantisme, jaringan lunak seperti otot dan lainnya tetap tumbuh. Gigantisme dapat disertai gangguan penglihatan bila tumor membesar hingga menekan khiasma optikum yang merupakan jalur saraf mata. Berikut ini adalah gejala gigantisme yang disebabkan oleh kelebihan sekresi GH: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tanda-tanda intoleransi glukosa. Hidung lebar, lidah membesar dan wajah kasar Mandibula tumbuh berlebihan Gigi menjadi terpisah-pisah Jari dan ibu jari tumbuh menebal Kelelehan dan kelemahan Kehilangan penglihatan pada pemeriksaan lapang pandang secara seksama karena khiasma optikum saraf mata tertekan.

5.

Patofisiologi Gigantisme disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan, keadaan ini diakibatkan oleh tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan.4 Sel asidofilik, sel pembentuk hormone pertumbuhan di kelenjar hipofisis anterior menjadi sangat aktif atau bahkan timbul tumor pada kelenjar hipofisis tersebut. Hal ini mengakibatkan sekresi hormone pertumbuhan menjadi sangat tinggi. Akibatnya, seluruh jaringan tubuh tumbuh dengan cepat sekali, termasuk tulang. Pada Gigantisme, hal ini terjadi sebelum masa remaja, yaitu sebelum epifisis tulang panjang bersatu dengan batang tulang sehingga tinggi badan akan terus meningkat (seperti raksasa).4 Biasanya penderta Gigantisme juga mengalami hiperglikemi. Hiperglikemi terjadi karena produksi hormone pertumbuhan yang sangat banyak menyebabkan hormone pertumbuhan tersebut

menurunkan pemakaian glukosa di seluruh tubuh sehingga banyak glukosa yang beredar di pembuluh darah. Dan sel-sel beta pulau Langerhans pancreas menjadi terlalu aktif akibat hiperglikemi dan akhirnya sel-sel tersebut berdegenerasi. Akibatnya, kira-kira 10 persen pasien Gigantisme menderita Diabetes Melitus.4 Pada sebagian besar penderita Gigantisme, akhirnya akan menderita panhipopitutarisme bila Gigantisme tetap tidak diobati sebab Gigantisme biasanya disebabkan oleh adanya tumor pada kelenjar hipofisis yang tumbuh terus sampai merusak kelenjar itu sendiri.4 Bila kelebihan GH terjadi selama masa anak-anak dan remaja, maka pertumbuhan longitudinal pasien sangat cepat , dan pasien akan menjadi seorang raksasa. Setelah pertumbuhan somatic selesai, hipersekresi GH tidak akan menimbulkan gigantisme, tetapi

menyebabkan penebalan tulang-tulang dan jaringan lunak yang disebut

akromegali. Penebalan tulang terutama pada wajah dan anggota gerak. Akibat penonjolan tulang rahang dan pipi, bentuk wajah menjadi kasar secara perlahan dan tampak seperti monyet.

Tangan dan kaki membesar dan jari-jari tangan kaki dan tangan sangat menebal. Tangan tidak saja menjadi lebih besar, tetapi bentuknya akan makin menyerupai persegi empat (seperti sekop) dengan jari-jari tangan lebih bulat dan tumpul. Penderita mungkin membutuhkan ukuran sarung tangan yang lebih besar. Kaki juga menjadi lebih besar dan lebih lebar, dan penderita menceritakan mereka harus mengubah ukuran sepatunya. Pembesaran ini biasanya disebabkan oleh pertumbuhan dan penebalan tulang dan peningkatan pertumbuhan jaringan lunak. Sering terjadi gangguan saraf perifer akibat penekanan saraf oleh jaringan yang menebal. Dan karena hormone pertumbuhan mempengaruhi metabolisme beberapa zat penting tubuh, penderita sering mengalami problem metabolisme termasuk diabetes mellitus.4 Selain itu, perubahan bentuk raut wajah dapat membantu diagnosis pada inspeksi. Raut wajah menajdi makin kasar, sinus paranasalis dan sinus frontalis membesar. Bagian frontal menonjol, tonjolan supraorbital menjadi semakin nyata, dan terjadi deformitas mandibula disertai timbulnya prognatisme (rahang yang menjorok ke depan) dan gigi-geligi tidak dapat menggigit. Pembesaran mandibula menyebabkan gigi-gigi renggang. Lidah juga membesar, sehingga penderita sulit berbicara. Suara menjadi lebih dalam akibat penebalan pita suara.4 Deformitas tulang belakang karena pertumbuhan tulang yang berlebihan, mengakibatkan timbulnya nyeri di punggung dan perubahan fisologik lengkung tulang belakang. Pemeriksaan

radiografik tengkorak pasien akromegali mnunjukkan perubahan khas disertai pembesaran sinus paranasalis, penebalan kalvarium,

deformitas mandibula (yang menyerupai bumerang), dan yang paling

penting ialah penebalan dan destruksi sela tursika yang menimbulkan dugaan adanya tumor hipofisis.4 Bila akromegali berkaitan dengan tumor hipofisis, maka pasien mungkin mengalami nyeri kepala bitemporal dan gangguan

penglihatan disertai hemianopsia bitemporal akibat penyebaran supraseral tumor tersebut, dan penekanan kiasma optikum.4 Pasien dengan akromegali memiliki kadar basal GH dan IGF-1 yang tinggi dan juga dapat diuji dengan pemberian glukosa oral. Pada subjek yang normal, induksi hiperglikemia dengan glukosa akan menekan kadar GH. Sebaliknya, pada pasien, akromegali atau gigantisme kadar GH gagal ditekan. CT scan dan MRI pada sela tursika memperlihatkan mikroadonema hipofisis, serta makroadonema yang meluas ke luar sel mencakup juga sisterna di atas sela, dan daerah sekitar sela, atau sinus sphenoid.4

6.

Diagnosis Diagnosis gigantisme ditegakkan berdasarkan atas temuan klinis, laboratorium, dan pencitraan. Secara klinis akan ditemukan gejala dan tanda gigantisme . Berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan kadar hormon pertumbuhan. Selain itu, dari penilaian terhadap efek perifer hipersekresi hormon perfumbuhan didapatkan peningkatan kadar insulin like growth factor-I (IGF-I). Oleh karena sekresinya yang bervariasi sepanjang hari, pemeriksaan hormon pertumbuhan dilaknkan 2 jam setelah pembebanan glukonTi gram. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) dengan kontras diperlukan untuk mengonfirmasi sumber sekresi hormon pertumbuhan. Pemeriksaan MRI dapat memperlihatkan tumor kecil yang berukuran 2 mm. 1. Pemeriksaan fisik Tinggi tubuh abnormal 2. CT Scan dan MRI kelenjar hipofisis
8

Setelah gigantisme telah didiagnosis dengan mengukur kadar GH atau IGF-I, Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan dari hipofisis digunakan untuk mencari dan mendeteksi ukuran tumor yang menyebabkan kelebihan produksi GH. MRI adalah teknik pencitraan yang paling sensitif, namun computerized tomography (CT) scan dapat digunakan jika pasien tidak dapat menjalani MRI. Misalnya, pada pasien yang memakai alat pacu jantung atau jenis implan yang mengandung logam tidak harus memiliki scan MRI karena mesin MRI mengandung magnet kuat. 3. Pemeriksaan kadar GH Jika pasien diduga gigantisme, kadar GH pasien harus diperiksa untuk menentukan apakah terjadi perubahan. Namun, pengukuran tunggal dari tingkat darah GH tidak cukup untuk mendiagnosis gigantisme: Karena GH disekresikan oleh pituitari dalam impuls, atau dalam jumlah banyak, sehingga konsentrasi GH dalam darah dapat berubah-ubah dari menit ke menit. Pada saat tertentu, seseorang dengan gigantisme mungkin memiliki kadar GH normal, sedangkan kadar GH pada orang yang sehat bahkan mungkin lima kali lebih tinggi. 4. Pemeriksaan kadar IGF-1 Dokter juga dapat mengukur kadar IGF-I yang meningkat sebagai akibat kenaikan kadar GH pada orang dengan gigantisme. Karena kadar IGF-I jauh lebih stabil daripada kadar GH, IGF-1 lebih sering digunakan untuk memastikan diagnosis pada

gigantisme. Peningkatan kadar IGF-I hampir selalu menunjukkan gigantisme.

5. Pemeriksaan radiologi5 Roentgenogram tengkorak dapat menunjukkan pembesaran sella tursika dan sinus paranasalis ; sken tomografi komputasi atau foto resonansi nmagnetik (MRI) menampakkan tumor. Ikatan falangs dan bertambahnya penebalan bantal tumit adalah biasa. Maturasi tulang adalah normal.5

7.

Penatalaksaan Tujuan dari penatalaksanaan gigantisme ini adalah: 1) 2) Mengurangi peroduksi hormon berlebih menjadi normal Mengurangi tekanan karena pertambahan masa tumor hipofisis yang dapat menekan area otak di sekitar tumor. 3) Mengembalikan funsi normal hipofisis dan menangani terjadinya kekurangan hormon. 4) Menangani gejala gigantisme

Berikut ini adalah terapi yang dapat diberikan pada pasien ini: 1. Operasi Operasi adalah pilihan utama yang dianjurkan pada kebanyakan pasien gigantisme, karena termasuk dalam pengobatan yang cepat dan efektif. Operasi dilakukan dengan melakukan insisi melalui hidung atau melalui bibir bagian atas. dengan alat khusus dokter bedah menghilangkan jaringan tumor. Operasi ini biasanya disebut operasi transsphenoidal. Prosedur ini mengurangi tekanan pada daerah otak sekitarnya dan dengan cepat menurunkan kadar GH. Jika operasi ini berhasil penampilan wajah dan pembengkakan jaringan akan kembali membaik pada beberapa hari. Pembedahan berhasil baik pada kebanyakan pasien dengan kadar GH dalam darah dibawah 45 ng/mg

10

sebelum operasi dan jika diameter tumor hipofisis belum mencapai 10mm. Komplikasi yang mungkin terjadi saat pembedahan adalah kerusakan jaringan di sekitar hipofisis yang normal sehingga pasien memerlukan menggunaan hormon hipofisis dalam waktu yang lama. Bagian dari hipofisis menyimpan antidiuretik hormon yang penting dalam balance cairan yang mungkin secara sementara maupun permanen membahayakan kesehatan pasien sehingga pasien

membutuhkan terapi medis. Komplikasi yang lain yaitu meningitis. 2. Terapi medikasi Terapi medis sering digunakan jika pembedahan tidak berhasil dengan baik Tiga kelompok obat yang digunakan untuk pengobatan akromegali gigantisme: a. Somatostatin analogs (SSAs) berefek pada penurunan

produksi GH dan efektif menurunkan kadar GH dan IGF-I pada 50-70% pasien. SSAs juga mengurangi ukuran tumor sekitar 0-50% pasien tp hanya pada tingkat yang kecil. Beberapa penelitian menunjukkan SSAs aman dan efektif digunakan dalam jangka panjang dalam pengobatan pasien dengan akromegali gigantisme yang tidak disebabkan tumor hipofisis. b. GH reseptor antagonist (GHRAs). Kelompok obat yang

kedua adalah antagonis reseptor GH (GHRAs), yang mengganggu kerja GH dan menormalkan kadar IGF-I di lebih dari 90 persen pasien. Diinjeksikan sehari sekali, GHRAs biasanya ditoleransi dengan baik oleh pasien. Efek jangka panjang pada pertumbuhan tumor masih diteliti. Efek sampingny antara lain sakit kepala, fatig dan gangguan fungsi hati.

11

c.

Agonis dopamin membentuk kelompok obat ketiga. Obat

ini tidak seefektif obat lain dalam menurunkan GH atau IGF-I tingkat, dan menormalkan kadar IGF-I pada sebagian kecil pasien. Agonis dopamin kadang-kadang efektif pada pasien yang memiliki derajat ringan GH berlebih dan pasien yang mengalami gigantisme dan hiperprolaktinemia. Agonis dopamin dapat digunakan dengan kombinasi SSAs. Efek samping obat termasuk mual, sakit kepala. 3. Radioterapi Terapi radiasi biasanya diperuntukkan bagi pasien yang mempunyai sisa-sisa tumor paska pembedahan. Karena radiasi menyebabkan hanya sedikit penurunan kadar GH dan IGF-I pasien yang menjalani terapi radiasi juga menerima medikasi untuk menurunkan kadar hormon.

Diskusi Dari hasil anamnesis didapatkan pasien seorang anak laki-laki berusia 10 tahun datang ke IGD RSUD Dr. M. haulussy dengan keluhan nyeri ketika

berkemih. Nyeri ketika berkemih dirasakan kira-kira 3 hari sebelum dibawa ke Rumah Sakit. Keluhan nyeri ketika berkemih disertai dengan peningkatan frekuensi berkemih, nyeri pada punggung bawah, perasaan panas ketika diakhir berkemih, pasien juga mengeluhkan demam, dan nafsu makan pasien menurun. Keluhan lain seperti pusing, batuk, pilek, sesak nafas tidak dirasakan, BAB dalam batas normal.. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah laboratorium urinalisa, mulai tanggal 18 Mei 2013 urin berwarna kekuningan dan keruh, Berat Jenis (1015), pH (8), Leukosit (9-10/LPB), Eritrosit (35-45/LPB), epitel sel (+). Tanggal 19 Mei 2013 urin berwarna kekuningan dan keruh, Berat Jenis (1010), pH (8), Leukosit (8-10/LPB), Eritrosit (35-40/LPB), epitel sel (+). Tanggal 20 Mei 2013 urin berwarna kekuningan dan jernih, Berat Jenis (1025), pH (7,5),
12

Leukosit (7-9/LPB) Eritrosit (15-20/LPB), sel epitel (+). Tanggal 21 Mei 2013 urin berwarna kekuningan dan jernih, Berat Jenis (1025), pH (7), Leukosit (34/LPB) Eritrosit (7-10/LPB), sel epitel (+). Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratrium, didapatkan hasil yang sesuai dengan gejala dan tanda dari Infeksi Saluran Kemih Bawah Gejala Klinis : 1. Nyeri ketika berkemih (disuria) 2. Peningkatan frekuensi berkemih 3. Perasaan terbakar diakhir berkemih 4. Air kemih keluar sedikit-sedikit 5. Nyeri pada daerah suprapubik atau punggung bawah Laboratorium : 1. Leukosuria atau puria : merupakan salah satu bentuk adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/ lapang pandang besar (LBP) sediment air kemih. 2. Hematuria : Hematuria positif bila 5 10 eritrosit/ LBP sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerolus ataupun urolitiasis. Pada pasien didapatkan gelaja klinis maupun laboratorium seperti yang tertera pada Infeksi Saluran Kemih Bawah. Dengan demikian diagnosis kerja pasien pada kasus ini dalah Infeksi Saluran Kemih Bawah. Pasien kemudian diberi tatalaksana berupa tirah baring, diet lunak, pemberian intake cairan yang banyak, pemberian antibiotik, pemeriksaan urinalisa, terapi penunjang (simptomatik dan supportif). Kesimpulan Seorang anak laki-laki berumur 10 tahun dengan diagnosis Gigantisme

13

Daftar Pustaka

Andriole VT (editor) : Lyme disease and other sperochetal disease, Rev Infect Dis 1989; (Suppl 6) : S1433. Britigan BE et al : Gonococal infection: A model molecular pathogenesis, N Engl J. Med 1985 ; 312 :1682. Hook EW III, Holmes KK: Gonococal infection, An Intern Med, 1985; 102; 229. Jawetz E et al (eds) : Medical MIcrobiology, 19 ed , Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut/San Mateo Californiam 1991. Jawetz. E , Melnick & Adelberg : Mikrobiologi Kedokteran, edisi 20 EGC Jakarta 1996 Joklik W.K et.al (eds) : Zinserr Microbiology, 19 ed, Appleton Century-Crofts, New York, 1988 Gupte S : Mikrobiologi dasar. Edisi ketiga, Binarupa aksara Jakarta, 1990. Morse SA: Chancroid and Haemophylus ducreyi, Clin Micribiol Rev 1989; 2; 137. Pelzar Michael: Dasar-dasar Mikrobiologi, jilid 2 UI-Press Jakarta 1988. Ryan: Sherris Medical Microbiology , third edition, Prentice-hall America 1994. Tessy Agus, Ardaya, Suwanto. (2008). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Infeksi Saluran Kemih. Edisi : 3. Jakarta: FKUI
th th

14