REFERAT

PENGGUNAAN ONE-LUNG VENTILATION UNTUK OPERASI BEDAH THORAKS

(USE OF ONE-LUNG VENTILATION FOR THORACIC SURGERY)

Oleh: Teguh Santoso

Bagian / SMF Anestesi l gi !an Reani"asi Fa#$ltas Ke! #te%an Uni&e%sitas Pa!'a!'a%an / R$"ah Sa#it D%( Hasan Sa!i#in Ban!$ng Ma%et )**+

PENGGUNAAN ONE-LUNG VENTILATION UNTUK OPERASI BEDAH THORAKS

(Use of One-Lung Ventilation for Thora i Surger!)

Teguh Santoso

I( PENDAHU,UAN

-( De.inisi One-Lung Ventilation (OLV) diartikan sebagai pemisahan kedua paru, yang dengan dilakukan persiapan tertentu terhadap jalan nafas, masing-masing paru dapat melakukan fungsinya tanpa bergantung dengan yang lain.( ,!,")

)( ,ata% Bela#ang #engan menggunakan teknik OLV pada bedah toraks kita dapat memberikan proteksi terhadap paru yang sehat dari paru yang terinfeksi $ mengalami perdarahan, melakukan di%ersi %entilasi dari jalan nafas$paru yang mengalami kerusakan, dan dapat menyediakan lapang operasi yang lebih baik.( ,!,") &amun, dengan teknik ini berarti kita juga melakukan manipulasi jalan nafas yang lebih banyak, yang tentu saja dapat menimbulkan kerusakan yang lebih banyak pula, dan dengan perubahan fisiologis yang signifikan dapat memudahkan terjadinya hipoksemia.(') Oleh karenanya diperlukan pengertian yang mendalam tentang apa dan bagaimana OLV ini, dan apa yang harus kita persiapkan sebagai seorang ahli anestesi, baik pengetahuan, keterampilan, ke(aspadaan, pengalaman, dan latihan, agar dapat mempunyai bekal yang )ukup untuk mengelola OLV tersebut.

/( T$'$an *emahami berbagai perubahan fisiologi paru dan sistemik yang terjadi sebagai konsekuensi akibat teknik tersebut sehingga dapat di)egah komplikasi yang mungkin terjadi yang dapat membahayakan keselamatan penderita. *engetahui berbagai teknik dan alat yang dapat digunakan untuk melakukan One-Lung Ventilation (OLV) serta kelebihan dan kekurangan dari tiap-tiap teknik dan alat tersebut. Setelah mengetahui dan mengerti tentang OLV, diharapkan teknik tersebut dapat digunakan dalam kasus-kasus bedah toraks, dengan tentu saja mempertimbangkan kelebihan dan kekurangannya.

II( ONE-LUNG VENTILATION (O,0) +ndikasi dan teknik untuk bedah toraks terus berkembang, indikasinya tidak lagi dibatasi karena takut akan adanya komplikasi tuberkulosis dan pneumonitis supuratif, namun sekarang dapat juga dilakukan pada kasus keganasan toraks (terutama paru dan esofagus), trauma toraks, penyakit esofagus, dan tumor mediastinum. ,uga sering dilakukan prosedur diagnostik seperti bronkoskopi, mediatinoskopi, dan biopsi paru tebuka.( ,!) Teknik untuk memisahkan %entilasi pada tiap sisi paru sudah dapat dilakukan untuk mempermudah teknik pembedahan, dimana semua prosedur )enderung mengarah ke teknik torakoskopi. Ventilasi jet frekuensi tinggi (-igh fre.uen)y jet %entilation) dan baypas kardiopulmonal (/ardiopulmonary bypass) memungkinkan dilakukannya prosedur yang kompleks, seperti reseksi trakea dan transplantasi paru, berbagai teknik operasi jantung, operasi pada trauma toraks, dan operasi untuk aneurisma aorta torakalis.
( )

"

*enggunakan teknik One-Lung Ventilation (OLV) pada bedah toraks berarti kita dapat memberikan proteksi terhadap paru yang sehat dari paru yang terinfeksi$ mengalami perdarahan, melakukan di%ersi %entilasi dari jalan nafas$paru yang mengalami kerusakan, dan dapat menyediakan lapang operasi yang lebih baik.( ,!,") &amun, dengan teknik ini kita juga melakukan lebih banyak manipulasi jalan nafas, yang tentu saja dapat menimbulkan kerusakan yang lebih banyak pula, dan dengan perubahan fisiologis signifikan yang terjadi dapat memudahkan terjadinya hipoksemia.(0,')

-( In!i#asi(-1+) +ndikasi absolut penggunaan teknik OLV adalah 1 - +solasi satu paru terhadap lainnya untuk menghindari terjadinya kontaminasi akibat +nfeksi 2erdarahan massif

- *engontrol distribusi %entilasi pada 3istel bronkopleural 3istel kutaneus bronkopleural 2embedahan terhadap jalan nafas utama 4ula$kista paru unilateral dengan ukuran sangat besar 5angguan terhadap tracheobronchial tree -ipoksemia yang dapat mengan)am kelangsungan hidup pasien akibat penyakit paru unilateral - La%ase bronkopulmonar unilateral

+ndikasi relatif penggunaan teknik OLV adalah 1 - 6eperluan lapang operasi pada (high priority) 7neurisma aorta toraksik 2neumonektomi Lobektomi atas 2aparan mediastinal Torakoskopi

- 6eperluan lapang operasi pada (low priority) Lobektomi tengah dan ba(ah, dan reseksi segmental 4edah esofageal 2rosedur thoracic spine Minimal invasive cardiac surgery (*+#-/745, T*8)

- 2ost-removal emboli pulmoner total unilateral kronis pada pasien post-cardiopulmonary bypass. - -ipoksemia berat akibat penyakit paru unilateral.

)( Fisi l gi 4edah toraks menimbulkan masalah fisiologi yang unik bagi setiap ahli anestesi, dimana diperlukan perhatian khusus, terutama tentang perubahan fisiologi yang dapat merugikan sebagai akibat pengaturan pasien pada posisi lateral dekubitus, pembukaan dinding dada (open pneumothorax), dan saat dimana dibutuhkan pernafasan satu paru (one lung ventilation).( ,!)

2osisi lateral dekubitus memungkinkan akses yang optimal pada sebagian besar operasi paru, pleura, eofagus, pembuluh darah besar, struktur mediastinum yang lain, dan %ertebra. &amun demikian posisi ini memiliki potensi yang signifikan untuk mengubah hubungan %entilasi$perfusi normal dari paru. 2erubahan fisiologi yang merugikan ini akan diperberat oleh induksi anestesi, penggunaan %entilasi mekanik, obat pelumpuh otot, pembukaan dinding dada, dan retraksi saat pembedahan. :alaupun perfusi tetap ada pada paru yang di ba(ah (dependent lung), %entilasi se)ara progresif lebih mengisi paru yang mendapat perfusi sedikit, yaitu paru yang diatas. -al ini menyebabkan terjadinya mismatch yang nyata, dan meningkatkan resiko terjadinya hipoksemia.( ,!,')

Ga"2a% -: P sisi tega#

'

Ga"2a% ): P sisi ,ate%al !e#$2it$s

Saat penderita berada pada posisi lateral dekubitus dan nafas spontan, tidak terjadi mismatch %entilasi$perfusi. 2aru ba(ah menerima perfusi dan %entilasi yang lebih banyak dibandingkan dengan paru atas. -al ini disebabkan karena pengaruh gra%itasi, dan juga akibat1 6ontraksi hemidiafragma paru dependen jika dibandingkan dengan

hemidiafragma paru yang di atas lebih efisien, hal tersebut dikarenakan adanya tekanan dari isi abdomen (pergerakan lebih besar). 2aru dependen menjadi bagian yang lebih komplain dalam kur%a diafragma dibandingkan dengan paru yang di atas.( ) 2enurunan functional residual capacity (38/) saat induksi anestesi umum mengerakkan paru yang atas menjadi bagian yang lebih komplain dalam kur%a diafragma,

dan paru yang ba(ah menjadi turun komplainnya. Sebagai akibatnya, paru yang diatas mendapat %entilasi lebih banyak dari paru dependen, sehingga terjadi mismatch %entilasi$perfusi karena paru dependen tetap mendapat perfusi yang lebih banyak. 6ontrol %entilasi dengan tekanan positif pada posisi lateral dekubitus

menyebabkan %entilasi lebih banyak ke paru yang di atas karena mempunyai komplain yang lebih besar dari paru yang di ba(ah. Obat pelumpuh otot meningkatkan efek tersebut dengan memungkinkannya isi abdomen naik ke dinding dada pada hemidiafragma paru yang di ba(ah, dan menghambat pengembangan %entilasi paru dependen. 2enggunaan <bean bag= yang kaku pada pasien dengan posisi lateral dekubitus menyebabkan hambatan pergerakan hemitoraks paru dependen. 7khirnya, pembukaan sisi yang nondependen dari dada akan lebih memperberat perbedaan komplain antara kedua sisi paru, karena saat itu hambatan pergerakan paru yang diatas sangat berkurang. Semua hal tersebut diatas mengakibatkan bertambah buruknya mismatch %entilasi$perfusi, dan merupakan predisposisi terjadinya hipoksemia.( ,') 2aru-paru se)ara normal akan )enderung bertahan untuk berkembang karena adanya tekanan negatif pleura, yang merupakan resultan dari tendensi paru untuk kolaps dan dinding dada yang )enderung tetap mengembang. Saat satu sisi dinding dada dibuka, tekanan negatif pleura akan hilang dan elastisitas rekoil dari paru menyebabkan paru pada sisi tersebut kolaps. 2ernafasan spontan pada pneumotoraks terbuka dengan posisi lateral dekubitus menyebabkan respirasi paradoks dan shift dari mediastinum. 6edua fenomena ini se)ara progresif menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia, namun demikian hal ini dapat diatasi dengan penggunaan %entilasi tekanan posistif selama dilakukannya anestesi umum.( ) Selama pernafasan spontan pada posisi lateral, inspirasi menyebabkan tekanan pleura menjadi lebih negatif pada sisi paru dependen, tetapi tidak pada sisi yang

>

mengalami pneumotoraks terbuka. -al ini menyebabkan shift ke ba(ah dari mediastinum selama inspirasi dan shift ke atas selama ekspirasi. ?fek utama dari mediastinal shift ini adalah menurunnya kontribusi paru dependent terhadap %olume tidal ( V).( ) 2ernafasan spontan pada pasien dengan pneumotoraks terbuka menyebabkan aliran udara to-and-fro (bolak-balik) antara paru dependen dan nondependent (respirasi paradoks). Saat inspirasi, pneumotoraks bertambah, dan aliran gas dari paru atas masuk ke paru dependen. Saat ekspirasi, aliran gas berbalik dari paru dependen ke paru atas. ( )

Ga"2a% /: Ph3si l g3 . ,DP

Ga"2a% +: Ph3si l g3 . ,DP

Ga"2a% 4: S$""a%3 . 056 %elati nshi7s in the anestheti8e!1 7en59hest an! 7a%al38e! 7atients in ,DP )(-" Pe%$2ahan .isi l gi 7a!a O,0 2rinsip perubahan fisiologi yang terjadi pada OLV adalah redistribusi perfusi antara paru yang ter%entilasi (dependent) dan paru yang terblokir (nondependent).(') 2aru pada sisi daerah operasi yang sesekali dapat dikolapskan memudahkan sebagian besar prosedur operasi toraks, namun sangat potensial menimbulkan komplikasi pada penatalaksanaan anestesi. 6arena sisi paru yang kolaps tetap mendapat perfusi, sedangkan %entilasi tidak lagi ada, sehingga terjadi shunt intrapulmonal yang besar dari kanan ke kiri (!A-"AB). 2er)ampuran darah yang tidak teroksigenasi dari paru yang kolaps pada sisi atas dengan darah yang teroksigenasi dari paru dependent yang tetap ter%entilasi menyebabkan lebarnya perbedaan 27-a (alveolar-to-arterial) O!, dan dapat mengakibatkan hipoksemia. Cntungnya, aliran darah ke paru yang tidak mendapatkan

%entilasi berkurang karena terjadinya hypoxic pulmonary vasoconstriction (-2V), dan adanya pengaruh gra%itasi, serta tekanan operasi pada paru atas.( )

Ga"2a% :: Ph3si l g3 . O,0

)()( H!#o$i %ul&onar! Vaso onstri tion (HP0) !ypoxcic pulmonary vasoconstriction (-2V) merupakan respon lokal dari otot polos arteri pulmoner, meningkatkan aliran darah ke daerah yang dirasakan mempunyai tekanan oksigen al%eolar yang rendah. *ekanisme terjadinya -2V tidak sepenuhnya dimengerti. Substansi %asoaktif yang dilepaskan akibat hipoksia ataupun hipoksia itu sendiri ("# channel) dapat menyebabkan terjadinya kontraksi otot polos arteri pulmoner. -2V membantu menjaga hubungan normal V$D dengan mengalihkan darah dari daerah dengan %entilasi buruk (underventilated), dan bertanggung ja(ab untuk sebagian besar redistribusi perfusi paru pada OLV. -2V dapat digolongkan dan dibatasi, dimana keuntungan terbesar didapatkan ketika "A;AB paru dibuat hipoksia. Tapi hanya efektif apabila tersedia daerah yang normoksia pada paru yang dapat menerima aliran darah yang dialihkan.

Ga"2a% ;: Fa9t %s A..e9ting Regi nal HP0

4anyak faktor yang dapat mempengaruhi -2V regional. #iantaranya, -2V dapat dihambat langsung oleh gas anestesi (volatile anesthetics, ke)uali &!O), %asodilator (&T5, S&2, dobutamin, $-agonist, peningkatan 2V8 (*S, *+, 2?), dan hipokapnia. Sedangkan yang se)ara tidak langsung dapat menghambat -2V, diantaranya adalah 2??2, dan obat-obat %asokonstriktor (epinefrin, dopamin, neosinefrin) yang menyebabkan konstriksi pembuluh darah paru yang normoksik.( ,') ?liminasi /O! biasanya tidak terpengaruh dengan %entilasi satu paru asalkan %entilasi semenit tidak berubah, dan retensi /O! yang sudah ada tidak terjadi pada %entilasi kedua paruE tekanan /O! arteri biasanya tidak berubah. ( )

Ga"2a% <: T= 5l$ng 0entilati n an! O,0

/( Met !e( ,!,",0) OLV dapat dilakukan dengan menggunakan matode 1 %ouble-lumen endotracheal tube (#LT) &ingle-lumen ' dengan built-in bloker bronkial ((nivent tube) &ingle-lumen ' dengan bloker bronkial terpisah - )rndt endobronchial bloc*er set (wire-guided) - kateter luminal balloon-tipped +ntubasi endobronkial dengan single-lumen ' .

/(-( 'ou(le-lu&en Tu(e (D,T) #LT terdiri dari berbagai tipe, yaitu 1 /arlens, left-sided, dengan kait karina :hite, right-sided +arlens tube 4ry)e-Smith, tidak berkait, cuff berlubang

"

8obertsha(, yang paling banyak digunakan

Ga"2a% >: D,T1 ?a%lens T$2e

Semuanya memiliki dua lumina$cuff, yang pertama berakhir di trakea, yang lain berakhir di )abang utama bronkus. Tersedia dalam berbagai ukuran right-sided maupun left-sided. Ckuran yang ada antara lain 0 , "@, ";, "9, !> ,rench (+# F '.9, '.A, 9.9, 9.A dan 0.9 mm)

Ga"2a% -*: Right an! ,e.t D,T

Left-sided #LT adalah yang paling umum digunakan. #engan lumen bronkial yang lebih panjang, round opening yang simple dan cuff yang simetris, left-sided #LT dapat menurunkan margin of safety dibandingkan dengan right-sided #LT. Selain itu juga mudah untuk menambahkan suction dan$atau /272 untuk paru manapun, mudah untuk mengempiskan paru, dan mempunyai %olume dan tekanan cuff bronkial yang lebih rendah. Left-sided #LT dapat digunakan untuk 1 +solasi paru kiri1 klem bronkial G %entilasi lumen trakeal +solasi paru kanan1 klem trakeal G %entilasi lumen bronkial.

&amun, left-sided #LT lebih sulit untuk dimasukan. -al ini disebabkan karena faktor ukuran, kelengkungan, dan cuff. ,uga adanya resiko perubahan tube dan kerusakan jalan nafas jika posisinya tetap dipertahankan untuk %entilasi post-operasi.

6ontraindikasi penggunaan left-sided #LT 1 7danya lesi sepanjang jalur #LT Sulit$tidak mungkinnya dilakukan intubasi kon%ensional direct vision 2asien dengan penyakit kritis yang menggunakan single-lumen tube in situ, yang tidak dapat mentoleransi apabila %entilasi mekanik dimatikan (alau hanya untuk (aktu singkat 2erut penuh atau resiko tinggi terjadinya aspirasi 4erat badan H!9-"9kg, atau usia H>- ! tahun.

/()( Uni)ent Tu(e (nivent tube dikembangkan oleh #r. +noue. *empunyai tangkai bloker yang dapat digerakkan pada lumen eksternal dari single-lumen ?T tube. Lebih mudah dimasukkan dan diletakkan pada posisi yang tepat, terutama jika digunakan untuk pasien dengan jalan nafas yang sulit, )idera tulang belakang, pasien anak ataupun pasien kritis. 6ita juga tidak perlu merubah tube untuk kegunaan %entilasi post-operasi. (nivent tube berfungsi sebagai blokade selektif untuk beberapa lobus paru, menghisap, dan mengantarkan /272 untuk paru yang terblok, mengempiskan dan memompa paru dengan lambat, merupakan rintangan untuk lumen bloker bronkial. &amun (nivent tube juga mempunyai %olume dan tekanan cuff endobronkial yang lebih tinggi, sehingga lebih memungkinkan terjadinya kebo)oran cuff bloker intraoperatif, dan tingginya tingkat kegagalan jika bloker ditingkatkan se)ara samar-samar.

'

Ga"2a% --: Uni&ent T$2e

/(/( Arn*t En*o(ron hial +lo ,er Set #itemukan oleh #r. 7rndt, seorang ahli anestesi. +deal untuk kasus intubasi sulit, pasien sudah menggunakan ?TT, dan apabila diperlukan %entilasi post-operasi. *etode ini membutuhkan ?TT dengan ukuran diatas atau sama dengan >.Amm. 6esulitan yang mungkin dihadapi hampir sama dengan kesulitan yang ditemukan pada (nivent tube, dan tidak mampu untuk menghisap atau memberikan %entilasi untuk paru yang terblok.

Ga"2a% -): A%n!t En! 2% n9hial Bl 9#e% set

*etode lain yang dapat digunakan untuk OLV diataranya adalah 1 &ingle-lumen ?TT dengan kateter balloon-tipped Termasuk di dalamnya kateter embolektomi 3ogarty, *agill, atau 3oley, dan kateter S(an-5anI (untuk anakH Akg) Tidak dapat diandalkan, dan membutuhkan lebih banyak (aktu Tidak dapat menghisap atau memberikan %entilasi ke paru yang terblok

+ntubasi endobronkial menggunakan single-lumen ?TT *erupakan )ara yang termudah dan ter)epat untuk memisahkan paru dari paru sebelahnya yang mengalami perdarahan, terutama dari paru kiri Lebih sering digunakan pada pasien anak Lebih memungkinkan menjadi penyebab terjadinya hipoksemia berat ataupun kerusakan bronkial berat.

>

+( Mana'e"en (') #alam pengelolaan teknik anestesi OLV ini, yang perlu dilakukan pada a(alnya adalah 1 *empertahankan %entilasi kedua paru selama mungkin *enggunakan 3+O! F .A idal volume Aml$kg (>- !ml$kg) *enyesuaikan 88 (naik !A-"AB) untuk mempertahankan 2a/O! F 0Amm-g Tidak menggunakan 2??2 (atau 2??2 yang sangat rendah, H9)m-!O) *emonitor oksigenasi dan %entilasi se)ara kontinyu (SpO!, 745, dan ?T /O!).

,ika pada pelaksanaannya terjadi hipoksemia berat, langkah yang perlu dilakukan adalah 1 2eriksa posisi #LT dengan menggunakan 3O4 2eriksa keadaan hemodinamik pasien /272 (9- A)m-!O, 9l$mnt) untuk paru nondependen, paling efektif 2??2 (9- A)m-!O) untuk paru dependen, paling tidak efektif Ventilasi kedua paru se)ara intermiten 6lem arteri pulmoner se)epat mungkin.

Ga"2a% -/: B% n9h 5?ath ?PAP S3ste"

7dapun penyebab lain terjadinya hipoksemia pada OLV adalah 1 6egagalan mekanik dari suplai O! atau adanya blokade jalan nafas -ipo%entilasi 2enyerapan residual O! dari paru yang diklem 7danya faktor-faktor yang menurunkan S%O! (penurunan /O, peningkatan pemakaian O!).

!A

III( KESIMPU,AN One-Lung ventilation (OLV) digunakan se)ara luas untuk kasus-kasus bedah kardiotoraks. 4anyak metode yang dapat digunakan, yang masing-masing mempunyai kelebihan ataupun kekurangan sendiri-sendiri. *etode yang dikerjakan akan optimal apabila dipilih berdasarkan indikasi, faktor pasien, alat-alat yang ada, juga keterampilan dan latihan dari ahli anestesi yang akan melakukannya. 3O4 merupakan alat kun)i untuk OLV. 2rinsip perubahan fisiologis dalam OLV adalah terjadinya redistribusi aliran darah pulmoner guna mempertahankan perbandingan V$D yang tepat. 2engelolaan OLV merupakan tantangan tersendiri bagi seorang ahli anestesi, dimana dibutuhkan pengetahuan, keterampilan, ke(aspadaan, pengalaman, dan latihan.

L7*2+87&

Ga"2a% -+( P %te@ en! 2% n9hial ! $2le l$"en t$2e

Ga"2a% -4( The D $2le ,$"en T$2e =ith .inal 7 siti n in the le.t "ain 2% n9h$s =ith the 2% n9hial an! t%a9heal 9$..s in.late!(

EPUSTAKAAN . *organ ,r. 5 ?d(ard, *ikhail S *aged - /lini)al 7nesthesiology, "rd edition, 7ppleton J Lange, !AA!E 9!>-9"0. !. -urford, :illiam ?, et allE /lini)al 7nesthesia 2ro)edures of the *assa)husetts 5eneral -ospital, 'th edition, Lippin)ott /o. !AA!E "0A-"0 . ". .arash, 25, /ullen, 43, Stoelting, 86E -andbook of /lini)al anesthesia, " rd edition, Lippin)ot-8a%en, 2hiladelphia-&e( Kork, @@;E 0 0-0!!. 0. /ullen "rd editionE pg ;>0, *iller 0th editionE pg ; A- ; 9 9. 57Snet 7ll right reser%eE @@0-!AA0, page last modified on &o% 0th, !AA 6. S. +shika(aA1 K( Na#a8a=a an! K( Ma#itaB 2rogressi%e )hanges in arterial oLygenation during one-lung anaesthesia are related to the response to )ompression of the non-dependent lung / .ritish 0ournal of )naesthesia/ !AA", Vol. @A, &o. ! -!'

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
MW

!!