CASE REPORT SESSION

Natasha S Primaditta Gempita Nuzuliyah Siska Widya D K 1301.1211.0062 1301.1211.0079

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Tanggal Masuk : Ny. C : 31 tahun : Kp. Cigeret Cihandap : SLTA : Ibu Rumah Tangga : Islam : 10 Mei 2012

ANAMNESIS
Keluhan utama: tekanan darah tinggi G3P2A0 merasa hamil 9 bulan mengetahui tekanan darah tinggi saat kontrol di bidan satu minggu SMRS (TD= 160/100 mmHg). Riwayat nyeri kepala hebat, pandangan kabur dan nyeri ulu hati disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan selama kehamilan disangkal. Keluhan tidak disertai dengan kejang. Mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat dirasakan ibu sejak 6 jam SMRS disertai keluar lendir bercampur sedikit darah dari jalan lahir. Keluar cairan banyak dari jalan lahir dirasakan ibu sejak 7 jam SMRS, cairan jernih, tidak berbau dan tidak disertai panas badan. Gerak anak masih dirasakan ibu.

ANAMNESIS
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan setelah operasi sesar. Sesak nafas dirasakan semakin berat. Keluhan dirasakan sepanjang hari dan semakin sesak pada malam hari. Sesak nafas terjadi pada keadaan duduk maupun berbaring. Pasien lebih nyaman tidur dengan 3 bantal dan pernah terbangun karena sesak di tengah malam. Sesak tidak dipengaruhi perubahan posisi tubuh. Keluhan disertai bengkak di kaki sehari SMRS. Pasien Pasien tidak mengeluhkan adanya mata sembab, batuk, demam, nyeri dada, mual muntah, maupun keluhan BAK. Pasien tidak memiliki riwayat sakit jantung, DM dan kolestrol. Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.

ANAMNESIS
Riwayat Obstetri
Dokter, spontan, aterm, 3500 gram, th, hidup Paraji, spontan, aterm, 3500 gram, 2 th, hidup Hamil ini Menikah:

Keterangan Tambahan
, 22 tahun, SMA, IRT , 24 tahun, SMA, Buruh HPHT : Lupa

Menstruasi
PNC KB

: 2x di bidan : Suntik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: CM STATUS GENERALIS (10/5/2012)
Tensi mmHg Nadi Respirasi Suhu : 190/110 : 88x/menit : 20x/menit : afebris

Kepala
Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik PCH (-) Perioral sianosis (-)

Leher
KGB: dalam batas normal

Toraks
Pulmo: dalam batas normal Cor: dalam batas normal

Abdomen
Datar lembut, tampak bekas luka Hepar dan lien sulit dinilai

Ekstremitas
Akral hangat, capillary refill < 2, edema pretibial (+/+)

Refleks fisiologis (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan luar :
TFU : 39 cm LP : 97 cm LA : Kepala U 1/5 puki BJA : 144 bpm His : 3-4x/10`/40`` TBBA : 3900 gram

STATUS OBSTETRIKUS

Pemeriksaan dalam:
Vulva dan vagina Portio Pembukaan Ketuban jernih Kepala kiri depan : tak ada kelainan : tipis, lunak : 7-8 cm : (-) sisa cairan : Kepala st 2, uuk

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin 2. Protein urine : +2 3. EKG 4. Foto thoraks:
(12/5/2012) Hb : 7,7 gr/dl Ht : 26 % Leukosit : 30.400/mm3 Trombosit : 347.000/mm3

Sinus tachycardia, left atrial enlargement , ST & T wave abnormality, anterior ischemic
CTR 0.55, aorta tidak melebar. Pulmo perselubungan inhomogen parakardial dan perhiliar. Kesan: Kardiomegali. DD/ Pneumonia Duplex. Pelebaran ringan cor. Pulmo perselubungan inhomogen parakardial dan perihilar menghilang. Kesan: perbaikan Pneumonia dan stage mild Cardiomegaly.

(15/5/2012)

DIAGNOSIS KERJA
G3P2A0 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif + Preeklamsi Berat + Anemia Penatalaksanaan Periksa darah lengkap Pemberian MgSO4 20% 10gr dlm 500cc RL Drip Oxytocin 5 IU dalam 500 cc RL

Rencana partus per vaginam dengan ekstraksi forsep ai. PEB Nifedipine 3 x 10 mg Methyldopa 3 x 750 mg Amoxicillin 3 x 1 gr iv Observasi TNRS, BJA, His, Intake Output

DIAGNOSIS AKHIR
P3A0 Partus Maturus SC ai. Gagal Drip Oksitosin + PEB + Decompensatio Cordis FC I + Anemia + Susp. Pneumonia

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam