Farmakoterapetik:

Seleksi obat pada orang sakit.

Armen Muchtar
Departemen Farmakologi
Klinik RSCM



Proses diagnostik
Identitas&data
demografik
Keluhan Utama
Penyakit sekarang
Penyakit dahulu
Penyakit keluarga
Sosial,ekonomi,keluarga
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan lab.
Ringkasan
Daftar masalah:
(1,2,3,.........)
Pengkajian & rencana:
- WD
- tanda/gejala pendukung
- Etiologi
- DD
- pemeriksaan lanjutan/
konsultasi
- rencana terapi
Contoh: pengkajian & rencana
1. Gagal jantung kongestif
T&G: putaw iv, pitting oedema, dyspnea
deffort, PNT, ronchi basah halus basal,
JVP 5+2 cm, murmur sistolik tricuspid,
hepatomegali, demam, lekositosis, anemia
DD: rematik jantung. Etiologi: SBH.
RD: thorax, echo, biakan darah.
R/ : digitalis, AB (nafcillin/vancomycin/genta).
Contoh: Pengkajian & rencana
2. Pneumonia.
Tanda &gejala: batuk dahak, demam, merokok,
ronchi, basah halus basal, lekositosis, HIV+.
DD: tuberkulosis.
Etiologi: infeksi oportunistik
Rencana diagnosis: thorax, BTA, biakan sputum.
R/: antibiotik ( ciproflokasin ).
Rencana terapi
Bagaimana memprosesnya ?
Empat proses farmakoterapi:
Proses farmasi.
Proses farmakokinetik.
Proses farmakodinamik.
Proses terapetik.
Proses farmasi
Formulasi sediaan menentukan:
- stabilitas,
- desintegrasi,
- disolusi,
- penetrasi kedalam cairan biologik
(ketersediaan hayati).
Formulasi menentukan mutu obat.
Organ Depo Organ Target
Terikat Bebas Reseptor
Bebas Terikat
Respon
Obat Bebas
Obat terikat Metabolit
Biotransformasi
Proses
Farmakokinetik
Sirkulasi
sistemik
Met. Lintas
pertama
Absorpsi Ekskresi
K
a
d
a
r

P
l
a
s
m
a

C max
AUC
Ke max
Ke min



T max
waktu

Profil kadar obat dosis tunggal
K
a
d
a
r


Ke max
Ke min
Kadar mantap
Waktu
Profil kadar obat pada dosis berulang
Farmakokinetika klinik
Cmax, Tmax: jumlah&kecepatan absorpsi.
AUC (area under the curve): mencermin-
kan clerance obat. CL = Dosis/AUC.
Vd (volume of distribution) = fD/Kmaks.
Ct = (Dosis/Vd).exp(-kt).
T1/2 = 0.693 Vd/CL
Data farmakokinetik
Bioavailabilitas (%)
Ekskresi urin (%)
Terikat protein plasma (%)
Clearance (mg/menit/kg)
Vd (l/kgBB)
T1/2 (jam)
Cmaks (gr/l), Tmaks (jam)

Perubahan fkinetik individu dapat
terjadi karena perubahan pada:
Ikatan protein
Clearance
Vd
t
1/2

Perubahan itu berdampak pada perlunya
penyesuaian dosis atau interval dosis obat
Kondisi klinik yg menyebabkan
perubahan farmakokinetik:
Umur, kelamin, BB, komposisi tubuh.
Kondisi patologik (hepar, ginjal, CVS)
Farmakogenetik
Interaksi obat (polifarmasi)
Toleransi fkinetik karena pemberian obat
jangka lama.
Proses farmakodinanik ------ proses berjenjang
Tingkat Molekular

Tingkat seluler

Tingkat Jaringan

Tingkat Organ

Tingkat Sistem
Interaksi obat ---- reseptor

Perubahan fungsi dan
Biokimia sel

Perubahan fungsi jaringan

Perubahan fungsi organ

Efek Klinik
Agonis reseptor B2

Aktifasi adenil siklase

Siklik AMP

Hambat mediator radang Relaksasi otot bronkus


Bronkodilatasi

Perbaikan fungsi paru

Sesak nafas hilang
Contoh: Farmakodinamik Salbutamol
Tujuh langkah seleksi obat pada orang sakit
tepatkan diagnosis
kenali patofisiologi
fahami farmakologi
sintesis patofisiologi farmakologi
pilih obat, formulasi/sediaan.
pantau efek terapi dan efek samping
penilaian kritis informasi
Proses farmakoterapi seleksi obat pada
orang sakit
Kausa/patogenesis
Faktor lain
Komplikasi Patologi primer Patologi sekunder
biokimia
fisiologi
struktur
Patologi
Organ, sistem, tubuh
Tanda dan gejala
Patofisiologi: dinamika perjalanan penyakit
SINTESIS PATOFISIOLOGI-FARMAKOLOGI HASILKAN PILIHAN
PENGOBATAN pd ASMA BRONKIAL
PATOFISIOLOGI
Hindari faktor provokatif
Antibiotik

Kenali dan hindari



Cromoglycate, Agonis B2, steroid
Ipratropium

Agonis B2, aminofilin, steroid



Oksigen


Drainage
Antibiotik
PENGOBATAN
ETIOLOGI
Reaksi hipersensitifitas
Infeksi bronkus
Iritan
Kerja fisik
Obat2-an
Stres
PATOLOGI PRIMER
Reaksi inflamasi
Tonus vagus
Bronkokonstriksi
Oedema mukosa
Produksi sputum
Obstruksi sal. Napas
PATOLOGI SEKUNDER
Hypoxia
Emfisema
KOMPLIKASI
Status asmatikus
Infeksi paru
Pneumotorax
TERAPI AMINOFILIN

FASE PROSES PEMANTAUAN
Farmasetik formulasi/sediaan/rute
pemberian aminofilin

Fkinetik ADE aminofilin kadar aminofilin
Fdinamik
hambat PDE

siklik AMP

mediator radang
transmitter
hormon
autakoid

bronkodilatasi

Efek terapi/ Mual fungsi paru membaik PEFR
Efek samping Aritmia FEV 1
nafas lega
Wanita, 41 thn, BB 40 kg.
Keadaan umum: demam, lemas, sesak.
Riwayat: penyakit katup jantung, berobat jalan, terapi digoksin 2x1/2, lasix
1x1, K durules1x1, tioctan 3x1. Flu sejak 10 hari yl, 2 hari SMRS
menggigil, sesak tambah, di bawa ke IGD.
Fisik: KU lemah, TD 90/60, nadi 100/men, JVP tinggi, ikterik. Palpasi:
hepatomegali, asites, udema. Auskultasi: jantung rematik dan
bronkopneumonia.
LAB: Hb 12, Ht 36, ureum 37, kreatinin 1.1, bilirubin 7.6, Na 126, K 3.9, Cl
85.
WD: RHD, komplikasi CHF dan bronkopneumonia.
R/ : ampiclox 4x500 6 hari, dopamin 2 mg/kg/men. Tak ada respons thd
ampiclox, ganti dgn garamycin 2x80 mg 6 hari.
Follow up: 4 hari setelah stop garamycin, curiga intoksikasi digitalis, kadar
digoksin 5.9 ng/ml, Na 116, K 4.6. Cl 94, ureum 157, kreatinin 5.0. Periksa
ulang: ureum 164, kreatinin 6.4, K 6.4.
KASUS
Formulasi dan sediaan furosemid

ADE furosemid

Fdinamik furosemid

hambat reabsorpsi
sekresi Na naik
sekresi air naik
sekresi K naik
sekresi as urat turun

hipokalemia diuresis hiperurisemia

lemah otot oedema hilang gout
Formulasi & sediaan digoksin

ADE digoksin

Fdinamik digoksin
hambat Na-K ATPase
hambat transport Na&K
Na intrasel tinggi
pertukaran Na-Ca naik
Ca intrasel naik
kontraktilitas naik
curah jantung naik

Intoksikasi digitalis, tanda &gejala HF turun
bila : gagal ginjal,
hipokalemia,
hipoksia
Formulasi & sediaan gentamisin

ADE gentamisin

Fdinamik gentamisin
ikat 30 S ribosom
hambat sintesi protein
kuman mati

nefrotoksik

infeksi hilang
Gentamisin, MIC 90 (ug/ml)


Citrobacter freundii 0.5
Enterobacter 0.5
E coli 0.5
K pneumonia 0.5
Proteus mirabilis 4
Providentia stuartii 8
Pseudomonas aeruginosa 8
Serratia pp 4
E faecalis 32
Staphylococcus aureus 0.5
Available(%)
Urinary exc
(%)
Bound in
plasma (%)
Clearance
(ml/men/kg)
Vol.distr.
(liters/kg)
Half-life
(hour)
Peak time
(hours)
Peak conc.
70 13
60 11
25 5

.0.9CLcr + 0.3

3.12.CLcr+3.84
39 13
1 3
1.4 0.7 (NT)

3.7 1.0 (T)
(ng/mg)
71 35
71 10
98.6

1.7 0.6

0.13 0.8
1.3 0.8

1.4 0.8

1.7 0.9
(ug/ml).
IV, 100

> 90

< 10
0.8CLcr+0.1

0.31 0.10

2 - 3

IV: 1

IV: 4.9 0.5
(ug/ml).

Digoxin Furosemid Gentamicin

1. How accurate is the diagnosis ?
2. What is the current pathophysiology of the
desease?
3. Is drug therapy indicated?
4. Which drug?
- Which therapeutic class of drug?
- Which group within the class?
- Which particular drug?
- How to make a choice?
- Pharmacokinetic consideration
- Pharmacodynamic consideration
- Therapeutic consideration:
- Feature of disease
- Co-existing disease
- Avoidance of AE
- Avoidance of ADI
- Compliance

A checklist for drug selection in disease states.
QUESTION TO CONSIDER:
5. Which formulation& route ?
6. What dosage regimen?
- Kinetic variability
- Dynamic variability
- Patient characteristics
- Disease characteristics
- Individual dosage regimen:
- Recommended dosage regimen
- Dose-related toxicity
- Initial dosage
- Factors may alter
7. Frequency of administration.
8. Timing of administration.
- Minimizing AE
- Timing of symptoms.
9. For how long?
10. What to monitor?
11. What latest news come up?
WHO Six-Step Model of Rational
Prescribing
Step 1: define the patients problem
Step 2: specify the therapeutic objective
Step 3a: choose your standard treatment
Step 3b: verify the suitability of your treatment
Step 4: start the treatment
Step 5: give information, instructions, and
warnings
Step 6: Monitor (and stop?) the treatment.
Lima Kriteria Pemilihan Obat yang
Rasional
Efficacy: obat bekerja/berkhasiat terhadap
penyakit.
Effectiveness: relatif paling bermanfaat dalam
pelayanan kesehatan.
Safety: relatif jarang timbulkan efek samping, efek
toksik, atau efek buruk.
Cost/affordability: relatif murah/terjangkau
Suitability: relatif paling sesuai untuk penderita,
terjamin mutunya.


Dosis dalam resep


Dosis yang diberikan











Kadar pd tempat kerja


Intensitas efek


Kurang normal lebih


Faktor penentu hubungan dosis-kadar-efek
Kepatuhan
salah pengobatan
mutu/stabilitas
kecepatan dan jumlah absorpsi
besar & komposisi tubuh
distribusi
ikatan protein
kecepatan eliminasi
variabel fisiologik
variabel patologik
genetik
interaksi obat
toleransi
interaksi obat-reseptor
status fungsional
efek plasebo