BERITA ACARA PERNIKAHAN SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Suhadi
Umur : 7 Tahun
Kebang!aan : Ind"ne!ia
Pe#er$aan : Pen!iunan %uru
A&amat 'eng#a( : )e!a Sumberre$"*RT +,*R- . Ke/. 0a"!(ati Kab.0agetan
)engan ini berani mengang#at !um(ah ata! nama Tuhan Yang 0aha E!a bahwa (ada hari
KA0IS tangga& +, 1EBRUARI +,. dengan bebera(a tetangga* #erabat* dan t"#"h ma!2ara#at
ma#a te&ah men$adi PERNIKAHAN SIRI antara :
. Nama : 0aharani C2ntia Bintari
Umur : +, Tahun
Pe#er$aan : Swa!ta
A&amat 'eng#a( : )e!a %ed"ngan*RT +3*R- ,4 Ke/. 0angunhar$" 0adiun
Putri dari : Ba(a# S"e(adi
Ibu Kartini
A&amat 'eng#a( : )e!a %ed"ngan*RT +3*R- ,4 Ke/. 0angunhar$" 0adiun
+. Nama : Ari! Pu$ian
Umur : 5, Tahun
Pe#er$aan : -ira!wa!ta
A&amat 'eng#a( : )e!a 0ani!re$"*6&.6anur!ari*RT ,4*R- ,+ Ke/. Taman.0adiun
Putra dari : Ba(a# Bunari
Ibu Su#ini
A&amat 'eng#a( : )e!a 0ani!re$"*6&.6anur!ari*RT ,4*R- ,+ Ke/. Taman.0adiun
Per&u di#etahui bahwa (erni#ahan !iri ini diada#an #arena 2ang ber!ang#utan be&um
men/u#u(i u!ia teta(i !ete&ah (erni#ahan !iri ini teta( a#an dida7tar#an 8 di!2ah#an #e KUA 2ang
terde#at.
)emi#ian !urat berita a/ara ini dibuat untu# bi!a dima#&umi "&eh !emua (iha#.
Sa#!i 9 Sa#!i : Kutu Sumberre$"* 0ei +,+
Yang membuat (ern2ataan
.
+.
H. SUHA)I