BAB I

PENDAHULUAN
I.1 LATAR BELAKANG
Dalam rangka pelayanan pasien yang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit,
tidak dapat dihindari bahwa akan ada banyak kasus yang merupakan kasus perlukaan. Data yang ada
di beberapa Rumah Sakit menunjukkan bahwa jumlah kasus perlukaan keracunan merupakan
sebagian besar dari kasus yang ditangani di IGD RS. Sebagian dari kasus ini ternyata merupakan
kasus orensik klinik karena pada saat pasien datang berobat atau beberapa hari setelahnya penyidik
ternyata mengirim surat !ermintaan "isum et Repertum ("#R) kepada RS.
Dalam konteks hukum pidana di Indonesia, pada kasus$kasus semacam ini, setiap dokter yang
kebetulan menangani kasus tersebut, dibebani %#&'(I)'* +,%,- untuk memeriksa pasien (atau
korban, jika dilihat dari konteks hukum) dan membuat "isum et Repertum. +al ini diatur dalam pasal
.//(.) %,+'! yang menyatakan bahwa, 0!enyidik dalam menangani kasus 1,%', %#R'2,*'*,
atau -'3I, yang diduga karena tindak pidana, dapat meminta bantuan D4%3#R '+1I
%#+'%I-'*, D4%3#R atau ahli lainnya5. %ewajiban dokter untuk membantu penyidik
sebagaimana dinyatakan pasal ini merupakan suatu kewajiban hukum, karena pelanggaran terhadap
kewajiban ini dapat dikenakan sanksi pidana penjara selama$lamanya 6 bulan, menurut pasal 778
%,+!.
Dalam konteks kasus perlukaan yang ditangani di RS, kewajiban memeriksa korban dan
membuat "#R merupakan kewajiban dari setiap dokter yang menangani pasien tersebut, termasuk
dokter jaga IGD, dokter jaga poliklinik, dan dokter spesialis yang menangani perawatan pasien
tersebut. Dalam hal pasien hanya menjalani rawat jalan, kewajiban ini ada pada dokter poliklinik atau
dokter IGD yang menangani korban tersebut. !ada kasus pasien yang dirawat inap di RS, kewajiban
tersebut merupakan kewajiban bersama dokter IGD dan dokter spesialis yang merawat pasien
tersebut.
!ada kasus pidana semacam ini, setiap dokter yang menangani kasusnya, harus berperan
ganda. !ertama, ia harus berperan sebagai dokter klinik (attending doctor) yang berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan isik dan pemeriksaan penunjang, lalu menegakkan diagnosis dan mengobati
pasiennya. %edua, ia harus juga, atas dasar hukum, berperan sebagai dokter 0orensik5 (assessing
doctor), yang melakukan anamnesis, pemeriksaan orensik klinik (pencarian bukti tindak pidana) dan
pemeriksaan penunjang, dan menyimpulkannya dalam bentuk "#R.
Di RS, para dokter pada umumnya memokuskan pelayanannya pada aspek klinik, untuk
mengobati pasien dalam rangka penyembuhan, pengurangan rasa sakit dan kecacatan serta
pencegahan kematian. 'spek pencarian bukti tindak pidana, walaupun diminta secara tegas dalam
surat permintaan "#R dari penyidik, pada umumnya dianggap sebagai hal sekunder. +al ini terjadi
bukan saja karena para dokter sudah banyak lupa akan ilmu kedokteran orensik (yang dipelajarinya
1
ketika pendidikan S. kedokteran), tetapi juga karena penyelamatan pasien merupakan tujuan utama
setiap pelyanan di RS. +al ini berdampak pada pemeriksaan orensik klinik yang kurang akurat,
pencatatan rekam medis yang tidak lengkap dan kurang sesuai dengan kepentingan pembuatan "#R.
+al ini diperparah lagi dengan kenyataan bahwa di beberapa RS, pembuatan "#R (yang merupakan
kewajiban dokter) diserahkan kepada petugas Rekam -edis RS. Dalam kondisi yang semacam itu,
tidak dapat dipungkiri bahwa "#R yang dihasilkan oleh RS pada umumnya bermutu rendah dan
bahkan bermasalah, yang dapat berujung pada dipanggilnya dokter ke pengadilan untuk menerangkan
lebih jauh mengenai isi "#R yang ditandatanganinya tersebut.
Dengan semakin tingginya kesadaran hukum masyarakat, maka tidak dapat dipungkiri bahwa
kasus$kasus perlukaan dan keracunan yang ditangani dokter akan semakin meningkat juga. Dengan
demikian setiap dokter klinik harus membekali dirinya dengan kemampuan dasar$dasar ilmu
kedokteran orensik klinik, yang mungkin belum pernah diajarkan pada saat ia menjalani pendidikan
kedokteran. +al yang harus dipelajari diantaranya adalah anamnesis, pemeriksaan isik luka,
pencatatan dalam rekam medis, penentuan derajat perlukaan dan tehnis pembuatan "#R. -akalah ini
akan membahas berbagai aspek medikolegal pemeriksaan orensik klinik pada kasus tindak pidana
berupa perlukaan sehingga dapat dihasilkan "#R korban hidup yang bermutu dan tidak 0memberi
masalah5 pada dokter yang membuatnya. )erdasarkan pembahasan ini, RS dapat menjadikannya
dasar untuk penyempurnaan Standard 4peration !rocedure (S4!) tatalaksana "isum et Repertum
korban hidup di RS, yang merupakan salah satu komponen dari hospital by laws, yang juga
merupakan salah satu point penilaian dalam akreditasi RS.
I.2 RUMUSAN MASALAH
.. 'pakah yang dimaksud dengan orensik klinik.
7. )agaimana peran orensik klinik dalam bidang hukum.
/. 'pakah yang dimaksud dengan rekam medis dan 9isum et repertum.
8. 'pakah yang dimaksud dengan luka.
:. )agaimana pemeriksaan orensik klinik pada kasus perlukaan.
I.3 TUJUAN PENULISAN
I.3.1 Tujuan Umum
3ujuan dari penulisan ini adalah untuk menjelaskan mengenai orensik klinik baik dalam
bidang hukum maupun medis, serta pemeriksaan orensik klinik pada kasus perlukaan.
I.3.2 Tujuan Khusus
a. -engetahui deinisi orensik klinik.
b. -engetahui peran orensik klinik dalam bidang hukum.
c. -engetahui cara pemeriksaan orensik klinik pada kasus perlukaan.
d. -engetahui deinisi luka baik secara hukum maupun medis.
2
I.4 MANFAAT
I.4.1 Ba! mahas!s"a
a. -enambah pengetahuan serta wawasan yang berhubungan dengan ilmu kedokteran orensik
mengenai orensik klinik dalam bidang hukum dan medis
b. -enambah ilmu pengetahuan mahasiswa dalam proses pemeriksaan orensik klinik pada
kasus perlukaan
c. -enambah pengetahuan mengenai penggunaan rekam medis dan 9isum et repertum
I.4.2 Ba! mas#a$a%a&
-enambah pengetahuan masyarakat mengenai aspek medikolegal orensik klinik.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 DEFINISI F'RENSIK KLINIK
;orensik %linik adalah bagian dari ilmu kedokteran orensik yang mencakup pemeriksaan
orensik terhadap korban hidup dan in9estigasinya, kemudian aspek medikolegal, juga
psikopatologinya, dengan kata lain orensik klinik merupakan area praktek medis yang
mengintegrasikan antara peranan medis dan hukum.
II.2 PERAN F'RENSIK KLINIK DALAM BIDANG HUKUM
II.2.1 UU K(s(ha&an
UU KESEHATAN N). 23 TAHUN 1**2
!asal <=
(.) Dalam melaksanakan penelitian dan pengembangan dapat dilakukan bedah mayat untuk
penyelidikan sebab penyakit dan atau sebab kematian serta pendidikan tenaga kesehatan.
(7) )edah mayat hanya dapat dilakukan koleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan untuk itu dan dengan memperhatikan norma yang berlaku dalam masyarakat.
(/) %etentuan mengenai bedah mayat sebagaimana dimaksud dalam ayat (.) dan ayat (7) ditetapkan
dengan !eraturan !emerintah.
UU KESEHATAN N). 3+ TAHUN 2,,*
!asal 7>
(.) ,ntuk kepentingan hukum, tenaga kesehatan wajib melakukan pemeriksaan kesehatan atas
permintaan penegak hukum dengan biaya ditanggung oleh negara.
(7) !emeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (.) didasarkan pada kompetensi dan kewenangan
sesuai dengan bidang keilmuan yang dimiliki.
!asal .7.
(.) )edah mayat klinis dan bedah mayat anatomis hanya dapat dilakukan oleh dokter sesuai dengan
keahlian dan kewenangannya.
(7) Dalam hal pada saat melakukan bedah mayat klinis dan bedah mayat anatomis ditemukan adanya
dugaan tindak pidana, tenaga kesehatan wajib melaporkan kepada penyidik sesuai dengan peraturan
perundang$undangan.
!asal .77
(.) ,ntuk kepentingan penegakan hukum dapat dilakukan bedah mayat orensik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang$undangan.
4
(7) )edah mayat orensik sebagaimana dimaksud pada ayat (.) dilakukan oleh dokter ahli orensik,
atau oleh dokter lain apabila tidak ada dokter ahli orensik dan perujukan ke tempat yang ada dokter
ahli orensiknya tidak dimungkinkan.
(/) !emerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas tersedianya pelayanan bedah mayat
orensik di wilayahnya.
(8) %etentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan bedah mayat orensik diatur dengan !eraturan
-enteri.
!asal .78
3indakan bedah mayat oleh tenaga kesehatan harus dilakukan sesuai dengan norma agama, norma
kesusilaan, dan etika proesi.
!asal .:=
(.) !emeriksaan kesehatan jiwa untuk kepentingan penegakan hukum (visum et repertum
psikiatricum) hanya dapat dilakukan oleh dokter spesialis kedokteran jiwa pada asilitas pelayanan
kesehatan.
(7) !enetapan status kecakapan hukum seseorang yang diduga mengalami gangguan kesehatan jiwa
dilakukan oleh tim dokter yang mempunyai keahlian dan kompetensi sesuai dengan standar proesi.
II.2.2 UU Rumah Sa%!&
UU N) 44 Tahun 2,,*
!asal /<
(.) Setiap tindakan kedokteran yang dilakukan di Rumah Sakit harus mendapat persetujuan pasien
atau keluarganya.
(7) %etentuan mengenai persetujuan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (.)
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang$undangan.
!asal />
(.) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran.
(7) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (.) hanya dapat dibuka untuk kepentingan
kesehatan pasien, untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan.
(/) %etentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan !eraturan -enteri.
II.2.3 UU P$a%&(% %(-)%&($an
!asal 8?
.. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalanka praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.
5
7. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (.) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai meneriman pelayanan kesehatan.
/. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
!asal 8<
.. Dokumen rekam medis sebagai mana dimaksud dalam !asal 8? merupakan milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik
pasien.
7. Rekam medis sebagaimana simaksudkan pada ayat (.) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
/. %etentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (.) dan ayat (7) diatur
dengan !eraturan -enteri.
-enurut !#R-#*%#S *o@ 7?6A-#*%#SA!#RAIIIA7==> data$data yang harus dimasukkan
dalam -edical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan
gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat
rekam medis dengan data$data sebagai berikut@
1. Pas!(n Ra"a& Ja.an
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang$kurangnya antara
lain@
a. Identitas !asien.
b. 3anggal dan waktu.
c. 'namnesis (sekurang$kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. +asil !emeriksaan isik dan penunjang medis.
e. Diagnosis.
. Rencana penatalaksanaan.
g. !engobatan dan atau tindakan.
h. !elayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. ,ntuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik.
j. !ersetujuan tindakan bila perlu.
2. Pas!(n Ra"a& Ina/
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang$kurangnya antara
lain@
a. Identitas !asien.
b. 3anggal dan waktu.
c. 'namnesis (sekurang$kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. +asil !emeriksaan ;isik dan penunjang medis.
6
e. Diagnosis.
. Rencana penatalaksanaan.
g. !engobatan dan atau tindakan.
h. !ersetujuan tindakan bila perlu.
i. 2atatan obsser9asi klinis dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang (discharge summary).
k. *ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan ksehatan.
l. !elayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. ,ntuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Ruan Ga"a& Da$u$a&
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang$kurangnya
antara lain@
a. Identitas !asien.
b. %ondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
c. Identitas pengantar pasien.
d. 3anggal dan waktu.
e. +asil 'namnesis (sekurang$kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
. +asil !emeriksaan ;isik dan penunjang medis.
g. Diagnosis.
h. !engobatan danAatau tindakan.
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut.
j. *ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain.
l. !elayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
Data$data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada
dalam palayanan kesehatan
II.3 DEFINISI REKAM MEDIS
Dalam penjelasan undang undang Republik Indonesia *omor 76 tahun 7==8 tentang praktek
kedokteran pasal 8? ayat (.), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
7
)erdasarkan !ermenkes RI *o. <86'A-enkesA!erABIIA.6>6 tentang rekam medis dijelaskan
bahwa rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada pelayanan kesehatan.
)erdasarkan !ermenkes RI *o.7?6A-enkesA!erAIIIA7==> tentang rekam medis, rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara
tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
-enurut pernyataan IDI tentang rekam medis, rekam medisA kesehatan adalah rekaman dalam
bentuk tulisan atau gambar akti9itas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan
medisAkesehatan kepada seorang pasien yang meliputi identitas lengkap pasien, catatan tentang
penyakit ( diagnosis, terapi dan pengamatan perjalanan penyakit), catatan dari pihak ketiga, hasil
pemeriksaan laboratorium, oto roentgen, pemeriksaan ,SG dan lainnya serta resume.
II.3.1 Dasa$ Hu%um R(%am M(-!s
,ndang undang Republik Indonesia *o. 76 tahun 7==8 tentang praktek kedokteran pasal 8?
menyebutkan bahwa@
.. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam
medis.
2. Rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat . harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan.
3idak jauh berbeda dengan undang undang praktek kedokteran, !ermenkes *o.7?6 tahun 7==>
juga mengatur tentang penyelenggaraan rekam medis. Dalam !asal : dinyatakan bahwa@
.. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.
7. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (.) harus segera dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan kesehatan.
/. !embuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
S% !) IDI *o. /.:A!)A'.8A>> dalam butir / menyebutkan bahwa 0Rekam medis A kesehatan
harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 8> jam setelah pasien pulang atau
meninggal5. Rekam medis A kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan
proesional yang tinggi, untuk melengkapi kebutuhan inormasi locum tennens, untuk kepentingan
dokter pengganti yang meneruskan perawatan pasien, untuk reerensi masa datang, serta diperlukan
karena adanya hak untuk melihat dari pasien. ,ntuk itu, rekam medis Akesehatan wajib ada di RS,
!uskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok.
8
'pabila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan
tidka boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. !erubahan catatan atau kesalahan dalam
rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi para petugas yang
bersangkutan. +al ini sesuai dengan penjelasan ,, !raktik kedokteran !asal 8? ayat (7) dan
!#R-#*%#S *o. ?6 3ahun 7==> !asal : ayat (:) dan (?).
II.3.2 K(unaan R(%am M(-!s
%egunaan rekam medis menurut !ermenkes *o.7?6 3ahun 7==> adalah sebagai berikut @
a. Sebagai dasar e9aluasi pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien selama dalam
perawatan.
b. Sebagai bahan pembuktian dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
c. )ahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan.
d. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
!emanaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (.) huru c yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus
dijaga kerahasiaannya.
II.4 DEFINISI 0ISUM
"isum adalah laporan tertulis yang dibuat oleh dokter berdasarkan sumpah jabatannya
terhadap apa yang dilihat dan diperiksa berdasarkan keilmuannya.
II.4.1 Ma%su- Dan Tujuan P(m1ua&an 0!sum E& R(/($&um
-aksud pembuatan "isum et Repertum adalah sebagai salah satu barang bukti (corpus delicti)
yang sah di pengadilan karena barang buktinya sendiri telah berubah pada saat persidangan
berlangsung. (adi "isum et Repertum merupakan barang bukti yang sah karena termasuk surat sah
sesuai dengan %,+! pasal .>8.
'da : barang bukti yang sah menurut %,+! pasal .>8, yaitu@
.. %eterangan saksi.
7. %eterangan ahli.
/. %eterangan terdakwa.
8. Surat$surat.
:. !etunjuk.
II.4.2 Susunan 0!sum E& R(/($&um
'da : bagian dalam "isum et Repertum, yaitu@
.. !embukaan
9
Ditulis 0!R4 (,S3I3I',5 yang berarti demi keadilan dan ditulis di kiri atas sebagai
pengganti materai.
7. !endahuluan
)agian pendahuluan berisi@
a. Identitas tempat pembuatan 9isum berdasarkan surat permohonan mengenai jam, tanggal
dan tempat dilakukannya pemeriksaan.
b. !ernyataan dokter dan identitas dokter.
c. Identitas peminta 9isum.
d. &ilayah.
e. Identitas korban.
. Identitas tempat perkara.
/. !emberitaan
)agian pemberitaan memuat hasil pemeriksaan, berupa@
a. 'pa yang dilihat, yang ditemukan sepanjang pemeriksaan sesuai dengan pengetahuan
dokter.
b. +asil konsultasi dengan teman sejawat lain.
c. ,ntuk ahli bedah yang mengoperasi diminta keterangan mengenai apa yang diperolehC
jika diopname, tulis diopnameC jika pulang, ditulis pulang.
d. 3idak dibenarkan menulis dengan menggunakan kata$kata latin.
e. 3idak dibenarkan menulis dengan angka, harus dengan huru untuk mencegah pemalsuan.
. 3idak dibenarkan menulis diagnosis, melainkan hanya menulis cirri$ciri, siat dan
keadaan luka.
8. %esimpulan
)agian kesimpulan memuat pendapat pribadi dokter tentang hubungan sebab akibat antara
apa yang dilihat dan ditemukan dokter dengan penyebabnya. -isalnya jenis luka, kualiikasi luka atau
bila korban meninggal maka dokter menuliskan sebab kematiannya.
:. !enutup
)agian penutup memuat sumpah atau janji, tanda tangan dan nama terang dokter yang
membuat 9isum. Sumpah atau janji dokter dibuat sesuai dengan sumpah jabatan atau pekerjaan
dokter.
II.4.3 Kua.!2!%as! Lu%a
Salah satu yang harus diungkapkan dalam kesimpulan sebuah 9isum et repertum adalah
derajat luka atau kualiikasi luka. Dari aspek hukum, "eR dikatakan baik apabila substansi yang
terdapat dalam "eR tersebut dapat memenuhi delik rumusan dalam %,+!.
10
.@ !enentuan derajat luka sangat tergantung pada latar belakang indi9idual dokter seperti
pengalaman, keterampilan, keikutsertaan, dalam pendidikan kedokteran berkelanjutan dan
sebagainya.
./@ Suatu perlukaan dapat menimbulkan dampak pada korban dari segi isik, psikis, social,
dan pekerjaan, yang dpaat timbul segera, dalam jangka pendek, ataupun jangka panjang.
Dampak perlukaan tersebut memegang peranan penting bagi hakim dalam menentukan
beratnya sanksi pidana yang harus dijatuhkan sesuai dengan rasa keadilan.
8,./@ +ukum pidana Indonesia mengenal delik penganiayaan yang terdiri dari tiga tingkatan
dengan hukuman yang berbeda yaitu penganiayaan ringan (pidana maksimum / bulan
penjara), penganiayaan (pidana maksimum 7 tahun > bulan), dan penganiayaan yang
menimbulkan luka berat (pidana maksimum : tahun). %etiga tingkatan penganiayaan tersebut
diatur dalam pasal /:7 (.) %,+! untuk penganiayaan ringan, pasal /:. (.) %,+! untuk
penganiayaan, dan pasal /:7 (7) %,+! untuk penganiayaan yang menimbulkan luka berat.
Setiap kecederaan harus dikaitkan dengan ketiga pasal tersebut. ,ntuk hal tersebut seorang dokter
yang memeriksa cedera harus menyimpulkan dengan menggunakan bahasa awam, termasuk pasal
mana kecederaan korban yang bersangkutan.Rumusan hukum tentang penganiayaan ringan
sebagaimana diatur dalam pasal /:7 (.) %,+! menyatakan bahwa 0penganiayaan yang tidak
menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencarian,
diancam, sebagai penganiayaan ringan5.
(adi bila luka pada seorang korban diharapkan dapat sembuh sempurna dan tidak
menimbulkan penyakit atau komplikasinya, maka luka tersebut dimasukkan ke dalam kategori
tersebut. Selanjutnya rumusan hukum tentang penganiayaan (sedang) sebagaimana diatur dalam pasal
/:. (.) %,+! tidak menyatakan apapun tentang penyakit. Sehingga bila kita memeriksa seorang
korban dan didapati 0penyakit5 akibat kekerasan tersebut, maka korban dimasukkan ke dalam
kategori tersebut.
'khirnya, rumusan hukum tentang penganiayaan yang menimbulkan luka berat diatur dalam
pasal /:. (7) %,+! yang menyatakan bahwa Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang
bersalah diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun. 1uka berat itu sendiri telah diatur
dalam pasal 6= %,+! secara limitati. Sehingga bila kita memeriksa seorang korban dan didapati
salah satu luka sebagaimana dicantumkan dalam pasal 6= %,+!, maka korban tersebut dimasukkan
dalam kategori tersebut.
1uka berat menurut pasal 6= %,+! adalah @
jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh sama sekali, atau
yang menimbulkan bahaya mautC
tidak mampu terus$menerus untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan pencarianC
kehilangan salah satu panca inderaC
11
mendapat cacat beratC
menderita sakit lumpuhC
terganggunya daya pikir selama empat minggu lebihC
gugur atau matinya kandungan seorang perempuan.
12
BAB III
PEMERIKSAAN F'RENSIK KLINIK PADA KASUS PERLUKAAN
III.1 P(.a/)$an K( P).!s!
%orban dengan tindak pidana berupa perlukaan yang datang ke RS, khususnya yang lukanya
ringan, seringkali telah melapor ke polisi sebelum datang ke dokter. !ada kasus ini korban datang ke
RS dengan membawa Surat !ermintaan "isum et Repertum (S!") dari penyidik dan seringkali juga
dengan diantar oleh penyidik. !ada kasus semacam ini, bagian admisi RS biasanya langsung
menerima S!", menyatukannya dengan -edical Record, dan membuat catatan dalam Rekam -edik
bahwa kasus tersebut merupakan 0kasus polisi5 atau 0kasus "#R5. 'danya tanda ini merupakan
isyarat bagi dokter Instalasi Gawat Darurat agar ia memeriksa pasien ini secara yang lebih teliti dan
berhati$hati, karena pencatatannya nanti akan dijadikan dasar untuk pembuatan "#R. !ada beberapa
RS yang sistemnya baik, khusus untuk kasus semacam ini telah disediakan suplemen gambar$gambat
skematis berbagai bagian tubuh, yang dapat ditambahkan untuk kemudahan pencatatan luka. Gambar
skematis ini penting karena akan memudahkan pencatatan lokasi luka dan membuat pencatatan luka
menjadi lebih cepat dan mudah.
!ada banyak kasus lainnya pasien dengan perlukaan atau keracunan, datang ke RS untuk
meminta pertolongan medis. Setelah dokter IGD selesai melakukan anamnesis, pemeriksaan isik dan
melakukan pengobatan gawat darurat, ia biasanya telah dapat memperkirakan apakah kasusnya
merupakan kasus tindak pidana atau bukan. (ika dokter menduga kasus tersebut terjadi akibat suatu
tindak pidana, maka dokter sebaiknya menganjurkan kepada pasien agar melaporkan kasusnya ke
polisi untuk ditangani lebih lanjut secara hukum.
'kan tetapi sebagai seseorang yang secara kebetulan mengetahui bahwa ada tindak pidana
yang telah terjadi, dokter punya kewajiban untuk melaksanakan pasal .=> yang mengatur mengenai
pengaduan dan pelaporan tindak pidana, yang bunyinya sebagai berikut@
.. Setiap orang yang mengalami, melihat, menyaksikan dan atau menjadi korban peristiwa yang
merupakan tindak pidana )#R+'% untuk mengajukan laporan atau pengaduan kepada
penyelidik dan atau penyidik baik lisan maupun tulisan
7. Setiap orang yang mengetahui permuakatan jahat untuk melakukan tindak pidana terhadap
ketentraman dan keamanan umum, &'(I) seketika itu juga melaporkan hal tersebut kepada
penyelidik atau penyidik
/. Setiap pegawai negeri dalam rangka melaksanakan tugasnya mengetahui tentang terjadinya
peristiwa yang merupakan tindak pidana &'(I) melaporkan hal tersebut kepada penyelidik
atau penyidik.
)erdasarkan hal tersebut diatas, maka dokter yang juga adalah pegawai negeri, &'(I)
melapor kepada penyelidik atau penyidik jika ia mendapati pasiennya mengalami perlukaan akibat
13
suatu tindak pidana. Dalam konteks RS, aturan ini seharusnya diangkat menjadi kewajiban RS dalam
Standard 4perational !rocedure (S4!) 3atalaksana !elayanan -edik di IGD. Dalam S4! ini
prosedur pelaporan biasanya didelegasikan ke petugas security RS dengan prosedur sbb@ Dokter IGD
melaporkan kasus tersebut ke Security, lalu petugas Security atas nama RS menghubungi !olsek
terdekat atau !olsek yang mencakup 3%! dan melaporkan kasus tersebut. 'tas dasar laporan tersebut,
petugas %epolisian tersebut biasanya akan mengirim seorang petugas untuk menerima laporan
langsung dari korban atau keluarganya dan membuatkan S!"nya untuk selanjutnya diserahkan ke
dokter IGD atau petugas 3ata ,sahaA'dmisi RS. !ada kasus dimana korban hanya berobat jalan,
maka korbannya sendiri yang dianjurkan untuk melaporkan kasusnya ke polisi setelah ia selesai
menjalani pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter. (ika korban karena suatu alasan tidak mungkin
mengadukan tindak pidana tersebut ke kepolisian, maka keluarga atau kerabatnya yang ikut melihat
atau menyaksikan tindak pidana dapat melaporkan tindak pidana tersebut ke polisi.
!encatatan Rekam -edis pada kasus yang S!"nya belum ada, harus dilakukan sama seperti
kasus yang datang dengan ke IGD dengan membawa S!". +al ini penting diperhatikan untuk
mencegah terjadinya kesulitan dalam pembuatan "#R jika kemudian S!" baru diterima RS beberapa
hari kemudian.
III.2 P(m($!%saan F)$(ns!% K.!n!%
!emeriksaan terhadap pasien yang merupakan korban tindak pidana menyebabkan dokter
harus berperan ganda sebagai dokter klinik dan juga sebagai dokter 0orensik5. Sebagai dokter klinik
(attending doctor), dokter mengikat perjanjian perdata dengan pasien (kontrak terapetik) dalam rangka
pengobatan terhadap penyakit pasien. Dalam hubungan ini dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan
isik, pemeriksaan penunjang, lalu menegakkan diagnosis, memberikan pengobatan dan meramalkan
prognisis penyakit pasien. +ubungan dokter pasien ini mensyaratkan dijaganya rahasia kedokteran
secara ketat. Dengan adanya S!" maka dokter yang menangani pasien yang merupakan korban tindak
pidana harus berperan sebagai dokter 5orensik5. Sebagai dokter 0orensik5, dokter melakukan
anamnesis, pemeriksaan isik, dan pemeriksaan penunjang, serta mengumpulkan berbagai bukti tindak
pidana dan melaporkan hasilnya dalam bentuk "#R ke penyidik.
)agi kebanyakan dokter klinik, peran sebagai dokter 0orensikD merupakan beban karena@
.. -emeriksa dan mengobati pasien merupakan tugas utama seorang dokter. sehingga adanya
tugas tambahan sebagai dokter 0orensik5 membuat dokter terpaksa harus mengurangi
perhatiannya dari tugas utamanya sebagai dokter klinik.
7. !erasaan kurang kompeten, karena pembekalan mengenai ilmu kedokteran orensik klinik
umumnya amat minim dan hanya diterima pada saat kuliah S..
/. -embuat "#R, dan menghadiri sidang pengadilan jika dipanggil untuk memberikan
keterangan ahli, meruipakan hal yang tidak disukai dokter klinik karena merepotkan dan
membuang$buang waktu.
14
8. 'danya perasaan tidak nyaman saat berhubungan dengan pengacara, polisi, jaksa serta hakim
dalam rangka penanganan kasus tersebut.
:. %ewajiban ini bukan merupakan sumber penghasilan.
!emeriksaan orensik klinik pada dasarnya tidak hanya dilaksanakan di IGD saja, tetapi juga
di ruang perawatan, serta saat pasien kontrol di poliklinik. !emeriksaan baru dianggap selesai jika
dokter telah dapat mengetahui derajat luka, yaitu pada saat hasil pengobatan dan prognosis telah dapat
ditentukan. Semua dokter yang terlibat dalam pemeriksaan terhadap pasien ini merupakan orang yang
harus menandatangani "#R. %enyataan yang terjadi di banyak RS saat ini, hanya dokter IGD saja
yang dibebani tanggung jawab sebagai dokter yang menandatangani "#R. +al ini kurang tepat,
karena dokter IGD tidak dapat dimintai tanggungjawabnya atas berbagai hasil pemeriksaan yang tidak
diperiksanya sendiri, yaitu mengenai data Edata saat pasien menjalani rawat inap dibawah penanganan
dokter lain.. !ada kasus semacam ini seharusnya yang menandatangani "#R adalah dokter IGD dan
dokter yang merawat pasien tersebut secara bersama$sama.
Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa RS mulai memanaatkan Dokter %onsultan ;orensik
%linik (D%;%) dalam penatalaksanaan pemeriksaan orensik klinik di RS. -anaat adanya D%;%
dalam pelayanan kesehatan di RS adalah@
.. !enambahan pelayanan spesialistik di RS@ +al ini penting untuk memberikan nilai tambah
dalam akreditas RS.
7. D%;% mengambil beban dokter klinik, sehingga dokter klinik dapat memberikan pelayanan
klinik yang lebih baik.
/. -utu "#R lebih baik, sehingga mengurangi kemungkinan adanya permasalahan hukum yang
berkaitan pelayanan orensik klinik.
8. D%;% dapat membantu perbaikan S4! yang berkaitan dengan prosedur medikolegal.
:. !roteksi RS dari permasalahan medikolegal.
?. Sumber pemasukan RS.
)entuk keterlibatan seorang D%;% dalam penanganan kasus orensik klinik di RS ada dalam
dua bentuk@
.. Dokter konsultan orensik klinik (D%;%) yang berperan secara penuh@
!ada kasus seperti tersebut diatas, setelah dokter IGD mendapati bahwa kasus
tersebut merupakan kasus tindak pidana, maka konsultan orensik klinik dipanggil, dan
melakukan pemeriksaan terhadap pasien bersama dokter kliniknya. Selanjutnya D%;% akan
memantau perkembangan kasusnya, dengan memeriksa pasien di ruang perawatan (jika
pasien dirawat inap) atau pada saat kontrol di poliklinik (jika pasien rawat jalan).
!emeriksaan orensik klinik oleh D%;% dalam masa rawat inap biasanya dilakukan minimal
7 kali, yaitu pada saat masuk ke ruang perawatan (untuk pencatatan awal perlukaan ) dan
pada saat menjelang pasien dipulangkan. (ika pengobatan telah selesai dan derajat luka telah
ditentukan, maka D%;% membuat "#R dan menandatanganinya sendiri. (ika ada panggilan
15
untuk memberikan keterangan ahli di !engadilan, D%;% datang sendiri ke !engadilan untuk
memberikan keterangan ahli. -odel semacam ini memindahkan beban sepenuhnya dari
dokter klinik ke D%;%, dan membuat "#R menjadi lebih bernilai secara hukum.
7. Dokter konsultan orensik klinik yang berperan parsial@
!ada model ini D%;% membuat alur dan tata cara tatalaksana pemeriksaan dan penanganan
orensik klinik atas pasien yang merupakan korban tindak pidana. !elaksanaan pemeriksaan
dan pencatatan medis dilakukan oleh dokter kllinik atas dasar S4! tersebut. Dalam
pelaksanaan pemeriksaan dokter klinik bebas berkonsultasi dengan dokter konsultan orensik
klinik. Setelah pemeriksaan dan pengobatan selesai dan derajat luka dapat ditentukan, maka
semua berkas Rekam -edik dan S!" diserahkan oleh bagaian Rekam -edik ke D%;% untuk
dibuatkan konsep "#Rnya. )erdasarkan konsep "#R tersebut bagaian Rekam -edik
mengetik "#R, meminta tandatangan dari semua dokter yang memeriksa dan merawat
korban, dan juga meminta tandatangan dari D%;% sebagai countersign (mengetahui) di sudut
kiri bawah. Dalam hal ada pemanggilan untuk memberikan keterangan ahli, dokter pemeriksa
harus hadir ke !engadilan, dengan ditemani oleh D%;%. -odel semacam ini memindahkan
sebagian beban dari dokter klinik ke D%;%, membuat "#R yang ormatnya lebih baik dan
lebih mudah diterima oleh kalangan hukum.
III.3 P(m($!%saan Ba$an Bu%&!
!ada saat dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien dengan perlukaan ada kemungkinan
diperoleh barang bukti yang membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, seperti anak peluru, serpihan
misil, senjata yang tertancap pada tulang dsb. )erbagai benda tersebut dapat diperoleh di IGD pada
saat pemeriksaan, tetapi dapat juga diperoleh pada saat operasi. di ruang 4%.
)arang bukti tersebut harus disimpan untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan secara
orensik dan dibuatkan berita acara pemeriksaan barang bukti. )arang bukti ini sebaiknya baru
diserahkan kepada penyidik apabila telah dilakukan pemeriksaan terhadapnya. Setelah diperiksa,
barang bukti tersebut dibungkus, dan dimasukkan ke dalam amplop, disegel, diberi label dan dilak
dengan diberi cap. Selanjutnya dibuat berita acara pembungkusan dan penyegelan serta berita acara
serah terima barang bukti. )arang tersebut diserahkan kepada petugas kepolisian yang meminta "#R,
dengan meminta tanda tangan petugas pada berita acara serah terima bartang bukti. %epada penyidik
yang sama diberikan satu kopi berita acara pemeriksaan, pembungkusan dan penyegelan barang bukti
yang telah dibuat dan ditandatangani oleh dokter. Dalam hal RS tersebut telah mempunyai D%;%,
maka penanganan barang bukti ini menjadi tugas dari konsultan tersebut.
III.4 P(m1ua&an 0(R
!ada beberapa RS, beban pembuatan konsep "#R dilakukan oleh petugas Rekam -edik. +al
ini merupakan hal yang kurang tepat, karena kewajiban dan kewenangan membuat "#R ada pada
dokter yang memeriksa dan merawat pasien. Dokter adalah orang yang paling mengetahui mengenai
16
perlukaan yang terjadi pada pasien, sehingga paling mengetahui mengenai mengetahui mengenai
derajat luka yang terjadi. !enentuan derajat luka merupakan tanggung jawab dokter yang paling
utama karena atas dasar kesimpulan itulah berat ringannya tindak pidana yang telah diperbuat
tersangka dapat ditentukan.
!ada beberapa RS lainnya, pembuatan "#R dibebankan kepada dokter IGD yang pertama
kali menangani korban. +al ini juga kurang tepat, karena dokter IGD sesungguhnya hanya
mengetahui mengenai jenis luka dan kekerasan pada kasus tersebut, tetapi dia tidak mengatahui
mengenai seberapa parah kelainan yang terjadi pada pasien, khususnya setelah dilakukan berbagai
pengobatan oleh dokter yang merawat pasien lebih lanjut.
Setelah selesai pengobatan dan derajat luka telah dapat ditentukan, maka dokter ruang
membantu membuatkan resume kasus. )erdasarkan resume tersebut dokter IGD dan dokter yang
merawat pasien merancang konsep "#R dan membuat kesimpulan yang mereka anggap paling tepat.
)erkas ini kemudian diserahkan ke bagian 3, "isum untuk dibuatkan "#Rnya. Setelah "#R selesai
semua dokter yang memeriksa pasien membubuhkan tandatangannya. )ersama "#R ini, bagian 3,
"isum juga membuatkan surat pengantar untuk "#R yang ditujukan ke kepolisian peminta "#R yang
ditandatangani oleh direktur RS.
III.3 0(R S(m(n&a$a
'da kemungkinan penyidik datang ke RS dan meminta agar dokter segera membuat "#R,
padahal ketika itu pasien masih menjalani pengobatan. 3ujuan permintaan "#R yang lebih dini
tersebut biasanya untuk bahan laporan ke atasan penyidik dalam rangka pengembangan kasus, atau
untuk dijadikan dasar penangkapan dan penahanan tersangka atau untuk kepentingan lainnya. !ada
keadaan ini, dokter sebaiknya mengabulkan dan membuat "#R sementara. "#R sementara adalah
"#R yabg dibuat pada saat derajat luka yang pasti belum dapat ditentukan. "#R sementara ini
bentuknya sama persis dengan "#R pada umumnya, akan tetapi mengandung kata (sementara)
dibawah kata "IS,- #3 R#!#R3,-, dan kesimpulannya hanya memuat mengenai jenis luka dan
kekerasan penyebabnya, serta temuan lain yang ditemukan, tanpa menyebutkan derajat luka. Setelah
pasien selesai menjalani pengobatan dan derajat lukanya sudah dapat ditentukan, maka dibuat "#R
lanjutan. !ada "#R ini dilaporkan semua temuan dari awal sampai akhir, dan dibuatkan kesimpulan
secara keseluruhan termasuk derajat lukanya.
!ada kasus tertentu bisa saja terjadi bahwa pembuat "#R sementara dan "#R lanjutan adalah
dokter dari dua instansi yang berbeda. Sebagai contoh, seorang korban tindak pidana karena
kegawatannya berobat ke klinik ', lalu setelah menjalani pengobatan gawat daruratnya dia melapor
ke polisi. !enyidik lalu membawa korban ke RS ) dan meminta 9isum dari RS ). !ada kasus ini "#R
sementara (berisikan data luka dan jenis kekerasan) merupakan kewajiban dokter di klinik ',
sedangkan "#R lanjutannya (berisi derajat luka) merupakan kewajiban dokter dari RS ). Dengan
17
demikian, penyidik harus membuat satu lagi S!" yang ditujukan ke klinik ' berisi permintaan "#R
sementara.
!ada keadaan lainnya bisa saja terjadi seorang datang berobat ke RS ) setelah mengalami
tindak pidana. !enyidik yang menangani kasus ini menyerahkan S!" ke RS ). Setelah menjalani
pengobatan di ruang IGD, pasien minta agar ia dirujuk ke RS 2 yang lokasinya lebih dekat ke
rumahnya. !ada kasus ini RS ) hanya punya kewajiban membuat "#R sementaranya sedangkan "#R
lanjutannya menjadi beban RS 2.
III.+ Ka/an 0(R Ha$us S(.(sa!
Salah satu hal yang sering ditanyakan adalah kapan suatu "#R harus diselesaikan terhitung
dari sejak pengobatan pasien selesai. !ada umumnya "#R baru mulai dikonsep dan diketik kalau
penyidiknya meminta atau menagih "#R yang permah dimintanya. 3enggang waktu antara penagihan
tersebut sampai selesainya "#R biasanya berkisar antara beberapa hari sampai satu atau dua minggu.
!ada beberapa RS yang sistemnya sudah lebih baik, "#R segera dibuat setelah pengobatan
pasien selesai, tanpa menunggu tagihan "#R dari penyidik. Setelah selesai "#R segera diserahkan ke
penyidik bersama barang bukti lainnya. 2ara ini lebih bagus karena menunjukkan tertib administrasi
yang baik dan mencegah penumpukan "#R di dalam RS. !ada prinsipnya kapanpun penyidik
menganggap perlu, dia boleh meminta "#R kepada RS. (ika pada saat itu pengobatan sudah selesai
atau pengobatan belum selesai tetapi derajat luka telah dapat ditentukan, maka dokter sebaiknya
segera membuatkan "#Rnya. Sebaliknya, jika pada saat itu derajat luka belum dapat ditentukan maka
dokter cuklup membuatkan "#R sementara saja. "#R lanjutannya baru dibuat setelah pengoabatan
selesai dan derajat luka telah dapat ditentukan.
-eskipun demikian, karena dalam %,+'! diatur bahwa penahanan mempunyai
batasan 7= hari, kadang penyidik mendesak dokter untuk menyerahkan "#R dalam tenggang waktu
7= hari sejak penahanan. Dalam hal ini, jika tidak ada halangan dokter sebaiknya membuatkan "#R
dalam waktu 7= hari.
18
BAB I0
KESIMPULAN
Setiap RS dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatannya tidak terlepas dari
kemungkinannya menangani kasus perlukaan. !ada kasus$kasus semacam ini dokter harus melakukan
pemeriksaan secara lebih teliti dan lengkap karena kebanyakan dari kasus ini ternyata merupakan
kasus tindak pidana. Dalam hal penyidik kemudian mengirimkan surat !ermintaan "isum et
Repertum, maka semua dokter yang memeriksa dan mengobati pasien ini punya kewajiban hukum
untuk membuat "#R dan Rekam -edis sebagai alat bukti dan memberikan keterangan ahli di
!engadilan apabila diperlukan.
!ada beberapa RS yang telah memiliki Dokter %onsultan ;orensik %linik, beban pembuatan
"#R, pemeriksaan barang bukti, dan pemberian keterangan ahli di !engadilan dialihkan dari dokter
klinik ke konsultan. +al ini memberikan dampak pula pada dihasilkannya "#R yang lebih bermutu
dan bernilai secara hukum, mencegah kemungkinan adanya permasalahan sehubungan dengan "#R,
menambah jumlah pelayanan spesialistik di RS dan untuk kepentingan akreditasi RS.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. h&&/4552)$%.!n.u%a.1.)s/)&.6)m5 ASPEK MEDIK'LEGAL PEMERIKSAAN
F'RENSIK KLINIK PD KASUS PERLUKAAN DAN KERA7UNAN DI RS
2. An)n!m8 2,,*8 D(2!n!s! -an !s! $(%am m(-!s s(sua! /($m(n%(sm
n)42+*5m(n%(s5/($5III52,,98 $(%am%(s(ha&an.")$-/$(ss.6)m.
/. 'nonim, 7==6, !entingnya Rekam -edis, nostalgia.tabloidno9a.com
8. 1eman,-, 7==6, -edicaltribune A medikolegal 2m, http@AAleman.or.id
:. Fauliyah,', 7==<, Rekam -edis, Deinisi dan %egunaannya, astaGauliyah.com
?. 1ilik -ulyadi, +ukum 'cara !idana, 2itra 'ditya )akti, )andung 7==<, halaman ><
<. http@AAdonahueprasko.blogspot.comA7=.=A=/Arekam$medis.html
>. http@AAwww.scribd.comAdocA.</6.<>/A!rosedur$!emeriksaan$%edokteran$;orensik$Dan$
Standar$%ompetensi
6. ,ndang$,ndang RI *o. 7/ 3'+,* .667 tentang kesehatan.
.=. ,ndang$,ndang RI *o. /? 3'+,* 7==6 tentang kesehatan.
... ,ndang$,ndang RI *o.88 3'+,* 7==6 tentang rumah sakot.
.7. ,ndang$,ndang RI *o. 76 3'+,* 7==8 tentang praktik kedokteran
./. !ermenkes RI *o. 7?6A-enkesA!erAIIIA7==>.
.8. !ermenkes RI *o. <86'A-enkesA!erABIIA.6>6 tentang rekam medis.
.:. !ermenkes RI *o.7?6A-enkesA!erAIIIA7==>
20
LAMPIRAN
2ontoh "eR hidup pada kasus penganiayaan @
PR' JUSTITIA
0ISUM ET REPERTUM
N) 4 R51,5I052,125RESKRIM
'tas permintaan tertulis dari %epolisian *egara Republik Indonesia Daerah (awa 3engah Resor %ota
)esar Semarang, melalui suratnya tanggal 77 'pril 7=.7, *omor !olisi @ RA.=AI"A7=.7AR#S%RI-,
yang ditandatangani oleh Hul -ulyadi,S+ pangkat Inspektur !olisi Satu, *R!. ::=6=7.:, dan
diterima tanggal 77 'pril 7=.7, pukul .=.== &I), maka dengan ini saya dr. IstiGomah, -+.%es,
sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit ,mum !usat Dokter %ariadi Semarang, menerangkan
bahwa telah memeriksa pasien yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama *andi
Siswono, umur dua puluh tiga tahun, jenis kelamin laki laki, pekerjaan sebelumnya mahasiswa,
kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, alamat jalan %elud Selatan *o. 7< Semarang. 4rang
tersebut mengalami pemeriksaan dan perawatan.$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
HASIL PEMERIKSAAN 4$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
)erdasarkan pemeriksaan atas pasien tersebut diatas ditemukan akta$akta sebagai berikut@$$$
A. FAKTA :ANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS 4;;;;;;;;;;;;;;;$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
1. I-(n&!&as Umum 4$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
a. (enis kelamin @ laki laki$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
b. ,mur @ kurang lebih dua puluh tahun$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
c. )erat badan @ enam puluh satu kilogram$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
d. !anjang badan @ seratus enam puluh sembilan sentimeter$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
e. &arna kulit @ sawo matang$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
e. 2iri rambut @ warna hitam, lurus, pendek$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
. %eadaan giIi @ kesan giIi cukup (indeks massa tubuh dua puluh satu koma tiga puluh
dua kilogram per meter persegi)$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
2. I-(n&!&as Khusus @
a. 3ato@ tidak ada
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
b. (aringan parut@ tidak ada
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
c. 3ahi lalat@ tidak ada
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
d. 3anda lahir@ tidak ada
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
e. 2acat isik@ tidak ada
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA 4;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
3anggal dua puluh dua 'pril dua ribu dua belas$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
21
a. !akaian @ kaos warna hitam, berukuran 1, merk 0!olo5, celana panjang warna hitam berukuran
tiga puluh empat merk 0 &rankler5 terdapat dua kantong di samping kanan dan kiri$$$$$$$$$$$$
b. ;akta dari kedewasaan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ rahang atas @ gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ rahang bawah @ gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
c. ;akta tentang kondisi kejiwaan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ korban terlihat ketakutan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ korban mampu menjawab keseluruhan pertanyaan dengan lengkap$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
d. %eadaan umum @$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ 3ingkat kesadaran @ sadar penuh $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ Denyut nadi @ seratus kali per menit$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ 3ekanan darah @ seratus dua puluh per delapan puluh$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ Suhu tubuh @ tiga puluh tujuh derajat celcius$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
e. %elainan kelainan isik @
$ terdapat memar di pipi kiri berbentuk bundar, batas tidak tegas dengan diameter enam sen$
timeter, perabaaan lebih menonjol dari kulit sekitarnya, berwarna kebiruan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ terdapat sebuah luka memar di punggung, bentuk tidak teratur, terletak tujuh sentimeter$$$
dari sebelah kanan garis tengah tubuh dan sembilan sentimeter di bawah garis mendatar yang
melewati kedua ujung terbawah tulang belikat. ,kuran panjang sebelas sentimeter, lebar lima
sentimeter, warna kebiruan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$ terdapat sebuah luka terbuka pada paha kanan bagian dalam, panjang lima sentimeter, lebar tiga
sentimeter, bentuk tidak teratur, jika ditautkan tidak rapat. Garis batas luka tidak teratur, tepi tidak
rata, tebing luka tidak rata, terdiri dari kulit dan jaringan ikat. 3erdapat jembatan jaringan. Dasar
luka berupa tulang paha yang patah. Daerah sekitar luka terlihat memar berwarna kebiruan$$$$$$$$$$
8. ;akta dari pemeriksaan penunjang$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
;oto B$ray tungkai atas menunjukkan gambaran patah tulang di sepertiga tulang tungkai
atas kanan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
:. ;akta selama perawatan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
3elah dilakukan perawatan luka sementara untuk menutup tulang yang menonjol berupa jahitan
pada luka di paha kanan bagian dalam sebanyak sembilan jahitan. 1uka luka tersebut tidak
mendatangkan bahaya maut maupun cacat$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
?. ;akta dari pemeriksaan terakhir$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
'kibat luka tersebut yang bersangkutan tidak dapat menjalankan pekerjaannya selama beberapa
bulan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
22
%#SI-!,1'*$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Dari akta akta yang saya dapatkan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut, maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki laki, umur dua puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan giIi
cukup. !ada pemeriksaan didapatkan kekerasan tumpul berupa luka memar di pipi dan punggung
serta patah tulang paha kanan. 1uka luka tersebut tidak mendatangkan bahaya maut dan diharapkan
akan sembuh sempurna dalam waktu tiga sampai enam bulan. 'kibat luka tersebut, korban tidak
dapat menjalankan pekerjaannya sebagai mahasiswa selama kurang lebih satu bulan.$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
!#*,3,!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
waktu menerima jabatan.$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
Semarang, 77 'pril 7=.7
Dokter !emeriksa,
dr.IstiGomah, -+.%es
23
2ontoh Rekam medis@
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
PORP :.
R! :.
*ama pasien @ *o. Dok. -edik @JJJJJJJJ..
3anggal 1ahir @
!endidikan 'gama @
!ekerjaan @JJJJJJJJJJJ........ SeK @
'lamat @
*ama lengkap @ 2ara masuk dikirim @
.. Dokter
Status !erkawinan @ 7. !uskesmas
.. %awin 8. (anda /. Rumah sakit lain
7. )elum kawin :. Di bawah umur 8. Instansi lain
/. Duda :. %asus polisi
?. Datang sendiri
*ama !enanggung jawab @ 3anggal masuk @
!embayaran @ 3anggal @
)ulan @
3ahun @
(am @
*ama alamat @ 3anggal keluar @
24
3anggal @
%eluarga terdekat @ )ulan @
3ahun @
)agA spes Ruangan %elas (am @
Diagnosa masuk @ 1ama dirawat @ +ari @
Diagnosa utama @
'khir dan kode @ %omplikasi @
!enyebab cedera dan keracunan A morologi neoplasma @
*ama operasi A tindakan Gol. darah (enis anestesi 3anggal @
*o.
kode @
Ineksi nosokomial @ !enyebab ineksi @
Imunisasi yang .. )2G 8. 3;I !engobatan Radioterapi A
pernah didapat 7. D!3 :. 2ampak %edokteran *uklir
/. !olio
Imunisasi yang diperoleh .. )2G 8. 3;I 3ransusi darah @ cc
selama dirawat 7. D!3 :. 2ampak
/. !olio
25
%eadaan keluar @ 2ara keluar @
.. Sembuh .. DiiIinkan pulang
7. -embaik 7. !ulang paksa
/. )elum sembuh /. 1ari
8. -ati L 8> jam 8. !indah rumah sakit
:. -ati M 8> jam :. Dirujuk ke @ ...

Dokter yang merawat 3anda 3angan
26
)ag. Ruangan @ *o. Reg @
ANAMNESE
PEMERIKSAAN FISIK
a. %eadaan ,mum
b. %epala $ 1eher
c. 3horaK
d. 'bdomen
e. #Ktremitas
DIAGN'SA KERJA
27
+'SI1 !#-#RI%S''* *ama @JJJJJJ. ,mur @JJJJJ..
Ruangan @JJJJJJ. *omor @JJJJJ..
'lamat @JJJJJJ.
3'*GG'1
28
PERJALANAN PEN:AKIT
INSTRUKSI D'KTER
DISISI 'LEH ASS. D'KTER
*ama @
Ruang @
,mur @
*omor@
3'*GG'1 A ('- !erjalanan !enyakit Instruksi Dokter 3anda 3angan
29