Curriculum Vitae

Nama : dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)

Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963
Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb
Pendidikan & Pekerjaan:
1988 : Lulus dokter umum FK UGM
1988 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang
1997 2000 : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
2000 skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
2003 2006 : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM
2004 skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito
2007 2011 : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia)
2008 skrg : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM
2009 : Konsultan Serebrovaskuler
Update Management of
Acute Stroke
Stroke Unit Department of Neurology
Faculty of Medicine Gadjah Mada University/ Sardjito
General Hospital Yogyakarta
Ismail Setyopranoto
Pendahuluan
Stroke Gangguan peredaran darah otak
akut, >24 jam dg gejala fokal maupun
global yg bukan disebabkan oleh infeksi,
trauma maupun tumor.
Stroke atau Cerebrovascular disease
merupakan keadaan emergensi sehingga
akhir-akhir ini muncul istilah brain attack
Tujuan Penanganan Emergensi Pada Stroke
Menyelamatkan penumbra,
menghindari secondary insult,
mengendalikan faktor risiko
Therapeutic Window
Waktu antara saat serangan stroke
hingga penderita mendapatkan
pertolongan sesuai dengan jenis patologis
strokenya
Bervariasi:
- AHA < 3 jam
- EUSI < 90 menit
- PERDOSSI < 24 jam
ETIOLOGI STROKE ISKEMIK:
6 KATEGORI UTAMA
Hypercoagulable
states
Nonatherosclerotic
vasculopathies
Pasien dewasa
(< 55)
Terapi stroke sangat tergantung dari jenis patologis stroke!
Cause & risk factor tidak sama keduanya harus diterapi!
Large-artery
atherosclerosis
Small-artery
disease
Pasien Lansia
(> 55)
Kardioembolism
Hipotensi
JENIS PATOLOGIS STROKE
Stroke
Iskemik
Trombus pada
arteri
Perdarahan
Intraserebral
Perdarahan di
dalam otak
Perdarahan
Subarachnoid
Perdarahan di
sekitar otak
Disfungsi Otak Fokal
Disfungsi Otak Global
85% 10% 5%
PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK
dalam beberapa jam dari serangan
Penumbra
Core
Clot in
Artery
TIME IS BRAIN:
SELAMATKAN PENUMBRA
Penumbra adalah zona
iskemia reversible disekitar
core infark irreversible
penyelamatan harus dilakukan
dalam beberapa jam setelah
onset stroke iskemik
Kerusakan penumbra
dapat terjadi oleh karena:
Hipoperfusi
Hiperglikemia
Demam
Seizure
PANUMBRA ISKEMIK: PATOFISIOLOGI
THERAPEUTIC WINDOW
Penumbra
Core
CEREBRAL
BLOOD
FLOW
(ml/100g/min)
CBF
< 8
CBF
8-18
TIME (hours)
1 2 3
20
15
10
5
PENUMBRA
CORE
Disfungsi
Neuronal
Kematian
Neuronal
Fungsi
Normal
PENANGANAN PASIEN STROKE:
Tim Stroke
Tim Stroke multidisipliner
Unit Stroke
SOP stroke
Catatan asmed & askep harian stroke
Pendekatan secara organisasi memungkinkan kelancaran
penanganan emergensi, evaluasi, dan akan meningkatkan
outcome pasien serta menurunkan cost.
Penanganan pasien stroke di Unit Stroke terbukti menurunkan
angka aspirasi pneumonia, decubitus, perburukan stroke,
komplikasi stroke, stroke ulang maupun kematian
Supportive medical care
Treatment of acute stroke
Rehabilitation
Outpatient planning
Keep away future strokes
Etiologic evaluation
ManajemenStroke
IskemikAkut
TERAPIEMERGENSISTROKEISKEMIKAKUT
rTPAIntravena(ClassI,LevelofEvidenceA)
<3jam
Merupakanbatasmutlak
Tidakadabatasanluaslesi
Dapatdiberikanpadapasien
ygsebelumnyariwayat
penggunaanwarfarindanINR
< 1.7
3 4.5jam
Jangandiberikanjika:
Usia>80tahun
NIHSS>25
DM,riwayatstroke
sebelumnya
Riwayatpemakaianwarfarin
Onset < 3 jam jika diberikan segera outcome lebih baik
Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal
Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg%
Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110
Risiko kecacatan 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik
TARGET WAKTU MANAJEMEN STROKE
ISKEMIK AKUT
I. Triage 10 menit
Tentukan kriteria terapi rt-PA
Lapor Tim Stroke
Periksa pre t-PA labs*
II. Medical Care 25 menit
Berikan O2 , NaCl IV
Periksa TD, BB, NIHSS
Periksa 12-lead ECG
Periksa CT Scan kepala
III. CT & Labs 45 menit
Baca hasil lab
Baca hasil CT Scan
Kirim ke Unit Stroke
IV. Treatment 60 menit
Mulai terapi rt-PA i.v
Monitor ICH
Hipertensi, nyeri kepala
Vital sign,
status neurologis
*pemeriksaan darah rutin, trombosit, PT/INR, PTT, kimia
darah, fungsi jantung
Pengertianobatobatygberhubungandgnkoagulasi
Antikoagulan
Menghambatpembentukanclottingfactor
Mencegahclottingformatian
Antiplatelet
Menghambatagregasiplatelet
Mencegahplateletuntuksalingbersambungan
Trombolitik
Melisiskanclot
HemostatikatauAntifibrinolitik
Meningkatkankoagulasidarah
OBAT-OBAT TROMBOLITIK
Merusakataumelisiskanclottingformation
Obatlama
streptokinasedanurokinase
Obatbaru
Tissueplasminogenactivator(TPA)
Anisoylatedplasminogenstreptokinase
activatorcomplex(APSAC)
Mekanismeaksiobattrombolitik
Mengubahproenzimplasminogenmenjadienzim
aktifplasmindanselanjutnyamelisiskanclot.
Plasminogendiubahdariplasminmelaluiperusakan
ikatanpeptidaArgVal(560561).
Plasmin,merupakan2rantaipolipeptidaaktif,dan
jugaserineproteasenonspesifikyangakanmerusak
fibrin,sepertihalnyafibrinogendanfaktorVserta
VIII
Kejadian pada stroke iskemik akut
Perburukan pada stroke iskemik:
Oklusi persisten / insufisiensi sistem kolateral
Progresivitas pembentukan stenosis, reoklusi
Hipotensi (sering pada malam hari atau iatrogenik)
Stroke oleh karena emboli yang berulang
Perubahan ke perdarahan.
Efek massa dengan hipertensi intrakranial
Bangkitan epilepsi
Gangguan fungsi luhur
Gangguan psikologis / psikiatris.
HUBUNGAN STROKE ISKEMIK AKUT
DENGAN TEKANAN DARAH
Pada serangan stroke akut, tekanan
darah tinggi adalah suatu respon,
Bukan penyebab
jangan diturunkan!
Peningkatan TD o.k. oklusi arterial (suatu
upaya utk perfusi ke penumbra)
Kegagalan rekanalisasi (dengan atau tanpa
terapi thrombolitik) menyebabkan TD
meningkat dan outcome neurologi jelek
TD turun suplai O
2
penumbra ,
outcome jelek
Penumbra
Core
Clot in
Artery
TERAPI ANTIHIPERTENSI BUKAN
TINDAKAN EMERGENSI PADA SIA
ASA/AHA Stroke Guidelines anti hipertensi tidak
diberikan kecuali untuk pasien yg direncanakan
pemberian rt-PA
Jangan diberi antihipertensi kecuali TD >220/120:
Tidak ada data bahwa TD <220/120 membahayakan atau
memerlukan terapi antihipertensi
Terbukti bahwa TD yg turun memperburuk outcome
Tujuannya hindari over treating sampai data pasti sdh terkumpul
Indikasi penurunan TD pada pasien SIA:
AMI, CHF, Aorta dissection, ARF, Hipertensi ensefalopati
Akan dilakukan terapi trombolisis jika TD > 185/110
ANTIHIPERTENSI UNTUK PASIEN
YANG AKAN DIBERI rt-PA
Nicardipine 5 mg/jam i.v. infus
Increase 2.5 mg/h q5min to max 15 mg/h
Dengan titrasi
Labetalol 10-20 mg IV
Dimulai dengan pemberian 10-15 min
Pre-t-PA: pemberian labetalol kedua hanya
dilakukan jika membutuhkan
Note Different Target BPs Pre & Post T-PA
Pre t-PA: < 185/110
Post t-PA: < 180/105
Manajemen Trombolisis
Kriteria Inklusi
Stroke iskemik akut onset < 3 jam.
Usia > 18 tahun ; < 75 tahun
Dx dgn CT Scan otak, sebaiknya generasi 3 atau 4,
dengan tebal irisan 5-10 mm tanpa kontras.
Waktu scan 3 detik utk fossa posterior dan 2 detik
utk daerah supratentorial.
Informed consent tertulis dari penderita atau
keluarganya
Protokol Terapi Trombolitik
Lakukan CT scan otak segera.
Pasang jalur i.v. perifer (pada dua lokasi terpisah).
Px darah lengkap, kimia darah, INR & urinalisis.
Pastikan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Timbang berat badan pasien
Berikan Rt-PA i.v. 0,9 mg/kg BB (max 90 mg), 10% dari
dosis diberikan bolus pd menit pertama, dan sisanya
90% diberikan dg infus selama 60 menit.
Monitor adanya perdrhan dan perburukan neurologis.
Observasi di ICU selama 24 jam
Monitor TD selama 24 jam pertama pemberian rt-PA
Jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif, atau
suntikan IM selama 24 jam pertama.
Pemasangan kateter dauer harus dihindari bila
mungkin selama 24 jam pertama setelah pengobatan.
Lakukan CT Scan otak 24 jam pasca-infus sebelum
pemberian antikoagulan untuk mencegah rekanalisasi
atau dilakukan lebih awal jika terjadi perburukan
neurologis.
Penatalaksanaan penyulit perdarahan bila ada
PREVENSI STROKE SEKUNDER:
Antiplatelet untuk penyakit arterial
Aspirin
Mencegah MI & stroke
Stroke dosis 50-365 mg/hari, tetapi MI dosis 75-162 mg/hari
Dosis rendah dengan side effect kurang, > 1200 mg/hari inefektif
Enteric coating, NSAID dapat mengurangi efikasi
Clopidogrel 75 mg per day
Mencegah MI & stroke
Kombinasi rutin dengan aspirin bukan indikasi untuk pasien stroke
Proton Pump Inhibitor mengurangi efikasi
Aspirin / dipyridamole dosis 25/200 dua kali sehari
Data menunjukkan manfaat untuk profilaksi MI
Side effect dipyridamole adalah nyeri kepala
Tidak lebih baik dibandingkan Clopidogrel dan kemunginan side
effects perdarahan lebih tinggi
PREVENSI SEKUNDER STROKE:
Warfarin untuk kardioembolisme
Dosis awal 5 mg qPM
Monitor INR
Target 2.5, (antara 2.0-3.0)
Pengaruh dosis 2-3 hari kemudian, stabil pada 10-
14 hari
Vitamin K
MANAJEMEN STROKE
PERDARAHAN
Perburukan pada stroke perdarahan
Efek massa
Hb Hemosiderin
Global iskemia
Pelepasan mediator vasokonstriksi
Terapi Umum Stroke Perdarahan
Masuk ICU jika vol darah >30 cc, perdrh intraventrikel
dgn hidrosefalus dan memburuk,
TD diturunkan 15-20% bila TDS >180, TDD >120, MAP
>130, dan volume darah bertambah.
Gagal jantung, tensi diturunkan dgn labetolol i.v. dosis
10 mg (dlm 2 mnt) sampai 20 mg (dlm 10 mnt) max 300
mg; enelapril i.v. 0,625-1.25 mg per 6 jam; Captopril 3
kali 6,25-25 mg peroral,
Jika TIK meningkat, posisi kepala 30
0
, bisa diberi
manitol dan hiperventilasi (PCO
2
20-35 mmHg),
Manajemen terapi umum sama dengan stroke iskemik,
Jika ada tukak dapat diberi antagonis H
2
, sukralfat,
atau inhibitor pompa proton
Komplikasi respirasi fisioterapi dan antibiotika
Terapi Khusus Stroke Perdarahan
Pemberian neuroprotektor kecuali bersifat
vasodilator.
Pembedahan dgn pertimbangan usia dan letak lesi
(serebelum dgn diameter >3 cm
3
), hidrosefalus
pemasangan VP-shunt dan perdarahan lobar >60 cc
dgn tanda-tanda TIK meningkat.
Pada SAH dpt diberi Calsium antagonis (nimodipine)
maupun pembedahan (aneurisma, AVM) dengan
ligasi, embolisasi, ekstirpasi, gamma knife
Lanjutan ..
Jika kejang beri diazepam 5-20 mg i.v. pelan (3 mnt)
maks 100 mg perhari dan dilanjutkan pemberian
fenitoin atau carbamazepin selama 1 bulan. Bila
kejang timbul setelah 2 minggu beri antikonvulsan
peroral jangka panjang.
TIK meningkat beri manitol bolus i.v. 0,25-1 g/kgBB
per 30 menit, dilanjutkan 0,25g/kg per 30 menit setiap
6 jam selama 3-5 hari, dapat juga diberi NaCl 3% atau
furosemid
Indikasi Bedah pada Stroke Hemoragik
Perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan
klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus
akibat obstruksi ventrikel.
Perdarahan intra serebral dgn lesi struktural
(aneurisma, MAV atau angioma kavernosa), jika
mempunyai harapan outcome baik dan lesi
strukturnya terjangkau / accessible
Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang
s/d besar ( 50 cm3 ) yang memburuk
Bukan Indikasi Bedah pada Stroke
Hemoragik
Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau
defisit neurologis minimal.
Pasien dengan GCS 4.
Meskipun pasien GCS 4 dengan perdarahan
serebelar disertai kompresi batang otak masih
mungkin dioperasi untuk life saving.