Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

PENYAKIT JANTUNG KORONER











Oleh :
Mustika
Kiki Rezki Faradillah
A.Arbaim ashar
A. Sabriani
Dyan Novita M.S.




PROGRAM STUDI FISIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2014


LAPORAN KASUS
A. Data Umum Pasien
Nama/ Inisial : Tn. I
Usia : 54 tahun
Alamat : jl. Cillalang jaya vii no.A5
Pekerjaan : Pegawai Bank
Status : Menikah
Hobby : Olahraga
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan FT : 31 Agustus 2014

B. Pemeriksaan Fisioterapi (CHARTS)
Chief Of Complaint
Nyeri dada

History taking
Sejak kapan nyeri dada ? sejak 11 tahun lalu
Nyerinya menjalar atau hanya didada saja ? dulu nyeri menjalar kesebelah kiri
hingga kaki kiri tetapi sekarang hanya nyeri di dada saja
Bagaimana rasa nyerinya ? seperti rasa menusuk-nusuk
Aktivitas apa yang bapak lakukan sehingga nyeri dada bertambah ? saat saya
kurang berolahraga
Aktivitas apa yang bapak lakukan sehingga nyeri dada berkurang ? banyak
bergerak dan minum obat secara rutin
Apakah ada sesak nafas ? tidak ada

LAPORAN KASUS
Bapak sudah ke dokter ? iya, kata dokter saya didiagnosa terkena penyakit jantung
koroner dan saya sudah dioperasi Bypass pada tanggal 11 februari 2003 lalu
Apakah bapak minum obat dari dokter ? iya, saya juga rutin minum obat
Apakah sekarang bapak merasa demam, pusing, mual? Tidak
Apakah bapak sering konsul ke dokter ? iya terakhir konsul pada tanggal 4 agustus
2014
Apakah bapak mempunyai riwayat hipertensi, DM, kolesterol ? iya saya hipertensi,
DM tidak ada, kolesterol sekarang 187 mg/dl
Apakah bapak mempunyai riwayat penyakit keluarga ? tidak ada
Apakah bapak mempunyai alergi ? tidak ada
Apakah ada saudara bapak yang menderita penyakit jantung? Tidak ada
Apa makanan yang sekarang dikonsumsi ? sekarang hanya makan ikan. Dulu saya
selalu makan daging setiap hari, namun setelah sakit saya berhenti makan daging.
Apakah bapak melakukan diet ? tidak
Apakah bapak merokok ? tidak
Bagaimana perasaan bapak saat didiagnosa menderita penyakit jantung ? serasa
mau kiamat, tetapi sekarang saya nikmati saja
Bagaimana penglihatan bapak? Saya pakai kacamata plus
Bagaimana pendengaran bapak ? normal
Adakah keluhan lain ? tidak ada

Assymetric
1. Inspeksi Statis
a. Anterior

LAPORAN KASUS
Shoulder dextra lebih tinggi dibandingkan pada shoulder sinistra
Protraksi shoulder
Terlihat bekas insisi post op. bypass pada bagian dada
Oedem tidak ada
Ascites tidak ada
Clubbing finger tidak ada
Hipertrofi tonus tidak ada
b. Posterior
Shoulder dextra lebih tinggi dibandingkan pada shoulder sinistra
Protraksi shoulder
c. Lateral
Cervical : normal
Thoracolumbal : kifosis

2. Inspeksi Dinamis
Pasien datang dengan santai dengan wajah bahagia
Pola jalan normal

3. Tes Orientasi
a. Mengangkat tangan ke atas
Hasil : Pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan.
IP : normal
b. Menunduk dan menyentuh lantai
Hasil : Pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan.
IP : normal

LAPORAN KASUS
c. Jongkok berdiri
Hasil : Pasien dapat melakukannya dengan baik tanpa keluhan.
IP : normal


Restrictives
1.) ROM : ROM pada semua region tidak terbatas
2.) ADL : semua ADL (eating, toileting, self care, dressing, sex) tidak terbatas
3.) Pekerjaan : tidak terbatas sebagai pegawai bank
4.) Rekreasi : aktivitas olahraga terganggu

Tissue Impairtment and Psychogenic Prediction
1. Kardiovaskulopulmonal : CAD (Coronary Artery Disease) dan HHD
(Hipertention Heart Disease)
2. Myotendinogen : -
3. Neurogen : -
4. Osteoarthrogen : -
5. Psikogen : -

Spesific Test


1. Vital sign
a. Tekanan darah
Hasil : 130/90 mmHg
Interpretasi : hipertensi grade 1
Ket. tulisan warna merah: spesifik test yang tidak ada dalam video tetapi sebaiknya dilakukan

LAPORAN KASUS
b. Denyut nadi
Hasil : 59x/menit
Interpretasi : bradicardia
c. Pernapasan
Hasil : 20x/menit
Interpretasi : normal
d. Suhu
Hasil :
Interpretasi :

2. VAS
Saat diam
Hasil:
Interpretasi:
Saat menggerakkan trunk
Hasil:
Interpretasi:
Saat area insisi ditekan
Hasil:
Interpretasi:

3. Palpasi vena jugularis
Hasil : teraba dan terlihat pembesaran vena jugularis
Interpretasi : distensi vena jugularis


LAPORAN KASUS

4. Perkusi jantung
Hasil :
Interpretasi :

5. Auskultasi kardio
Hasil : terdengar bunyi jantung III
Interpretasi : vesicular murmur

6. Auskultasi pulmo
Hasil :
Interpretasi :

7. Fremitus
Hasil : tidak ada penambahan getaran patologis, tidak ada kelemahan getaran yang
asimetris
Interpretasi : normal

8. Lingkar Thorax
Upper chest
Hasil : selisih 1 cm (96 97cm)
IP : normal (selisih 1-3cm)
Middle chest
Hasil :selisih 3 cm (93 96 cm)
IP : normal (selisih 3-5 cm)

LAPORAN KASUS
Lower chest
Hasil : selisih 5 cm (8691 cm)
IP : normal (selisih 5-7 cm)

9. HRS-A (Hamilton Rating Scale-Anxiety)
No Kemampuan Penilaian Skor
1. Keadaan perasaan cemas
(cemas, takut, mudah
tersinggung,firasat
buruk)
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
1
2. Ketegangan (lesu, tidak
tidur dengan tenang,
gemetar, gelisah, mudah
terkejut, mudah
menangis)
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
2
3. Ketakutan pada (gelap,
ditinggal sendiri, orang
asing, binatang besar,
keramaian lalu liintas,
kerumunan orang
banyak)
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
0
4. Gangguan pola tidur
(sukar tidur, terbangun di
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
0

LAPORAN KASUS
malam hari, tidak puas
bangun lesu, sering
mimpi buruk)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
5. Gangguan kecerdasan
(daya ingat buruk)
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
0
6. Perasaan depresi
(kehilangan minat, sedih,
bangun dini hari,
berkurangnya
kesenangan pada hobi,
perasaan berubah-ubah
sepanjang hari)
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
0
7. Gejala somatic (nyeri
otot kaki, kedutan otot,
gigi gemertak, suara
tidak stabil)
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
0
8. Gejala sensorik (tinnitus,
penghilangan kabur,
muka merah & pucat,
merasa lemas, perasaan
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
0

LAPORAN KASUS
ditusuk-tusuk) 4 : sangat berat (semua gejala)
9. Gejala kardiovaskular
(tachicardi, berdebar-
debar, nyeri dada, denyut
nadi mengeras, rasa
lemas seperti mau
pingsan, detak jantung
hilang sekejap)
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
2
10
Gejala pernapasan (rasa
tertekan di dada,
perasaan tercekik, merasa
napas pendek/sesak,
sering menarik napas
panjang)
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
0
11
Gejala saluran
pencernaan makanan
(sulit menelan,
mual,muntah,konstipasi,
perut melilit,gangguan
pencernaan,nyeri
lambung sebelum dan
sesudah makan,berat
badan menurun,dll)
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala) 1
12
Gejala urogenital (sering 0 : tidak ada gejala 0

LAPORAN KASUS
kencing, tidak dapat
menahan kencing)
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
13
Gejala vegetative/otonom
(mulut kering, muka
kering, mudah
berkeringat, sering
pusing/sakit kepala)
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala) 0
14
Perilaku sewaktu
wawancara (gelisah,
tidak senang, jari
gemetar, menegrutkan
dahi,muka tegang, napas
pendek dan cepat, muka
merah, tonus otot
meningkat
0 : tidak ada gejala
1 : ringan (1 gejala)
2 : sedang (1 atau 2 gejala)
3: berat (lebih dari 2 gejala)
4 : sangat berat (semua gejala)
0
TOTAL SKOR 6

Kriteria Penilaian (HRS-A) :
<6 : Tidak ada masalah
6 - 14 : kecemasan ringan
15 - 27 : kecemasan sedang
> 27 : kecemasan berat
Hasil : 6

LAPORAN KASUS
Interpretasi : kecemasan ringan

10. NYHA scale
Hasil: derajat 1 (jalan cepat 100 m, tidak ada keluhan)
Interpretasi: tidak ada sesak

11. Six minutes walking test
Hasil :
Interpretasi :

12. Hasil Laboratorium
13. Hasil Radiologi
14. Hasil EKG
ST Elevation myocard infarction pada daerah anteroseptal v1 v2 v3

Diagnosa Fisioterapi
Gangguan aktivitas olahraga akibat coronary heart disease (CDH) post op bypass 11
tahun yang lalu.
Problem Fisioterapi :
1. Primer : nyeri dada
2. Sekunder : cemas
3. Kompleks : -


LAPORAN KASUS
Program Fisioterapi
Tujuan Jangka Pendek :
Mengurangi rasa nyeri dada
Mengurangi kecemasan

Intervensi Fisioterapi

2)
No. Problematik Modalitas Dosis
1. Rasa cemas Komunikasi
terapeutik FT
F : 1 x/ hari
I : Pasien fokus
T : Motivasi
T :5 menit
2. Nyeri dada Breathing exc. F : 1 x/ hari
I : 3-5 x repetisi
T : Breathing Exc +
mobilisasi thoraks
T : 5 menit

a. Zona latihan
Batas bawah = HR rest + 20% ( 220-usia-HRrest )
= 59 + 20% ( 220-54-59 )
= 59 + 20% (107)
= 59 + 21,4
= 80,4

LAPORAN KASUS
Batas atas = HR rest + 30% ( 220-usia-HRrest )
= 59 + 30% ( 220-54-59 )
= 59 + 30% (107)
= 59 + 32,1
= 91,1
Jadi zona latihan adalah 80,4 91,1
Latihan Dihentikan Apabila:
a. Nyeri Dada (Angina Pectoris)
b. Sesak Nafas
c. Tekanan Darah meningkat > 210 mmHg


Home Program

No. Kegiatan Outdoor Dosis
1. Olahraga bersepeda F : 2 x/ minggu
I : 1 siklus, disesuaikan
Zona Latihan
T : bersepeda
T : 20 menit
2. Jalan santai di sekitar rumah F : 1 x/ hari
I : Zona latihan
T : Jalan santai
T : 5-10 menit



LAPORAN KASUS
LAMPIRAN HASIL EKG