Laporan Kasus PBL

Pembimbing : dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK, FINSDV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Widya Syah Fitri
NAMA PASIEN
: Tn.A
UMUR/TGL LAHIR : 30 tahun
JENIS KELAMIN
: Laki-laki
PEKERJAAN
: Supir bus malam
ALAMAT
: Rumbai
STATUS PERNIKAHAN : Menikah
ANAMNESIS

NIM : 1008120650

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

: SLTA
: Islam
: Manado
: 581129
: 20-02-2015

: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Luka yang tidak nyeri pada alat kelamin

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- 3 minggu yang lalu pasien mengeluhkan timbulnya bintil sebesar jerawat pada penis,
berjumlah satu buah. Kemudian bintil tersebut pecah dan timbul luka. Luka tidak nyeri,
tidak panas dan tidak gatal. Tidak terdapat bintil-bintil banyak berisi cairan yang
berkelompok dan tidak terdapat kerak.
- Luka tidak semakin membesar, jika diraba terasa keras, bersih, tidak ada cairan yang yang
keluar dari luka, tidak berdarah dan tidak bernanah.
- Kulit sekitar luka tidak berwarna kemerahan dan tidak bengkak.
- Pasien tidak ada demam.
- 2 bulan yang lalu pasien pernah berhubungan seksual dengan PSK
- Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Baik
: Komposmentis
: Baik
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

STATUS VENEREOLOGIS
- Lokasi
: 1/3 proksimal penis
- Efloresensi
: Ulkus soliter, bulat, ukuran 2x3 cm, batas jelas, keras pada perabaan,
kering, dasar ulkus bersih, dinding tidak bergaung, tepi agak
meninggi, indurasi (+), nyeri pada perabaan (-), berdarah(-), pus (-),
eritema kulit sekitar (-), edema kulit sekitar (-), vesikel berkelompok
(-), krusta (-)
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT ( Raba- Nyeri Suhu ) : tidak dilakukan
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL )

: Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb: ..... Leukosit ....Eri....LED.....Dift count Eosinofil : ......
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : (+)
- Kuantitatif : titer 1/16
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : (+)
- Kuantitatif : 1/80
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap

RESUME
:
Pasien A, laki-laki, 30 tahun datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
dengan keluhan utama luka yang tidak nyeri pada alat kelamin.
Dari anamnesis diketahui bahwa 3 minggu yang lalu pasien mengeluhkan timbulnya
bintil sebesar jerawat pada penis, berjumlah satu buah. Kemudian bintil tersebut pecah dan
timbul luka yang tidak nyeri. Luka tidak semakin membesar, jika diraba terasa keras dan
bersih. 2 bulan yang lalu pasien pernah berhubungan seksual dengan PSK
Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pada 1/3 proksimal penis terdapat ulkus
soliter, bulat, ukuran 2x3 cm, batas jelas, keras pada perabaan, kering, dasar ulkus bersih,
dinding tidak bergaung, tepi agak meninggi, indurasi (+), nyeri pada perabaan (-).
Dari pemeriksaan tes serologik, VDRL (+) dengam titer 1/16 dan TPHA (+) dengan
titer 1/80.
DIAGNOSIS BANDING:
Sifilis stadium I
Ulkus Mole
Herpes Genitalis
DIAGNOSIS

: Sifilis Stadium I

TERAPI
:
UMUM :
* Jangan berhubungan seksual sebelum dinyatakan sembuh oleh dokter
Pasangan seksual dibawa berobat juga
* Jangan berganti-ganti pasangan
* Jika program pengobatan selesai, 3 bulan kontrol ulang

KHUSUS :
SISTEMIK
LOKAL

TINDAKAN

Penisilin G Prokain 600.000 IU/hari IM selama 10 hari, didahului

dengan tes kulit
: : -

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM

: Bonam

QUO AD VITAM

: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM

: Bonam

Dokter
SIP/STR
Alamat
Hp

: Widya Syah Fitri

: 09/II/2015
: Jl. Sukaterus III no. 12
: 082174561646
Pekanbaru, 20-02-2015

R/ Penisilin G Prokain inj 3 juta unit fls No.II

S pro inj

Pro
: Tn.A
Umur : 30 tahun