GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA

1. DEFINISI
Neoplasia trofoblas gestasional (GTN) adalah istilah kolektif untuk penyakit
trofoblas gestasional yang menyerang secara lokal atau metastasis. (MEDSCAPE).
2. EPIDEMIOLOGI
Frekuensi
Dunia
Tingkat internasional koriokarsinoma telah dilaporkan setinggi 1 dalam 500600 kehamilan di India untuk 1 di antara 50.000 kehamilan di Meksiko, Paraguay, dan
Swedia. [18, 20, 21] Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam
metodologi (misalnya, identifikasi kasus, akurasi denominator).
AS
Neoplasia trofoblas gestasional didiagnosis pada 15-20% pasien dengan mola
hidatidosa lengkap dan 2% dari mola hidatidosa parsial. Metastasis paru-paru
ditemukan di 4-5% pasien dengan mola hidatidosa lengkap dan jarang dalam kasuskasus mola hidatidosa parsial.
Koriokarsinoma terjadi pada 1 dari 40 mola hidatidosa dan pada 1 dari 20.00040.000 kehamilan. Namun, hanya 1 dari 160.000 kehamilan jangka diikuti oleh
koriokarsinoma a.
Mortalitas / Morbiditas
Pasien yang memiliki mola hidatidosa ganas, sebuah mola invasif,
koriokarsinoma atau harus menjalani pencarian sistematis untuk metastasis. Pasien
yang memiliki metastasis diklasifikasikan sebagai berisiko tinggi atau berisiko rendah
menurut klasifikasi National Institutes of Health. Kriteria untuk risiko tinggi
metastasis neoplasia trofoblas gestasional meliputi hati atau otak metastasis, kadar
hCG serum lebih besar dari 40.000 mIU / mL sebelum memulai kemoterapi, durasi
penyakit lebih dari 4 bulan, kemoterapi gagal sebelumnya, dan ganas neoplasia
trofoblas gestasional setelah kehamilan jangka panjang.
Pasien dengan ganas berisiko rendah neoplasia trofoblas gestasional
nonmetastatic atau metastasis memiliki probabilitas hampir 100% dari obat dengan
kemoterapi. Kemungkinan penyembuhan setelah kemoterapi untuk pasien dengan
metastasis berisiko tinggi neoplasia trofoblas gestasional adalah sekitar 75%. [22]
Kemungkinan kambuhnya terlambat setelah pasien telah di remisi (serum
yang normal titer beta-hCG) selama 1 tahun adalah kurang dari 1%. [2, 23]
Lihat bagian Prognosis Untuk informasi lebih lanjut tentang tingkat
kekambuhan.
Ras
Di Amerika Serikat, Amerika Afrika memiliki insiden tertinggi dari
koriokarsinoma dan tingkat kelangsungan hidup terendah. [24]
Seks

Neoplasia trofoblas gestasional mempengaruhi perempuan selama tahun-tahun

reproduksi mereka. Namun, plasenta tumor trofoblas situs telah didiagnosis ketika
pasien pascamenopause.
Usia
Insiden koriokarsinoma meningkat dengan usia dan 5-15 kali lebih tinggi pada
wanita 40 tahun dan lebih tua dari pada wanita muda.
3. DIAGNOSIS DARI NEOPLASIA TROFOBLAS GESTASIONAL

Setidaknya satu dari faktor-faktor berikut harus muncul untuk mendiagnosis

GTN postmolar :
-

Plateu hCG untuk empat nilai beturut-turut selama lebih dari 3 minggu
Peningkatan hCG sebesar 10% untuk tiga nilai selama lebih dari 2 minggu
hCG persisten selama 6 bulan setelah evakuasi mola
Diagnosis histopatologik dari koriokarsinoma
Munculnya penyakit metastasis
Sementara mayoritas GTN berhubungan dengan peningkatan dalam hCG
hiperglikosilasi, proporsi kadar hCG hiperglikosilasi bisa sangat rendah pada GTN
diam, yang biasanya dianggap jinak secara klinis.

4. GEJALA KLINIS GTN

Sebagian besar kasus neoplasia trofoblas gestasional didiagnosis ketika tingkat
serum hCG mendatar atau meningkat di pasien yang diamati setelah diagnosa mola
hidatidosa. Jika metastasis hadir, tanda-tanda dan gejala yang berhubungan dengan
penyakit metastasis, seperti hemoptisis, nyeri perut, hematuria, dan gejala neurologis,
mungkin ada.
Gejala pasien dengan penyakit risiko tinggi tergantung pada lokasi metastasis
dan dapat bervariasi mulai dari kejang, sakit kepala, atau hemiparesis dengan
metastase otak untuk hemoptisis, nyeri dada, dan sesak napas dengan metastasis paru-

paru. Pemeriksaan pasien yang diduga GTD berisiko tinggi harus termasuk CT scan
seluruh tubuh, MRI otak, MRI panggul, dan ultrasonografi Doppler.
Metastasis pada saluran genital bawah bermanifetasi sebagai papula ungu
biru-hitam atau nodul. Ini sangat vaskular dan mungkin akan mengeluarkan darah
yang sangat banyak jika dibiopsi. Rasa nyeri dapat muncul jika hati atau metastasis
gastrointestinal telah terjadi. Dinding perut menegang dan nyeri lepas muncul jika
hemoperitoneum telah terjadi akibat perdarahan dari metastasis perut. Perdarahan dari
metastasis juga dapat mengakibatkan tanda dan gejala syok hemoragik. Defisit
neurologis, mulai dari kelesuan hingga koma, dapat ditemui jika metastasis otak telah
terjadi. Ikterus mungkin hadir jika metastasis hati dan menyebabkan obstruksi bilier.
5. STAGING
FIGO merekomendasikan clinical staging dari gestational trophoblastic tumor
sebagai berikut:

6. PENATALAKSANAAN
GTN risiko rendah
GTN risiko rendah meliputi neoplasia nonmetastatic (kecuali paru-paru
metastasis) dimana skor WHO adalah 6 atau kurang di FIGO Tahap I-III.
1. Agen kemoterapi tunggal:
a. Methotrexate 0,4 mg / kg intramuskular selama 5 hari, diulang setiap 2 minggu. Ini
adalah salah satu protokol asli yang digunakan dalam GTD dan masih digunakan di
Yale University. Sedangkan standar protokol di Brewer Trofoblas Center di Chicago
digunakan secara intravena. Tingkat kegagalan utama adalah 11% -15% untuk
penyakit nonmetastatic dan 27% -33% untuk penyakit metastasis.
b. Metotreksat dengan leucovorin
Methotrexate 50 mg intramuskular atau 1 mg / kg setiap lain hari untuk 4 dosis
dengan leucovorin 15 mg atau 0,1 mg / kg 24-30 jam setelah setiap dosis metotreksat.
Ini adalah protokol yang banyak digunakan di Inggris dan Amerika Serikat, namun
memiliki 20% -25% tingkat kegagalan utama.
c. Methotrexate 50 mg/m2 diberikan intramuskular mingguan. Dengan tingkat
kegagalan primer 30%. Jika gagal methotrexate 0,4 mg / kg intramuskular selama 5

hari dapat diberikan atau obat dapat diubah menjadi actinomycin D 12mg/kg selama
5 hari.
d. Actinomycin D 1,25 mg/m2 intravena diberikan setiap 2 minggu. Protokol
mempunyai tingkat kegagalan primer 20%. Ini adalah alternatif untuk efek samping
berdebar pada penggunaan protokol methorexate mingguan.
e. Actinomycin D 12mg/kg intravena atau 0,5 mg intravena sehari selama 5 hari,
diulang setiap 2 minggu. Protokol ini merupakan alternatif untuk protokol
methotrexate 5 hari. Ini dapat digunakan dengan pasien yang memiliki disfungsi hati.
Dengan 8% tingkat kegagalan utama.
f. Methotrexate 250-mg infus selama 12 jam. Ini adalah Bagian methotrexate
protokol EMA-CO (EMA-CO adalah etoposid, metotreksat dengan leucovorin rescue
dan actinomycin D, diberikan pada hari 1 dan 2 dan siklofosfamid dan vincristine
(Oncovin) diberikan pada hari ke-8). Hal ini terkait dengan 30% tingkat kegagalan
utama [14]. Tingkat Bukti C
Catatan: actinomycin D menyebabkan pengelupasan parah kulit jika terinfiltrasi, dan
harus disuntikkan melalui infus intravena yang bebas berjalan. Jika ekstravasasi
apapun terjadi, daerah tersebut harus diinfltrasi dengan 100 mg hidrokortison dan 2
mL lidocaine.
2. Ulangi hitung darah lengkap, trombosit, kreatinin, BUN, dan SGOT (serum
glutamic transaminase oksaloasetat) yang diperoleh pada hari pertama.
3. Setidaknya 1 saja, dan biasanya 2-3 program kemoterapi harus diberikan
melampaui pertama negatif hCG titer, terutama jika penurunan hCG lambat atau telah
ada penyakit yang luas.
GTN risiko-tinggi (tumor) didefinisikan sebagai FIGO stadium I, II, dan III
dengan skor WHO 7 atau lebih besar atau FIGO stadium IV. Pengalaman pada pasien
berisiko tinggi telah menunjukkan bahwa kemoterapi agen tunggal mengarah ke hasil
yang buruk. Pasien tersebut kini dirawat dengan kombinasi kemoterapi, EMA-CO,
sebagai terapi utama. Kombinasi ini telah ditemukan lebih diterima dan kurang toksik
dibandingkan kemoterapi MAC (methotrexate, actinomycin D, dan siklofosfamid
[awalnya "C" adalah klorambusil]; Bagshawe II regimen). Namun, beberapa pusat
kesehatan akan kembali ke penggunaan MAC karena risiko leukemia ketika EMA-CO
diberikan selama lebih dari 6 pemberian. Pasien dipantau dan program dari EMA-CO
yang berulang berurutan sampai remisi diperoleh. Filgrastim biasanya diberikan untuk
mempertahankan sel darah putih.

Pasien dengan neoplasia trofoblas gestasional (GTN) harus di follow up kadar

hCG serumnya, diukur sekali per minggu sampai 4 nilai normal diperoleh. Kemudian,
kadar hCG harus diperoleh sekali per bulan selama 1 tahun. Pasien dengan penyakit
stadium IV diamati dengan pemantauan kadar hCG bulanan selama 2 tahun berturutturut setelah 3-4 kali kadar mingguan normal. Pasien harus menggunakan metode
kontrasepsi yang dapat diandalkan.
7. PERAWATAN BEDAH
Ligasi arteri hipogastrik/uterus atau embolisasi pembuluh penyuplai mungkin
diperlukan untuk mengontrol perdarahan; embolisasi arteri hepatik telah berhasil
digunakan untuk mengontrol perdarahan dari metastasis hati.
Sebuah histerektomi mungkin diperlukan dalam kasus perdarahan vagina yang tidak
terkontrol
Kraniotomi mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan dan memberikan
dekompresi.
Reseksi metastasis soliter (misalnya, torakotomi) atau penyakit dalam miometrium
dapat membantu mencapai remisi.
Histerektomi, [37, 38] atau ulangi D & C pada pasien dengan jaringan yang gigih
pada ultrasonografi panggul, dapat mengurangi jumlah siklus kemoterapi yang
dibutuhkan untuk mencapai remisi [61]
8. PROGNOSIS

GTN nonmetastatic mempunyai nilai kesembuhan mendekati 100% dengan

penatalaksanaan kemoterapi
GTN metastatik resiko-rendah mempunyai nilai kesembuhan mendekati 100%
dengan penatalaksanaan kemoterapi
GTN metastatik resiko-tinggi mempunyai nilai kesembuhan sekitar 75% dengan
penatalaksanaan kemoterapi
Setelah 12 bulan normalnya nilai Hcg, <1% pasien dengan GTN mengalami
kekambuhan.

Referensi :
1. Hernandez, Enrique. 2013. Gestational Trophoblastic Neoplasia. USA: Medscape.
Hui, Pei., (2012) Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular
Genetic Pathology. Humana Press : New York.
2. Ngan, Hextan., et. al., (2012) FIGO Cancer Report 2012 : Trophoblastic disease,
International Journal of Gynecology & Obstetric, Elsevier Ireland, S130-S136.