Laporan Kasus PBL

Pembimbing: dr. Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : FELLYANA PUTRI
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAH

: Tn. X
: 29 tahun
: Laki-laki
: Buruh
: Jln. Kandis
: Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO )

NIM : 1508434438
PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RS
TANGGAL

: SMP
: Islam
: Jawa
: 22 88 99
: 7 Sept 2015

: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Benjolan sebesar kelereng diwajah, lengan dan kaki sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluhkan munculnya benjolan sebesar kelereng,
dengan jumlah yang banyak terutama pada wajah, lengan dan kaki, terasa nyeri bila tekan.
Keluhan tersebut disertai demam menggigil.
Sejak 3 bulan yang lalu timbul bercak merah di badan pasien, dengan ukuran sekitar
2-4 cm, jumlahnya banyak, batas tidak jelas, tidak gatal, dan tidak begitu terasa bila diraba. 3
bulan yang lalu alis mata pasien mulai rontok, lengan bawah dan tungkai bawah terasa
kebas, jari jari mulai memendek. Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan
sebelumnya. Riwayat alergi obat disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah menderita penyakit ini sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Tampak sakit
Tanda-tanda vital
:
- TD = 130/80 mmHg
- Frekuensi nadi = 80 x/menit
- Frekuensi nafas = 22 x/menit
- Suhu = 38,5 0C
Kesadaran
: Komposmentis
Keadaan gizi
: Baik
1

Pemeriksaan Thorak : tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Abdomen
: tidak ditemukan kelainan
STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

Lokasi: regio faceii, ekstremitas superior at inferior

Efloresensi: nodus-nodus, eritem
Penyebaran

: Generalisata

Lokasi: badan
Efloresensi : Makula eritem, batas tidak tegas, anestesi, multiple, simetris, mengkilat dan
licin
Penyebaran

: Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

Penebalan nervus auricularis magnus dextra/sinistra (-/-)
Penebalan nervus ulnaris dextra/sinistra (-/-)
Penebalan nervus tibialis posterior dextra/sinistra (-/-)
TES SENSIBILITAS KULIT :
( Raba- Nyeri Suhu )
Lokasi
: makula hipostesi di lengan bawah
Rasa raba
: kurang dapat merasakan sensasi raba
Nyeri
: kurang dapat merasakan sensasi nyeri
Suhu
: kurang dapat merasakan sensasi suhu
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN MATA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE
( REGIONAL )

: tidak ada kelainan

: madarosis
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED................Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Skin BTA Reizs serum dari lesi aktif di lengan bawah BTA (+), dan
kedua cuping telinga dextra dan sinistra BTA (+/+)
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : PEMERIKSAAN ANJURAN
:RESUME
:
Tn. X, 29 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUDAA dengan keluhan
utama benjolan sebesar kelereng diwajah, lengan dan kaki.
Dari anamnesis diketahui:
Terdapat benjolan sebesar kelereng, nyeri bila tekan, banyak, terutama pada wajah,
lengan dan kaki.
- Demam menggigil (+).
- Sejak 3 bulan yang lalu dibadan muncul bercak merah, ukuran 2-4 cm, jumlah
banyak, permukaan halus, batas tidak tegas, simetris, tidak gatal dan tidak begitu
terasa bila diraba.
- Sejak 3 bulan yang lalu alis mata mulai rontok, lengan bawah dan tungkai bawah
terasa kebas.
- Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya.
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan:
- Nodus-nodus eritem pada regio faceii, ekstremitas superior dan ekstremitas inferior.
- Pada badan didapatkan makula eritem, batas tidak tegas, anestesi, multiple, simetris,
mengkilat dan licin.
- Pemeriksaan sensibilitas kulit pada makula anastesi di regio antebrachii tidak dapat
merasakan sensasi raba, nyeri, suhu.
Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan mikrobiologi didapat BTA (+).
DIAGNOSIS BANDING :

Morbus Hansen tipe LL reaksi lepra tipe II

Morbus Hensen tipe LL reaksi lepra tipe I

Morbus Hensen tipe BL

DIAGNOSIS : Morbus Hansen tipe LL reaksi lepra tipe II

TERAPI

UMUM
:
-

Istirahat yang cukup

Konsumsi makanan yang bergizi
Minum obat secara teratur dan kontrol jika obat habis
Segera periksakan keluarga pasien bila terdapat gejala yang sama

KHUSUS

SISTEMIK:
Paracetamol 2 x 500 mg/hari (jika demam hilang, obat dihentikan)
Prednison 2x30 mg/hari diminum pagi dan siang
MDT selama 12 bulan:
Rifampisin 600 mg di depan petugas
Klofazimin 300 mg di depan petugas
Dapson 100 mg di depan petugas
Klofazimin 50 mg/hari diminum sendiri
Dapson 100 mg/hari diminum sendiri
-

LOKAL
: TINDAKAN : PROGNOSIS
:

QUO AD SANAM
: Malam

QUO AD VITAM
: Dubia

QUO AD KOSMETIKUM : Malam