KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO
Jalan Kesehatan, Sekip Yogyakarta 55284 telp. (0274) 587333 hunting
E-mail : sadjito@yogya.wasantara.net.id

fax. (0274) 565639

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

/Tahun

Pro justicia
Yang bertanda tangan dibawah ini Dr.
NIP
Dr. Sardjito Yogyakarta, memenuhi surat permintaan dari :

dokter pada Rumah Sakit

Nama
Pangkat / Jabatan
Nomor Surat
Tertanggal
Peristiwa
Menerangkan bahwa pada hari tanggal di telah memeriksa seorang pasien yang sesuai
dengan surat permohonan adalah :
Nama

: RIRIN PUTRI AURITA

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 20 Tahun

Alamat

: Karangjati, Sleman, Yogyakarta

Asal

: Yogyakarta

Nomor Rekam Medis : 01003365

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Dengan hasil sebagai berikut :

Keadaan umum pada saat datang:
1. Keluhan Utama
Pingsan post kecelakaan lalu lintas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keadaan tidak sadarkan diri sekitar 1 jam sebelum masuk rumah
sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Os mengendarai motor. Os tidak ingat kejadian
secara jelas. Pingsan (+), muntah (-), mual (+).
3. Keadaan Umum
Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
Compos Mentis
Tanda vital
Tensi
Nadi
Pernapasan
Suhu

: 110/70 mmHg
: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,8C

Warna kulit
Putih
Edema
--Pupil
Kanan : bulat 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Kiri : bulat 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Lidah
Kerongkongan
Leher
Dada
Jantung
Paru paru
Perut
Hati
Limpa
Kelamin
Tangan
Kaki
Kepala

: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: pipi kiri sulit membuka mulut

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa. Gangguan mental Riwayat Peristiwa :
Os mengaku tidak ingat secara jelas peristiwa kecelakaan yang dialaminya.
Riwayat Setelah Peristiwa :
Os tidak sadarkan diri setelah mengalami peristiwa kecelakaan lalu lintas.
Riwayat perkembangan Mental :
--Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran compos mentis
GCS E4V5M6
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Tanda vital : TD 115/75 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36c
Pemeriksaan fisik
Kepala : terdapat jejas didagu
Mata pupil isokor, SI -/- CA -/- RCL +/+ RCTL +/+
Leher : dbn
Thoraks Paru suara nafas vesikular, rhonkhi wheezing
Jantung BJ I-II reg, gallop murmur
Abdomen supel, jejas -, bunyi usus + normal
Genitalia dbn
Ekstremitas

Status lokalis
Regio submental

tampak luka rahang ukuran 5x2 cm

perdarahan positif aktif

Pemeriksaan Mental :
-

tidak semangat
sulit konsentrasi
rasa tertekan
sulit berbicara
depresi
merasa bersalah
cemas
sulit tidur
cepat lelah
halusinasi +
waham +
mood disorder +
gangguan afek +
gangguan proses pikir +
gangguan memori +
gangguan persepsi diri +
gangguan tingkat konsentrasi +

Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium
Darah rutin :
Hb 13.6
HCT 4,79
AL 12,71
PLT 225
MCV 848
MCH 28,4
MCHC 33,5
2. Radiologi
Rontgen : thoraks, cervical, elbow
CT-Scan : MSCT +3D
Tindakan :
Medikamentosa : Inj. Ceftriakson 1gr iv
Inj. Ketorolax 30 mg iv
Rujuk bedah syaraf : Saat ini tidak ada tindakan operasi dari bedah syaraf
Inj. Fenitoin 2x100 mg po
Inj. Piracetam 2x800 mg po

Ringkasan dan Analisis :