BAB 1: CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

IDENTITAS PENDERITA:
Nama

: Tn. S

Tanggal lahir

: 25 April 1993

Jenis kelamin

: Laki-laki

Berat badan

: 61 kg

Tinggi badan

: 162 cm

Agama

: Islam

Alamat

: Makassar

Tanggal pemeriksaan : 18 Oktober 2014

I.

SUBJEKTIF
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Bengkak-bengkak
ANAMNESIS TERPIMPIN:
Pasien masuk dengan keluhan utama bengkak-bengkak pada kaki, perut
dan wajah yang dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Penderita awalnya mengeluh bengkak pada kedua kelopak mata, lalu bengkak
ke kaki dan perut. Bengkak pada kemaluan tidak ada. Riwayat bengkak pada
kemaluan ada beberapa bulan yang lalu. Bengkak tidak disertai nyeri. Keluhan
bengkak-bengkak yang sama seperti sekarang pernah dialami pada bulan Juni
tahun 2014. Tidak ada mual dan muntah. Demam tidak ada. Riwayat demam
tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak ada. Nyeri dada kadang ada. Buang air kecil
warna kuning pekat dan volumenya dirasakan berkurang sejak tiga hari
terakhir ini. Buang air besar biasa warna kuning kecoklatan. Nafsu makan
baik.

Pasien pernah dirawat inap di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo,

(RSWS) beberapa bulan yang lalu dengan keluhan yang sama dan telah
didiagnosa dengan sindrom nefrotik dan setelah keluar dari rumah sakit, pasien
rutin kontrol di poliklinik. Pasien mendapat terapi empat macam obat yaitu
furosemide 40 mg (1 tablet 2 kali sehari), captopril 25 mg (1 tablet 3 kali
sehari), simvastatin 10 mg (1 tablet sekali sehari), dan methylprednisolone 16
mg (3 tablet sekali sehari). Namun akhir-akhir ini pasien tidak rutin kontrol di
poliklinik dan tidak konsumsi obat. Selama pengobatannya pasien belum
pernah dibiopsi.
Riwayat penyakit lain seperti diabetes mellitus, kanker, lupus
disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat penyakit infeksi lain
seperti malaria, tuberkulosis dan lain-lain juga disangkal.
II.

OBJEKTIF
Status Present

1. Keadaan umum : Sakit sedang

Gizi : Cukup
Kesadaran : Kompos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
Berat badan : 61 kg

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan ideal (BBI) : (162-100) x 90 % = 55,8 kg

2. Tanda vital : Tensi

: 150/100 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Pernapasan

: 24 kali/menit Tipe: Vesikuler

Suhu

: 36,6o C

Kepala :
Ekspresi: Normal, tidak nyeri
2

Deformitas: Tidak ada

Simetris muka: Simetris kiri sama dengan kanan
Rambut: Hitam, tebal, sukar dicabut
Mata :
Eksoptalmus/Enoptalmus : Tidak ada
Gerakan bola mata: Dalam batas normal
Tekanan bola mata: Dalam batas normal
Kelopak mata: Edema palpebra ada
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak ikterik
Kornea : Normal, jernih
Pupil : Diameter: 2,5 mm/2,5 mm
Simetris: isokor, normal
Reflek cahaya : +/+
Telinga :
Tophi tidak ada
Pendengaran dalam batas normal
Nyeri tekan di prosesus mastoideus tidak ada
Sekret tidak ada
Hidung :
Bentuk: simetris
Perdarahan : tidak ada
Sekret : tidak ada
Mulut :
Bibir: Mukosa bibir basah, sianosis tidak ada
3

Gusi: Tidak mudah berdarah, pembengkakan tidak ada

Gigi geligi :

3 2 1 2
3 2 1 2

2 1 2 3
2 1 2 3

Lidah : Bentuk normal, warna kemerahan, hiperemis tidak ada, kotor tidak
ada, kandidiasis tidak ada, tremor tidak ada
Leher :
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
Pembesaran kelenjar gondok: tidak ada
DVS : R-2 cm H 2 0
Pembuluh darah : Pulsasi arteri karotis tidak terlihat
Kaku kuduk : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
1. Dada :
a. Dinding dada :

Inspeksi : Sesak ada, frekuensi pernapasan 24 kali per menit,

simetris kiri dan kanan, permukaan dada tidak ada kelainan,
petechi

tidak ada, retraksi dan penggunaan otot bantu

pernapasan tidak ada, iga dan sela iga tidak ada kelainan,
fossa jugularis, intra dan supra clavicularis intak tidak ada

kelainan, pernapasan thorakal.

Bentuk : Normothorax
Pembuluh darah : Tidak tampak
Buah dada : Simetris kiri dan kanan, gynecomasti tidak ada
Sela iga : Tidak ada kelainan
Lain-lain : Tidak ada

b. Paru :

Palpasi : Fremitus raba/vokal menurun di basal paru kiri dan

kanan, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi :
Paru kiri : Pekak setinggi ICS IX-X
Paru kanan : Pekak setinggi ICS IX-X
Batas paru hepar : Batas paru hepar ICS VI kanan
Batas paru belakang kanan : Setinggi vertebra
thorakal IX
Batas paru belakang kiri : Setinggi vertebra thorakal

IX
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : Vesikuler, menurun di basal dextra
et sinistra
Bunyi tambahan : Tidak ada. Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)

c. Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, massa tidak ada, nyeri tekan

tidak ada
Perkusi : Pekak relatif ada, batas jantung kanan relatif pada
linea sternalis kanan, batas jantung kanan absolut pada linea
sternalis kiri, batas jantung kiri relatif pada sela iga 5 linea

medioclavicularis kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bunyi
tambahan/murmur tidak ada, gallop tidak ada. Frekuensi

jantung 88 x/menit.
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung, stria tidak ada, ascites ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Pekak, shifting dullness ada (Volume ~500cc)
5

 Auskultasi : Peristatik ada kesan normal

e. Alat kelamin

Edema skrotum tidak ada. Riwayat edema skrotum ada

beberapa bulan yang lalu.
f. Anus dan rectum
Tidak ada kelainan
g. Punggung
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
h. Ekstremitas
Akral hangat, sianosis tidak ada, pitting edema ada pada
tungkai bawah (pretibial dan dorsum pedis) bilateral.
III.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

1. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 17 Oktober 2014

Pemeriksaan
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
WBC
Kesan: Leukositosis

17/10/2014
5.70
17.2
47.8
84
30.2
36.0
258
14.8*

Nilai Rujukan / Satuan

4.5-6.5 10/mm
L: 14-18 g/dl
40.0-54.0 %
80-100 m
27.0-32.0 pg
32.0-36.0 g/dL
150-400 10/mm
L: 4.0-10.0 10/mm

2. Pemeriksaan Kimia Darah tanggal 17 Oktober 2014

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Protein total

2,7 g/dl*

6,7-8,7 g/dl

Albumin

1,0 g/dl*

3,5-5 g/dl

Ureum

74 mg/dl*

10-50 mg/dl

Kreatinin

1,20 mg/dl

<1,30 mg/dl

SGOT

27 U/L

<38 U/L

SGPT

19 U/L

<41 U/L

Natrium

128 mmol/l*

136-145 mmol/l

Kalium

4.2 mmol/l

3.5-5.1 mmol/l

Klorida
Trigliserida

102 mmol/l
697mg/dl*

97-111 mmol/l
200 mg/dl

Kolesterol total

597 mg/dl*

<200 mg/dl

Kolesterol HDL

27 mg/dl*

>45 mg/dl

Kolesterol LDL

461 mg/dl*

<130 mg/dl

Elektrolit

Kesan: Hipoalbuminemia, hiponatremia, hiperlipidemia

3. Pemeriksaan Urin (Urinalisa)

PEMERIKSAAN
Warna
pH
Berat jenis
Protein
Glukosa
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Blood
Lekosit
Vit. C
Sedimen lekosit
Sedimen eritrosis
Sedimen torak
Sedimen Kristal

HASIL
Kuning keruh
6.0
1.030*
+++/300*
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
++/80*
Negatif
Negatif
4
6*
Negatif
Amorf urat (++)

NILAI RUJUKAN
Kuning muda
4.5-8.0
1.005-1.030
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
<5
<5
Negatif

Sedimen epitel sel

Sedimen lain-lain

4
Negatif

Negatif

4. Tes Protein Esbach: >12 gr/dL / volume 500cc

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

USG abdomen atas+bawah (whole abdomen) tanggal 20-10-2014:

Kesan:
-

Tanda-tanda glomerulonefritis kronik dextra

Ascites

Efusi pleura bilateral

V. RESUME
Pasien masuk dengan keluhan utama bengkak-bengkak pada kaki, perut
dan wajah yang dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Penderita awalnya mengeluh bengkak pada kedua kelopak mata, lalu bengkak
ke kaki dan perut. Bengkak pada kemaluan tidak ada. Riwayat bengkak pada
kemaluan ada beberapa bulan yang lalu. Bengkak tidak disertai nyeri. Keluhan
bengkak-bengkak yang sama seperti sekarang pernah dialami pada bulan Juni
tahun 2014. Demam tidak ada, riwayat demam sebelumnya tidak ada. Batuk
tidak ada. Sesak ada. Nyeri dada kadang ada. Buang air kecil warna kuning
pekat dan volumenya dirasakan berkurang sejak tiga hari terakhir ini.
Pasien pernah dirawat inap di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo,
(RSWS) beberapa bulan yang lalu dengan keluhan yang sama dan telah
didiagnosa dengan sindrom nefrotik dan setelah keluar dari rumah sakit, pasien
rutin kontrol di poliklinik. Pasien mendapat terapi empat macam obat yaitu

furosemide 40 mg (1 tablet 2 kali sehari), captopril 25 mg (1 tablet 3 kali

sehari), simvastatin 10 mg (1 tablet sekali sehari), dan methylprednisolone 16
mg (3 tablet sekali sehari). Namun akhir-akhir ini pasien tidak rutin kontrol di
poliklinik dan tidak konsumsi obat. Selama pengobatannya pasien belum
pernah dibiopsi. Riwayat penyakit lain seperti diabetes mellitus, kanker, lupus
disangkal. Riwayat sakit kuning disangkal. Riwayat penyakit infeksi lain
seperti malaria, tuberkulosis dan lain-lain juga disangkal.

Keadaan umum : Sakit sedang/gizi cukup

Kesadaran

: Kompos mentis

GCS : E4-M6-V5

Tensi

: 150/100 mmHg

Denyut Nadi

: 88 kali/menit

Pernafasan

: 24 kali/menit, tipe vesikuler

Suhu

: 36,6 C

Mata

: Edema periorbital ada

Thorak/paru

: Suara nafas vesikuler, menurun di basal sinistra et. Dextra

yaitu setinggi ICS IX-X, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

: Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler

Abdomen

: Cembung, asites (+), shifting dullnesss ada, hati dan limfa

tidak teraba, bising usus (+) normal

Ekstremitas

Pitting edema ada pada tungkai bawah (pretibial dan dorsum

pedis) bilateral

Genitalia

Edema skrotum tidak ada. Riwayat edema skrotum ada

beberapa bulan yang lalu.

VI.

ASSESMENT
a. Sindrom Nefrotik et causa idiopatik kasus relaps
b. Hipertensi grade I
c. Hiponatremia
9

d. Dislipidemia

VII.

PENATALAKSANAAN

Bedrest
Diet rendah garam 2 gram/hari, rendah lemak, asupan protein dibatasi 0,8-1,0
gr/kgBB/hari.
Terapi diuretik (loop diuretic): Furosemid 40 mg/24 jam/oral (pagi) dengan

evaluasi elektrolit secara rutin.

Terapi kortikosteroid: methylprednisolone 16 mg (3 tablet sekali sehari)
Anti proteinurik dan anti hipertensi (ACE inhibitor): Captopril 25 mg/8

jam/oral.
Anti dislipidemia: Simvastatin 10 mg/24 jam/oral (malam)
Koreksi hipoalbuminemia: Transfusi albumin 25% 1 botol/hari selama 4 hari
VIII. USULAN PEMERIKSAAN
Balance cairan dan ukur berat badan setiap hari
Foto thoraks posterior anterior (PA)
IX.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

10

X.

FOLLOW UP

Tanggal
18/10/14

Follow up
S: Bengkak-bengkak pada kaki, perut dan wajah
O: Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis
Bp: 160/120mmHg, HR: 78x/menit, RR: 24x/menit, Temp: 37C
Mata: Anemis tidak ada, ikterus tidak ada
Leher: DVS R+2 cm H20
Thorax: Sesak ada. RR: 24x/menit. Bunyi pernapasan vesikuler
menurun di basal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: Pitting edema (pretibial dan dorsum pedis) bilateral
Lab:
RBC: 5.700 , WBC: 14.800, HGB: 17.2, HCT: 47.8,
MCV/MCH: 84/30.2, MCHC: 36.0, PLT: 258.000
Protein total: 2.7, Albumin: 1.0, Ur/Cr: 74/1.20,
SGOT/GPT: 27/19, Na/K/Cl: 128/4.2/102, Trigliserida: 697,
Kolesterol total: 597, HDL: 27, LDL: 461
A: Sindrom nefrotik et causa idiopatik kasus relaps
Hipertensi grade I
Hipoalbuminemia
Hiponatremia
Dislipidemia
Suspek efusi pleura bilateral et causa sindrom nefrotik
P: R/ Bedrest
11

Diet rendah garam, asupan protein dibatasi 0,8-1,0

g/kgBB/hari
Atasi edema dan ascites dengan loop diuretic :
- Furosemide 40mg/24jam/oral (pagi)
Atasi proteinuria dan hipertensi :
- Captopril 25mg/8jam/oral
Atasi sindrom nefrotik et causa idiopatik :
- Methylprednisolone (16 mg) 48mg/24jam/oral (3 tablet
1x/hari)
Atasi dislipidemia :
- Simvastatin 10 mg/24jam/oral
Koreksi hipoalbuminemia :
- Transfusi albumin 25% 1 botol/hari
Urinalisa, protein Esbach
USG abdomen, Foto thorax PA
19/10/14

Biopsi ginjal
S: Pasien mengeluh nyeri dada dan merasa agak sesak.
O: Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis
Bp: 150/100mmHg, HR: 88x/menit, RR: 28x/menit, Temp:
36,6C
Mata: Anemis tidak ada, ikterus tidak ada
Leher: DVS R+2 cm H20
Thorax: Sesak ada. RR: 28x/menit. Bunyi pernapasan vesikuler
menurun di basal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: Pitting edema (pretibial dan dorsum pedis) bilateral
Lab:
Urinalisa: Protein +++/300, blood ++/80
12

Protein Esbach: >12gr/dL/500cc urin

A: Sindrom nefrotik et causa idiopatik kasus relaps
Hipertensi grade I
Hipoalbuminemia
Hiponatremia
Dislipidemia
Suspek efusi pleura bilateral et causa sindrom nefrotik
P: R/ Bedrest
Diet rendah garam, asupan protein dibatasi 0,8-1,0
g/kgBB/hari
Atasi edema dan ascites dengan loop diuretic :
- Furosemide 40mg/24jam/oral (pagi)
Atasi proteinuria dan hipertensi :
- Captopril 25mg/8jam/oral
Atasi sindrom nefrotik et causa idiopatik :
- Methylprednisolone (16 mg) 48mg/24jam/oral (3 tablet
1x/hari)
Atasi dislipidemia :
- Simvastatin 10 mg/24jam/oral
Koreksi hipoalbuminemia :
- Transfusi albumin 25% 1 botol/hari
USG abdomen, Foto thorax PA
20/10/14

Biopsi ginjal
S: Nyeri dada dan sesak.
O: Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis
Bp: 140/100mmHg, HR: 92x/menit, RR: 28x/menit, Temp:
36,9C
Mata: Anemis tidak ada, ikterus tidak ada
Leher: DVS R+2 cm H20
13

Thorax: Sesak ada. RR: 28x/menit. Bunyi pernapasan vesikuler,

menurun di basal dextra et sinistra, rhonkhi tidak ada, wheezing
tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: Pitting edema (pretibial dan dorsum pedis) bilateral
Radiologi:
USG abdomen atas+bawah (whole abdomen) 20-10-2014
Kesan:
i. Tanda-tanda glomerulonefritis kronik
dextra
ii. Ascites
iii. Efusi pleura bilateral
A: Sindrom nefrotik et causa idiopatik kasus relaps
Hipertensi grade I
Hipoalbuminemia
Hiponatremia
Dislipidemia
Efusi pleura bilateral et causa sindrom nefrotik
P: R/ Bedrest
Diet rendah garam, asupan protein dibatasi 0,8-1,0
g/kgBB/hari
Atasi edema dan ascites dengan loop diuretic :
- Furosemide 40mg/24jam/oral (pagi)
Atasi proteinuria dan hipertensi :
- Captopril 25mg/8jam/oral
Atasi sindrom nefrotik et causa idiopatik :
- Methylprednisolone (16 mg) 48mg/24jam/oral (3 tablet

14

1x/hari)
Atasi dislipidemia :
- Simvastatin 10 mg/24jam/oral
Koreksi hipoalbuminemia :
- Transfusi albumin 25% 1 botol/hari
Foto thorax PA
21/10/14

Biopsi ginjal
S: Bengkak-bengkak pada kaki, perut dan wajah. Sesak dan
nyeri dada berkurang.
O: Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis
Bp: 140/90mmHg, HR: 86x/menit, RR: 22x/menit, Temp:
36,8C
Mata: Anemis tidak ada, ikterus tidak ada
Leher: DVS R+2 cm H20
Thorax: Sesak berkurang. RR: 22x/menit. Bunyi pernapasan
vesikuler, menurun di basal dextra et sinistra, rhonkhi tidak ada,
wheezing tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: Pitting edema (pretibial dan dorsum pedis) bilateral
A: Sindrom nefrotik et causa idiopatik kasus relaps
Hipertensi grade I
Hipoalbuminemia
Hiponatremia
Dislipidemia
Efusi pleura bilateral et causa sindrom nefrotik
P: R/ Bedrest
Diet rendah garam, asupan protein dibatasi 0,8-1,0
g/kgBB/hari
15

Atasi edema dan ascites dengan loop diuretic :

- Furosemide 40mg/24jam/oral (pagi)
Atasi proteinuria dan hipertensi :
- Captopril 25mg/8jam/oral
Atasi sindrom nefrotik et causa idiopatik :
- Methylprednisolone (16 mg) 48mg/24jam/oral (3 tablet
1x/hari)
Atasi dislipidemia :
- Simvastatin 10 mg/24jam/oral
Koreksi hipoalbuminemia :
- Transfusi albumin 25% 1 botol/hari
Foto thorax PA
Biopsi ginjal
22/10/14

Kontrol albumin, elektrolit

S: Bengkak-bengkak pada kaki, perut dan wajah berkurang
O: Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis
Bp: 140/90mmHg, HR: 88x/menit, RR: 22x/menit, Temp:
36,6C
Mata: Anemis tidak ada, ikterus tidak ada
Leher: DVS R+2 cm H20
Thorax: Sesak berkurang. RR: 22x/menit. Bunyi pernapasan
vesikuler, menurun di basal dextra et sinistra, rhonkhi tidak ada,
wheezing tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: Pitting edema (pretibial dan dorsum pedis) bilateral
A: Sindrom nefrotik et causa idiopatik kasus relaps
Hipertensi grade I
Hipoalbuminemia
16

Hiponatremia
Dislipidemia
Efusi pleura bilateral et causa sindrom nefrotik
P: R/ Bedrest
Diet rendah garam, asupan protein dibatasi 0,8-1,0
g/kgBB/hari
Atasi edema dan ascites dengan loop diuretic :
- Furosemide 40mg/24jam/oral (pagi)
Atasi proteinuria dan hipertensi :
- Captopril 25mg/8jam/oral
Atasi sindrom nefrotik et causa idiopatik :
- Methylprednisolone (16 mg) 48mg/24jam/oral (3 tablet
1x/hari)
Atasi dislipidemia :
- Simvastatin 10 mg/24jam/oral

17

XI.

DISKUSI KASUS
Berdasarkan gejala-gejala klinis dan hasil pemeriksaaan laboratorium,

pasien ini didiagnosa dengan sindrom nefrotik. Sindrom nefrotik adalah

kelainan glomerulus dengan karakteristik proteinuria (kehilangan protein
melalui urin 3,5g/hari), hipoproteinemia (hipoalbuminemia), edema dan
hiperlipidemia. Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di antara
sel-sel tubuh atau di dalam rongga tubuh sebagai akibat ketidakseimbangan
faktor-faktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan
hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air,
penyakit ginjal serta berpindahnya air dari intravaskular ke interstitium. Hal ini
sesuai dengan kondisi pasien yang masuk dengan keluhan utama bengkakbengkak pada kaki, perut dan wajah yang dialami sejak kurang lebih 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Penderita awalnya mengeluh bengkak pada kedua
kelopak mata, lalu bengkak ke kaki dan perut. Bengkak/edema yang dialami
pasien adalah karena perpindahan cairan intravaskular ke interstitium akibat
dari penurunan tekanan osmotik yang berhubungan dengan kehilangan protein
melalui urin. Hal ini terbukti berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium
urinalisis didapatkan protein di dalam urin yaitu 1,030g/dl serta tes protein
Esbach >12g/dl dalam 500cc urin.
Proteinuria yang terjadi pada pasien sindrom nefrotik adalah
disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat
18

kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal membrane basal glomerulus

(MBG) mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran
protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size
barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada
sindrom nefrotik kedua mekanisem penghalang tersebut ikut terganggu. Selain
itu konfigurasi molekul protein juga menetukan lolos tidaknya protein melalui
MBG. Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non-selektif berdasarkan
ukuran molekul yang keluar melalui urin. Proteinuria selektif bila molekul
yang keluar terdieri dari molekul kecil misalnya albumin, sedangkan nonselektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul besar seperti
immunoglobulin. Selektifitas proteinuria ditentukan oleh keutuhan MBG.
Pada sindrom yang disebabkan glomerulonefritis lesi minimal (GNLM)
ditemukan

proteinuria

selektif.

Pemeriksaan

mikroskop

elektron

memperlihatkan fusi foot processus sel epitel visceral glomerulus dan

terlepasnya sel dari struktur MBG. Berkurangnya kandungan heparan sulfat
proteoglikan pada GNLM menyebabkan muatan negatif pada MBG menurun
dan albumin dapat lolos ke dalam urin. Pada glomerulosklerosis fokal
segmental (GSFS), peningkatan permeabilitas MBG disebabkan suatu faktor
yang ikut dalam sirkulasi. Faktor tersebut menyebabkan sel epitel viseral
glomerulus terlepas dari MBG sehingga permeabilitasnya meningkat. Pada
glomerulonefritis membrano nefropati (GNMN) kerusakan struktur MBG
terjadi akibat endapan komplek imun di sub-epitel. Komplek C5b-9 yang
terbentuk pada GNMN akann meningkatkan permeabilitas MBG, walaupun
mekanisme yang pasti belum diketahui.
Edema pada sindrom nefrotik dapat dikaitkan dengan dua mekanisme
yaitu mekanisme underfilling dan overfilling. Pada mekanisme underfilling
terjadinya edema disebabkan rendahnya kadar albumin serum yang
19

mengakibatkan rendahnya tekanan osmotik plasma, kemudian akan diikuti

peningkatan transudasi cairan dari kapiler ke ruang interstitial sesuai dengan
hukum Starling, akibatnya volume darah yang beredar akan berkurang
(underfilling) yang selanjutnya mengakibatkan peransangan sekunder sistem
renin-angiotensin-aldosteron yang meretensi natrium dan air pada tubulus
distalis. Hipotesis underfilling menempatkan albumin dan volume plasma
berperan penting pada aproses terjadinya edema sesuai dengan kondisi pasien
karena

berdasarkan

pemeriksaan

laboratorium

didapatkan

adanya

hipoalbuminemia yaitu albumin 1,0g/dl sedangkan nilai rujukan normal

albumin adalah 3,5-5,0g/dl. Hipoalbuminemia merupakan faktor kunci
terjadinya edema pada sindrom nefrotik. Hipoalbuminemia terjadi akibat dari
lolosnya

protein

terutama

albumin

melalui

urin.

Hipoalbuminemia

menyebabkan penurunan tekanan oskotik plasma sehingga cairan bergeser dari

intravaskular ke jaringan interstitium dan terjadi edema. Akibat penurunan
tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadilah hipovolemia
yaitu volume plasma berkurang (underfilling), maka ginjal melakukan
konmpensasi

dengan

mengaktivasi

sistem

renin

angiotensin

yang

mengakibatkan terjadinya retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini

akan memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan mengeksaserbasi
terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut.
Mekanisme kedua adalah mekanisme overfilling yang menjelaskan
bahwa retensi natrium adalah defek renal utama. Terdapat kelainan yang
bersifat primer yang mengganggu eksresi natrium pada tubulus distalis,
sebagai akibat terjadinya peningkatan volume darah (overfilling), penekanan
sistem renin-angiotensin dan vasopresin. Kondisi volume darah yang
meningkat (overfilling) yang disertai dengan rendahnya tekanan osmosis
plasma mengakibatkan transudasi cairan dari kapiler ke interstitial sehingga
terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan
20

menambah retensi natrium dan edema. Kedua mekanisme tersebut underfill

dan overfill ditemukan secara bersama pada sindrom nefrotik. Faktor seperti
asupan natrium, efek diuretik atau terapi steroid, derajat gangguan fungsi
ginjal, jenis lesi glomerulus, dan keterkaitan dengan penyakit jantung atau hati
akan menentukan mekanisme mana yang lebih berperan.
Selain edema, pasien juga mengeluh nyeri dada dan sesak. Hal ini
karena terjadi efusi pleura yang ditegakkan dari hasil pemeriksaan radiologi
USG whole abdomen yang mendapatkan adanya efusi pleura bilateral. Efusi
pleura pada sindrom nefrotik dikenal sebagai efusi pleura transudat yang
terjadi apabila hubungan normal antara tekanan hidrostatik kapiler dan koloid
osmotik terganggu sehingga terbentuk cairan pleura yang melebihi reabsorbsi
pleura. Efusi pleura pada sindrom nefrotik umumnya bersifat bilateral dengan
konsentrasi protein yang rendah. Penyebab terbentuknya efusi pleura pada
sindrom nefrotik adalah karena penurunan kadar albumin plasma yang
mengakibatkan penurun
an tekanan onkotik plasma. Tekanan hidrostatik pada sindrom nefrotik
umumnya meningkat akibat daripada hipervolumia karena adanya retensi
garam (natrium) yang memperberat efusi.
Hipoalbuminemia

(albumin

<3,5g/dl)

pada

sindrom

nefrotik

disebabkan oleh proteinuria masif dengan akibat penurunan tekanan onkotik

plasma. Untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma maka hati berusaha
meningkatkan sintesis albumin. Peningkatan sintesis albumin tidak berhasil
menghalangi

timbulnya

hipoalbuminemia.

Diet

tinggi

protein

dapat

meningkatkan sintesis albumin hati, tetapi dapat mendorong peningkatan

eksresi albumin melalui urin. Hipoalbuminemia dapat pula terjadi karena
peningkatan reabsorbsi dan katabolisme albumin oleh tubulus proksimal.

21

Hiperlipidemia merupakan keadaan yang sering menyertai sindrom

nefrotik. Pada pasien ini dari pemeriksaan profil lipid didapatkan peningkatan
pada komponen lipid trigliserida: 697 mg/dL, kolesterol total: 597 mg/dL,
dan , LDL: 461 mg/dL manakala nilai HDL adalah rendah yaitu 27 mg/dL.
Peningkatan kadar kolesterol disebabkan meningkatnya LDL (low density
lipoprotein), lipoprotein utama pengangkut kolesterol. Kadar trigliserid yang
tinggi dikaitkan dengan peningkatan VLDL (very low density lipoprotein).
Selain itu ditemukan pula peningkatan IDL (intermediate density lipoprotein)
dan lipoprotein (Lp)a sedangkan HDL (high density lipoprotein) cenderung
normal atau rendah. Mekanisme hiperlipidemia pada sindrom nefrotik
dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati, dan
menurunnya katabolisme. Semula diduga hiperlipidemia merupakan hasil
stimulasi non-spesifik terhadap sintesis protein oleh hati. Namun karena
sintesis protein tidak berkorelasi dengan hiperlipidemia disimpulkan bahwa
hiperlipidemia

tidak

langsung

diakibatkan

oleh

hipoalbuminemia.

Hiperlipidemia dapat juga ditemukan pada pasien dengan kadar albumin

mendekati normal dan sebaliknya pada pasien hipoalbuminemia kadar
kolesterol dapat normal. Tingginya kadar LDL pada sindrom nefrotik
disebabkan peningkatan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme. Peningkatan
sintesis hati dan gangguan konversi VLDL dan IDL menjadi LDL
menyebabkan kadar VLDL tinggi pada sindrom nefrotik. Menurunnya
aktivitas enzim LPL (lipoprotein lipase) diduga merupakan penyebab
berkurangnya katabolisme VLDL pada sindrom nefrotik. Peningkatan sintesis
lipoprotein hati terjadi akibat tekanan onkotik plasma atau viskositas yang
menurun. Penurunan kadar HDL pada sindrom nefrotik diduga karena
berkurangnya aktivitas enzim LCAT (lecithin cholesterol acyltransferase) yang
berfungsi katalisasi pembentukan HDL. Enzim tersebut juga berperan
mengangkut kolesterol dari sirkulasi menuju hati untuk katabolisme.

22

Penurunan aktivitas enzim tersebut diduga terkait hipoalbuminemia pada

sindrom nefrotik.

BAB 2: PEMBAHASAN TEORI

SINDROM NEFROTIK
I.

PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinis dari

glomerulonefritis (GN) yang ditandai dengan edema anasarka, proteinuria masif

3,5 g/hari, hipoalbuminemia <2,5mg/dl, hiperkolesterolemia, dan lipiduria.
Pada proses awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua
gejala tersebut harus ditemukan. Proteinuria massif merupakan tanda khas SN,
tetapi pada SN berat yang disertai kadar albumim serum rendah eksresi protein
dalam urin juga berkurang. Proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai
komplikasi yang terjadi pada SN. Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan
lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan
metabolisme kalsium dan tulang, serta hormon tiroid sering dijumpai pada SN.
Pada beberapa episode SN dapat sembuh sendiri dan menunjukkan respons yang
baik terhadap terapi steroid, tetapi sebahagian yang lain berkembang menjadi
kronik.
II.

ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

23

Sidrom nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer atau sekunder akibat

infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung, obat atau toksin, dan akibat
penyakit sistemik.
Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan penyebab SN yang paling
sering.

Dalam

kelompok

GN

primer,

GN

lesi

minimal

(GNLM),

glomerulosklerosis fokalsegmental (GSFS), GN membranosa, dan GN

membranoproliferatif merupakan kelainan histopatologik yang sering ditemukan.
Pada anak-anak usia 1-7 tahun paling sering ditemukan glomerulonefritis
akibat lesi primer yaitu glomerulonefritis lesi minimal (75%-85%) dengan umur
rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali
lebih banyak daripada perempuan. Pada orang dewasa, kasus glomerulonefritis
paling banyak didapat akibat manifestasi ginjal karena penyakit sistemik, umur
rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Kejadian SN
idiopatik

2-3

kasus/100.000

anak/tahun

sedangkan

pada

dewasa

3/1000.000/tahun.
Kelainan histopatologik GN yang paling sering didapat pada lesi glomerular
primer adalah GN lesi minimal dan glomerulosklerosis fokal segmental. GN lesi
minimal paling banyak didapat pada anak-anak dengan persantase 65%,
manakala glomerulosklerosis fokal segmental biasanya ditemukan pada orang
dewasa.

24

Tabel 1. Klasifikasi dan Penyebab Sindrom Nefrotik

Glomerulonefritis primer:
i. GN lesi minimal
ii. Glomerulosklerosi fokal segmental
iii. GN membranosa
iv. Glomerulonefritis membranoproliferatif
v. GN proliferative lain
Glomerulonefritis sekunder akibat:
a. Infeksi
vi. Hepatis virus (B dan C), HIV
vii. Sifilis, malaria, skistosoma
viii. Tuberkulosis, lepra
b. Keganasan
ix. Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin,
mieloma multipel, dan karsinoma ginjal
c. Penyakit jaringan penghubung
x. Lupus ertematosus sistemik, artritis reumatoid, MCTD
(mixed connective tissue disease)
d. Efek obat dan toksin
xi. Obat

anti

inflamasi

non-steroid,

preparat

emas,

penisilinamin, probenesid, air raksa, kaptopril, heroin

e. Lain-lain
xii. Diabetes melitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf
kronik, refluks vesikoureter, atau sengatan lebah

25

III.

PATOFISIOLOGI
Reaksi antigen antibodi adalah mekanisme utama yang menyebabkan
kerusakan glomerulus terutama menerusi jalur mediasi komplimen dan mediasi
leukosit. Selain itu, antibodi juga dapat langsung menjadi sitotoksik terhadap sel
di dalam glomerulus. Kesemua reaksi imuno-mediasi ini mengakibatkan
permeabilitas membrane basalis glomerulus meningkat dan diikuti kebocoran
sejumlah protein (albumin). Tubuh kehilangan albumin lebih dari 3,5 gram/hari
menyebabkan hipoalbuminemia, diikuti gambaran klinis sindrom nefrotik lain
seperti edema, hiperlipidemia dan lipiduria.

Mekanisme

reaksi

imuno-mediasi

sel

pada

cedera

glomerulus:
Deposisi atau penompokan kompleks antigen-antibodi

yang larut dalam sistem sirkulasi di dalam glomerulus

Antibodi yang bereaksi secara in-situ di dalam glomerulus
terhadap antigen tetap yang tidak larut (intrisik) atau
terhadap

molekul-molekul

yang

tetanam

dalam

glomerulus
Patofisiologi beberapa gejala dari sindrom nefrotik :
1. Proteinuria (albuminuria)
Proteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya
sindrom nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar.

26

Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang
biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal.
Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan
negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Terdapat
peningkatan permeabilitas membrane basalis kapiler-kapiler glomeruli, disertai
peningkatan filtrasi protein plasma dan akhirnya terjadi proteinuria(albuminuria).
Beberapa faktor yang turut menentukan derajat proteinuria(albuminuria) sangat
komplek:
-

Konsentrasi plasma protein

Berat molekul protein

Electrical charge protein

Integritas barier membrane basalis

Electrical charge pada barier filtrasi

Reabsorpsi, sekresi dan katabolisme sel tubulus

Degradasi intratubular dan urin

2. Hipoalbuminemia
Plasma mengandung macam-macam protein, sebagian besar menempati
ruangan ekstra vaskular(EV). Plasma terutama terdiri dari albumin yang berat
molekul 69.000.
Hepar memiliki peranan penting untuk sintesis protein bila tubuh kehilangan
sejumlah protein, baik renal maupun non-renal. Mekanisme kompensasi dari
hepar untuk meningkatkan sintesis albumin, terutama untuk mempertahankan
komposisi protein dalam ruangan ekstra vaskular(EV) dan intra vaskular(IV):
NORMAL
Sintesis albumin dalam hepar normal

SINDROM NEFROTIK
sintesis albumin

meningkat

27

IV

EV

IV

EV

Walaupun sintesis albumin meningkat dalam hepar, selalu terdapat

hipoalbuminemia pada setiap sindrom nefrotik. Keadaan hipoalbuminemia ini
mungkin disebabkan beberapa faktor :
-

kehilangan sejumlah protein dari tubuh melalui urin (prooteinuria)

dan usus (protein losing enteropathy)

Katabolisme albumin, pemasukan protein berkurang karena nafsu

makan menurun dan mual-mual

Utilisasi asam amino yang menyertai penurunan faal ginjal

Bila kompensasi sintesis albumin dalam hepar tidak adekuat, plasma albumin
menurun, keadaan menjadi hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia ini akan diikuti
oleh hipovolemia yang mungkin menyebabkan uremia pre-renal dan tidak jarang
terjadi oligouric acute renal failure. Penurunan faal ginjal ini akan mengurangi
filtrasi natrium Na+ dari glomerulus (glomerular sodium filtration) tetapi
keadaan hipoalbuminemia ini akan bertindak untuk mencegah resorpsi natrium
Na+ kedalam kapiler-kapiler peritubular. Resorpsi natrium Na+ secara pasif
sepanjang Loop of Henle bersamaan dengan resorpsi ion Cl- secara aktif
sebagai akibat rangsangan dari keadaan hipovolemia. Retensi natrium dan air,
H2O yang berhubungan dengan sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA)
dapat terjadi bila sindrom nefrotik ini telah memperlihatkan tanda-tanda
aldosteronisme sekunder. Retensi natrium dan air pada keadaan

ini

(aldosteronisme) dapat dikeluarkan dari tubuh dengan pemberian takaran tinggi

diuretik yang mengandung antagonis aldosteron.

28

3. Edema
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik dari kapilerkapiler glomeruli, diikuti langsung oleh difusi cairan kejaringan interstisial yang
mengakibatkan edema. Penurunan tekanan onkotik mungkin disertai penurunan
volume plasma dan hipovolemia. Hipovolemia menyebabkan retensi natrium dan
air. (lihat skema)
Proteinuria masif menyebabkan hipoalbuminemia dan penurunan tekanan
onkotik dari kapiler-kapiler glomeruli dan akhirnya terjadi edema.
Mekanisme edema dari sindrom nefrotik dapat melalui jalur berikut :

i. Jalur langsung/direk
Penurunan tekanan onkotik dari kapiler glomerulus dapat langsung
menyebabkan difusi cairan ke dalam jaringan interstisial dan dinamakan
edema.

ii. Jalur tidak langsung/indirek

Penurunan tekanan onkotik dari kepiler glomerulus dapat menyebabkan
penurunan volume darah yang menimbulkan konsekuensi berikut:
Aktivasi system renin angiotensin aldosteron
Kenaikan plasma renin dan angiotensin akan menyebabkan rangsangan

kelenjar adrenal untuk sekresi hormon aldosteron. Kenaikan konsentrasi hormon

aldosteron akan mempengaruhi sel-sel tubulus ginjal untuk mengabsorbsi ion
natrium sehingga ekskresi ion natrium menurun.
Kenaikan aktivasi saraf simpatetik dan circulating cathecolamines.
Kenaikan

aktivasi

saraf

simpatetik

dan

konsentrasi

katekolamin,

menyebabkan tahanan atau resistensi vaskuler glomerulus meningkat. Kenaikan

tahanan vaskuler renal ini dapat diperberat oleh kenaikan plasma renin dan
angiotensin.

29

IV. GEJALA KLINIS

Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah edema Pada
fase awal edema sering bersifat intermiten; biasanya awalnya tampak pada daerahdaerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah yaitu daerah dengan
jaringan ikat longgar (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya edema
menjadi menyeluruh dan masif (anasarka).
Edema berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai sembab
muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan kemudian menjadi bengkak pada
ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak bersifat lunak, meninggalkan bekas
bila ditekan (pitting edema). Pada penderita dengan edema hebat, kulit menjadi lebih
tipis dan mengalami oozing. Edema biasanya tampak lebih hebat pada pasien SNKM
dibandingkan pasien-pasien GSFS atau GNMP. Hal tersebut disebabkan karena
proteinuria dan hipoproteinemia lebih hebat pada pasien SNKM.
Gangguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom
nefrotik. Diare sering dialami pasien dengan edema masif yang disebabkan edema
mukosa usus. Hepatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau
edema atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri perut yang kadang-kadang berat,
dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh karena edema dinding
perut atau pembengkakan hati. Nafsu makan menurun karena edema. Anoreksia dan
terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom
nefrotik resisten-steroid. Asites berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan
prolaps ani.
Oleh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak,
maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat. Keadaan
ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik.

30

Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. Kadar albumin serum <

3,0 g/dL. Hiperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan
umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum. Kadar kolesterol LDL
dan VLDL meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL menurun. Kadar lipid tetap
tinggi sampai 1-3 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria.
Hematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik,
namun tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom
nefrotik. Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat awal
penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin serum
biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan SNKM. Tidak
perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom nefrotik. Pada
pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi pleura dan hal tersebut
berkorelasi secara langsung dengan derajat edema dan secara tidak langsung dengan
kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran asites. Ultrasonografi, USG
ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai pembesaran ringan
dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal.
Reaksi Ag-ab
Peradangan glomerulus
Permeabilitas membran basalis meningkat
Proteinuria
Hipoalbuminemia
Tekanan osmotik

Lipid serum

Kapiler menurun

meningkat

31

Transudasi ke
Dalam interstisium

hipovolemia
ADH meningkat

GFR menurun

aldesteron
meningkat
Retensi
Na+ & H2O

Edema
V. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata,
perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang.
Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kemerahan.
Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua
kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-kadang
ditemukan hipertensi.
Pemeriksaan penunjang
Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat disertai
hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl),
hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio albumin/globulin
terbalik (albumin menurun, globulin meningkat). Kadar ureum dan kreatinin
32

umumnya normal kecuali ada penurunan fungsi ginjal. Bila terjadi hematuria
mikroskopik (>20 eritrosit/LPB) dicurigai adanya lesi glomerular (mis-sclerosis
focal glomerulus).

IV.

PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN

Pengobatan SN tediri dari pengobatan spesifik yang ditujukan terhadap

penyakit dasar dan pengobatan non-spesifik untuk mengurangi proteinuria,

mengontrol edema, dan mengobati komplikasi. Diuretik disertai diet rendah garam
dan tirah baring dapat membantu mengontrol edema. Furosemid oral dapat diberikan
dan bila resisten dapat dikombinasi dengan tiazid, metalazon, dan atau asetazolamid.
Kontrol proteinuria dapat memperbaiki hipoalbuminemia dan mengurangi risiko
komplikasi yang ditimbulkan. Pembatasan asupan protein 0,8-1,0 g/kg berat
badan/hari dapat mengurangi proteinuria. Obat penghambat enzim konversi
angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors) dan antagonis reseptor
angiotensin II (angiotensin II receptor antagonist) dapat menurunkan tekanan darah
dan kombinasi keduanya mempunyai efek dalam menurunkan proteinuria. Risiko
tromboemboli pada SN meningkat dan perlu mendapat penanganan. Walaupun
pemberian antikoagulan jangka panjang masih kontroversial tetapi pada suatu studi
terbukti memberikan keuntungan. Dislipidemia pada SN belum secara meyakinkan
meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular, tetapi bukti klinik dalam populasi
menyokong pendapat perlunya mengontrol keadaan ini. Obat penurun lemak
golongan statin seperti simvastatin, pravastatin, dan lovastatin dapat menurunkan
kolesterol LDL, trigliserid, dan meningkatkan kolesterol HDL.

IV.I

PENATALAKSANAAN KHAS GLOMERULONEFRITIS PRIMER

33

Glomerulonefritis primer adalah suatu kelainan glomerulus yang disebabkan

oleh terdapatnya proses inflamasi yang dimediasi oleh kompleks antigenantibodi.
Kelainan pada glomerulus dapat terjadi pada sel epitel, sel mesangial, dan sel endotel
(1). Proses inflamasi pada sel epitel memberikan gambaran klinis Lesi Minimal
(LM), Glomerulosklerosis Fokal dan Segmental, dan Nefropati Membranosa. Proses
pada sel mesangial memberikan gambaran klinis berupa Nefropati IgA. Sedangkan
kelainan pada sel endotel memberikan gambaran klinis Glomerulonefritis Post
Streptokokkus, Glomerulonefritis Membranoproliferatif dan Penyakit AntiMembran
Basalis Glomerulus (Sindrom Goodpasture).
Sebagian dari Glomerulonefritis (GN) primer ini terdapat dalam bentuk yang
ringan sehingga tidak memberikan gejala klinis yang nyata dan hanya diketahui pada
saat dilakukan tes kesehatan. Sebagian lain akan memberikan gejalagejala klinik
yang khas seperti edema anasarka, yang menyebabkan pasien akan mendatangi
dokter untuk tujuan pengobatan. Glomerulonefritis adalah salah satu penyebab
tersering Penyakit Ginjal Kronik (PGK) yang pada akhirnya akan berkembang
menjadi penyakit ginjal terminal disertai peningkatan risiko terjadinya penyakit
penyakit kardiovaskuler. Karena itu penting sekali untuk memulai pengobatan pada
pasien GN primer. Tujuan pengobatan adalah untuk mencapai remisi komplit atau
paling tidak untuk menekan progresifitas penyakit ginjal (menekan laju penurunan
fungsi ginjal). Pengobatan mencakup evaluasi klinis secara teratur, mengontrol
tekanan darah, restriksi asupan protein dalam makanan, mengontrol hiperlipidemia,
penggunaan preparat ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) dan ARB
(Angiotensin Receptor Blocker), serta pemberian preparat kortikosteroid dan
immunosupresan lainnya.
Dibawah ini akan diuraikan secara lebih rinci penatalaksanaan pada berbagai
bentuk GN primer:

34

1. Lesi Minimal (LM)

Steroid merupakan terapi pilihan untuk LM dan menghasilkan remisi komplit
dari proteinuria pada 8090% kasus. Lesi minimal merupakan 90% dari penyebab
sindrom nefrotik idiopatik pada anakanak. Oleh sebab itu pada anakanak dengan
sindrom nefrotik dapat langsung diberikan pengobatan dengan steroid tanpa
dilakukan biopsi ginjal. Biopsi ginjal dikerjakan bila hasil pengobatan dengan
steroid tidak memberikan hasil yang memuaskan (resisten terhadap steroid). Pada
orang dewasa, LM didapatkan hanya pada 1025% kasus sindrom nefrotik sehingga
pengobatan dengan steroid diberikan setelah hasil biopsi ginjal menunjukkan adanya
LM. Sebelum membahas pengobatan pada LM, perlu lebih dahulu dikemukakan
beberapa istilah yang berhubungan dengan respon terhadap pengobatan, yang akan
menjadi acuan apakah pengobatan cukup dengan steroid saja atau diperlukan obat
imunosupresan lainnya. Respon terhadap pengobatan berdasarkan penurunan relatif
dari proteinuri sebagai berikut:
Remisi komplit: berkurangnya proteinuri menjadi 300 mg/hari
Remisi parsial: berkurangnya proteinuri sebesar 50% dengan jumlah absolut
antara 300 mg 3500 mg/hari.
Relaps: timbulnya kembali proteinuri > 3500 mg/hari pada pasien yang
sebelumnya sudah terjadi remisi komplit atau parsial. Disebut sering relaps
bila pada pasien didapatkan paling sedikit 3x relaps dalam setahun
Dependensteroid: diperlukan pengobatan steroid yang berkelanjutan untuk
mempertahankan remisi
Resistensteroid: tidak terdapat atau sangat sedikit penurunan proteinuri
setelah pemberian steroid yang adekuat selama 16 minggu, atau
berkurangnya proteinuria tapi tidak pernah mencapai kriteria remisi parsial
setelah pemberian steroid > 16 minggu.
Pengobatan pada LM sebagai berikut:
35

A. Terapi imnuno-supresan
Prednison dengan dosis 1 mg/kg/hari, dengan dosis maksimum 80
mg/hari Biasanya diberikan dalam dosis tunggal dan dianjurkan diminum
antara pukul 79 pagi dengan tujuan untuk meminimalisasi supresi
kelenjar adrenal. Prednison dilanjutkan sampai minimal 8 minggu
meskipun pada sebagian pasien remisi komplit sudah terjadi sebelum 8
minggu. Hal ini dilakukan dengan maksud untuk mengurangi angka
relaps. Pada pasien dengan respon yang lebih lambat dari 8 minggu,
penurunan bertahap prednisone dilakukan 12 minggu setelah didapatkan
remisi komplit. Umumnya pada pasien dengan LM, remisi komplit mulai
terjadi pada minggu ke 8, terutama pada pasien dewasa muda seperti
terlihat pada gambar 1.
GAMBAR 1

36

Setelah tercapai remisi komplit, dosis prednison diturunkan perlahanlahan sebanyak

5 mg/hari setiap 34 hari. Bila dosis prednison yang diberikan mencapai 2030 mg,
prednisone dapat diberikan selang sehari (alternate dose), selanjutnya dosis selang
sehari ini diturunkan 5 mg setiap 12 minggu. Penurunan bertahap secara lambat
bertujuan untuk mempertahankan remisi dan untuk menghindari supresi kelenjar
adrenal. Selain itu penurunan bertahap yang cepat setelah remisi dihubungkan
dengan peningkatan risiko relaps
.
Imunosupresan lain yang dapat dipakai untuk terapi inisial pada LM
adalah

siklofosfamid

atau

siklosporin,

sendirisendiri,

atau

dikombinasikan dengan pulse metilprednisolon. Regimen ini diberikan

biasanya pada pasien LM yang sering relaps atau dependensteroid.
B. Terapi NonImunosupresan
ACEI atau ARB dapat digunakan untuk menambah efek penurunan
proteinuri.

C. Pengobatan untuk relaps

Kirakira 5075% pasien yang responsif terhadap steroid akan mengalami
satu kali relaps. Sedangkan pada 1025% pasien LM akan mengalami
sering relaps. Sangat penting untuk mengetahui relaps sedini mungkin,
sehingga terapi dapat dimulai kembali. Untuk deteksi relaps disarankan
pemeriksaan proteinuri dengan tes celup urin (dipstick), setiap 2 minggu
setelah remisi. Bila didapatkan tes celup urin yang positif pada 2 hari
yang berbeda dengan selang waktu 12 hari, pasien dianjurkan untuk
datang kembali ke dokter. Pasien yang mengalami relaps, diberikan

37

prednison dengan dosis 1 mg/kg/hari (dosis maksimal 6080 mg/hari),

untuk sedikitnya 4 minggu. Setelah tercapai remisi dilakukan tapering
prednison sebesar 5 mg setiap 35 hari.
D. Pengobatan LM yang sering relaps atau dependensteroid
Prednison dosis rendah (1015 mg/hari) untuk jangka waktu lama dapat
mempertahankan remisi pada pasien LM yang respon terhadap steroid
tapi sering mengalami relaps.
Obatobat lain yang dapat dipakai untuk pasien sering relaps, atau pasien

dependensteroid, atau mempunyai efek samping steroid adalah:

Siklofosfamid, diberikan 2 mg/kg/hari selama 12 minggu
Siklosporin, diberikan dengan dosis 45 mg/kg/hari dan dibagi dalam 2 dosis
per hari (siklosporin dalam bentuk mikroemulsi diberikan dengan dosis 3
mg/kg/hari). Konsenstrasi siklosporin dimonitor secara berkala dan
dipertahankan antara 100200 ng/ml. Dosis ini dipertahankan selama 18
bulan untuk meminimalisasi risiko relaps, kemudian dosis siklosporin
diturunkan bertahap menjadi 2,53 mg/kg/hari (preparat non mikroemulsi)
atau 22,5 mg/kg/hari (preparat mikroemulsi) selama 1824 bulan. Bila
dalam 46 bulan pertama tidak tercapai remisi, maka pemberian siklosporin

dihentikan dan diganti dengan preparat lain.

Mikofenolat mofetil, diberikan dengan dosis 7501000 mg, 2 kali sehari,
diberikan dalam waktu 626 bulan. Hasil penelitian dengan mikofenolat

mofetil pada LM belum banyak dilaporkan.

Azatioprin, hasil penelitian juga masih terbatas, diberikan selama 4 tahun.
Rituximab, penelitian masih terbatas dan belum direkomendasikan.
E. Pengobatan LM yang resistensteroid

510% pasien LM termasuk yang resistensteroid. Obatobat yang dapat dipakai

pada
keadaan ini:

38

Siklofosfamid, diberikan dengan dosis 5 mg/kg/hari selama 6 bulan,

kemudian diturunkan bertahap 25% setiap 2 bulan sampai dihentikan.

Siklosporin, diberikan dengan dosis 5 mg/kg/hari yang terbagi dalam 2 dosis,
dengan atau tanpa prednison (1015 mg/hari) (3). Pada 66% pasien
didapatkan remisi komplit atau parsial, terutama pada grup yang dikombinasi
prednison. Tapi proteinuri akan kembali meningkat bila siklosporin

ditapering.
Azatioprin, data yang terbatas menunjukkan bahwa azatioprin efektif pada

pasien resistensteroid. Pengobatan diberikan selama 4 tahun.

ACEI dan ARB, obat golongan ini terutama diberikan pada pasien LM yang
resisten terhadap steroid, siklofosfamid, siklosporin, dan azatioprin.

2. Glomerulosklerosis Fokal dan Segmental (GSFS)

Pemberian steroid atau imunosupresan lainnya dapat menginduksi remisi pada
GSFS, meskipun responnya lebih rendah dibandingkan hasil pada LM. Umumnya
diperlukan waktu yang lebih lama pemberian steroid untuk menginduksi remisi.
Pemberian steroid atau imunosupresan hanya diberikan pada GSFS primer, dan tidak
diindikasikan pada GSFS sekunder. Umumnya terapi imunosupresif tidak diberikan
pada pasien GSFS primer bila:
a. Fungsi ginjal normal dan proteinuria nonnefrotik. Golongan ini umumnya
perjalanan kliniknya ringan dan sebagian akan mengalami remisi spontan atau
proteinurinya tetap stabil (nonnefrotik).
b. Fungsi ginjal sudah menurun dan proteinuria nonnefrotik. Golongan pasien ini
mungkin mempunyai proteinuria masif (nefrotik) sebelumnya tapi tidak mendapat
pengobatan.
Pengobatan pada GSFS sebagai berikut:

Prednison dengan dosis 1 mg/kg/hari, diberikan 1216 minggu. Peneliti lain

menganjurkan pemberian prednison 1 mg/kg/hari selama 6 bulan sebelum

39

memutuskan terdapatnya resistensteroid. Pemberian prednison selanjutnya

bergantung hasil monitoring.
- Bila remisi komplit dicapai dalam 12 minggu dosis penuh (inisial)
tetap diberikan selama 12 minggu lagi. Setelah itu prednison
-

diturunkan bertahap dalam waktu 23 bulan.

Bila remisi parsial dicapai dalam 12 minggu, dosis prednison
ditapering dosis setiap 6 minggu. Jika proteinuria kembali
meningkat saat penurunan bertahap prednison, penurunan bertahap
prednison dihentikan. Dosis terakhir prednison dipertahankan dan
ditambahkan siklosporin dengan dosis 34 mg/kg/hari (dalam 2
dosis). Siklosporin diteruskan sampai 1 tahun tapi dengan dosis
terendah untuk mempertahankan remisi (dosis 22,5 mg/kg/hari).
Selain dengan siklosporin, prednison dapat pula diberikan bersama
mikofenolat mofetil dengan dosis 7501000 mg, 2 kali sehari selama
6 bulan.

Pengobatan pada GSFS yang dependensteroid dan resistensteroid:

Siklosporin dengan dosis 34 mg/kg/hari (dibagi dalam 2 dosis sehari).

Siklosporin diberikan sampai 6 bulan bila terjadi remisi komplit dan selama 2
tahun bila terjadi remisi parsial. Dalam waktu tersebut dosis siklosporin
diturunkan sampai dosis yang dapat mempertahankan remisi (biasanya 22,5

mg/kg/hari)
Bersama siklosporin diberikan pula prednison dengan dosis 0,15 mg/kg/hari
(maksimal 15 mg/hari). Setelah 6 bulan prednison diturunkan bertahap
menjadi 5 atau 7,5 mg/hari (1015 mg bila diberikan selang sehari) dan tetap
dipertahankan 612 kemudian untuk mempertahankan remisi.

*Catatan:

40

Pemberian siklosporin dihindari bila pada hasil biopsi ginjal didapatkan gangguan
vaskuler atau interstitial atau bila GFR<40 ml/mnt (karena sifat nefrotoksisitas dari
siklosporin)
Takrolimus: Pengalaman pemakaian takrolimus pada GSFS yang steroid
dependen atau steroidresisten masih terbatas (10). Satu penelitian pada 25
orang pasien GSFS yang resisten atau dependen terhadap steroid, diberikan
takrolimus dan prednison selama 6 bulan. Takrolimus diberikan dengan dosis
0,05 mg/kg/hari (terbagi 2 dosis). Dosis takrolimus kemudian disesuaikan
dengan target konsentrasi takrolimus darah antara 510 ng/ml. Pada pasien
yang mendapat remisi komplit dalam 6 bulan pertama, dosis takrolimus
kemudian ditapering sebanyak 1 mg/minggu. Prednison diberikan dengan
dosis 1 mg/kg/hari dengan dosis maksimal 60 mg/hari selama 4 minggu.
Kemudian diberikan dosis 1 mg/kg selang sehari sampai minggu ke 8.
Setelah itu prednison diturunkan bertahap 0,05 mg/kg sampai 6 bulan.
Mikofenolat mofetil: Diberikan dengan dosis 7501000 mg, 2 kali sehari
selama 6 bulan. Penurunan proteinuria minimal 50% didapatkan pada 44%.
Tidak ditemukan pasien yang mengalami remisi komplit, tapi tidak
ditemukan adanya peningkatan kreatinin serum
Pengobatan pada GSFS yang mengalami relaps

Bila pasien tidak mendapatkan remisi komplit atau parsial terhadap steroid,
tidak mempunyai efek samping terhadap steroid, serta remisi telah berjalan
lebih dari satu tahun, maka prednison dapat diberikan kembali dengan dosis

inisiasi (1 mg/kg/hari)
Bila pasien telah mendapat remisi komplit atau parsial tetapi terjadi relaps
saat tapering steroid atau relaps terjadi kurang dari 1 tahun setelah steroid

dihentikan, maka diberikan terapi seperti pada pasien dependensteroid.

Bila pasien sering mengalami relaps, dapat diberikan siklosporin 3,5
mg/kg/hari dalam 2 dosis, dan dosis rendah prednison. Regimen ini serupa

41

dengan yang diberikan pada pasien dengan dependensteroid atau resisten

steroid GSFS
ACEI dan ARB
Obat golongan ACEI atau ARB dianjurkan diberikan pada semua pasien GSFS, baik
yang mendapat obatobat imunosupresan atau pasien GSFS yang proteinuria non
nefrotik, atau oleh karena alasan lain tidak diberikan imunosupresan.

2. Nefropati Membranosa (NM)

Nefropati membranosa merupakan penyebab tersering (3040%) dari sindrom
nefrotik yang nondiabotik pada orang dewasa. Sebanyak 75% kasus NM adalah
idiopatik, sedangkan sisanya disebabkan oleh obatobatan (emas, penicillamine),
LES, keganasan, dan infeksi virushepatitis B dan C. Manifestasi klinis NM
terbanyak berupa sindrom nefrotik; sangat sedikit bermanifestasi sebagai proteinuria
yang asimtosmatik. Nefropati membranosa mempunyai perjalanan klinis yang relatif
stabil pada wanita, anakanak, dewasa muda, proteinuria nonnefrotik, dan bila kadar
kreatinin serum normal. Sebaliknya perjalanan klinis lebih buruk pada pasien usia >
50 tahun (onsetnya), lakilaki, proteinuria yang nefrotik dan kreatinin serum
meningkat pada awal diagnosis. Pasien yang mengalami remisi komplit atau remisi
parsial mempunyai prognosis yang baik (penurunan fungsi ginjal sangat lambat dan
insidens gagal ginjal yang rendah). Pasien dapat dibagi menjadi 3 kelompok risiko
sehubungan dengan terjadinya penurunan ginjal (klirens kreatinin < 60 ml/mg)
setelah 5 tahun:

Risiko rendah

42

Bila didapatkan proteinuria < 4 gr/hari dan klirens kreatinin tetap selama 6 bulan
periode evaluasi. Golongan ini hanya 8% yang mempunyai risiko terjadinya PGK
setelah 5 tahun

Risiko sedang

Bila proteinuria antara 48 gr/hari yang menetap dalam waktu > 6 bulan. Klirens
kreatinin normal atau mendekati normal. Setelah 6 bulan evaluasi, sebanyak 50%
golongan ini akan berkembang menjadi PGK setelah 5 tahun.

Risiko tinggi

Bila didapatkan proteinuria > 8 gr/hari yang menetap > 3 bulan dan atau fungsi
ginjal
Di bawah normal atau menurun selama periode evaluasi. Kirakira 75% golongan ini
akan berkembang menjadi PGK setelah 5 tahun. Perlu ditekankan disini, bahwa
pengukuran proteinuria dengan cara pemeriksaan rasio protein : kreatinin pada
sampel urin sewaktu, tidak dianjurkan untuk menentukan stratifikasi risiko diatas
pada saat awal. Pengukuran rasio protein: kreatinin urin sewaktu hanya digunakan
pada saat evaluasi. Pengobatan pada NM sebagai berikut:

Risiko rendah untuk terjadinya progresi

Pasien dengan risiko rendah tidak diberikan terapi imunosupresif, karena golongan
ini mempunyai prognosis yang baik dan sering mengalami remisi komplit atau
parsial spontan. Hanya diberikan ACEI atau ARB dan dilakukan evalulasi secara
berkala untuk menilai progresivitasnya. Pemeriksaan ekskresi protein dan kreatinin
serum dilakukan setiap 3 bulan sampai 2 tahun. Setelah itu dilakukan 2 kali dalam
setahun. Alasannya karena risiko progresivitas akan menurun secara bermakna
setelah 2 tahun.

Risiko sedang untuk terjadinya progresi

Evaluasi yang ketat tanpa pemberian obatobat imunosupresif selama 6 bulan pada
pasienpasein dengan risiko sedang, fungsi ginjal tetap stabil (CCT 80 ml/mnt) dan

43

edema dapat dikontrol dengan diuretik. Hanya diberikan ACEI atau ARB. Bila
proteinuria 24 jam tetap > 4 gr/hari selama 6 bulan dengan ACEI atau ARB, maka
dapat dimulai pemberian siklofosfamid + prednison, atau siklosporin + prednison,
atau takrolimus + prednison. Kombinasi siklofosfamid + prednison atau
siklosporin/takrolimus + prednisone mempunyai efektivitas yang sama, meskipun
relaps lebih sering terjadi pada pemberian inhibitor kalsineurin. Pilihan pengobatan
ini bergantung pada kondisi pasien misalnya pada wanita reproduktif dihindari
pemakaian siklofosfamid. Sedangkan pada pasien yang lebih tua dengan hipertensi
dan untuk menghindari efek samping vaskuler, lebih baik tidak memakai siklosporin
atau takrolimus.
Kombinasi siklofosfamid + prednison
- Prednison diberikan dengan dosis 0,5 mg/kg/hari (atau metilprednisolon 0,4
mg/kg/hari); diberikan pada bulan 1, 3, dan 5.
- Siklosfosfamid diberikan dengan dosis 22,5 mg/kg/hari; diberikan pada bulan 2,
4,
dan 6. Pada bulan pemberian prednison (1, 3, dan 5), diberikan pulse metilprenisolon
sebanyak 1 gr/hari selama 3 hari tanpa prednison oral.
Kombinasi siklosporin/ takrolimus + prednison
- Siklosporin (35 mg/kg/hari, dibagi dalam 2 dosis), atau takrolimus (0,05
mg/kg/hari, dibagi dalam 2 dosis), diberikan selama paling sedikit 6 bulan.
- Sebagian peneliti memberikan prednison dengan dosis 10 mg selang sehari. Terapi
selanjutnya bergantung pada respon terhadap pengobatan diatas. Bila terjadi remisi
komplit, siklosporin diturunkan bertahap sampai dihentikan dalam 2 4 bulan. Bila
terjadi remisi parsial, dosis siklosporin mulai diturunkan menjadi 1,52,5 mg/kg/hari,
yang diberikan paling sedikit 12 tahun. Relaps dari proteinuri dapat terjadi setelah
siklosporin dihentikan.

44

Pada pasien yang diberikan takrolimus, bila terjadi remisi komplit atau
parsial, takrolimus dilanjutkan sampai 12 bulan dan kemudian ditapering sebanyak
25% setiap 2 bulan sampai selesai. Siklosporin dan takrolimus tidak perlu
dilanjutkan pemberiannya. Bila tidak ada respon dalam 6 bulan pertama. Biasanya
bila tidak didapatkan respon terhadap obat ini, maka juga tidak akan terdapat respon
terhadap obat lainnya. Sebagian pasien yang tidak memberikan respon terhadap
siklofosfamid, siklosporin, atau takrolimus, disebut pasien yang resisten, yang akan
dibahas dibawah ini.

Risiko tinggi untuk terjadinya progresi.

Efikasi pengobatan pada golongan ini hanya sedikit yang berasal dari penelitian
yang dirancang dengan baik. Kebanyakan data berasal dari penelitian
observasional Retrospektif
Kombinasi siklosfosfamid dan prednison
- Siklosfosfamid diberikan dengan dosis 1,52 mg/kg/hari selama 1 tahun.
- Metilprednisolon dengan dosis 1 gram IV, diberikan selama 3 hari berturutturut,
pada bulan 1, 3, dan 5 serta prednison oral dengan 0,5 mg/kg/hari selang sehari
selama 6 bulan. Prednison selanjutnya diturunkan bertahap.
- Untuk meminimalisasi efek toksik siklosfosfamid, maka bila dalam 6 bulan tidak
terjadi penurunan proteinuria dan stabilisasi fungsi ginjal, siklosfosfamid dihentikan.
Siklosporin
Diberikan dengan dosis 3,5 mg/kg/hari selama 12 bulan. Oleh karena efek
nefrotoksik dan siklosporin, perlu dilakukan pemeriksaan kreatinin serum secara
berkala.

45

3. Nefropati membranosa relaps

Pada pasien yang diberikan siklosfosfamid, relaps dan proteinuri terjadi pada
2530% kasus. Pada proses relaps dapat dilakukan pemberian kembali
siklofosfamid atau diganti dengan siklosporin atau takrolimus. Apabila
dikhawatirkan akan terjadi efek samping hipoplasi ovarium, maka dapat
diberikan siklosporin atau takrolimus
Pada pasien yang diberikan siklosporin atau takrolimus, angka kemungkinan
relaps lebih tinggi bila dibandingkan dengan siklofosfamid. Relaps lebih sering
terjadi bila diberikan dosis rendah siklosporin (1,01,1 mg/kg/hari), atau bila
siklosporin tak diberikan bersama prednison.
Relaps dapat terjadi saat siklosporin diturunkan bertahap atau setelah
dihentikan. Bila terjadi relaps dapat diberikan kembali siklosporin dengan dosis
35 mg/kg/hari. Evaluasi dengan pemeriksaan kreatinin serum harus dilakukan
secara berkala untuk monitoring perburukan fungsi ginjal akibat efek samping
siklosporin.
4. Nefropati membranosa resisten
Dapat diberikan takrolimus 1 gram IV yang diulang setiap 2 minggu, dan
diberikan sampai 4 minggu. Bila proteinuria menetap cara pemberian ini dapat
diulang pada bulan ke 6.
5. Nefropati IgA (NIgA)
Nefropati IgA merupakan penyebab terbanyak dari glomerulonefritis primer
di negaranegara berkembang. Sebanyak 50% pasien NIgA secara perlahan
lahan berkembang menjadi gagal ginjal. Sisanya akan mengalami remisi atau
secara klinis mempunyai manifestasi sebagai hematuri atau proteinuri yang
ringan. Presentasi klasik dari NIgA adalah gross hematuria, sering berulang, tak
lama setelah adanya infeksi saluran pernapasan bagian atas (18,19). Sebagian

46

besar pasien didiagnosis setelah evaluasi terjadinya hematuri mikroskopik

asimtomatik dan atau proteinuri yang ringan.
Pengobatan pada Nefropati IgA:
a) Pada pasien dengan gejala klinik hematuria terisolasi, tidak ada atau minimal
proteinuri dan CCT yang normal, tidak diberikan terapi. Hanya dilakukan
pemeriksaan secara berkala (proteinuri dan kreatinin serum), setiap 6 bulan
untuk menilai progresivitas penyakit.
b) Pasien dengan proteinuri persisten (5001000 mg/hari) diberikan ACEI atau
ARB. Dimulai dengan monoterapi dengan target penurunan ekskresi protein
urin minimal 60% dari awal pemeriksaan atau jumlah proteinuri 24 jam <
500 mg. Pada pasien yang mendapat ACEI atau ARB diberikan pula fishoil
dengan jumlah 12 gr/hari.
c) Pasien sindrom nefrotik dan atau PGK yang disertai dislipidemia diberikan
pula preparat statin untuk mencegah komplikasi kardiovaskuler.
d) Pasien dengan sindrom nefrotik dan LM disertai deposit IgA pada mesangial
diberikan terapi steroid. Metilprednisolon 1 gram IV per hari selama 3 hari
berturutturut diberikan pada bulan 1, 3, dan 5 disertai prednison oral 0,5
mg/kg/hari yang diberikan selang sehari sampai 6 bulan.
e) Pasien dengan progresivitas penyakitnya aktif (hematuria

dengan

peningkatan proteinuri, dan atau kadar kreatinin serum meningkat), diberikan

ACE atau ARB serta steroid seperti pada butir (d) diatas.
f) Untuk pasien dengan kondisi yang berat pada saat awal (kreatinin serum >
1,5 mg/dl) atau progresivitas penyakit dengan pemberian steroid saja,
diberikan kombinasi prednison dan siklosfosfamid. Prednison diberikan
dengan dosis 40 mg/hari, ditapering menjadi 10 mg/hari dalam dan
dikombinasikan dengan siklofosfamid dengan dosis 1,5 mg/kg/hari selama 3
bulan pertama. Siklofosfamid kemudian diganti dengan azatioprin dengan
dosis 1,5 mg/kg/hari selama minimal 2 tahun

47

Obatobat imunosupresan lain yang dapat diberikan sesuai dengan indikasi

pemberian imunosupresan adalah:
Siklosporin
Beberapa penelitian kecil menunjukkan bahwa siklosporin dapat mengurangi
proteinuri. Tapi penggunaan siklosporin terbatas karena sifat nefrotoksiknya.
Selain itu relap sering terjadi setelah obat ini dihentikan.
Mikofenolat mofetil
Efikasi mikofenolat mofetil pada pengobatan NIgA juga terbatas. Beberapa hasil
penelitian dengan jumlah pasien kecil menunjukkan hasil yang bertentangan.

6. Glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP)

Pengobatan GNMP secara optimal belum dapat ditentukan secara pasti. Hasil
penelitian terutama berasal dari pasien dengan GNMP tipe 1. Meskipun lebih
sedikit penelitian pada GNMP tipe 2 dan 3, perjalanan klinis dan hasil
pengobatan hampir serupa. Sedangkan peneliti lain menyimpulkan bahwa
GNMP tipe 2 dan 3 kurang mempunyai respon terhadap pengobatan. Pengobatan
dengan steroid hanya diberikan pada orang dewasa dengan gejala klinis sindrom
nefrotik atau terdapat gangguan fungsi ginjal. Pengobatan dipertahankan selama
6 bulan dan bisa diperpanjang untuk mencapai remisi dengan dosis minimal.
Pasien dengan gejala klinis proteinuria asimtomatik dan pasien yang tidak
mempunyai respon terhadap steroid, hanya diberikan terapi konservatif. ACEI
atau ARB terbukti efektif menurunkan jumlah proteinuri. Dari beberapa
penelitian

obatobat

antiplatelet

(aspirin,

dipiridamol)

memperlambat

progresivitas penyakit ginjal pada pasien GNMP.

48