Nama

Umur

: Nn. G
: 20 thn

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary Of Data Base

Clue & Cue

Identitas
Wanita, 20 th
KU: nyeri telan
RPS:
Nyeri telan sejak 4 hari
yll terus menerus,
belum pernah berobat,
tidak ada kesulitan
menelan, tidak ada
batuk, parau (-), rasa
mengganjal (-), sesak
(-), rasa berdahak (-),
terasa panas dan
kering di tenggorokan,
demam (+), nyeri
telinga (-), sakit kepala
(-), nyeri sendi (-),
riwayat alergi (-)
RPD:
Pernah sakit seperti ini,
diobati sembuh, kambuh
>4 kali dalam 1 tahun
Dispepsia
RPK: (-)
RPSos : (-)

Wanita, 20 th
Odinofagi 4 hari
yll
Febris
Tonsil T3-T3,
hiperemia,
detritus (+),
mobile, kripte
melebar
Pernah sakit
seperti ini,
diobati sembuh,
kambuh >4 kali
dalam 1 tahun

Problem List

Inisial Dx

Planning
Dx

1.
Tonsil 1.1Tonsilitis
Kultur
Sebelum operasi:
itis Kronik
Kronik Oriented
swab
POMR (Problem
Medical
Record)
Benzathine
eksaserbas
eksaserb RAT (Rapid
penicillin G 1,2 juta
i
asi akut
Antigen
unit im (jika hasil
akut
Test)
kultur SBHGA)
Persiapan
Codein 10 mg +
operasi:
Parasetamol 500
DL
mg (3 kali sehari)
Faal
Cairan salin
hemostasi
isotonik (1/2 sdt
s
garam dlm 224 gr
SGOTair hangat)
SGPT
dikumur tiap 2 jam
Ureumsekali
kreatinin
Rehidrasi: banyak
Foto
minum
toraks
6 jam sebelum
operasi puasa
Konsultasi ke
spesialis THT untuk
dilakukan
tonsilektomi

PF telinga: dbn
PF hidung: dbn

Mx

Ed

Derajat nyeri
Suhu
Keluhan lain
spt: nyeri
sendi, lemas,
demam
rematik, dll)

Diagnosis penyakit
pasien, etiologi,
perjalanan penyakit,
gejala klinis

Setelah operasi:
Codein 10 mg +
Parasetamol 500
mg (3 kali sehari)
Rehidrasi: banyak
minum
Kalung es

PF
KU: baik
TD N
RR N
Nadi N
T 380C
Status lokalis
PF tenggorok:
Bibir, mulut, gusi,
lidah, palatum durum,
palatum mole, dan
uvula: dbn
Tonsil T3-T3,
Wanita, 20 th
hiperemia, detritus (+),

Dispepsia
mobile, kripte melebar
faring: dbn
KGB: dbn

Tx

2.
Dispe
psia

2.1 Dispepsia

Endoskopi

Omeprazole 20
mg/ hari

Gejala
dispepsia
(mual,
muntah,
kembung,
nyeri ulu
hati)

Sebelum operasi:
Makan makanan
lunak sedikit tetapi
sering
Komplikasi yang
kemungkinan timbul
jika tidak dilakukan
tonsilektomi (tonsil
membesar
obstruksi jalan
napas, rsinusitis
kronis, otitis media
kronis, dll)
hubungan tonsil
dengan kekebalan
tubuh
Prosedur operasi
Setelah operasi:
Makan makanan
lunak sedikit tetapi
sering (oatmeal,
bubur, ikan yg
dikukus, sereal,
sayuran yg dimasak
lunak, buah-buahan
yg lembut, puding,
eskrim, susu)
Menghindari
makanan yang
pedas, makanan
dan minuman yang
asam, makanan
kering
Menjaga kebersihan
mulut
Diet: makan sedikit
tetapi sering,
menghindari
makanan yang
pedas, jeruk,
makanan berlemak,
kopi, soda, makanan

Pemilihan Obat untuk Dispepsia

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Obat

Effic

Safety

Suitability

Cost

Omeprazol

++++
Prodrug
Kemampuan hamb sekresi HCL >> H2
antagonis
& long duration

++

++

500

Simetidin

+++
++
Blok sec kompetitif R/ H2 (tidak pada R/ H1)
hambat sekresi asam lambung (60%)
Bioavabilitas 80%

++

Sukralfat

+++
Sucralfate menghambat H+ protektif thd
asam & juga thd pepsin, trypsin & bile acids
defek mukosa dpt sembuh lebih cepat

+
Well tolerated, tapi mengand
sejml residu Al(OH) shg dpt
menyebabkan konstipasi

++

Antasida

++
Menyembuhkan ulkus lebih lama dp H2
antagonis

++

++

Pemilihan Antinyeri
Obat

Effic

Safety

Suitability

Cost

Ibuprofen

+++
Efek analgesik
Menurunkan demam
Absorbsi cepat

++

++

200

Paraseta
mol

++
Efek analgesik ringan-sedang
Efek antipiretik

++

++
Tidak mengiritasi lambung

200

Aspirin

+++
Efek analgesik
Efek antiinflamasi

+
ES: dispepsia

+
ES: dispepsia
Menekan pembentukan
TXA2pengurangan agregasi
trombositmengganggu
hemostasis pada tindakan
operasi

300

Asam
mefenam

+++
Efek analgesik

+
ES: dispepsia

+
ES: dispepsia

300

POMR (Problem Oriented Medical Record)

at

Efek antiinflamasi

dr. Aa Aa, M Kes

SP:2345/ DS/ 12
SIP: 2343/ IPDS/ BDG/ X/ 2012
Alamat Praktik: Jln. Bendungan Saja No. 999, Malang
Telp 0888899989
Praktik Senin-Kamis pukul 15.00-21.00 WIB
___________________________________________________________
Malang, 11 Desember 2012
R/ Codein tab 10 mg
No. X (sepuluh)
3dd tab I ac
____________________________________(ttd)________
R/ Paracetamol tab 500 mg
No. X
3dd tab I ac
____________________________________(fe)_________
R/ Omeprazol tab 20 mg
No. X
1dd tab I ac
____________________________________(fe)_________

Pro
: Nn G
Umur: 20 thn
Alamat : ________________________________________