Terapi Antiretroviral

(ART)
Sunarto Ang
Klinik VCT & CST
Pusat Kedokteran Tropis
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK-Unmul / RSUD. A. Wahab Sjahranie
Samarinda
1

Tujuan Sesi
Pada akhir sesi, peserta diharapkan mampu:
1.

Memahami hal-hal umum (general issues) tentang

Terapi Antiretroviral
a.
b.
c.
d.

2.

Rasional Terapi Antiretroviral

Siklus hidup HIV dalam hubungannya dengan terapi
antiretroviral
Obat-obat anti retroviral
Tujuan dan manfaat terapi antiretroviral

Memahami hal-hal yang khusus (specific issues) tentang

Terapi Antiretroviral (4S)

Konsep ART

4S

Start

Substitute

Switch

Stop

Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum pernah
menerima sebelumnya
Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat
dari lini pertama
Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)

Menghentikan pengobatan ARV

S T A R T

Alur
Tatalaksana
Infeksi HIV

Memulai ART :
Bagaimana, Kapan dan Apa

Tujuan
Pada akhir modul ini, peserta mampu:
Mendiskusikan tahapan dalam memulai
terapi ART
Mendiskusikan prinsip-prinsip dalam
kombinasi ARV
Mengidentifikasi rejimen ARV lini pertama
dan alternatif dari lini pertama

Tujuan Utama ART

Penekanan replikasi HIV yang maksimal

dan tahan lama yang menyebabkan :
Pulihnya fungsi imun
Perbaikan kualitas hidup
Menurunkan morbiditas dan mortalitas terkait
HIV

Mencegah resistensi virus dan kegagalan

terapi
Mencegah penularan dari ibu ke bayi
Menurunkan risiko penularan

Tujuan Akhir Terkini HAART

Relative Levels

CD4+ T-cells

Plasma HIV Viremia

Batas Deteksi

Bulan

Tahun-tahun setelah infeksi HIV

Gejala infeksi HIV akut

10

BAGAIMANA
MEMULAINYA?

11

Kapan Mulai? Parameter Biologi dan Klinis

CD4
Infeksi
Primer

Periode Laten

Mulai
ARV

AIDS
Viral
Load

CD4

Waktu
12

Sebelum mulai
Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif
Lakukan evaluasi Klinis:

Tentukan stadium sesuai WHO

Diagnosis dan pengobatan IO
Profilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IO
Pertimbangkan apakah perlu ARV

Pertanyakan mengenai kemungkinan adherence

terhadap ARV
13

Konseling Pengobatan ART

sebelum memulai pengobatan
Pasien harus memahami : tujuan terapi

ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

Selama pengobatan ARV, virus masih dapat
ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman
dan suntikan yg aman.
Pengobatan seumur hidup.
14

Tahapan untuk memulai ART

Tahap 1: Konfirmasi infeksi HIV
Tahap 2: Konsultasi awal
Tahap 3: Putuskan apakah ART harus
dimulai
Tahap 4: Persiapkan untuk ARV
Tahap 5: Putuskan ARV mana yang akan
digunakan

15

Tahap 1: Konfirmasi hasil tes HIV

Pasien dengan infeksi HIV harus memiliki
hasil tes antibodi atau PCR yang positif
Diagnosis HIV harus mengikuti panduan
nasional dalam algoritme konseling dan
testing HIV

16

Tahap 2: Konsultasi Awal (1)

Anamnesis:
Identitas
Perawatan HIV sebelumnya, jika ada
Riwayat penyakit yang lalu dan gejala saat ini
Pengobatan saat ini
Akses pada status sosial dan keluarga
meliputi dukungan emosional bagi pasien

17

Tahap 2: Konsultasi awal (2)

Pemeriksaan fisis lengkap

Jangan lupa timbang berat badan
Evaluasi adanya kondisi komorbiditas

Berikan pengobatan simtomatik

Obati infeksi oportunistik (IO)
Berikan profilaksis untuk IO

18

Tahap 2: Konsultasi awal (3)

Tentukan stadium klinis infeksi HIV & jumlah CD4

19

Stadium Infeksi HIV

Stadium klinis I:
Tanpa gejala
Limfadenopati generalisata yang persisten

Stadium klinis II:

Kehilangan BB < 10%

Gambaran mukokutaneus minor
Herpes zoster
Angular cheilitis
Recurrent oral ulceration
Papular pruritic eruption (PPE)
Seborrhoeic dermatitis
Fungal nail infection

Stadium klinis III:

Kehilangan BB > 10%

Diare kronis > 1 bulan
Demam berkepanjangan > 1 bulan
Kandidiasis mulut persisten
Oral hairy leukoplakia
Tuberkulosis paru
Infeksi bakteri yang parah
Anemia yang tidak dapat diterangkan sebabnya,
trombositopenia, neutropenia

Stadium klinis IV:

Sindroma wasting HIV
PCP
Pneumonia bakterial berulang
Herpes simplkes kronis
Toksoplasmosis otak
CMV
Kandidiasia esofagus, trakea, bronkus, atau
paru
Mikobakteriosis
TB luar paru
Limfoma
Sarkoma kaposi
Ensefalopati HIV

Tahap 2: Konsultasi awal (4)

Berikan konseling dan edukasi awal
Nilai pemahaman

Identifikasi hambatan spesifik

Berikan konseling penunjang
Beri edukasi pada semua pengasuh mengenai
Fakta tentang HIV/AIDS
Pencegahan penularan

Jika sesuai, bicarakan mengenai

Praktek reproduksi dan pemberian makanan yang aman
Tujuan dari ART

23

Kriteria Inklusi Non-Medis

Kepatuhan
Kesinambungan
Pendampingan
dll

24

Tahap 3: Putuskan jika ART harus dimulai

Kriteria untuk Memulai ART

Fokus pada Pasien

Kriteria Medis
Kriteria Imunologi
Kriteria Psikososial

Fokus pada Program

Suplai ARV yang terjamin

Sumber daya manusia
Infrastruktur
25

Tahap 3: Pemilihan kasus

(Kriteria Psikososial)
Pasien/pengasuh harus mau berkomitmen
untuk mendapat ART
Pengasuh harus memiliki pemahaman yang
cukup tentang ART
Kemungkinan follow-up di rumah
Berikan waktu yang cukup untuk penilaian,
edukasi dan konseling

26

Tahap 4: Persiapan untuk ART

Singkirkan (atau obati jika ada) infeksi
oportunistik (IO) aktif, khususnya TB
Konseling kedua dan edukasi

Fakta HIV dasar

Keuntungan dan kerugian ART
Adherence
Risiko dan manfaat menyatakan (disclosure)
status HIV
Dukungan sosial dan perawatan yang
berkesinambungan
27

Persyaratan sebelum memulai ART

Pendamping yang tetap, yang harus memahami
fakta-fakta mengenai infeksi HIV, efek samping
obat, bagaimana memberikan dan menyimpan
obat, dan fakta bahwa pengobatan tersebut
seumur hidup
Masalah yang mungkin muncul harus
diidentifikasi dan diselesaikan sebelum memulai
ART.
Beberapa kunjungan persiapan mungkin
diperlukan untuk meyakinkan bahwa keluarga
tersebut siap untuk memulai ART pada pasien

28

Tahap 4: Persiapan untuk ART

Pemeriksaan laboratorium dapat
mendeteksi kontraindikasi untuk ARV
tertentu dan memberikan data dasar
untuk menilai kemungkinan efek samping
dan perkembangan penyakit
Pemeriksaan tersebut dapat membantu
memutuskan ARV mana yang dapat
digunakan dengan tepat

29

Pemeriksaan Laboratorium sebelum

memulai terapi ARV

Pemeriksaan Laboratorium Yang Penting

Pemeriksaan

Siapa?

Mengapa?

Tindakan

Tes antibodi
HIV/ PCR

Semua

Untuk memastikan ART

diberikan pada orang yang
tepat

Jangan berikan ARV jika

diagnosis belum
dikonfirmasi

Hitung CD4

Semua

Untuk menilai perlunya ART

dan sebagai data dasar

ARV diindikasikan jika

CD4 <350/mm3

Darah perifer
lengkap

AZT dapat menyebabkan

Jika
mengguna anemia atau leukosit yang
rendah
kan AZT

Jangan berikan AZT jika

Hb< 7 g/dl

Transaminases

Orang dengan peningkatan

Jika
mengguna SGOT/SGPT berisiko tinggi
mengalami efek samping
kan NVP

Jangan berikan NVP jika

SGOT/SGPT > 3 x nilai
normal atas. Cari
penyebab peningkatan
SGOT/SGPT

hati akibat NVP

31

Pemeriksaan Laboratorium yang

Dianjurkan
Pemeriksaan

Siapa?

Mengapa?

Tindakan

Darah perifer
lengkap

Semua

Dapat membantu
menyingkirkan IO

Cari penyebab anemia jika

ada

Transaminases

Semua

Penderita dengan
peningkatan SGOT/SGPT
memiliki risiko tinggi efek
samping hati akibat NVP

Jangan beri EFV, RTV atau

NVP jika SGOT/SGPT > 5 x
nilai normal atas. Cari
penyebab peningkatan
SGOT/SGPT

Foto rontgen
dada

Semua

Untuk menyingkirkan TB paru Periksa sputum jika batuk

atau foto rontgen abnormal.
Obati TB

Kreatinin atau
ureum

IDV dapat menyebabkan

Jika
mengguna batu ginjal dan gangguan
fungsi ginjal
kan IDV

Hindari IDV jika kreatinin

atau ureum meningkat

32

Pemeriksaan Laboratorium Tambahan

Pemeriksaan

Siapa?

Mengapa?

Tindakan

Kreatinin atau
ureum

Semua

ART mungkin perlu

perubahan dosis jika
meningkat

Lihat tabel dosis

Glukosa

Jika
menggunakan PI

PI dapat mneyebabkan kadar Hindari PI pada penderita

glukosa darah tinggi
diabetes

Amilase

Jika menggunakan ddI

Dapat menyebabkan
pankreatitis

Hindari ddI jika amilase > 2x

nilai normal atas

Lipid

Jika
menggunakan PI

PI dapat menyebabkan
lipid

Hindari PI jika lipid meningkat

Serologi Hepatitis
B dan C

Jika
menggunakan
NNRTI atau RTV

Berhubungan dengan risiko

tinggi toksisitas hati

? Hindari NVP, RTV atau

d4T+ddI jika Hep B/C positif

TB skin test

Semua

Skrining untuk TB laten

Pertimbangkan terapi
profilaksis INH jika tes kulit
positif (indurasi >5mm)

HIV viral load

(jika tersedia)

Semua

Data dasar

Ulang untuk monitoring

33

KAPAN MEMULAI?

34

Antiretroviral untuk siapa:

Semua orang dewasa terinfeksi HIV yang
memenuhi syarat terapi
Semua perempuan terinfeksi HIV yang
hamil
Pasien HIV dengan Koinfeksi Tuberkulosis
Pasien HIV dengan koinfeksi Hepatitis B
Untuk pencegahan pasca pajanan

Memulai terapi
Perlu mengetahui stadium klinis HIV
(Pedoman WHO)
Perlu mengetahui jumlah CD4
Keadaan lain

Kriteria Memenuhi Syarat

Secara Medis (WHO)
Bila tersedia pemeriksaan CD4:
Jumlah CD4 < 350 sel/mm3 apapun
stadium klinisnya
Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:
Stadium 3 atau 4
Stadium 1 atau 2, dianjurkan pemeriksaan

jumlah CD4
37

Saat Memulai Terapi ARV

APA YANG DIMULAI?

41

Prinsip-prinsip HAART
Selalu gunakan rejimen HAART yang poten,
meliputi 3 ARV
Jangan pernah gunakan dual atau
monoterapi

42

Prinsip Penggunaan ARV

JANGAN menggunakan monoterapi!!
JANGAN menggunakan bi-terapi!!
Gunakan selalu HAART- 3 jenis ARV!!

Bukti???

HAART
Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy
Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat
antiretroviral
44

Pilihan terapi

Kombinasi

2 NRTI + 1 NNRTI
Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine
Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz
Tenofovir + Lamivudine + Nevirapine
Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz

Rejimen ARV untuk Terapi Inisial

Pada Orang Terinfeksi HIV di Indonesia

Rejimen lini pertama:

2NRTI + 1 NNRTI:
NVP

AZT

3TC
d4T/TDF

EFV

TDF (d4T) atau AZT +3TC+ NVP atau

EFV
Pemilihan NNRTI :
Jika anak <3 tahun atau <10kg: NVP
Jika 3 tahun atau 10kg: EFV lebih dipilih dari NVP

46

Beberapa antiretroviral di Indonesia

Dosis: 2 x sehari

Dosis: 2 x sehari

Dosis: 1 x sehari

Pedoman ART (2010)

AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
Alternatif:
TDF + 3TC (FTC) + EFV
TDF + 3TC (FTC) + NVP
Catatan: Perihal d4T
1.Pasien baru yg menerima subtitusi dari AZT langsung diberikan TDF
2.Pasien lama yg menunjukkan efek samping d4T akan dialihkan ke TDF
3.Pasien lama yg tdk menunjukkan efek samping tetap menggunakan d4T
51

AZT + 3TC + NVP

AZT
300mg 2 x sehari
250mg 2 x sehari

3TC
150mg 2 x sehari

NVP
Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg 2 x
sehari
52

d4T
30mg 2 x sehari

TDF
300mg 1 x sehari

EFV
600mg 1 x sehari (malam)

53

Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah

Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV
ARV under dosis = mutasi =
menyebabkan resistensi
Jam 7 pagi

Jam 7 malam

Jam 7 pagi
54

Rejimen ARV untuk Terapi Inisial

Pada Orang Terinfeksi HIV di Indonesia

Lini pertama alternatif:

3 NRTI (optional, dipilih jika diberikan terapi
TB yang bersamaan dan usia anak <3 tahun):
d4T atau AZT + 3TC + ABC

55

Beberapa hal yang perlu diperhatikan

Stavudin dalam tahap phasing out sehingga mulai tidak

digunakan (karena berbagai efek samping)

Penggunaan Nevirapine dengan Lead-in dose (1 x 1

sehari selama 14 hari kemudian 2 x 1 sehari bila GPT
baik)

Efavirenz tidak digunakan di Trimester pertama

Nevirapin lebih dianjurkan digunakan ketika bersama

OAT karena interaksi dengan Rifampisin

Golongan Protease Inhibitor untuk Lini Kedua

Pencegahan pasca pajanan

Pada luka tusuk jarum pada pekerja
kesehatan
Rejimen: AZT + 3TC + EFV
Diberikan paling baik dalam 4 jam atau
maksimal 72 jam
Pastikan yang terpajan adalah HIV
Pantau serologi pada bulan 3 dan 6

Pemantauan setelah memulai terapi ARV

Pemantauan klinis: paling mudah adalah

berat badan

Pemantauan Imunologis: jumlah CD4

Pemantauan virologis: jumlah virus (viral

load)

Pemantauan efek samping obat

Obat

Efek samping

Tatalaksana

Zidovudine

Mual, anemia

Pantau Hb (minggu 2, 4,
tiap 3-6 bulan)

Lamivudine

Tidak banyak

Nevirapine

Ruam kulit tingan sampai StevensJohnson syndrome

Pantau ruam kulis

Hepatotoksisk

Fungsi liver (utamanya

GPT)

Efavirenz

Efek samping pada Sistem saraf

pusat

Pantau gejala insomnia,

halusinasi dll

Tenofovir

Fanconi syndrome / Gangguan

fungsi ginjal

Pantau kadar Kreatinin

Protease
Inhibitor

Hipertliseridemia, hiperglikemi, dll

sindroma metabolik

Pantau profil lipid

Pemantauan terjadinya IRIS Immune

Reconstitution Inflammatory Syndrome
(Sindrom Pulih Imun)
IRIS sindrom inflamasi yang
menyebabkan keadaan inflamasi yang
semuanya disebabkan / berbarengan
dengan pulihnya imunitas
Sering terjadi keadaan paradoks
(perburukan klinis yang tidak diharapkan)

Pemantauan Gagal Terapi minimal 6

bulan dalam ARV dengan kepatuhan
yang baik

Gagal Klinis:
Kembali ke stadium 4
Muncul PPE (kriteria MSF)

Gagal imunologis
CD4 turun 50% dari yang pernah tertinggi
CD4 tidak pernah lebih dari 100 sel/mmk

Gagal virologis
Muncul kembali virus dalam jumlah 5000 copies
setelah mengalami undetected levels of viremia

Terapi Antiretroviral lebih baik dilakukan secara

komprehensif, yaitu:
Pemberian Kotrimoksasol pencegahan 1x960 mg untuk ODHA
dengan CD4 < 200 sel/mmk
Beberapa IO perlu diterapi sebelum memulai ARV atau ada
beberapa IO yang membaik dengan terapi ARV
Layanan PPIA / PMTCT
Layanan IMS
Layanan TB dan kolaborasi TB-HIV
Dukungan Nutrisi
Dukungan keluarga
Konseling pencegahan: kondom, program pertukaran jarum,
metadon, dan lain-lain

S U B ST IT UT E

Alasan Substitusi

Toksisitas/Efek samping
Hamil
Risiko Hamil
TB baru
Ada obat baru
Stok obat habis

70

Toksisisitas Obat

Ketidak mampuan untuk menahan efek samping disfungsi

organ yang cukup berat
Dapat dipantau secara klinis
keluhan,
pemeriksaan fisik pasien, atau
hasil laboratorium
Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas
ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa:
AZT dengan d4T (untuk anemia) / TDF, atau
EFV diganti NVP
Kombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan mengganti obat
yang terlalu dini
71

Hamil / Risiko Hamil

Ditujukan untuk obat yang berisiko teratogenik,
yaitu Efavirenz (EFV)
Jika perempuan usia muda yang sedang
menggunakan rejimen yg mengandung EFV berisiko
hamil, maka EFV diganti dgn NVP
Jika ibu hamil dalam trimester I dan sedang
menggunakan rejimen yg mengandung EFV, maka
EFV diganti dgn NVP

72

TB baru

Jika seseorang yang sedang mendapat ART

kemudian timbul TB baru, maka rejimen
yang sedang digunakan dinilai apakah tdk
ada interaksi dgn OAT

73

Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI
toksisitas berat/ fatal hentikan seluruh obat
bersamaan
ruam basah (berat) akibat NVP hentikan obat
segera tidak boleh diganti EFV
ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV
tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama

74

Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI
Mengganti EFV dengan NVP:
langsung dgn dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose
perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang meningkatkan
metabolisme NVP

Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia

subur mulai NVP langsung dengan dosis penuh.

75

Toksisitas lini ke-1 ARV dan obat substitusi yang dianjurkan

Obat ARV

Jenis toksisitas yg sering terjadi

Substitusi

ABC

Reaksi Hipersensitifitas

AZT atau TDF atau d4T

Anemi berat a atau netropaeni b

Intoleransi gastrointestinal berat c

TDF atau d4T atau ABC

Asidosis laktat

TDF atau ABC d

AZT

d4T
TDF

Asidosis laktat
Lipoatrofi / sindrom metabolik
Peripheral neuropathy

AZT atau TDF atau ABC

Toksisitas ginjal (renal tubular dysfunction)

AZT atau ABC atau d4T

Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten

EFV

NVP

TDF atau ABC d

NVP atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)

Teratogenik potensial (kehamilan trimester ke-1 atau wanita tidak menggunakan

kontrasepsi yg adekuat)

NVP atau ABC (atau setiap PI h)

Hepatitis

EFV atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)

Reaksi Hipersensitifitas
Ruam kulit berat atau mengancam jiwa (Sindrom

Stevens-Johnson) g

TDF atau ABC (atau setiap PI h)

a Singkirkan

malaria pd daerah malaria yg stabil, anemi berat (grade 4) adalah Hb < 6.5 g/dl
adalah jika jumlah netrofil < 500 /mm3 (grade 4).
c Yaitu intoleransi gastrointestinal berat dan refrakter yg mencegah ingesti rejimen obat ARV (mis. Mual dan muntah persisten).
d Pd keadaan ini restart ART tidak termasuk d4T atau AZT. Lebih disukai TDF atau ABC.
e Substitusi d4T tidak memperbaiki lipoatrofi.
f mis. Halusinasi persisten atau psikosis.
g Ruam kulit berat adalah ruam kulit ekstensif dgn deskwamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau ruam kulit dgn gejala konstitusi seperti
demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa. Untuk ruam kulit yang mengancam jiwa, substitusi
dgn EFV tdk dianjurkan, meskipun hal ini telah dilaporkan pd sejumlah kecil pasien di Thailand tanpa kekambuhan ruam kulit.
h Klas PI harus dicadangkan untuk terapi lini ke-2 karena tdk ada rejimen yang poten yang diketahui setelah gagal awal pada PI.
b Netropeni

76

77

78

S W I T C H

Alasan Switch
Gagal Pengobatan secara Klinis
Gagal Pengobatan secara Imunologis
Gagal Pengobatan secara Virologis

80

Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis, jumlah CD4, dan Virologis

utk Pasien dgn Rejimen Lini Pertama ARV

Gagal Klinis a

Timbulnya keadaan stad 4 WHO yg baru atau kambuh b c

Gagal jumlah CD4 d

Jumlah CD4 ke jumlah sebelum terapi (atau <<) atau

Pe an 50% dari nilai puncak dgn terapi (jika tahu) atau
Jumlah CD4 persisten < 100 sel/mm3 e

Gagal Virologis

Viral load plasma >5.000 copies/ml f

a. Kejadian ini harus dibedakan dengan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
b. Keadaan tertentu stad 3 WHO (mis. TB paru, infeksi bakteri yg berat), bukan merupakan indikasi gagal
terapi, sehingga tdk perlu terapi dgn lini ke-2;
c. Beberapa keadaan stad 4 WHO ( EPTB: limfadenitis TB, peny. TB pleura yg tdk berpenyulit, kandidiasis
esofagus, pneumoni bakteri rekurens) bukan merupakan indikasi gagal terapi, sehingga tdk perlu terapi
dgn lini ke-2;
d. Tanpa infeksi yg terjadi bersamaan yg menyebabkan pe an jumlah CD4.
e. Beberapa pakar mengatakan bahwa mungkin lebih sesuai jika jumlah CD4 yg persisten <50/mm3
setelah 12 bulan dgn ART.
f. Jumlah VL yg optimal yang mengharuskan switch ART tdk diketahui. Tetapi, jumlah > 5.000 copies/ml
berkaitan dengan progresi klinis dan dapat dinilai akan menurunkan jumlah CD4.
81

Kapan switch (2010)

Jika tersedia, gunakan VL utk konfirmasi gagal
pengobatan
Jika tersedia, periksa VL setiap 6 bulan
Persisten VL > 5000 copies/ml menunjukkan
gagal pengobatan
Jika tidak tersedia VL, gunakan kriteria
imunologis

Kegagalan Terapi
Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4
saja telah ada mutasi yang resisten sebelumnya,
dan menutup kemungkinan penggunaan komponen
NRTI dari rejimen alternatif, karena ada resistensi
silang dalam satu golongan obat (drug class crossresistance)

83

Penyebab kegagalan ART

Non-adherence atau ketidak patuhan

Malabsorbsi obat
Interaksi obat-obat
Resistensi virus

84

Proporsi kumulatif peserta program

pengobatan 2006 pada terapi lini ke-2
18%
16%
16%
14%
12%
12%
10%

9%

8%
6%
6%

5%

4%
2%
0%
2006

2007

2008

2009

Rerata 3% switch per tahun

2010

85

Rekomendasi untuk lini 2 dewasa

NRTI backbone

Protease Inhibitor

TDF + 3TC
Untuk pasien
dengan terapi
lini 1 d4T atau
AZT

ABC + ddI
ATAU
Untuk pasien
dengan terapi
lini 1 TDF
86

LPV/r

ATAU

AZT + 3TC

ATAU
ATV/r

Kombinasi ARV yang tidak dianjurkan

d4T + AZT ke-2 obat bekerja melalui jalur metabolik yang sama

[A-II]

d4T + ddI a - Obat2 tsb memiliki toksisitas yg saling tumpang tindih [A-II]
TDF + 3TC + ABC b rejimen ini menimbulkan mutasi K65R dan insidens tinggi
akan gagal virologis yang awal [A-III]
TDF + 3TC + ddI c rejimen ini menimbulkan mutasi K65R dan insidens tinggi akan
gagal virologis yang awal [A-III]
TDF + ddI + NNRTI d - rejimen ini berkaitan dengan insidens tinggi akan gagal
virologis yang awal [A-III]
a. Didanosine (ddI) adalah adenosine analogue NRTI yang biasanya dicadangkan utk rejimen lini ke-2
b. Data dari penelitian klinis pd dewasa dari kombinasi TDF + ABC + 3TC menunjukkan tingginya kegagalan virologis dan resistensi terhadap
obat. Berdasarkan keadaan tsb. Dan kurangnya data klinis, tulang punggung NRTI ini jangan digunakan untuk pengobatan pasien nave. Laporan
lain mengatakan bahwa ABC dan TDF menimbulkan mutasi K65R, yang menurunkan kerentanan terhadap ke-2 obat.
c. Penelitian percobaan menghasilkan insidens tinggi akan mutasi K65R dan gagal virologis
d. Penggunaan TDF + ddI dgn boosted PI dapat dipertimbangkan dgn hati2 dan monitoring ketat sampai ada lebih banyak data [B-IV]. Dosis ddI
87
harus disesuaikan dgn berat badan jika digunakan bersama dgn TDF utk mengurangi risiko toksisitas

88

S T O P

Alasan Stop

Toksisitas/Efek samping
Hamil
Gagal Pengobatan
Adherence buruk
Sakit / MRS
Stok obat habis
Kekurangan Biaya
Keputusan pasien
90

Strategi menghentikan ARV

Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI

(mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan
lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2
NRTI dihentikan.

NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang

panjang.
91

Pedoman baru mempercepat dimulainya terapi

Stadium Klinis

2006

Kondisi lain

Jumlah
CD4

TB

Wanita
hamil

Hep B

<200

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

201-350

Mungkin

Ya

Ya

Ya jika
stadium 3

>350

Ya

2010

Stadium Klinis

Kondisi lain

Jumlah
CD4

TB

Wanita
Hamil

Hep B

<200

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

201-350

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

>350

Ya

Ya

Ya

Ya jika
stadium 3

Ya

EFEK SAMPING ARV

- Berdasarkan klas ARV
- Berdasarkan obat ARV

NRTI
- Toksisitas mitokondria
- Asidosis laktat / Toksisitas hepar

NRTI & toksisitas mitokondria

NNRTI
- ruam kulit
- hepatitis

NRTI
ZDV

Anemi, netropeni
Mual, muntah
Sakit kepala
myopathy

3TC
Sedikit efek samping

d4T
Neuropati perifer
Pankreatitis
Lipodistrofi (efek samping jangka panjang)

NNRTI
NVP
Ruam kulit berat
Hepatitis

EFV
SSP
Teratogenik (jangan diberikan pada usia muda
dalam usia reproduksi tanpa metode KB yg
aman)

Monitoring Klinis

Penilaian dasar:

Stadium penyakit HIV (WHO)

Gejala dan tanda penyakit

Monitoring terus menerus

CATAT perubahan gejala dan tanda
Berat badan
Kulit
Infeksi oportunistik
Nafsu makan
Energi
Kualitas hidup

Monitoring Klinis
Monitoring terus menerus (lanjutan)
Resolusi gejala dan tanda menunjukkan efektifitas
ART
Menetap (persisten), kambuh atau perburukan
menunjukkan kurangnya efektifitas ART,
pertimbangkan mengubah rejimen ART
Menilai dan memperkuat pentingnya adherence
yang ketat
Penilaian gejala langsung mengenai kemungkinan
toksisitas ART

Monitoring Klinis
Catatan:
Klinisi harus selalu menyadari bahwa
gejala klinis yang baru mungkin
berkaitan dengan immune reconstitution
syndrome (IRIS)

Monitoring Laboratorium
Monitoring ART
Petanda imunologi dan virologi
Toksisitas

Diagnosis infeksi oportunistik

Tes resistensi obat

Monitoring laboratorium untuk toleransi/toksisitas ART

Jenis ARV
Pem Laboratorium

NRTI

NNRTI

PI

Penting pada basis dan follow-up

Darah lengkap

Urin (glukosa, protein, mikroskopis)

Sesuai Indikasi melalui gambaran klinis

SGOP / SGPT

Serum amilase

Serum kreatinine / ureum

Creatine Phosphokinase (CPK)

Serum trigliserida

Glukosa darah

Frekuensi pemeriksaan kimia darah

Utk pasien dengan NVP
GPT pd 2 minggu dan pd 1 bulan
Jika GPT abnormal pada basis atau jika timbul
gejala
GPT pd 2 minggu dan pd 1 bulan

Pd kasus lain, setiap 3 bulan

Hemoglobin setiap 3 bulan, atau lebih sering jika
ada indikasi klinis
Kreatinin, glukosa, amilase dan lipid jika ada indikasi
klinis

Perubahan CD4 & viral load yang

diharapkan selama ART
Penurunan Viral 1.5-2.0 log pd bln pertama
Penurunan Viral load sampai <50 copies/ml
pd 80-90% kasus pd 24 minggu
Perubahan CD4 selama ART:

Peningkatan CD4 : 100-200 pd tahun

pertama
Peningkatan CD4 : 100 pd tahun
berikutnya

 Variasi CD4
Lebih rendah (30%) pada pagi hari
Korelasi terbalik dengan cortisol
Musim: lebih rendah pd musim panas
(200/ul)
Sensitif terhadap infeksi
TB menurunkan CD4

Jadwal follow-up ODHA menurut Stadium Klinis & statusnya

Stadium klinis
Stadium 1
atau 2

Stadium 3
atau 4

Status ODHA

Jadwal follow-up

Wanita hamil

Follow-up pada kunjungan antenatal.

Lakukan intervensi PMTCT

Post-partum
atau menyusui

Pada 2 minggu post-partum, selama

kunjungan imunisasi bayi. Selanjutnya
setiap 3 bulan.

Orang dewasa
lain

Setiap 6 bulan (kecuali jika timbul

masalah baru)

Pasien TB yang
diobati

Setiap bulan digabungkan dengan

kunjungan follow-up untuk TB

Semua pasien

Jika tidak dengan ART, setiap bulan,

kecuali timbul masalah
Jika memulai ART:
Setiap 2 minggu untuk 1 bulan
pertama, selanjutnya setiap bulan,
kecuali timbul masalah.

TERIMA KASIH