Lampiran

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Bapak/ Ibu...........
Di
Tempat
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi Ilmu
Keperawatan STIKES Mandala Waluya Kendari, maka saya :
Nama

: Sanny Merlisa

NIM

: P201401230

Akan melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Berhubungan

dengan Kinerja Perawat dalam Pelayanan Keperawatan di Ruang Rawat Inap
Rumah Sakit Antam Pomalaa Kabupaten Kolaka Tahun 2016. Untuk kepentingan
tersebut, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untu berkenan menjadi subjek
penelitian (dijadikan sampel). Identitas dan informasi yang berkaitan dengan
Bapak/Ibu dirahasiakan oleh peneliti.
Atas partisipasi dan dukungannya disampaikan terima kasih.
Pomalaa,
Hormat Saya,

SANNY MERLISA

2016

Lampiran
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dalam penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan

Kinerja Perawat dalam Pelayanan Keperawatan di Ruang Rawat Inap Rumah
Sakit Antam Pomalaa Kabupaten Kolaka Tahun 2016, dengan saya bersedia
berperan serta sebagai sampel. Dan saya telah mengetahui maksud dan tujuan
dari penelitian ini sesuai dengan penjelasan dari peneliti yang disampaikan
kepada saya.
Demikian secara sadar dan sukarela serta tidak ada unsur paksaan dari
siapapun, saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Pomalaa,
Peneliti

(SANNY MERLISA)

2016

Responden

(..................................)

Lampiran
KUISIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KINERJA PERAWAT
DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RUMAH
SAKIT ANTAM POMALAA KABUPATEN KOLAKA TAHUN 2016
A. Identitas Responden
1. Nama (Inisial)
: ...............
2. Umur
: ................ Tahun
3. Jenis Kelamin
: ................
4. Pendidikan
: ................
5. Masa Kerja
: ................
B. Petunjuk Pengisian Pertanyaan
1. Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan pendapat anda dengan
memberi tanda ceklis () pada kolom jawaban yang disediakan!
2. Keterangan
SS
: Sangat Setuju
S
: Setuju
KS
: Kurang Setuju
TS
: Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

Motivasi Kerja
N
o
1
2

Pilihan Jawaban
Pernyataan
Pimpinan saya memberi kesempatan untuk
ikut
berprestasi
dalam
menentukan
organisasi
Pimpinan ditempat saya bekerja selalu

S
S

KS

TS

STS

mengembangkan kemampuan dan karir

para bawahannya
Pimpinan
saya
memberikan
beban
pekerjaan sesuai dengan keteramplan saya
Pimpinan ditempat saya bekerja, dengan
kemampuan
yang
dimilikinya
dapat
menciptakan
hubungan
kerja
yang
menyenangkan dengan bawahannya
impinan ditempat saya bekerja selalu
memperhatikan dan memberi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai oleh
bawahannya

Disiplin Kerja
N
o
1
2
3
4
5

Pilihan Jawaban
Pernyataan

S
S

KS

TS

STS

Saya selalu mematuhi jadwal jam kantor

yang telah ditetapkan
Pemimpin ditempat saya bekerja selalu
menunjukkan ketegasan terhadap tim yang
ditanganinya
Pemimpin saya selalu menunjukkan sifat
keteladanan kepada bawahannya
Pemimpin saya selalu memonitoring saya
dan tim dalam bekerja
Saya siap menerima sanksi apabila saya
membuat kesalahan

Kinerja
Pilihan Jawaban

N
o

Pernyataan

Saya selalu melaksanakan tugas sesuai

dengan
standar
kkualitas
asuhan
keperawatan yang telah ditetapkan

S
S

KS

TS

STS

2
3
4
5

Saya memberikan pelayanan keperawatan

sesuai dengan kemampuan saya
Saya selalu memperhatikan tanggung jawab
atas pekerjaan yang telah diberikan
Saya selalu memahami tugas yang telah
diberikan
Saya selalu menaati standar Asuhan
Keperawatan yang telah ditentukan di
tempat saya bekerja