MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA

KEBAKARAN PT MANDOM

BAB III
ANALISIS KASUS
III.1. Kasus Kebakaran PT Mandom Indonesia
Ruang Deodorant Perfume Spray (DPS) milik PT Mandom Indonesia di
Jalan Irian, Blok PP, Kawasan Industri MM 2100, Cikarang, Bekasi,
terbakar hebat pada Jumat 10 Juli 2015 sekitar pukul 09.30. Kebakaran
disebabkan tersulutnya uap gas (LPG) yang bocor di bagian ujung selang
flexible menuju 1 unit mesin Deodorant Perfume Spray (DPS) filling line
pada line 2. Sebanyak 28 karyawan tewas dan 31 lainnya mengalami luka
bakar dalam insiden tersebut.

Gambar 1. Kebakaran PT Mandom Indonesia Tbk

(Sumber : http://www.youtube.com)

Kasubdit Keamanan Negara (Kamneg) Direktorat Reserse Kriminal

Umum Polda Metro Jaya AKBP Fadli mengatakan, percikan api kebakaran
mulai muncul pada salah satu mesin untuk memanaskan plastik
bernama dryer. Di mesin itu, sejumlah petugas pabrik tengah melakukan
pengepakan

produk.

Tiba-tiba, lanjut Fadli, muncul percikan api dari mesin dryer karena ada
kebocoran gas yang akhirnya memicu ledakan hebat.

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

Pada saat ada titik api, alarm baru berbunyi setelah 18 detik. Tapi dalam
waktu 3,4 detik titik api sudah menyebar. Karyawan tidak bisa
menyelamatkan diri. Alarm di dalam ruangan itu sebenarnya ada. Tetapi
baru bereaksi ketika 18 detik kemudian dari kebakaran menyala, ditambah
kondisi cuaca yang panas terik, menambah nyalanya api semakin
membesar tambah Fadli.
Dari hasil penyidikan yang dilakukan, ditemukan fakta bahwa kebakaran
tersebut dipicu kebocoran pipa gas flexible tube di mesin konveyor hingga
menimbulkan ledakan dahsyat. Perusahaan vendor, PT Iwatani yang
dipercaya melakukan pemasangan gas di pabrik PT Mandom diduga lalai
dalam menjalankan tugasnya. pemasangan flexible tube yang dilakukan PT
Iwatani Industrial Gas Indonesia tersebut menyalahi prosedur yang
diminta PT Mandom Indonesia hingga berakibat fatal pada terbakarnya
pabrik milik perusahaan kosmetik itu.
Penyidik Direktorat Kriminal Umum Polda Metro Jaya telah menetapkan
2 tersangka atas kasus kebakaran di PT Mandom di Jalan Irian, Blok PP,
Kawasan Industri MM 2100, Cikarang, Bekasi., yaitu AH selaku petugas
yang measang flexible tube dan ST selak General Manager PT Iwatani. Di
ruangan tempat pemasangan pipa gas tersebut, diketahui terdapat delapan
buah flexible tube yang terhubung dari instalasi pipa gas dengan filling
machine yang dipasang oleh AH. Polisi juga menetapkan ST sebagai
tersangka karena memerintahkan penggantian tak sesuai permintaan
perusahaan kepada AH. PT Mandom telah meminta kepada ST agar 8
buah flexible tube di ruang DPS diganti baru semua. Namun PT Iwatani
hanya mengganti separuh dari jumlah tersebut dengan selang fleksibel
baru sedangkan empat buah lainnya bekas pindahan dari pabrik PT
Mandom Indonesia yang dulunya berada di Sunter.

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

III.2. Faktor Penyebab Kebakaran PT Mandom Indonesia

Kebakaran disebabkan karena adanya segitiga api, yang biasa disebut
sebagai triangle of fire, melalui teori itu dapat dilihat bahwa kebakaran di
PT Mandom terjadi karena seluruh mata rantai dari triangle of fire telah
terpenuhi. Adapun penjelasanya yaitu :

Gambar 2. Segitiga Api

(Sumber : Bahan Ajar MK3)

Pada saat sebelum terjadi peristiwa kebakaran di PT Mandom Indonesia,

dapat diketahui bahwa terdapat segitiga api yang menyebabkan terjadinya
kebakaran. Pada ruangan deodorant perfume spray (DPS) sudah dipenuhi
oleh gas yang berasal dari karet flexible tube yang mengalami kebocoran,
dimana gas yang bocor bertindak sebagai sumber energi yang masuk
menjadi bahan bakar. Dalam ruangan tentu sudah mengandung oksigen,
karena oksigen merupakan gas wajib yang harus dihirup manusia. Pada
saat itu kegiatan produksi sedang berlangsung, dimana muncul panas
(heat) yang bersumber dari mesin dryer yang panasnya mencapai 300oC.
Tersulutnya uap gas (LPG) yang bocor di bagian ujung selang flexible
menuju 1 unit mesin Deodorant Parfum Spray (DPS) filling line pada line
2. Oleh karena seluruh elmen yang terdapat pada segitiga api (triangle of
fire) terpenuhi, maka terjadilah kebakaran yang terjadi di PT Mandom
Indonesia Tbk.

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

Dalam Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) juga terdapat 3

hal yang menjadi faktor penyebab terjadinya kecelakan kerja, yaitu
manusia, mekanis (mesin dan peralatan) dan lingkungan.
1. Faktor Manusia
Pada faktor manusia, kebakaran yang terjadi di PT Mandom Indonesia
Tbk disebabkan karena adanya faktor kelalaian dan kecerobohan pada
pihak manajemen PT Mandom Indonesia karena pada proses
pemasangan flexible tube yang tidak layak tersebut dapat lolos dari
pengawasan manajemen. Selain itu, pihak manajemen tidak membuat
suatu prosedur (SOP) khusus yang mengatur mengenai pengawasan
kegiatan maintenance dan instalasi perangkat produksi. Pekerja juga
tidak mendapat pelatihan penanggulanganan kecelakaan kerja.
2. Faktor Mekanis
Pada faktor mesin dan peralatan, kebakaran yang terjadi di PT
Mandom Inedonesia Tbk ini disebabkan oleh peralatan produksi yang
bernama flexible tube tidak sesuai dengan standar yang seharusnya.
Apabila mengikuti prosedur sesuai standar yang ada, maka dalam satu
mesin konveyor penggantian flexible tube harus dilakukan secara satu
set (8 buah) sekaligus, tidak diganti secara parsial, hal ini dilakukan
untuk menghindari terjadinya kekerasan pada flexible tertentu. Pada
kasus ini, alat flexible tube yang diganti baru hanyalah sebagian saja,
sehingga menimbulkan kebocoran gas pada flexible tube yang tidak
diganti, sehingga memicu terjadinya kebakaran. Selain dari alat
flexible tube yang dipasang, kebakaran juga terjadi karena instrumen
alat proteksi kebakaran di ruangan yaitu alarm kebakaran mengalami
malfungsi, dimana alarm baru berbunyi saat 18 detik kebakaran telah
berlangsung.
3. Faktor Lingkungan
Pada faktor lingkungan, kebakaran yang terjadi di PT Mandom
Inedonesia Tbk ini disebabkan oleh kondisi ruangan yang merupakan

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

ruangan pengisian deodorant perfume spray (DPS) yang banyak

mengandung unsur gas, sehingga cepat menimbulkan kebakaran.
Selain dengan teori the three main factor penyebab kebakaran di PT
Mandom dapat diselidiki melalui teori domino untuk mengetahui
bagaimana mata rantai yang menyebabkan kebakaran, yaitu sebagai
berikut:

Gambar 3. Teori Domino

(Sumber : Bahan Ajar MK3)

Melalui teori domino yang diperlihatkan pada Gambar 3, maka dapt

dijelaskan secara beruntut bahwa kebakaran yang terjadi di PT Mandom
Indonesia Tbk disebabkan oleh :
1. Lemahnya Kontrol
Pada aspek ini, kebakaran yang terjadi di PT Mandom Indonesia Tbk
disebabkan oleh adanya dua aspek yang dilangar, yaitu program
(prosedur) tidak sesuai dan standar tidak sesuai. Maksudnya adalah
pada saat proes instalasi alat flexible tube, tidak ada prosedur
pengawasan yang dilakukan oleh pihak PT Mandom Indonesia Tbk
terhadap PT Iwatani Industrial Gas, sehingga alat (poduk) yang tidak
sesuai standar, dalam hal ini adalah flexible tube yang rusak dapat lolos
dan terpasang pada mesin konveyor. Apabila adanya pengawasan yang
ketat terhadap proses instalasi flexible tube pada mesin konveyor, tentu
kebakaran yang akan terjadi dapat dihindari.
2. Sebab Dasar
Pada aspek ini terdapat dua aspek yang dijadikan dasar, yaitu faktor
perorangan dan faktor kerja. Pada faktor perorangan disebabkan

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

karena para pekerja tidak mendapat pelatihan mengenai K3 dan

kecelakaan kerja, sehingga para karyawan banyak yang terjebak dan
kesulitan untuk menyelamatkan diri dari lidah api yang menyeruak di
ruangan itu.
Pada faktor kerja tidak ada standar pengawasan yang jelas mengenai
pemasangan alat-alat produksi serta dapat dilihat pula dengan adanya
peristiwa tersebut dapat diketahui bahwa terdapat kurangnya
maintenance atau perawatan terhadap peralatan yang dilakukan oleh
pihak manajemen, sehingga dapat menimbulkan kebakaran, sedangkan
pada faktor perorangan adalah kurangnya ilmu karena tidak mendapat
pelatihan mengenai K3.
3. Penyebab Langsung
Pada aspek ini, kebakaran terjadi lebih mengarah kepada kondisi yang
tidak aman (unsafe condition). Hal ini disebabkan salah satunya karena
gagalnya instrumen peringatan kebakaran yang tidak baik, dimana
detector tidak dapat mendeteksi adanya kebocoran gas yang terjadi di
ruangan deodorant perfume spray (DPS) dan alarm yang telat
berbunyi, dimana alarm baru berbunyi setelah 18 detik terjadinya
ledakan dan kebakaran.
4. Insiden
Insiden terjadi karena adanya kontak langsung terhadap bahaya yaitu
adanya kontak antara gas yang memenuhi ruangan dengan sumber
percikan api dan panas yang timbul dari mesin dryer yang memilki
tingkat kepanasan 300oC.
5. Kerugian
Dengan adanya kecelakaan yang terjadi menimbulkan berbagai macam
kerugian yaitu sebanyak 28 karyawan tewas dan 31 lainnya mengalami
luka bakar dalam insiden tersebut. Selain itu juga terdapat berbagai

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

kerugian materiil maupun non materiil lainnya, yang dapat

digambarkan pada teori gunung es.

III.3. Kondisi Instrumen Pemadam Kebakaran Dan Alat Pengaman Yang

Terdapat Di PT Mandom Indonesia Saat Terjadi Kebakaran
Kondisi instrumen pemadam kebakaran yang ada di PT Mandom
merupakan hal yang harus diperhatikan, karena terdapat beberapa
instrument yang bekerja tidak seperti yang semestinya, yaitu :

III.3. Pelanggaran Peraturan pada Kebakaran PT Mandom Indonesia

Pada kasus kebakaran yang terjadi di PT Mandom Indonesia ini
disebabkan oleh adanya pelanggaran atau ketidakpatuhan dalam
memenuhi persyaratan ataupun ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Undang-Undang ataupun peraturan terkait lainnya yang mengatur tentang
Manajemen K3, adapun pelanggarannya yaitu :
a. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor 02 Tahun 1983 tentang
Instalasi Alarm Automatik
Pada saat terjadinya kebakaran, alarm yang mendeteksi terjadinya
kebakaran telat berbunyi, dimana alarm baru berbunyi 18 detik setelah
terjadinya kebakaran.
1) BAB I KETENTUAN UMUM, Pasal 55

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

Bila instalasi kebakaran automatik yang telah ada ditambah maka

gabungan instalasi tersebut harus diuji bahwa instalasinya menyatu
dan berfungsi dengan baik serta disahkan oleh Direktur.
2) BAB II - PEMELIHARAAN DAN PENGUJIAN, Pasal 57
(1) Terhadap instalasi alarm kebakaran automatik harus dilakukan
pemeliharaan dan pengujian berkala secara mingguan, bulanan
dan tahunan.
(2) Pemeliharaan dan pengujian tahunan dapat dilakukan oleh
konsultan kebakaran atau organisasi yang telah diakui oleh
Direktur atau pejabat yang ditunjuk.
b. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
Pada kasus kebakaran PT Mandom Indonesia Tbk ini diduga bahwa
manajemen tidak menerapkan prosedur mengenai pengawasan
terhadap instalasi peralatan dan komponen produksi flexible tube pada
mesin konveyor yang ada di perusahaan.
1) BAB

PERLINDUNGAN,

PENGUPAHAN

DAN

KESEJAHTERAAN, Pasal 87.

Sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja adalah bagian
dari sistem manajemen perusahaan secara keseluruhan yang
meliputi struktur organisasi, perencanaan, pelaksanaan, tanggung
jawab, prosedur, proses dan sumber daya yang dibutuhkan bagi
pengembangan

penerapan,

pencapaian,

pengkajian,

dan

pemeliharaan kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja dalam

rangka pengendalian resiko yang berkaitan dengan kegiatan kerja
guna terciptanya tempat kerja yang aman, efisien, dan produktif.
c. Keputusan Menteri Tenaga Kerja R.I No. KEP.186/MEN/1999 tentang
Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja.
Pada saat kebakaran terjadi, tidak ada unit penanggulanganan khusus
yang menangani atau mencoba memadamkan api penyebab kebakaran.
Proses pemadaman hanya dilakukan oleh sebagian petugas keamanan
dan sisanya menunggu pemadam kemadaran datang.

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

1) BAB I KETENTUAN UMUM, Pasal 2

(1) Pengurus atau Perusahaan wajib mencegah, mengurangi dan
memadamkan kebakaran, latihan penanggulangan kebakarn di
tempat kerja.
(2) Kewajiban

mencegah,

mengurangi,

dan

memadamkan

kebakaran di tempat kerja sebagaiman dimaksud pada ayat (1)

melipti:
a) Pengendalian setiap bentuk energi;
b) Penyediaan sarana deteksi, alarm, memadamkan kebakaran
dan sarana evakuasi;
c) Pengendalian penyebaran asap, panas dan gas;
d) Pembentukan unit penanggulangan
2) BAB I KETENTUAN UMUM, Pasal 5
Unit penanggulangan kebakaran sebagaimana dimaksud dalam
pasal 3 terdiri dari :
a) Petugas peran kebakaran;
b) Regu penanggulangan kebakaran;
c) Koordinator unit penanggulangan kebakaran;
d) Ahli

K3

spesialis

penanggulangan

kebakaran

sebagai

penanggung jawab teknis.

d. INST. MENAKER INS. 11/MEN/1997 tentang Pengawasan
Khusus K3 Penaggulangan Kebakaran
Dikutip dari media warta kota mengungkapkan bahwa Pengelola
Kawasan Industri MM 2100 menyebutkan, bahwa PT Mandom
Indonesia sejak menggunakan pabrik baru belum memberikan
pelatihan kecelakaan kerja kepada karyawannya. Akibatnya, pada
saat peristiwa kebakaran terjadi jumlah korban cukup banyak. Saat
kejadian, para karyawan banyak yang terjebak dan kesulitan untuk
menyelamatkan diri dari lidah api yang menyeruak di ruangan itu.

III.4. Dampak Kebakaran PT Mandom Indonesia

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

Ketika terjadi kecelakaan kerja, maka akan banyak sekali kerugian yang
dtimbulkan, baik kerugian material maupun kerugian non material. Biaya
yang terlihat memanglah kecil, akan tapi sesungguhnya biayanya besar.

Gambar 4. Teori Gunung Es

(Sumber : Bahan Ajar MK3)

Dampak kerugian yang ditimbulkan dari kebakaran yang dialami PT

Mandom Indonesia yaitu :
1. Kerugian Materi atau Biaya
Dalam kasus ini, PT Mandom Indonesia mengeluarkan biaya yang
sangat besar, sebagai perhitungan kasarnya yaitu:
a. Biaya Kematian, Perawatan dan Rumah Sakit
Berdasarkan PP Nomor 53 Tahun 2012 , biaya santunan untuk
kematian adalah 60% x 80 bulan upah. Santunan Sementara Tidak
Mampu Bekerja (STMB) 4 (empat) bulan pertama 100% x upah
sebulan, 4 (empat) bulan kedua 75% x upah sebulan dan bulan
seterusnya 50% x upah sebulan. Sedangkan untuk biaya perawatan,
disesuaikan dengan jenis sakit yang dideria, untuk memudahkan
perhitungan, maka diambil rata-rata kompensasi dari 43 jenis sakit
yang diderita, yaitu 23%.
Biaya Kematian
Upah

= Pekerja Meninggal x 60% x 80 Bulan

= 28 x 60% x Rp 3.261.375
= Rp 54.791.100

10

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

Biaya STMB

= Jumlah Dirawat x 100% x 1 Bulan Upah

= 31 x 100% x Rp 3.261.375
= Rp 101.102.625

Biaya Perawatan

= Jumlah Dirawat x 23% x 1 Bulan Upah

= 31 x 23% x Rp 3.261.375
= Rp 23.253.603

Asumsi pekerja dirawat selama satu bulan, dan upah kerja

menyesuaikan UMR Cikarang, tempat PT Mandom Indonesia Tbk
berada.
b. Biaya Kerusakan Mesin
Pada kasus kebakaran, terdapat dua jenis mesin yang mengalami
kerusakan, yaitu mesin dryer dan konveyor. Adapun perhitungan
biaya kerugiannya yaitu :
Mesin dryer

= Jumlah mesin x harga mesin

= 2 set x Rp 750.000.000
= Rp 1.500.000.000

Mesin konveyor

= Jumlah mesin x harga mesin

= 2 set x Rp 71.500.000
= Rp 143.000.000

c. Biaya Kerusakan Bangunan

Untuk kerusakan pada bangunan tidak dapat diperkirakan, karena
banyak sekali material dan fasilitas yang perlu diperbaiki, dimana
jumlahnya pun akan sangat besar.
d. Biaya Lembur
Akibat adanya kasus kebakaran yang terjadi, maka tentu
diperlukan adanya waktu kerja tambahan (waktu lembur) untuk
mengganti jumlah jam kerja yang hilang akibat pekerja yang
meninggal dunia dan pekerja yang sakit sehingga belum bias
bekerja. Dengan asumsu seorang Operator produksi dengan gaji
bulanan Rp. 3.261.375 diminta oleh perusahaan melakukan lembur
(overtime) pada hari kerja biasa selama 4 Jam.

11

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

Upah Lembur per Jam: Rp. 17.341 (Rp. 3.000.0000 / 173)

Jam Pertama

: Rp. 26.011 (Rp. 17.341 x 1,5)

Jam Kedua

: Rp. 34.682 (Rp. 17.341 x 2)

Jam Ketiga

: Rp. 34.682 (Rp. 17.341 x 2)

Jam Keempat

: Rp. 34.682 (Rp. 17.341 x 2) +

Total

: Rp. 130.057,- / Tenaga Kerja / Hari

Biaya Lembur

= Jumlah Dirawat x Biaya Lembur/Operator

= 31 x Rp 130.057
= Rp 4.031.767 / Hari

III.5. Solusi Terhadap Kebakaran PT Mandom Indonesia

Berdasarkan hasil analisis yang telah dilakukan terhadap beberapa aspek
yang menyebabkan terjadinya kebakaran di PT Mandom Indonesia, maka
didapat beberapa solusi yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya
kebakaran di kemudian hari pada PT Mandom Indonesia, adapun caranya
yaitu terbagi menjadi tiga, yaitu pre contact control, contact control, dan
post contact control.

Gambar 5. Pengendalian Kerugian

(Sumber : http://images.slideplayer.info)

12

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

1. Pre Contact Control

Yaitu dengan cara melakukan pengembangan dan peninjauan system
manajemen, pelatihan, penetapan program dan memeliharanya.
a. Melakukan peninjauan kembali mengenai sistem pengawasan saat
instalasi dan pemeliharaan mesin yang dilakukan oleh vendor
terkait.
b. Mengidentifikasi serta mengembangkan standar kerja mengenai
sistem instalasi dan pemeliharaan mesin oleh vendor terkait.
c. Adanya kontrak hukum yang mengikat antara pihak perusahaan
dengan pihak vendor sehingga kontrak tersebut bisa dipatuhi dan
mengurangi resiko terjadinya kecelakaan kerja.
d. Memeriksa secara berkala terhadap pengelolaan alat pemadam api
di lokasi pabrik serta melalukan program simulasi kebakaran tiap
2 bulan sekali.
2. Contact Control
Yaitu dengan substitusi dan minimasi energi, barikade, dan perbaikan
permukaan objek penyebab.
a. Menghentikan aktivitas permesinan yang terjadi saat proses
instalasi atau pemeliharaan terkait
b. Melakukan pemeriksaan kembali terhadap prosedur instalasi atau
pemeliharaan, peralatan, baik sebelum melakukan instalasi atau
pemeliharaan

maupun

selesai

melakukan

instalasi

atau

pemeliharaan terkait proses permesinan

c. Melakukan pengawasan oleh kedua belah pihat terkait standar
kerja maupun standar prosedur yang telah ditetapkan sesuai
kontrak
3. Post Contact Control
Yaitu menerapkan rencana penanggulanganan darurat.
a. Menghentikan semua aktivitas pabrik untuk mengurangi dampak
kecelakaan kerja yang lebih luas lagi.

13

MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ANALISIS KASUS KECELAKAAN KERJA
KEBAKARAN PT MANDOM

b. Melakukan evakuasi pekerja sesuai dengan program simulasi yang

telah ditetapkan dan dilakukan pada simulasi-simulasi sebelumnya.
c. Melakukan proses pemadaman api saat api masih dirasa terkendali
dengan Alat Pemadam Api Ringan yang tersedia di ruang tempat
terjadinya kebakaran.
d. Melakukan koordinasi dengan pihak eksternal, yaitu kepada pihak

penyedia pasokan listrik (PLN) untuk menghentikan pasokan

listrik hingga waktu yang ditentukan, serta melakukan koordinasi
dengan Dinas Pemadam Kebakaran terkait untuk memadamkan
api.

14