Curriculum Vitae

Nama : dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)

Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963
Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb

Pendidikan & Pekerjaan:

1988 : Lulus dokter umum FK UGM

1988 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang
1997 2000 : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
2000 skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
2003 2006 : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM
2004 skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito
2007 2011 : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia)
2008 skrg : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM
2009 : Konsultan Serebrovaskuler
 Update Management of
Acute Stroke

Ismail Setyopranoto

Stroke Unit Department of Neurology

Faculty of Medicine Gadjah Mada University/ Sardjito
General Hospital Yogyakarta
 Pendahuluan

Stroke Gangguan peredaran darah otak

akut, >24 jam dg gejala fokal maupun
global yg bukan disebabkan oleh infeksi,
trauma maupun tumor.
Stroke atau Cerebrovascular disease
merupakan keadaan emergensi sehingga
akhir-akhir ini muncul istilah brain attack
Tujuan Penanganan Emergensi Pada Stroke

Menyelamatkan penumbra,
menghindari secondary insult,
mengendalikan faktor risiko
 Therapeutic Window

Waktu antara saat serangan stroke

hingga penderita mendapatkan
pertolongan sesuai dengan jenis patologis
strokenya
Bervariasi:
- AHA < 3 jam
- EUSI < 90 menit
- PERDOSSI < 24 jam
 ETIOLOGI STROKE ISKEMIK:
6 KATEGORI UTAMA

Pasien Lansia Pasien dewasa

(> 55) (< 55)

Large-artery Hypercoagulable
Kardioembolism
atherosclerosis states
Hipotensi
Small-artery Nonatherosclerotic
disease vasculopathies

Terapi stroke sangat tergantung dari jenis patologis stroke!

Cause & risk factor tidak sama keduanya harus diterapi!
JENIS PATOLOGIS STROKE

Disfungsi Otak Fokal

Stroke Perdarahan Perdarahan

Iskemik Intraserebral Subarachnoid

85% 10% 5%

Trombus pada Perdarahan di Perdarahan di

arteri dalam otak sekitar otak

Disfungsi Otak Global

 PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK
dalam beberapa jam dari serangan

TIME IS BRAIN: Penumbra

SELAMATKAN PENUMBRA
Penumbra adalah zona Core
iskemia reversible disekitar
core infark irreversible
penyelamatan harus dilakukan
dalam beberapa jam setelah
onset stroke iskemik

Kerusakan penumbra
dapat terjadi oleh karena:
Hipoperfusi Clot in
Artery
Hiperglikemia
Demam
Seizure
 Penumbra
PANUMBRA ISKEMIK: PATOFISIOLOGI
THERAPEUTIC WINDOW
Core

CEREBRAL Fungsi
BLOOD 20 Normal
FLOW
(ml/100g/min) 15
Disfungsi CBF
PENUMBRA Neuronal 8-18
10

5 Kematian CBF
CORE Neuronal <8

1 2 3
TIME (hours)
 PENANGANAN PASIEN STROKE:

Supportive medical care

Tim Stroke Treatment of acute stroke
Tim Stroke multidisipliner Rehabilitation
Outpatient planning
Unit Stroke Keep away future strokes
SOP stroke Etiologic evaluation

Catatan asmed & askep harian stroke

Pendekatan secara organisasi memungkinkan kelancaran

penanganan emergensi, evaluasi, dan akan meningkatkan
outcome pasien serta menurunkan cost.

Penanganan pasien stroke di Unit Stroke terbukti menurunkan

angka aspirasi pneumonia, decubitus, perburukan stroke,
komplikasi stroke, stroke ulang maupun kematian
ManajemenStroke
IskemikAkut
 TERAPIEMERGENSISTROKEISKEMIKAKUT
rTPAIntravena(ClassI,LevelofEvidenceA)

Onset < 3 jam jika diberikan segera outcome lebih baik

Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal
Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg%
Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110
Risiko kecacatan 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik

<3jam 3 4.5jam
Merupakanbatasmutlak Jangandiberikanjika:
Tidakadabatasanluaslesi Usia>80tahun
Dapatdiberikanpadapasien NIHSS>25
ygsebelumnyariwayat DM,riwayatstroke
penggunaanwarfarindanINR sebelumnya
< 1.7 Riwayatpemakaianwarfarin
 TARGET WAKTU MANAJEMEN STROKE
ISKEMIK AKUT

I. Triage 10 menit III. CT & Labs 45 menit

Tentukan kriteria terapi rt-PA
Lapor Tim Stroke
Periksa pre t-PA labs*
II. Medical Care 25 menit
Berikan O2 , NaCl IV
Periksa TD, BB, NIHSS
Periksa 12-lead ECG
Periksa CT Scan kepala
Baca hasil lab
Baca hasil CT Scan
Kirim ke Unit Stroke
IV. Treatment 60 menit
Mulai terapi rt-PA i.v
Monitor ICH
Hipertensi, nyeri kepala
Vital sign,
status neurologis

*pemeriksaan darah rutin, trombosit, PT/INR, PTT, kimia

darah, fungsi jantung
 Pengertianobatobatygberhubungandgnkoagulasi

Antikoagulan
Menghambatpembentukanclottingfactor
Mencegahclottingformatian
Antiplatelet
Menghambatagregasiplatelet
Mencegahplateletuntuksalingbersambungan
Trombolitik
Melisiskanclot
HemostatikatauAntifibrinolitik
Meningkatkankoagulasidarah
 OBAT-OBAT TROMBOLITIK

Merusakataumelisiskanclottingformation
Obatlama
streptokinasedanurokinase
Obatbaru
Tissueplasminogenactivator(TPA)
Anisoylatedplasminogenstreptokinase
activatorcomplex(APSAC)
 Mekanismeaksiobattrombolitik

Mengubahproenzimplasminogenmenjadienzim
aktifplasmindanselanjutnyamelisiskanclot.
Plasminogendiubahdariplasminmelaluiperusakan
ikatanpeptidaArgVal(560561).
Plasmin,merupakan2rantaipolipeptidaaktif,dan
jugaserineproteasenonspesifikyangakanmerusak
fibrin,sepertihalnyafibrinogendanfaktorVserta
VIII
Kejadian pada stroke iskemik akut

Perburukan pada stroke iskemik:

Oklusi persisten / insufisiensi sistem kolateral
Progresivitas pembentukan stenosis, reoklusi
Hipotensi (sering pada malam hari atau iatrogenik)
Stroke oleh karena emboli yang berulang
Perubahan ke perdarahan.
Efek massa dengan hipertensi intrakranial
Bangkitan epilepsi
Gangguan fungsi luhur
Gangguan psikologis / psikiatris.
 HUBUNGAN STROKE ISKEMIK AKUT
DENGAN TEKANAN DARAH

Pada serangan stroke akut, tekanan

darah tinggi adalah suatu respon,
Bukan penyebab Penumbra
jangan diturunkan!
Peningkatan TD o.k. oklusi arterial (suatu Core
upaya utk perfusi ke penumbra)
Kegagalan rekanalisasi (dengan atau tanpa
terapi thrombolitik) menyebabkan TD
meningkat dan outcome neurologi jelek
TD turun suplai O2 penumbra ,
outcome jelek

Clot in
Artery
 TERAPI ANTIHIPERTENSI BUKAN
TINDAKAN EMERGENSI PADA SIA

ASA/AHA Stroke Guidelines anti hipertensi tidak

diberikan kecuali untuk pasien yg direncanakan
pemberian rt-PA
Jangan diberi antihipertensi kecuali TD >220/120:
Tidak ada data bahwa TD <220/120 membahayakan atau
memerlukan terapi antihipertensi
Terbukti bahwa TD yg turun memperburuk outcome
Tujuannya hindari over treating sampai data pasti sdh terkumpul
Indikasi penurunan TD pada pasien SIA:
AMI, CHF, Aorta dissection, ARF, Hipertensi ensefalopati
Akan dilakukan terapi trombolisis jika TD > 185/110
 ANTIHIPERTENSI UNTUK PASIEN
YANG AKAN DIBERI rt-PA

Nicardipine 5 mg/jam i.v. infus

Increase 2.5 mg/h q5min to max 15 mg/h
Dengan titrasi

Labetalol 10-20 mg IV
Dimulai dengan pemberian 10-15 min
Pre-t-PA: pemberian labetalol kedua hanya
dilakukan jika membutuhkan

Note Different Target BPs Pre & Post T-PA

Pre t-PA: < 185/110
Post t-PA: < 180/105
 Manajemen Trombolisis

Kriteria Inklusi

Stroke iskemik akut onset < 3 jam.

Usia > 18 tahun ; < 75 tahun
Dx dgn CT Scan otak, sebaiknya generasi 3 atau 4,
dengan tebal irisan 5-10 mm tanpa kontras.
Waktu scan 3 detik utk fossa posterior dan 2 detik
utk daerah supratentorial.
Informed consent tertulis dari penderita atau
keluarganya
 Protokol Terapi Trombolitik

Lakukan CT scan otak segera.

Pasang jalur i.v. perifer (pada dua lokasi terpisah).
Px darah lengkap, kimia darah, INR & urinalisis.
Pastikan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Timbang berat badan pasien
Berikan Rt-PA i.v. 0,9 mg/kg BB (max 90 mg), 10% dari
dosis diberikan bolus pd menit pertama, dan sisanya
90% diberikan dg infus selama 60 menit.
Monitor adanya perdrhan dan perburukan neurologis.
Observasi di ICU selama 24 jam
 Monitor TD selama 24 jam pertama pemberian rt-PA
Jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif, atau
suntikan IM selama 24 jam pertama.
Pemasangan kateter dauer harus dihindari bila
mungkin selama 24 jam pertama setelah pengobatan.
Lakukan CT Scan otak 24 jam pasca-infus sebelum
pemberian antikoagulan untuk mencegah rekanalisasi
atau dilakukan lebih awal jika terjadi perburukan
neurologis.
Penatalaksanaan penyulit perdarahan bila ada
 PREVENSI STROKE SEKUNDER:
Antiplatelet untuk penyakit arterial

Aspirin
Mencegah MI & stroke
Stroke dosis 50-365 mg/hari, tetapi MI dosis 75-162 mg/hari
Dosis rendah dengan side effect kurang, > 1200 mg/hari inefektif
Enteric coating, NSAID dapat mengurangi efikasi
Clopidogrel 75 mg per day
Mencegah MI & stroke
Kombinasi rutin dengan aspirin bukan indikasi untuk pasien stroke
Proton Pump Inhibitor mengurangi efikasi
Aspirin / dipyridamole dosis 25/200 dua kali sehari
Data menunjukkan manfaat untuk profilaksi MI
Side effect dipyridamole adalah nyeri kepala
Tidak lebih baik dibandingkan Clopidogrel dan kemunginan side
effects perdarahan lebih tinggi
 PREVENSI SEKUNDER STROKE:
Warfarin untuk kardioembolisme

Dosis awal 5 mg qPM

Monitor INR
Target 2.5, (antara 2.0-3.0)
Pengaruh dosis 2-3 hari kemudian, stabil pada 10-
14 hari
Vitamin K
MANAJEMEN STROKE
PERDARAHAN
Perburukan pada stroke perdarahan

Efek massa
Hb Hemosiderin
Global iskemia
Pelepasan mediator vasokonstriksi
 Terapi Umum Stroke Perdarahan
Masuk ICU jika vol darah >30 cc, perdrh intraventrikel
dgn hidrosefalus dan memburuk,
TD diturunkan 15-20% bila TDS >180, TDD >120, MAP
>130, dan volume darah bertambah.
Gagal jantung, tensi diturunkan dgn labetolol i.v. dosis
10 mg (dlm 2 mnt) sampai 20 mg (dlm 10 mnt) max 300
mg; enelapril i.v. 0,625-1.25 mg per 6 jam; Captopril 3
kali 6,25-25 mg peroral,
Jika TIK meningkat, posisi kepala 300, bisa diberi
manitol dan hiperventilasi (PCO2 20-35 mmHg),
Manajemen terapi umum sama dengan stroke iskemik,
Jika ada tukak dapat diberi antagonis H2, sukralfat,
atau inhibitor pompa proton
Komplikasi respirasi fisioterapi dan antibiotika
 Terapi Khusus Stroke Perdarahan

Pemberian neuroprotektor kecuali bersifat

vasodilator.
Pembedahan dgn pertimbangan usia dan letak lesi
(serebelum dgn diameter >3 cm3), hidrosefalus
pemasangan VP-shunt dan perdarahan lobar >60 cc
dgn tanda-tanda TIK meningkat.
Pada SAH dpt diberi Calsium antagonis (nimodipine)
maupun pembedahan (aneurisma, AVM) dengan
ligasi, embolisasi, ekstirpasi, gamma knife
 Lanjutan ..
Jika kejang beri diazepam 5-20 mg i.v. pelan (3 mnt)
maks 100 mg perhari dan dilanjutkan pemberian
fenitoin atau carbamazepin selama 1 bulan. Bila
kejang timbul setelah 2 minggu beri antikonvulsan
peroral jangka panjang.
TIK meningkat beri manitol bolus i.v. 0,25-1 g/kgBB
per 30 menit, dilanjutkan 0,25g/kg per 30 menit setiap
6 jam selama 3-5 hari, dapat juga diberi NaCl 3% atau
furosemid
 Indikasi Bedah pada Stroke Hemoragik

Perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan

klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus
akibat obstruksi ventrikel.
Perdarahan intra serebral dgn lesi struktural
(aneurisma, MAV atau angioma kavernosa), jika
mempunyai harapan outcome baik dan lesi
strukturnya terjangkau / accessible
Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang
s/d besar ( 50 cm3 ) yang memburuk
 Bukan Indikasi Bedah pada Stroke
Hemoragik

Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau

defisit neurologis minimal.
Pasien dengan GCS 4.
Meskipun pasien GCS 4 dengan perdarahan
serebelar disertai kompresi batang otak masih
mungkin dioperasi untuk life saving.