2014

PEDOMAN PELAKSANAAN KREDENTIAL

PERAWAT

DIVISI KEPERAWATAN
SILOAM HOSPITALS

PEDOMAN KREDENTIAL/ RE-KREDENTIAL DAN

KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE )
PERAWAT KLINIK

Disusun tanggal :7 Juni 2014

Oleh : Tim Divisi Keperawatan Siloam Hospitals Group
Disahkan tanggal : 1 Juli 2014

DIVISI KEPERAWATAN SILOAM HOSPITALS, 2014 1

PEDOMAN PELAKSANAAN KREDENTIAL
PERAWAT

KATA PENGANTAR

Dalam rangka memastikan Siloam Hospitals memiliki staf keperawatan yang kompeten sesuai dengan
misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien, sehingga mampu memberikan kontribusi terhadap outcome
pasien secara keseluruhan dan melindungi keselamatan pasien , maka perlu adanya pedoman
kerdensial dan/ atau re-kredensial perawat.

Buku pedoman kredensial dan/atau re-kredensial dan kewenangan klinis/ clinical privilegekeperawatan
ini disusun dengan tujuan sebagai acuan bagi komite kredensial Keperawatan dalam komite
Keperawatan dan segenap manajemen keperawatan dalam melaksanakan proses kredensial dan/atau
re-kredensial perawat di lingkungan Siloam Hospitals Group.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan buku pedoman ini. Untuk itu kami
sangat mengharapkan masukkan atau kritikan serta saran untuk penyempurnaan buku pedoman ini.
Akhir kata kami mengucapkan terimakasih bagi semua pihak terkait yang telah memberikan banyak
masukan dan mendukung dalam penyusunan buku pedoman ini.

Penyusun,
Nursing Development and Clinical Operations
Siloam Hospitals Group

Juni 2014

DIVISI KEPERAWATAN SILOAM HOSPITALS, 2014 2

 Daftar Isi

Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Lampiran 4
I. Latar Belakang 5
II. Ruang Lingkup dan Sasaran 5
III. Tujuan 5
IV. Landasan Hukum dan Peraturan 6
V. Pengelola 6
1. Tingkat Central Office 6
2. Tingkat Unit Hospitals 6
VI. Pola Jenjang Kompetensi Perawat DAlam Paket/ Kluster 6
Kompetensi
VII. Standar Kompetensi 7
1. Lima Belas ( 15 ) Kompetensi Inti Perawat Generalis 7
8
2. Indikator Unjuk Kerja sebagai dasar kesesuaian
VIII Persyaratan Kredensial/ Re-kredensial dan Asesmen 8
. Kompetensi 8
A. Persyaratan dasar 8

B. Hak pemohon
IX. Metode Kredensial dan/ Re-kredensial 9
X. Mekanisme Pelaksanaan Kredensial dan/ atau Re-kredensial 9
XI. Kewajiban Perawat Kompeten Sesuai Rekomendasi 12
XII. Biaya dan Anggaran 12
XIII. Evaluasi ( Proses dan Hasil ) 13
XIV Keputusan Pemberian SPKK/ Clinical Privilege Keperawatan 13
XV. Surveillance 13
XVI. Penggunaan SPKK/ Clinical Privilege Keperawatan 14

Daftar Pustaka 15
LAMPIRAN - LAMPIRAN

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran1 : 15 Kompetensi Inti Perawat ( Core Competence )

Lampiran 2 : Materi Re--Kredensial Melalui Asesmen Kompetensi Reguler Setiap Tahun

Lampiran 3 : Formulir Aplikasi Permohonan Asesmen Kompetensi

Lampiran 4 : Formulir Permohonan Kredensial / Re-Kredensial Perawat
Lampiran 5 : Penilaian Mandiri Dan Mitra Bestari
 Lampiran 6 : Formulir Konsultasi Pra Uji/ Asesmen
Lampiran 7 : Formulir Daftar Cek Pelaksanaan Asesmen
Lampiran 8 : Rekomendasi Keputusan Penilaian/Asesmen Kompetensi
Lampiran 9 : Formulir Umpan Balik Asesmen
Lampirab 10 : Surat Usulan dan Rekomendasi Atasan
Lampiran 11 : Contoh Surat Keputusan Direktur untuk Penetapan Rincian Kewenangan Klinis
Perawat Klinik ( SPKK/ Clinical Privilege )

I. LATAR BELAKANG

SDM keperawatan merupakan aspek penting dari suatu rumah sakit yang harus
dikelola dengan sebaik-baiknya. Di era yang penuh persaingan dan meningkatnya tuntutan
masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan termasuk keperawatan, maka dipersyaratkan
perawat yang kompeten dan kinerja perawat yang berbasis kompetensi.

Sesuai dengan persyaratan dan rekomendasi dari Joint Commision International(JCI)

dan Komite Akreditasi Rumah Sakit ( KARS ) pada standart Staf Qualification and Education
atau Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE/ KPS 3) bahwa Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien dan pada SQE/ KPS 12 Rumah sakit mempunyai proses yang
 efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman) serta SQE/ KPS 13 Rumah sakit mempunyai
standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat
penugasan kerja klinis berdasarkan atas kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.

Sesuai dengan Visi, Misi, dan Kebijakan mutu Siloam Hospitals maka SDM
keperawatan menjadi bagian dalam rencana strategi pengembangan SDM secara
keseluruhan.

Tuntutan persyaratan jenjang karir keperawatan dimana pada setiap jenjang harus
memiliki kompetensi tertentu yang dikuasai oleh setiap perawat. Untuk memastikan perawat
sesuai dengan standar kompetensi yang dipersyaratkan tersebut, maka dibutuhkan adanya
proses kredential dan re-kredential melalui asesmen kompetensi.

II. RUANG LINGKUP DAN SASARAN

1. Kredensial
a) Seluruh Perawat/ bidanrawat inap dan rawat jalan di lingkungan Siloam Hospitals.
b) Kredensial dilakukan pada setiap perawat baru, dimulai saat calon perawat
mengikuti proses seleksi dan setelah dinyatakan dapat bergabung dengan Siloam
Hospitals.
c)Proses kredensial diakhiri dengan asesmen kompetensi sebelum perawat
menyelesaikan masa probation tiga bulan.
d) Kredensial dilakukan untuk menetapkan jenjang kompetensi dan
mendapatkan Surat Penugasan Kerja Klinik ( SPKK )/ Clinical Privillage Keperawatan.

2. Re-Kredensial
a)Seluruh perawat/ bidan rawat inap dan rawat jalan di lingkungan Siloam Hospitals
yang akan meningkatkan jenjang kompetensinya sesuai dengan panduan pola jenjang
kompetensi yang berlaku di Siloam Hospitals.

III. TUJUAN
Umum:
Memastikan Siloam Hospitals Memiliki staf keperawatan yang kompeten sesuai dengan misi,
sumber daya, dan kebutuhan pasien, sehingga mampu memberikan kontribusi terhadap
outcomepasien secara keseluruhan dan melindungi keselamatan pasien dengan pemberian
asuhan keperawatan yang aman dan efektif.

Khusus:
1. Memberikan panduan mekanisme kredensial dan re-kredensial bagi para perawat
2. Memberikan panduan bagi komite kredensial keperawatan dalam menyusun jenis-jenis
kewenangan klinis bagi setiap perawat klinik.
3. Memberikan panduan bagi Direktur Rumah Sakit untuk menerbitkan kewenangan klinis bagi
setiap perawat untuk melakukan asuhan/ tindakan keperawatan di lingkungan Siloam
Hospitals.
4. Memberikan panduan bagi komite kredensial dalam melakukan asesmen kompetensi
perawat klinik
5. Memelihara kompetensi perawat klinik di semua jenjang kompetensi
6. Mengembangkan kompetensi perawat klinik di semua jenjang kompetensi
 7. Meningkatkan profesionalitas dan akuntabilitas staf keperawatan Siloam Hospitals.

IV. LANDASAN HUKUM DAN PERATURAN

1. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 148 tahun 2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1464 Tahun 2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 17 tahun 2013 tentang perubahan 148 ijin praktek
keperawatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah
Sakit
9. KRS SHHR 013 Tentang Kredential dan Re-kredential Staf Klinis
10. KRS SHNUR 01 006 Tentang Uraian Tugas dan Standar Kompetensi Staf
Keperawatan

V. PENGELOLA
1. Tingkat Central Office
a)Nursing Development and Clinical Operations
b)Talent Management

2. Tingkat Unit Hospitals

a)Komite Keperawatan Sub Komite Kredential
b) Divisi Keperawatan
c)Divisi Human Resources
d) Departemen Training and Education

VI. POLA JENJANG KOMPETENSIDALAM PAKET / KLASTER KOMPETENSI:

1. Bidang Pekerjaan : Perawat Klinikjenjang kompetensi l sampai V

2. Pola Jenjang kompetensi Perawat Klinik Siloam Hospitals

1). Perawat Klinik I ( Beginner/ Novice )
-SPK/ SPR/ Bidan< 10 tahun
- D3 Kep/ Keb >1 tahun
- S1 Kep-Ners + 0 tahun

2). Perawat Klinik II ( Advanced Beginner )

- SPK/ SPR/ Bidan >10 tahun
- D3 Kep/ Keb >2 tahun
- S1 Kep-Ners >1 tahun

3). Perawat Klinik III ( Competent )

 - SPK/ SPR/ Bidan + >20 tahun pengalaman klinik + sertifikasi pelatihan bidang khusus
3 bulan
- D3 Kep/ Keb >4 tahun + sertifikasi kompetensi khusus
- S1 Kep/ Ners >3 tahun

4). Perawat Klinik IV( Proficient )

- S1 Kep/ Ners > 6 tahun pengalaman + sertifikasi kompetensi khusus
- S2 Kep ( Spesialis 1 ) + 0 tahun pengalaman

5). Perawat Klinik V( Expert )

- S1 Kep/ Ners > 9 tahun pengalaman + sertifikasi kompetensi khusus
- S2 Kep ( Spesialis 1 ) + 2 tahun pengalaman + sertifikasi kompetensi khusus

VII. STANDAR KOMPETENSI

1. Lima Belas ( 15 )Kompetensi Inti Perawat Generalis

KES .PG01.007.01 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dan Kesehatan yang

Sistematis (Melakukan Assesmen).
KES.PG01.008.01
KES.PG01.009.01 Perencanaan
KES.PG01.010.01
KES.VK01.003.01 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
KES.PG02.045.01 Melakukan perawatan luka
KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital
KES.PG02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
KES.PG02.053.01 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman.
KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika dan etiket dalam keperawatan
KES.VK01.001.01 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
KES.PG01.028.01 Mengevaluasi efektivitas tindakan/ langkah-langkah pencegahan
terhadap klien/ pasien
KES.PG01.011.01 Mengevaluasi dan mendokumentasikan kemajuan arah
pencapaian hasil yang diharapkan

2. Indikator Unjuk Kerja sebagai dasar kesesuaian

a) Batasan variabel dalam setiap unit kompetensi.
b) Panduan penilaian dalam setiap unit kompetensi

VIII.PERSYARATAN KREDENTIAL/ RE-KREDENTIAL DAN ASESMEN KOMPETENSI

A. Persyaratan dasar
1. Perawat / Bidan baru
a. Krendensial pada saat calon perawat/ bidan dilakukan saat seleksi interview
dengan memastikan kelengkapan dan keabsahan dokumen: ijasah, sertifikat
kompetensi, STR, Sertifikat pelatihan yang disertakan, dan surat rekomendasi
lainnya yang dilampirkan.
 b. Perawat lulusan D III Keperawatan/Kebidanan yang akan menyelesaikan masa
probation 3 bulan mengikuti kredential dengan asesmen kompetensi PK 0/ Entry
Level .
c. Perawat lulusan S l Keperawatan/Ners dengan pengalaman kerja 0 tahun yang
akan menyelesaikan masa probation 3 bulan mengikuti kredential dengan asesmen
kompetensi PK I.
d. Kredential dengan asesmen kompetensi dilakukan pada minggu ke enam masa
probation oleh tim asesor yang ditunjuk oleh ketua tim kredensial keperawatan
e. Calon asesi melengkapi dan menyerahkan formulir permohonan kredensial, formulir
permohonan asesmen kompetensi, melengkapi formulir penilaian mandiri dan mitra
bestari, log book pencapaian kompetensi dan dokumen bukti pendukung lainnya.

2. Perawat /bidan lama (existing)

a. Setiap perawat berhak mengajukan permohonan asesmen kompetensi untuk
kenaikan jenjang kompetensi sesuai persyaratan pola jenjang kompetensi perawat
klinik. (point VI.2)
b. Setiap perawat diberi kesempatan mengajukan asesmen kompetensi untuk
kenaikan jenjang kompetensinya meskipun belum memenuhi persyaratan pola
jenjang kompetensi perawat klinik dengan memenuhi persyaratan dasar pada poin
A.1.e dan mendapat rekomendasi atasan langsung.
c. Asesmen kompetensi dengan soal uji tulis terhadap 15 kompetensi inti yang telah
ditetapkanwajib diikuti oleh semua perawat klinik di semua jenjang kompetensi.
d. Untuk jenjang kompetensi PK III, IV, dan V ( perawat yang bekerja di ruang rawat
general, ruang khusus, critical care area ) asesmen kompetensi dilakukan dengan
metode portofolio dan non portofolio dengan soal uji tulis.
e. Beberapa unit kompetensi tertentu dilakukan re-asesmen kompetensi tiap 1 tahun.
f. Daftar unit kompetensi khusus yang dilakukan re asesemen tiap 1 tahun
( LAMPIRAN )

C. Hak pemohon
1. Perawat yang dinyatakan kompeten diberikan Surat Penugasan Kerja Klinik ( SPKK )/
Clinical Privilege
2. Dapat digunakan sebagai promosi/ pengembangan pribadi
3. Mendapatkan hak bertanya berkaitan dengan kompetensi yang dilakukanasesmen.
4. Memperoleh hak banding kepadakomite kredensial bila keputusan hasil
asesmenkompetensi tidak sesuai.
5. Memperoleh rekomendasi keputusan hasil kredensial/re-kredensial dengan
asesmenkompetensi.
6. Memperoleh bimbingan dan pelatihan berdasarkan hasil asesmen
7. Hak untuk remedial asesmenkompetensi.

IX. METODA KREDENSIAL DAN/ ATAU RE-KREDENSIAL

1. Non portofolio
a. Asesmen kompetensi dengan soal uji tulis ( berlaku pada semua jenjang kompetensi
perawat klinik )
b. Observasi langsung( Work Place Assessment/ WPA )
c. Asesmen kompetensi dengan soal uji lisan ( bagian dari WPA )

2. Portofolio
 a. Review dokumen:
i. Ijasah
ii. Transkip nilai
iii. Sertifikat kompetensi
iv. Surat Tanda Registrasi (STR)
v. Surat Ijin Kerja (SIK)
vi. Sertifikat sertifikat pelatihan
vii. Log book pencapaian kompetensi

b. Konfirmasi keberlangsungan kinerja yang memuaskan dan rekaman pengalaman kerja

i. Formulir Performance Appraisal ( minimal 2 periode penilaian kinerja terakhir )
ii. Key Performance Indicator (KPI) individu tahun terakhir

MEKANISME PELAKSANAAN KREDENTIAL DAN RE-KREDENTIAL

A. Ditingkat Central Office

1. Menerima permohonan bantuan atau laporan akan dilaksanaan kredensial/ re-kredensial
dengan asesmen kompetensi dari unit Hospitals
2. Membantu mobilisasi dan pengaturan kebutuhan asesor kompetensi di unit hospitals yang
membutuhkan bantuan untuk pelaksanaan asesmen kompetensi
3. Mendapat laporan hasil asesmen kompetensi dari masing-masing unit Hospitals berupa
komposisi pola jenjang kompetensi perawat klinik
4. Melakukan analisa dan evaluasi gambaran umum tingkat kompetensi perawat di Siloam
Hospitals Group

B. Ditingkat unit Hospitals

1. Perawat baru ( KREDENSIAL )
a) HRD menjadwalkan seleksi interview calon perawat baru dan menginformasikan
kepada Nursing Division
b) Nursing Division menginformasikan kepada Komite Kredensial Keperawatan untuk
menyiapkan mitra bestari yang akan hadir pada interview
c) Saat interview dilakukan telaah/ review dokumen: ijasah, transkip nilai, sertifikat
kompetensi, STR, sertifikat-sertifikat Pelatihan, surat rekomendasi yang dilampirkan
jika ada.
d) Pada minggu keenam setelah perawat baru tersebut bergabung dan telah melalui
program orientasi lalu mengirimkan aplikasi untuk asesmen kompetensi kepada komite
kredensial

2. Perawat Lama/ existing( RE-KREDENSIAL )

a) Pada waktu yang ditentukan untukkenaikan jenjang kompetensi sesuai pola jenjang
kompetensi yang berlaku, perawat mengirimkan aplikasi kepada komite kredensial
untuk dilakukan asesmen kompetensi

3. Langkah aplikasi menggunakan sistem online

a) Perawat( calon asesi ) mengajukan permohonan asesmen kompetensi dengan

mengisi formulir aplikasi lengkap pada sistem
b) Komite kredential menerimaformulir aplikasi, mereview dokumen dan kegiatan training
yang telah dilakukan oleh calon asesi yang tercantum pada sistem, bila sesuai maka
langsung mengirimkan penilaian mandiri dan mitra bestari kepada calon asesi.
c) Komite kredensial melakukan koordinasi dengan Nursing Division untuk melakukan
verifikasi dokumen yang valid dan sah ( ijazah, transkip nilai, sertifikat kompetensi,
sertifikat sertifikat pelatihan, STR, SIK, portfolio/ NSET dan KPI ) pada file calon
asesi.
d) Calon asesi melakukan penilaian mandiri dan penilaian dari mitra bestari.
e) Calon asesi mengirimkan kembali penilaian mandiri dan penilaian dari mitra bestari.
f) Komite kredensial melakukan verifikasi penilaian dari mitra bestari.
g) Jika penilaian dari mitra bestari pada masing-masing unit kompetensi dinyatakan
kompeten (K), maka penilaian dilakukan secara portofolio ( khusus perawat lama ).
Jika penilaian masih perlu supervise (PS), maka unit kompetensi tersebut akan
dilakukan uji non portofolio. Jika penilaian belum kompeten (BK), unit kompetensi
tersebut tidak dilakukan uji baik portofolio maupun nonportofolio dan komite kredensial
akan merekomendasikan kepada Nursing Division untuk memberikan
pelatihanperawat tersebut pada unit kompetensi yang belum kompeten.
h) Calon asesi menetapkan waktu untuk konsultasi pra uji dan mengirimkan kepada
komite kredensial.
i) Ketua Komite Kredential menunjuk asesor untuk melaksanaan konsultasi pra uji dan
memastikan kesiapan pelaksanaan konsultasi pra uji sesuai dengan permohonan
calon asesi
j) Calon asesi melakukan konsultasi pra uji dengan asesor yang ditunjuk oleh komite
kredensial dengan membawa dokumen-dokumen yang diperlukan sebagai bukti
diantaranya: log book pencapaian kompetensi, portfolio, dan KPI individu.
k) Pada pertemuan konsultasi pra uji bersama calon asesi, asesor menetapkan waktu
yang disepakati untuk pelaksanaan asesmen kompetensi dan unit kompetensi yang
akan di uji berdasarkan penilaian unit kompetensi yang belum kompeten (BK) dari
mitra bestari.
l) Asesi langsung mengirimkan permohonan waktu yang telah disepakati untuk
melakukan asesmen dengan uji tulis dan WPA ( jika uji tulis dinyatakan lulus )
m) Komite kredential menerima informasi secara online bahwa konsultasi pra uji sudah
dilakukan dan penetapan waktu asesmen kompetensi serta melakukan konfirmasi dan
mengirimkan soal.
n) Pada waktu yang ditentukan asesi mengerjakan soal melalui online dan mengirimkan.
o) Komite kredensial melakukan konfirmasi hasil dari soal yang dikerjakan asesi, bila nilai
sesuai batas kelulusan, maka dilanjutkan dengan WPA sesuai waktu yang sudah
disepakati pada saat konsultasi pra uji.
p) Jika hasil asesmen tertulis tidak sesuai batas kelulusan, maka asesi diberikan waktu
untuk remedial
q) Remedial asesmen dengan uji tulis dilakukan dalam waktu 7 hari setelah asesmen
sebelumnya dan remedial hanya boleh dilakukan sebanyak 2 kali.
r) Nilai batas kelulusan asesmen tertulis adalah 70 untuk setiap jenjang kompetensi.
s) Setelah dinyatakan lulus asesmen uji tulis, asesi melaksanakan Work Place
Assessment/ WPAdan asesmen lisan, bila penilaian dari asesor untuk unit
kompetensi tertentu dinyatakan belum kompeten (BK), maka asesi akan diberikan
penugasan klinik dan didokumentasikan pada log book pencapaian kompetensi.
t) Penugasan klinik diselesaikan asesi dan dilaporkan kepada asesor dalam waktu
maksimal 7 hari setelah WPA.
u) Asesor melaporkan hasil WPA kepada komite kredensial dalam bentuk rekomendasi.
 v) Ketua Komite Kredential akan melaporkan kepada Head of Nursing Division, Human
Resources Departmen dan Ketua Komite Keperawatan tentang hasil kredential/ re-
kredential dengan asesmen kompetensiyang telah dilakukan.
w) Komite kredensial mendokumentasikan rekomendasi dari asesor dan membuat
rekomendasi kepada Direktur RS untuk menetapkan SPKK/ Clinical Privilegeperawat
tersebut.
x) Head of Nursing Division memberikan laporan kepada Clinical Improvement Group di
Central Office mengenai pelaksanaan kredential/ re-kredential asesmen kompetensi
dan komposisi pola jenjang kompetensi perawat kliniktiap 6 bulan.

4. Langkah aplikasi secara manual

a) Perawat ( calon asesi ) mengajukan permohonan asesmen kompetensi dengan

mengisi formulir aplikasi dan dilengkapi dengan dokumen pendukung ( portofolio,
NSET dan KPI )
b) Komite kredential menerima formulir aplikasi, mereview dokumen dan kegiatan training
yang telah dilakukan oleh calon asesi,
c) Komite kredensial melakukan koordinasi dengan Nursing Division untuk melakukan
verifikasi dokumen yang valid dan sah(( ijazah, transkip nilai, sertifikat kompetensi,
sertifikat sertifikat pelatihan, STR, SIK, portfolio/ NSET dan KPI ) pada file calon
asesi, bila sesuai maka langsung memberikanformulir penilaian mandiri kepada calon
asesi
d) Calon asesi melakukan penilaian mandiri dan penilaian dari mitra bestari.
e) Calon asesi mengembalikan formulir penilaian mandiri dan penilaian dari mitra bestari
ke Komite Kredensial
f) Komite kredensial melakukan verifikasi penilaian dari mitra bestari.
g) Jika penilaian dari mitra bestari pada masing-masing unit kompetensi dinyatakan
kompeten (K), maka penilaian dilakukan secara portofolio ( khusus perawat lama ).
Jika penilaian masih perlu supervise (PS), maka unit kompetensi tersebut akan
dilakukan uji non portofolio. Jika penilaian belum kompeten (BK), unit kompetensi
tersebut tidak dilakukan uji baik portofolio maupun nonportofolio dan komite kredensial
merekomendasikan kepada Nursing Division untuk memberikan pelatihanperawat
tersebut pada unit kompetensi yang belum kompeten..
h) Ketua Komite Kredential menunjuk asesor untuk melaksanaan konsultasi pra uji
i) Bersama asesor, calon asesi menetapkan waktu untuk konsultasi pra uji dan
memastikan kesiapan pelaksanaan konsultasi pra uji sesuai dengan permohonan
calon asesi
j) Calon asesi melakukan konsultasi pra uji dengan asesor yang ditunjuk oleh komite
kredensial dengan membawa dokumen-dokumen yang diperlukan sebagai bukti
diantaranya: log book pencapaian kompetensi dan portfolio.
k) Pada pertemuan konsultasi pra uji bersama calon asesi, asesor menetapkan waktu
yang disepakati untuk pelaksanaan asesmen kompetensi dan unit kompetensi yang
akan di uji secara tertulis berdasarkan penilaian unit kompetensi yang belum kompeten
(BK) dari mitra bestari dan WPA ( jika uji tulis dinyatakan lulus ).
l) Pada waktu yang ditentukan asesi mengerjakan asesmen soal uji tulis.
m) Komite kredensial melakukan penilaian atas soal yang dikerjakan asesi, bila nilai
sesuai batas kelulusan, maka dilanjutkan dengan WPA sesuai waktu yang sudah
disepakati.
n) Jika hasil asesmen tertulis tidak sesuai batas kelulusan, maka asesi diberikan waktu
untuk remedial
 o) Remedial asesmen tertulis dilakukan dalam waktu 7 hari setelah asesmen sebelumnya
dan remedial hanya boleh dilakukan sebanyak 2 kali.
p) Nilai batas kelulusan asesmen tertulis adalah 70 untuk setiap jenjang kompetensi.
q) Asesi melaksanakan Work Place Assessment/ WPAdan asesmen lisan, bila
penilaian dari asesor untuk unit tertentu dinyatakan belum kompeten (BK), maka asesi
akan diberikan penugasan klinik dan didokumentasikan pada log book pencapaian
kompetensi
r) Penugasan klinik diselesaikan asesi dan dilaporkan kepada asesor dalam waktu
maksimal 7 hari setelah WPA.
s) Asesor melaporkan hasil WPA kepada komite kredensial dalam bentuk rekomendasi.
t) Ketua Komite Kredential akan melaporkan kepada Head of Nursing Division, Human
Resources Departmen dan Ketua Komite Keperawatan tentang hasil kredential/ re-
kredential dengan asesmen kompetensiyang telah dilakukan.
u) Komite kredensial mendokumentasikan rekomendasi dari asesor dan membuat
rekomendasi kepada Direktur RS untuk menetapkan SPKK/ Clinical Privilege yang
bersangkutan
v) Head of Nursing Division memberikan laporan kepada Clinical Improvement Group di
Central Office mengenai pelaksanaan kredential/ re-kredential asesmen kompetensi
dan komposisi pola jenjang kompetensi perawat klinik tiap 6 bulan.

XI. KEWAJIBAN PERAWAT KOMPETEN SESUAI REKOMENDASI

1. Melaksanakan keprofesian sebagai perawat klinik sesuai jenjang kompetensinya

2. Mengikuiti asesmen unit kompetensi tertentu setiap 1 tahun sekali sesuai bidang pekerjaan
dan kekhususan area kerja tertentu( LAMPIRAN ).
3. Mengajukan re-kredensial dengan asesmen kompetensi baik portofolio maupun non
portofolio untuk pengakuan kenaikan jenjang kompetensi sesuai dengan pola jenjang
kompetensi yang berlaku di Siloam Hospitals Group atau insidentil sesuai rekomendasi dari
atasan langsungnya.

XII. BIAYA DAN ANGGARAN

1. Anggaran untuk alat tulis kantor seperti kertas dan tinta printer untuk mencetak:
a. soal uji tulis ( untuk rumah sakit yang masih menggunakan asesmen uji tulis secara
manual )
b. Ceklist bukti asesmen pada WPA
c. SPKK/ Clinical Privilege
2. Anggaran penggunaan komputer untuk rumah sakit yang sudah menggunakan sistem online
dengan intranet.
3. Anggaran untuk konsumsi asesor saat WPA dan pertemuan tim kredensial keperawatan.
4. Tidak dikenakan biaya kepada peserta asesmen kompetensi.
5. Biaya dibebankan kepada rumah sakit sebagai anggaran rutin ( sesuai point 1, 2, dan 3 )

XIII. EVALUASI ( PROSES DAN HASIL )

1. Komite kredentialmengkaji ulang permohonan kredensial/ re-kredensial baik portofolio

maupun non portofoliodari asesi untuk menjamin validitas data.
 2. Direktur Rumah Sakit memberikan SPKK/ Clinical Privilege sesuai jenjang kompetensi yang
diajukan, melalui rekomendasi yang diberikan oleh Komite Kredensial dan tim asesor
kompetensi yang terdaftar.
3. Komite Kredensial dan asesor yang ditunjukmelakukan kredensial/ re-kredensial dan
asesmen kompetensi kepada asesi berdasarkan metode portofolio dan/ atau non portofolio.
4. Kredential/ re-kredential direncanakan dan disusun sedemikian rupa sehingga menjamin
semua persyaratan skema diverifikasi secara objektif dan sistematis dengan bukti
terdokumentasi sehingga memadai untuk menetapkan kompetensi seorang perawat.
5. Komite kredentialmenjamin kinerja dan hasil asesmendidokumentasikan dengan baik dan
bersifat rahasia.

XIV. KEPUTUSAN PEMBERIAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK (SPKK)/ CLINICAL

PRIVILEGE KEPERAWATAN

1. Keputusan pemberian Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK)/ Clinical Privilege Keperawatan
yang direkomendasikan komite kredensial dan tim asesor Siloam Hospitals harus
berdasarkan informasi yang dikumpulkan selama proses kredensial/re-kredential berlangsung.

2. Direktur Rumah Sakit menerbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK)/ Clinical Privilege
berdasarkan rekomendasi dari Komite Kredential dan tim asesor kompetensi kepada perawat
yang telah dinyatakan kompeten sesuai jenjang kompetensi kompetensinya.

XV. SURVEILLANCE

Untuk memelihara kompetensi pemegang SPKK, Nursing Division Siloam Hospitals melakukan
survaillance yang mencakup:
Evaluasi rekaman kegiatan keberlangsungan pekerjaan sebagai perawat klinik jenjang
kompetensi tertentu.
Evaluasi dapat dilakukan dengan cara melakukan audit dokumentasi asuhan keperawatan
dan observasi pelaksanaan tindakan keperawatan oleh Komite Mutu Profesi dan/ atau
atasan langsung perawat yang bersangkutan atau mitra bestari.
Saksi (bila diperlukan) untuk memantau pelaksanaan asuhan keperawatan sesuai dengan
kompetensi perawat yang bersangkutan
Saksi adalah atasan langsung perawat yang bersangkutan, mitra bestari, atau komite mutu
profesi dan komite etika profesi.

XVI. PENGGUNAAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK ( SPKK )/ CLINICAL PRIVILEGE

Perawat yang diberikan SPKK harus menandatanganipersetujuanuntuk:

1. Memenuhi ketentuan pedoman pelaksanaan kredensial dan/ atau re-kredensial.
2. Menyatakan bahwa SPKK hanya berlaku untuk ruang lingkup sarana pelayanan
kesehatan Siloam Hospitals
 3. Tidak menyalahgunakan SPKK yang dapat merugikan unit kerjaSiloam Hospitals
4. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan SPKK yang
memuat acuan kerjaSiloam Hospitalssetelah dibekukan atau dicabut SPKKnya serta
mengembalikan SPKK kepada Siloam Hospitalsyang menerbitkannya.

Ditetapkan di Karawaci, 1 Juli 2014

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medis Kementerian Kesehatan. R.I. (2012).
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.
 Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik. Kementerian Kesehatan R.I. (2013).
Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat di Rumah Sakit. Jakarta.

Hartanti. (2005). Mekanisme dan Tahapan Implementasi Standar Kompetensi Menurut SK.
Menakertrans No. 227/MEN/2003. Disampaikan pada seminar Penyusunan dan Pengukuran
Kompetensi Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta. (makalah tidak dipublikasikan).
Joint Commission International. Accreditation Standard for Hospital. (2013). 5 th editon. Illinois. USA.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan R.I.
(2011). Standar Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta
PP.PPNI dan Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan.Dep.Kes.R.I. (2006). Rancangan Pedoman
Pengembangan Sistem Jenjang Karir Profesional Perawat. Jakarta.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
Rumah Sakit.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2010). Standar Kompetensi Perawat Indonesia. Jakarta.

LAMPIRAN 1

15 UNIT KOMPETENSI INTI PERAWAT

(Core Competence)

NO KODE UNIT MATERI UNIT

1. KES.PG01.007.01 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dan Kesehatan yang sistematis
(Melakukan Assesment)
Diagnosa keperawatan (analisa, interpretasi data secara akurat) /
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis

2. KES.PG01. 008.01 Merumuskan Rencana Asuhan Sedapat Mungkin Berkolaborasi Dengan

(PERENCANAAN ) Pasien/Klien Dan/Atau Pemberi Asuhan/Pelayanan (Career).

3. KES.PG 01.009.01 Membuat Prioritas Asuhan Sedapat Mungkin Berkolaborasi Dengan

(PERENCANAAN) Pasien/Klien Dan/Atau Pemberi Asuhan.

4. KES.PG 01.010.01 Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan.

( PERENCANAAN)
5. KES.PG 01.011.01 Mengevaluasi Dan Mendokumentasikan Kemajuan Arah Pencapaian Hasil
( PERENCANAAN) Yang Diharapkan.

6. KES.VK 01 003.01 Menerapkan prinsip nosokomial

7. KES. PG 02.035.01 Memfasilitasi kebutuhan pemenuhan kebutuhan Oksigen

8. KES. PG 02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit

9. KES. PG02.045.01 Melakukan perawatan luka

10. KES.VK 02.008.01 Mengukur tanda-tanda Vital

11. KES.PG02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat

12. KES.PG02.053.01 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman

13. KES.VK 01.002.01 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan

14. KES.VK01.001.01 Melakukan komunikasi Interpersonal dalam melakukan tindakan

keperawatan

15. KES.PG02.028.01 Mengevaluasi Efektifitas Tindakan/Langkah-Langkah Pencegahan Terhadap

Klien/Pasien.

LAMPIRAN 2

MATERI RE-KREDENSIAL MELALUI ASESMEN KOMPETENSI

REGULER SETIAP TAHUN
 Jenjang 1 2 3 4
Kompetensi General Pediatrik OPD Emergensi

PK I Triage& initial
ECG & GDS IV kanulasi ECG & GDS asessment

PK II Penanganan
Penggunaan Penggunaan Penggunaan shock
emergency emergency emergency Asisten
trolley trolley trolley intubasi

PK III Managemen Managemen Managemen Ventilator

code blue code blue code blue

Algoritme
tachikardi dan
bradikardi
Jenjang 5 6 7
Kompetensi Maternity HCU OT
OT Scrub
Anastesi
PK I Gowning/scrubi Asuhan
BIPAP/CPAP
ng/ keperawatan
CTG (Setting
drapping/Glovi pasien paska
tubing)
ng bedah di RR
Pasang Persiapan
Catheter spinal/Epidura
l/
Block
anesthesi
Perawat Persiapan
Sirkulasi untuk General
Operasi Kecil anesthesi
Perawat
Sirkulasi untuk
operasi sedang

Persiapan alat
alat untuk
posisi operasi
PK II Persiapan dan Mempersiapk
perawat an/ asistensi
BIPAP/CPAP Sirkulasi General
Resusitasi
(setting mode Operasi Besar Anesthesi
neonatus
BIPAP/CPAP) untuk operasi
besar

Persiapan dan
Perawat
Sirkulasi
Operasi Khusus
Jenjang 5 6 7
Kompetensi General Pediatrik OT
OT SCRUB
ANASTESI
 Persiapan alat-
alat khusus

PK III Kegawatdarur BIPAP/CPAP Mempersiapk

atan maternal (setting- an dan
dan neonatal penggunaan asistensi
& touble General
shooting)
Anesthesi
untuk Operasi
Khusus.

Mampu
asistensi
Anesthesi
jantung

Jenjang 8 9 10 11
Kompetensi HD ICU ICCU Cath lab
PK I Priming Ventilator Ventilator Managemen
(Setting (Setting code blue
tubing) tubing)
PK II Penggunaan Ventilator Ventilator Anastesi
emergency (Setting mode (Setting mode pemasangan
trolley ventilator) ventilator) elektroda
pacu jantung

PK III Managemen Ventilator Ventilator Asisten

code blue (setting- (setting- pemasangan
penggunaan penggunaan & IABP
& touble touble
shooting) shooting)

Jenjang 12
Kompetensi NICU
PK I Resusitasi Neonatus & Penggunaan VTP
PK II Pemeriksaan fisik neonatus dan Ballard score

PK III Ventilasi mekanik

LAMPIRAN 3
 FORMULIR APLIKASI PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI
PENGAKUAN KOMPETENSI TERKINI (PKT)
Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

A. Data Pribadi
Nama lengkap : _______________________________
Tempat / tgl. Lahir : _______________________________
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak perlu
Kebangsaan : _______________________________
Alamat rumah : _____________________________________________
_____________________________________________
Kode pos : _____________
No. Telepon/E-mail : Rumah : _______________ Kantor : ___________
HP : _______________ E-mail : _________________

B. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah/Lembaga : ___________________________
Jurusan/Program : ___________________________
Strata (Untuk S1 keatas) : ___________________________ Tahun lulus : ________
Kualifikasi : PK 0/ PK I/ PK II/ PK III/ PK IV/ PK V

C. Data Pekerjaan Sekarang

Siloam Hospitals : ______________________________________________________
Ruangan : ______________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________
No. Telp/ E-mail : Telp : _____________ E-mail :__________________________

d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan Asesmen : RPL Sertifikasi Kenaikanjenjang kompetensi
Lain-lain ..
Skema sertifikasi : Unit kluster Lain-lain.
Konteks Asesmen : Simulasi Situasi nyata/ tempat kerja Lain-lain
...
Acuan pembanding : Standar kompetensi SOP Lain-lain .
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi
Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

No Kode Unit Judul Unit Keterangan

1. 2.

Bagian 3 : Pelatihan dan Pengalaman Kerja

a. Pelatihan

Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah anda ikuti yang relevan dengan Unit
Standar Kompetensi yang akan dinilai. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir
(terkini).
Selesai
Tanggal Nama Pelatihan Lembaga Pelatihan Tipe Bukti *)
6. 7.
Ya Tdk

*) Lihat kode / tipe-tipe bukti pada bagian akhir halaman 3

b. Pengalaman Kerja :
 Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan kompetensi
yang akan dinilai. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Nama Instansi Bidang Pekerjaan dan Periode FT/ PT Tipe bukti *)

Jabatan Terakhir

Keterangan : FT = Full Time, PT = Part Time

c. Pengalaman Lain yang relevan :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman anda lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi
yang akan dinilai.

Uraian Pengalaman Tipe bukti *)

*) Lihat kode / tipe-tipe bukti pada bagian akhir halaman

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = Job description dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Bagian 4 : Kompetensi / Elemen Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi/ Elemen kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang sudah dipersiapkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah
ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen
yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk penilaian lanjut ***).

Bukti (paling relevan) : RincianPendi-

Unit Kompetensi / Kesesuaian Penilaian
dikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Elemen Kompetensi bukti **) Lanjut ***)
Pengalaman Hidup dan kode bukti *)

Unit Kompetensi :

Elemen Kompetensi :

Rekomendasi : Peserta/Assessee:

10.
Nama

Tanda tangan/ 12.

Tanggal

Catatan : Penilai/Assessor :

14.
Nama

16.
No. Reg.

Tanda tangan/ 18.

Tanggal
 LAMPIRAN 4

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama pemohon : ___________________________________________________________

NIP : ___________________________________________________________

Tempat/ tanggal lahir : _____________________, _____________/ _________ / _______________

Tempat Bekerja : Siloam Hospitals ________________________________________________

Ruangan : ________________________________________________

Mulai Bekerja : ______________________________________________________________

Telp / Email : Telp : ________________________ E-mail ___________________________

STATUS REGISTRASI
Nomor registrasi : ____________________________________________________________

Nomor Ijazah : _____________________________________________________________

Institusi Pendidikan : _____________________________________________________________

Tanggal Lulus :____________/ ______________/ __________________________________

Kualifikasi Pendidikan: Diploma Keperawatan/ Ners/ Spesialis _____________________________

Jenjang kompetensi : PK 0/ PK I/ PK II/ PK III/ PK IV/ PK V

Nomor sertifikat kompetensi : _______________ Masa berlaku sampai _______/ _____ / _______

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( berikan tanda ceklist pada pilihan )

Awal Kenaikan Jenjang kompetensi Pemulihan Kewenangan Lain-lain __________

PRASYARAT KREDENSIALING
Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?
Tidak Ya, Kapan ___________________________________________________
 Apakah anda memiliki SPKK yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Tidak Ya, Tanggal SPKK __________________ No. SPKK _________________
Apakah kewenangan klinis anda pernah:
Dikurangi Tidak Ya, kapan _______________________________
Dibekukan Tidak Ya, kapan _______________________________
Dicabut Tidak Ya, kapan _______________________________
4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan
klinis yang anda miliki?
Tidak Ya, kapan _____________ kewenangan klinis terkait _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Program Pengembangan Profesional Berkelanjutan ( Continuing Personal Development / CPD)
Review Buku Pengembangan Pribadi / Portfolio )
Kewenangan klinis yang diusulkan ( sesuai buku putih/ white paper ):

No. Kewenangan Klinis Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis dalam dokumen ini adalah benar.Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung konsekuensi
sesuai dengan aturan hokum yang berlaku.

Tanda tangan/ Nama Jelas : ___________________________/ ___________________________

 Tanggal : ______________/ _____________/ __________________________

LAMPIRAN 5

PENILAIAN MANDIRI DAN MITRA BESTARI

Nama Perawat : _____________________ Ruangan : ___________________________

Hari/ tanggal : _____________________________________________________________

K : Kompeten PS: Perlu Supervisi BK: Belum Kompeten

Kategori Nilai Mitra

No.
Unit Nilai Mandiri Bestari
KU Materi
Kompetens
K K PS BK K PS BK
i
Pengkajian 1.1 Dapat menyebutkan
KES metode apa yang
PG01.007.0 digunakan dalam
1 memastikan alat yg
diperlukan tersedia sesuai
kebutuhan pasien.
1.2 Dapat menyebutkan cara
anda memastikan kondisi
alat yg akan digunakan
untuk melakukan
pengkajian/asesmen
tersedia dan siap pakai?
1.3 Dapat mengkomunikasikan
prosedure asesmen pada
pasien/keluarga ?

1.4 Dapat menjelaskan proses

identifikasi yang anda
lakukan terhadap data
riwayat kesehatan yang
diperoleh ?

1.5 Dapat menjelaskan proses

identifikasi yang anda
lakukan terhadap data
pemeriksaan fisik yang
diperoleh ?

1.6 Dapat menjelaskan cara

melakukan identifikasi
terhadap hasil pemeriksaan
penunjang
GLUKOTEST 1.7 Dapat menyebutkan pada
pasien apa saja yang
memerlukan pemeriksaan
 glukotest

1.8 Dapat menyebutkan nilai

normal GD Puasa, GD
sewaktu dan GD 2 PP
EKG 1.9 Dapat menyebutkan pasien
apa saja yang memerlukan
pemeriksaan EKG sesuai
SOP
1.10 Dapat menyebutkan
langkah-langkah persiapan
apa saja yang dilakukan
untuk EKG
1.11 Dapat menyebutkan 2 jenis
sadapan (lead ) pada EKG
dan jelaskan satu persatu.
1.12 Dapat menyebutkan
gambar EKG normal (Sinus
rithem) & Dapat
menyebutkan gambar EKG
abnormal (asistol, VT, VF,
SVT, dll) (PK II-III)
1.13 Dapat menjelaskan tujuan
EKG
1.14 Dapat menjelaskan cara
menilai EKG
DIAGNOSA 1.15 Dapat menyebutkan data
KEPERAWAT dari hasil anamnesa,
AN pemeriksaan fisik dan
KES pemeriksaan penunjang
PG01.007.0 yang dikelompokkan untuk
1 menunjukkan masalah
keperawatan
1.16 Dapat menyebutkan
masalah keperawatan apa
saja yang ada di dalam
kasus yang dibahas
1.17 Dapat menyebutkan
diagnosa keperawatan yang
ada pada kasus (yang telah
ditentukan)
PERENCANA 2.1 Dapat menyebutkan apa
AN yang menjadi alasan
KES prioritas masalah pertama
PG01.008.0 yang diangkat sebagai
1 diagnosa Keperawatan
KES
PG01.009.0 2.2 Dapat menyebutkan Tujuan
1 dan kriteria hasil dari
KES diagnosa keperawatan yang
PG01.010.0 telah diangkat
 2.3 Dapat menyebutkan
rencana keperawatan yang
akan dilakukan pada
diagnosa tersebut (beritahu
diagnosa yang telah
ditetapkan)
1
2.4 Dapat menyebutkan
KES
bagaimana menilai
PG01.011.0
efektifitas intervensi
1
Keperawatan

Prinsip 6.1 Dapat menyebutkan

Nosokomial beberapa kondisi yang
KES mempermudah infeksi pada
VK01.003.0 pasien
1 6.2 Dapat menjelaskan tujuan
pencegahan infeksi
nosokomial
6.3 Dapat menjelaskan apa
yang harus dilakukan agar
pasien dapat memahami
dan mentaati prosedur
pencegahan penyebaran
infeksi , khususnya dengan
kewaspadaan isolasi ?
6.4 Dapat menjelaskan apa
saja yang tercakup dalam
universal/ standard
Preacutions
6.5 Dapat menyebutkan teknik
isolasi pasien infeksi secara
berurutan
6.6 Dapat menyebutkan apa
saja yang disebut sampah
medis infeksius dan
bagaimana penanganan
nya ?
PEMENUHAN 7.1 Dapat menjelaskan tujuan
KEBUTUHAN dan prosedur pemberian
OKSIGEN Oksigen
KES 7.2 Dapat menjelaskan suatu
PG02.035.0 tindakan dilakukan hal-hal
1 apa saja yang harus
diberitahu pada pasien dan
keluarga
7.3 Dapat menjelaskan
bagaimana cara memeriksa
kondisi peralatan siap pakai
mulai nasal sampai dengan
Venturi mask dan jelaskan
secara singkat cara memilih
dan tehnik pemberian
oksigen
 7.4 Dapat menjelaskan
bagaiamana Perawatan
pasien dengan ventilator
sesuai SOP PT -LVICU
7.5 Dapat menjelaskan cara
melakukan indikasi
kebutuhan suction
7.6 Dapat menjelaskan cara
mengidentifikasi komponen
analisa gas darah dan batas
nilai normal
7.7 Dapat menjelaskan indikasi
pemariksaan AGD
7.8 Dapat menjelaskan tentang
anatomi dan paru
7.9 Dapat menjelaskan Indikasi
dan perbedaan mode serta
kendala yang dapat terjadi
(alarm, listrik mati, figthing)
CAIRAN DAN 8.1 Dapat menjelaskan
ELEKTROLIT anatomy & fisiology jantung
KES dan paru
PG02.037.0 8.2 Dapat menjelaskan cara
1 melaporkan kepada dokter
keadaan emergancy dalam
pemberian cairan
8.3 Dapat menyebutkan cara-
cara mengidentifikasi jenis
dan tehnik pemberian
cairan
8.4 Dapat menyebutkan
langkah langkah cara
menentukan tindakan dan
prosedur keperawatan
pengaturan dan
pengendalian cairan dan
pengaturan diit
8.5 Dapat menjelaskan
Anatomy dan fisiologi
sistem renal
8.6 Dapat menjelaskan macam-
macam bentuk Dialisis dan
jelaskan arti dari masing-
masing tersebut
8.7 Dapat menjelaskan
komplikasi yang bisa terjadi
selama pemakaian CRRT
MELAKUKAN 9.1 Dapat menjelaskan
PERAWATAN pertimbangan klinis apa
LUKA KES saja yang dapat
PG02.037.0 disimpulkan kedalam
1 diagnosa luka infeksi?
 9.2 Dapat menyebutkan
tahapan dan waktu
penyembuhan luka secara
teori
9.3 Dapat menjelaskan jika
pada saat akan dilakukan
penggantian balutan pasien
tiba-tiba mengeluh nyeri
dan kesakitan maka
tindakan apa yang harus
dilakukan sebagai perawat?
9.4 Dapat menyebutkan
fasilitas dan peralatan yang
yang harus disiapkan
( sesuai SOP )
9.5 Dapat menyebutkan faktor
apa saja yang
mempengaruhi
penyembuhan luka.
9.6 Dapat menjelaaskan apa
saja yang harus dicatat
setelah melakukan tindakan
perawatan luka
TANDA- 10.1 Dapat menyebutkan kriteria
TANDA normal dari setiap
VITAL KES paramater vital sign
vk02.008.01 10.2 Dapat menjelaskan
pengukuran skala nyeri
yang digunakan di SHLV
10.3 Dapat menjelaskan
intervensi keperawatan dari
masing-masing skala yang
ditemukan dari pengkajian
skala nyeri?
10.4 Dapat menyebutkan
indikasi dan manfaat
pemasangan vena central?
10.5 Dapat menjelaskan cara
mengukur tekanan vena
central dengan sisitem
tranduser?
10.6 Dapat menjelaskan indikasi
dan manfaat arteri line?
MEMBERIKA 11.1 Dapat menjelaskan
N OBAT prosedur readback
SECARA 11.2 Dapat menjelaskan obat
AMAN DAN yang diberi sesuai 5 benar
BENAR sesuai dengan IMR
KES 11.3 Dapat menjelaskan apa
PG02.050.0 saja yang harus dikaji
1 sebelum memberikan obat-
obatan khusus ( Hypertensi,
DM, anti diuretik dll )
MENGELOLA 12.1 Dapat menyebutkan
PEMBERIAN macam-macam produk
DARAH DAN darah dan jelaskan
PRODUK fungsinya
DARAH 12.2 Dapat menyebutkan kriteria
SECARA validitas order dokter akan
AMAN produk darah dan mengapa
KES validitas pada prosedure
PG02.050.0 pemberian produk darah
1 penting dilakukan
12.3 Dapat menyebutkan kriteria
validitas order dokter akan
produk darah dan mengapa
validitas pada prosedure
pemberian produk darah
penting dilakukan
12.4 Dapat menjelaskan
tindakan segera yang
dilakukan jika terjadi reaksi
akibat pemberian produk
darah
12.5 Dapat memberikan tranfusi
berapa lama darah diberi
ke pasien
12.6 Dapat menjelaskan
bagaimana saudara
memastikan adanya order
dokter akan kebutuhan
produk darah bagi pasien
12.7 Dapat menjelaskan respon
apa saja yang harus
diobservasi selama dan
setelah pemberian produk
darah ?
12.8 Dapat menjelaskan apa
yang menjadi acuan/tolak
ukur dalam melakukan
evaluasi asuhan
keperawatan ?
12.9 Dapat menyebutkan 6
indikator mutu asuhan
keperawatan dalam suatu
RS. Terkait dengan mutu
asuhan pelayanan
keperawatan.
MENERAPKA 13.1 Dapat menjelaskan prinsip
N PRINSIP etika etiket dalam
ETIKA, keperawatan
ETIKET 13.2 Dapat menyebutkan prinsip
DALAM prinsip moral yang
KEPERAWAT berhubungan dengan
AN pasien
 13.3 Dapat menjelaskan apa
yang dimaksud dengan
empati
13.4 Dapat menjelaskan
bagaimana menumbuhkan
saling percaya dengan
KES
pasien dan keluarga dalam
VK01.001.0
berkomunikasi
1
13.5 Dapat menjelaskan cara
berargumentasi dan diskusi
sesuai dengan sika etis
KOMUNIKASI 14.1 Dapat menjelaskan fase
INTERPERSO orientase kepada pasien
NAL DALAM dengan lengkap ?
MELAKUKAN 14.2 Dapat menjelaskan
TINDAKAN bagaimana sikap perawat
KEPERAWAT dalam mendengarkan
AN dengan penuh perhatian
KES
VK01.1.01
MENGEVALU 15.1 Dapat menjelaskan hasil
ASI DAN evaluasi dari tindakan yang
MENDOKUM telah dilakukan pada pasien
ENTASIKAN yang di rawat ( tentukan
KEMAJUAN pasien sebelumnya)
ARAH 15.2 Dapat menjelaskan apakah
PENCAPAIAN evaluasi (SBAR) yang telah
YANG dibuat sesuai dengan
DIHARAPKA diagnosa keperawatan
N 15.3 Dapat mendokumentasikan
KES semua implementasi yang
PG02.011.0 telah dilakukan di file
1 pasien
LAMPIRAN 6

FORMULIR KONSULTASI PRA UJI/ ASESMEN

Nama Asesor : Tanggal :

Nama Asesi : Waktu :

Nomor Unit : Tempat :

Judul Unit :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan diri

Menempatkan peserta uji dalam kondisi yang kondusif

Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra

uji
Penjelasan Menjelaskan proses dan hasil uji kompetensi
uji (kompeten, belum kompeten, penilaian lanjut),
 kompetensi termasuk proses banding

Menjelaskan tujuan /konteks penilaian

Menjelaska Menjelaskan dan mendiskusikan KUK pada standar

n standar kompetensi yang akan dinilai (SKKNI)
kompetensi Mendiskusikan dan menilai hasil penilaian mandiri

Menjelaska Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur penilaian :

n dan - Metoda penilaian yang digunakan
menegosias - Instrumen penilaian
ikan
- Sumber-sumber penilaian yang diperlukan
prosedur/pe
(peralatan, bahan, dll; personil yang terkait dengan
ren- canaan
penilaian)
penilaian
Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang
diperlukan
Menilai Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari
kesesuaian pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
bukti-bukti (valid, terkini, asli memadai) dan dimensi kompetensi
pendukung
Menilai kesesuaian bukti-bukti diluar pelatihan dan
pekerjaan mencakup kriteria bukti dan dimensi
kompetensi
Merekomendasikan penilaian lanjut

Menjelaskan bahwa proses dan hasil uji kompetensi akan dijaga dan
dijamin kerahasiaannya, hanya personil/petugas berwenang yang
dapat mengaksesnya
Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib uji kompetensi,
aturan-aturan perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja.
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal dan waktu/durasi
penilaian ) dan tempat penilaian
Menandatangani perencanaan penilaian

Menutup konsultasi pra uji dan memberikan salam

Asesor, Asesi,

LAMPIRAN 7

FORMULIR DAFTAR CEK PELAKSANAAN ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :

Pencapaian Catatan
Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan
diri
Menempatkan kandidat dalam kondisi
nyaman dan kondusif
 Mengkonfirmasikan kesiapan peserta
2. Pendekatan asesmen (tujuan dan kontek
Mengkonfirmasik asesmen, pendekatan asesmen, skema
an sertifikasi dan acuan pembanding
asesmen/ unit kompetensi)
rencana
Detail rencana asesmen :
asesmen
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang
relevan dari pelatihan /diluar pelatihan
dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
(valid, terkini, asli memadai) dan
dimensi kompetensi
- Metoda asesmen yang dipilih/digunakan
- Perangkat Asesmen (Tool Assessment)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
Sumber daya pisik dan material
(peralatan, bahan, dll)
personil yang terkait dengan
asesmen
Konstekstualisasi rencana asesmen :
- Karakteristik asesi dan penyesuaian yang
diperlukan
- Kebutuhan spesifik industri/perusahaan,
tata tertib asesmen, dan keselamat
kerja
- Pemenuhan prinsip asesmen (VRFF) dan
aturan bukti (VACS)
Kebijakan dan prosedur sistem asesmen,
persyaratan/peraturan/etika
organisasi/perusahaan, bila diperlukan
dikonfirmasikan dukungan spesialis
Proses asesmen ulang dan pengajuan
banding
Jadwal asesmen (hari, tanggal dan lama
asesmen) dan tempat asesmen
dikonfirmasikan dan disepakati
3. Mengorganisasikan sumber daya
asesmen(fasilitas, alat, bahan) yang
Mengumpulka diperlukan
n bukti
Menginformasikan kepada personil terkait
berkualitas
asesmen
Menggunakan metoda yang dipilih

Penerapan prinsip asesmen (VRFF)

Penerapan aturan pengumpulan bukti
(VACS)
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja
sebenarnya/disimulasikan
Pemenuhan intergrasi asesmen (bila ada)
Modifikasi perangkat asesmen (bila ada)

Pemenuhan penerapan penyesuaian (bila

ada)
Ya Tidak
 4. Keputusan Membuat keputusan sesuai dengan
asesmen kriteria bukti (valid, current, authentic,
sufficient)
Membuat keputusan sesuai dimensi
kompetensi
(Task skill, task management skill,
contingency management skill,
environment, transfer skill)
Memberikan feedback yang jelas dan
konstruktif kepada peserta terhadap
pencapaian unjuk kerja
Menandatangani keputusan asesmen
keputusan asesmen
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat
melaporkan laporan asesmen
keputusan
Membuat rekomendasi tindak lanjut
asesmen
Menginformasikan kepada pihak terkait
mengenai keputusan asesmen
6. Meninjau Meninjau proses asesmen terhadap
Proses kriteria asesmen, dicatat dan dilaporkan
asesmen
7. Penutupan Menutup pertemuan
Memberikan salam

____________________________ _________________________
Asesor Asesi

LAMPIRAN 8

Rekomendasi Keputusan Penilaian/Asesmen Kompetensi

Nama Asesi : __________________ Jenjang Kompetensi : PK 0/
PK II/ PK III/
PK IV/ PK V
 Nama Asesor : __________________ NIP : ______________
Nama Tenaga Ahli/ : __________________
Subject Specialist (jika ada): _______________

15UNIT KOMPETENSI INTI

Unit Kompetensi Hasil Penilaian/Uji Kompetensi Keteranga
n
Kompe Belum Penilai Pelatih
ten Kompet an an
(K) en Lanjut Lanjut
( BK )
1. KES.VK01.001.01
Melakukan komunikasi
Interpersonal dalam
melakukan
tindakan keperawatan.
2. KES.VK01.002.01
Menerapkan prinsip
etika,etiket
dalam keperawatan.
3. KES.VK01.003.01
Menerapkan Prinsip
nosokomial
4. KES.PG01.007.01
Melaksanakan pengkajian
keperawatan dan kesehatan
yang sistematis.
5. KES.PG01. 008.01
Merumuskan Rencana
Asuhan sedapat mungkin
Berkolaborasi dengan
Pasien/Klien dan/atau
Pemberi
Asuhan/Pelayanan.
6. KES.PG 01.009.01
Membuat Prioritas Asuhan
sedapat mungkin
Berkolaborasi dengan
Pasien/Klien dan/atau
Pemberi Asuhan.
7. KES.PG 01.010.01
Mendokumentasikan
Rencana Asuhan
Keperawatan.
8. KES.PG 01.011.01
Mengevaluasi Dan
Mendokumentasikan
Kemajuan Arah Pencapaian
Hasil yang Diharapkan.
9. KES.VK 02.008.01
Mengukur tanda-tanda
Vital
 KES.PG02.028.01
Mengevaluasi Efektifitas
Tindakan/Langkah-
Langkah
Pencegahan Terhadap
Klien/Pasien.
11. KES. PG 02.035.01
Memfasilitasi kebutuhan
pemenuhan kebutuhan
Oksigen
12. KES. PG 02.037.01
Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
13. KES. PG02.045.01
Melakukan perawatan
luka
14. KES.PG02.050.01
Memberikan obat
secara aman
dan tepat
15. KES.PG02.053.01
Mengelola pemberian
darah dan produk darah
secara aman

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Asesor : No

dan diinformasikan hasil penilaian/asesmen Reg :
kompetensi serta penjelasan terhadap
keputusan yang dibuat.
Tanda Tangan :
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta :
Direkomendasikan/ Tidak
Direkomendasikan *) Tgl
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :

melaksanakan penilaian pada unit kompetensi
ini dan saya menyatakan Tanda Tangan :
Setuju Tidak setuju
Tgl
Saya telah mendapatkan umpan Nama Peserta :
balik/masukan terhadap bukti yang telah saya
berikan serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk keputusan
Tanda Tangan :
yang dibuat

Tgl
*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 9

FORMULIR UMPAN BALIK ASESMEN

Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Umpan balik kepada peserta :

Umpan balik terhadap Identifikasi kesenjangan Saran tindak lanjut hasil

pencapaian unjuk kerja : pencapaian unjuk kerja : penilaian :

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Sangat
Sangat Setuj Tidak
KOMPONEN Tidak
Setuju u Setuju
Setuju
Saya lebih banyak memerlukan informasi sebelum
penilaian dilaksanakan
Saya siap untuk dinilai
Asesor menjawab seluruh pertanyaan saya sebelum
penilaian dilaksanakan
Saya sepenuhnya mampu mendemonstrasikan kompetensi
yang saya miliki selama penilaian
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung selama
penilaian
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
penilaian
Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen serta
menandatanganinya
Penilaian berlangsung adil dan tidak merugikan saya
Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
efektif selama penilaian
Saya mengetahui dimana dokumen penilaian akan
ditempatkan dan siapa saja yang dapat mengaksesnya

Catatan / komentar :

Catatan Penilaian :
Saran perbaikan terhadap
Aspek negatif dan positif Catatan penolakan hasil
pelaksanaan asesmen (asesor,
selama penilaian : hasil penilaian :
dll) :
 LAMPIRAN 10

SURAT USULAN DAN REKOMENDASI ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : _____________________________________________________
NIP : _____________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________
Ruangan : _____________________________________________________

Dengan ini mengusulkan dan merekomendasikan kepada:

Nama : _____________________________________________________
NIP : _____________________________________________________
Mulai Bekerja di Siloam : _____________________________________________________
Asesmen Kompetensi
Sebelumnya : _____________________________________________________
Jenjang Kompetensi : PK 0/ PK I/ PK II/ PK III/ PK IV/ PK V ( pilih salah satu )

Untuk mengajukan permohonan kenaikan jenjang kompetensi perawat klinik PK I/ PK II/ PK III/ PK IV/ PK V
diluar persyaratan pola jenjang kompetensi Siloam Hospitals. Yang bersangkutan telah menunjukan kinerja yang
baik dan konsisten pada bidang-bidang berikut:

Kinerja Klinis
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Ketrampilan komunikasi
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Mentoring
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Kerja Tim
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Kepemimpinan
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Lain-lain
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Demikian surat usulan dan rekomendasi saya sebagai bahan pertimbangan

 __________________, tanggal ___________/ _______________/ ________________

Head Nurse
LAMPIRAN 11
CONTOH:

SURAT KEPUTUSAN
No :../SK-DIR/../20.
Tentang

PENETAPAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS SEBAGAI PERAWAT KLINIS I

Menimbang : 1. Dinamika kebutuhan operasional akan Kompetensi

Perawat di Siloam Hospitals
2. Penempatan seorang tenaga Perawat di Siloam
Hospitalsharus ditunjang dengan Kompetensi
Mengingat : 1. Peraturan Kementrian Kesehatan No. 49 thn. 2013
tentang Komite Keperawatan
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Direksi No. ../SK-DIR/. /. tanggal
tentang Pembentukan Komite Siloam
Hospitals..

Memutuskan
Menetapkan : 1. sebagai Staff Siloam Hospitals
. dengan Kewenangan Klinis terlampir.
2. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dengan
ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ada kesalahan
dan kekeliruan dalam penetapannya maka akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ..
Pada Tanggal : . 2014
Siloam Hospitals

.. ( Nama Direktur )
Direktur
Tembusan Kepada Yth :
1. Ketua Komite Keperawatan
2. Associate Director of Nursing Development
3. Perawat yang bersangkutan
4. File HRD