Kasus

Ny. B umur 30 tahun BB: 52 tahun, 3 hari yang lalu tersiram air panas dirumahnya. Saat ini masih
dirawat di RS akbat luka bakar derajat II yang mengenai leher, dada, wajah dan bahu dan kedua
tangan. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapat TD:120/ 70 mmHg. FN: 68 x/mnt, S: 36,5 C,
kesadaran kompos mentis.

I. Pengkajian
Data Subyektif : Umur 30 th
Luka bakar => tersiram air panas
Data obyektif : BB: 52 kg
Luka bakar derajat II
Area luka bakar: leher, dada, wajah serta bahu, serta kedua tangan
TD: 120/ 70 mmHg
FN: 68 x/mnt
RR: 27 x/mnt
S: 36,5 C
Kesadaran: compos mentis
Data tambahan:
1. kaji riwayat luka bakar: penyebab luka, pengobatan yang telah dilakukan
2. pengkajian umum/ pengkajian fisik: inspeksi luka, BB dan lain-lain
3. pengkajian luka bakar:
- luas luka: grafik hand dan browder
- kedalaman luka: superfisial, parsial/ dermis
4. kaji cedera inhalasi asap
5. haisil laboratorium:
- BUN
- Urinalisis
- Bronkoskopi

Analisis Data

No Data Masalah keperawatan

1. Data subyektif: tersiram air panas Bersihan jalan nafas tidak efektif
Data obyektif: - LB derajat II
- RR: 27 x/mnt
- Area leher, dada, wajah,
bahu dan kedua tangan
Data tambahan: - produksi mukosa +/ -
- jumlah mukosa dan
kekentalan
- bunyi nafas
- kemampuan menelan
2. DS: tersiram air panas Nyeri
DO: - LB derajat II
- area: leher, dada,
wajah, bahu, dan
kedua tangan
Dt tambahan: - skala nyeri untuk
tentukan tingkat nyeri
 - waktu klimak nyeri
- nyeri berkurang saat
kapan

3. DS: - Resiko infeksi

DO: - LB derajat II
- area: leher, dada,
wajah, bahu, dan
kedua tangan
Dt tambahan:
- antibiotik yang telah
diberikan
- ada pus atau tidak
- sanitasi lingkungan/
ruang rawat?
4. DS: tersiram air panas Kerusakan integritas kulit
DO: - LB derajat II
- area: leher, dada,
wajah, bahu, dan
kedua tangan
Dt tambahan:
- kaji kulit kering atau
tidak
- kaji luas luka bakar
- kaji warna kulit
sekitar luka bakar
5. DS: tersiram air panas Gangguan konsep diri: citra tubuh
DO: - LB derajat II
- area: leher, dada,
wajah, bahu, dan
kedua tangan
Dt tambahan:
- kaji koping individu
- kaji support dari
keluarga dan teman
dekat

II. Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial luka bajar sekitar leher
2. Nyeri b.d kerusakan kulit/ jaringan
3. Resiko infeksi b.d pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit, jaringan
traumatik
4. Kerusakan integritas kulit: aktual b.d trauma: kerusakan permukaan kulit karena destruksi
lapisan kulit
5. Gangguan konsep diri: citra tubuh b.d kecacatan, nyeri, perasaan negatif tentang diri sendiri,
ketakutan penolakan/ reaksi orang lain

III. Intervensi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial luka bajar sekitar leher
Kriteria hasil:
 - menunjukan bunyi nafas jelas
- frekuensi pernafasan dalam rentang normal
- bebas dispnea/ sianosis
Tindakan/ intervensi:
- ambil riwayat cidera, kondisi pernafasan sebelumnya
Rasional: kondisi sebelumnya dapat meningkatkan resiko complicacy pernafasan
- awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, perhatikan adanya pucat/ sianosis dan sputum
Rasional: perubahan sputum menunjukan distres pernafasan
- tinggikan kepala tempat tidur, hindari penggunaan bantal dibawah kepala sesuai indikasi
Rasional: meningkatkanekspansi paru optimal/ fungsi pernafasan. Bila leher terkena luka
bakar, bantal dapat menghambat pernafasan
- dorong batuk/ latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering
Rasional: meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi, dan drainasi sekret
- auskultasi paru, perhatikan stidor, mengi/ gemeriak, penurunan bunyi nafas, batuk rejan
Rasional: obstruksi jalan nafas/ distres pernafasan mungkin terjadi
- berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh: masker wajah
Rasional: O2 memperbaiki hipoksemia/ asidosis. Pelembaban mengurangi pengeringan
saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum
- berikan/ bantu fisioterapi dada
Rasional: fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru

2. Nyeri b.d kerusakan kulit/ jaringan

Kriteria hasil:
- melaporkan nyeri berkurang/ terkontrol
- menunjukan ekspansi wajah/ postur tubuh rilek
- berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/ istirahat dengan tepat
Intervensi/ tindakan
- tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara
terbuka
Rasional: suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan
ujung saraf
- ubah posisi dengan sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai dengan indikasi
Rasional: gerakan kaki dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe
latihan tergantung lokasi dan luas cidera
- pertahankan suhu lingkungan nyaman, penutup tubuh hangat
Rasioanal: semua sumber panas eksternal perlu untuk mencegah menggigil
- kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ karakter dan intensitas (skala 0-10)
Rasional: nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat, beratnya keterlinatan jaringan/
kerusakan tetapi paling berat biasanya selama penggantian balutan dan debrimen. Perubahan
lokasi atau karakter/ intensitas nyeri menunjukan adanya complicacy.
- lakukan penggantian balutan dan debridimen setelah pasien diberi obat dan atau pada
hidroterapi
Rasional: menurunkan terjadinya distres fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian
balutan dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debrimen.
- libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas dan pemberian obat
Rasional: meningkatkan rasa kontrol dan kekuatan mekanisme koping
- jelaskan proses debrimen/ informasi dengan tepat.
Rasional: dukungan empati dapat menghilangkan nyeri dan meningkatkan relaksasi,
meningkatkan kontrol.
 - berikan tindakan kenyamanan dasar. Contoh pijatan pada area yang tidak sakit, perubahan
posisi dengan sering.
Rasional: meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot dan kelelahan umum.
- dorong penggunaan teknik manajemen stres. Contoh relaksasi progresif, nafas dalam,
bimbingan imajinasi dan visualisasi.
Rasional: meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan
ketergantungan farmakologis.
- berikan aktivitas terapeutik yang tepat untuk usia/ kondisi.
Rasional: membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang dialami dan memfokuskan kembali
perhatian.
- tingkatkan periode tidur tanpa gangguan
Rasioanal: menurunkan persepsi nyeri
- pemberian analgesik sesuai indikasi
rasional: menghilangkan nyeri

3. Resiko infeksi b.d pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit,
jaringan traumatik
Kriteria hasil:
- mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan tidak
demam
Tindakan/ intervensi:
- implementasi teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi
Rasioanal: tergantung tipe/ luasnya luka.
- tekankan pentingnnya teknik cuci tangan yang untuk semua individu yang datang kontak dengan
pasien
Rasional: mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi
- gunakan skort, sarung tangan, masker dan teknik aseptik ketat selama perawatan luka langsung
dan berikan pakaian steril/ baru juga lenin/ pakaian
Rasional: mencegah terpajan pada organisme infeksius
- awasi/ batasi pengunjung, bila perlu jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung bula perlu.
Rasional: mencegah kontaminasi silang dari pengunjung
- periksa area yang terbakar (seperti lipat paha, lipatan leher, membran mukosa dan haluaran
vaginal)
Rasional: infeksi opurtunistik sehubungan dengan depresi sistem imun.
- ganti balutan dan bersihkan area yang terbakar
- periksa luka tiap hari, perhatikan atau catat perubahan penampilan, bau dan kuantitas drainase
Rasional: mengindentifikasi adanya penyembuhan dan memberikan deteksi dini infeksi luka
bakar.
- awasi TTV, demam
Rasional: indikator sepsis

4. Kerusakan integritas kulit: aktual b.d trauma: kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit

Kriteria hasil:
- menunjukan regenerasi jaringan
- mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
intervensi/ tindakan
- perhatikan ada/ tidaknya penyembuhan
 Rasional: mengevaluasi dan mengidentifikasi terjadinya complicacy
- kaji/ catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi di sekitar luka.
- berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
Rasional: mempercepat penyembuhan luka.

5. Gangguan konsep diri: citra tubuh b.d kecacatan, nyeri, perasaan negatif tentang diri
sendiri, ketakutan penolakan/ reaksi orang lain

Kriteria hasil:
- menyatakan penerimaan situasi
- bicara dengan keluarga/ orang terdekat
- membuat tujuan/ rencana masa depan
- memasukan perubahan dalam konsep diri dan harga diri negatif
tindakan/ intervensi:
- kaji makna kehilangan/ perubahan pada pasien/ orang terdekat
Rasional: episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba ini memerlukan dukungan dalam
perbaikan optimal
- terima dan akui depresi frustasi, ketergantungan, marah, kedukaan dan kemarahan
Rasional: membantu perbaikan
- susun pembatasan perilaku maladaptif
Rasional: mengurangi resiko dan bentuk penerimaan ditunjukan dengan perilaku adaptif
- bersikap realistis selama pengobatan
Rasional: meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat.
- berikan harapan tetapi jangan memberi keyakinan yang salah.
Rasional: meningkatkan perilaku positif dan meningkatkan penyusunan tujuan yang realistis
- berikan penguatan positif terhadap kemajuan
Rasional: meningkatkan koping positif
- dorong interaksi keluarga
Rasional: memberi dukungan bagi pasien.