Anxietas, Stres, dan Perfeksionisme dalam Gangguan Bipolar

ABSTRAK

Latar Belakang: Laporan sebelumnya telah menyoroti perfeksionisme dan keterkaitan gaya
kognitif sebagai faktor risiko psikologis untuk gejala stres dan anxietas serta untuk
perkembangan gejala gangguan bipolar. Anxietas memiliki komorbiditas tinggi terhadap
gangguan bipolar tetapi mekanisme yang mendukung komorbiditas ini belum dapat
dipastikan.

Metode: Gejala-gejala depresi, (hipo) manik, anxietas dan gejala stres dan
gaya kognitif perfeksionis diselesaikan dalam sampel 142 pasien dengan gangguan bipolar.
Mediasi digunakan untuk mengeksplorasi hipotesis bahwa gejala anxietas dan stres akan
memediasi hubungan antara gaya kognitif perfeksionis dengan gejala gangguan bipolar.

Hasil: Stres dan anxietas keduanya secara signifikan memediasi hubungan antara self-critical
perfectionism dan nilai-nilai pencapaian tujuan dengan gejala depresi bipolar. Nilai
pencapaian tujuan tidak signifikan berhubungan dengan gejala hypomanic. Stres dan gejala
anxietas tidak secara signifikan memediasi hubungan antara sel-critical perfectionism dan
gejala (hipo) manik.

Keterbatasan:
1. Data-data ini diambil secara cross-sectional; maka kausalitas tersirat dalam model mediasi
hanya dapat disimpulkan.

2. Pasien klinik kurang memperlihatkan gejala (hipo) manik dan oleh karena itu
berkurangnya variabilitas dalam data mungkin telah berkontribusi terhadap temuan null
untuk model mediasi dengan gejala (hipo) manik.

3. Pasien yang mengalami gejala (hypo) manik saat ini mungkin telah menjawab
kuesioner gaya kognitif yang berbeda dibandingkan ketika fase euthymic.

Kesimpulan: Temuan ini menyoroti mekanisme yang masuk akal untuk memahami hubungan
antara gangguan bipolar dan gangguan anxietas. Menargetkan self-critical perfectionism
dalam terapi psikologikal pada gangguan bipolar ketika komorbiditas anxietas dapat
menghasilkan terapi yang lebih sulit.
1. Pendahuluan

Studi terbaru telah menyoroti komorbiditas yang tinggi antara gangguan anxietas dan
gangguan bipolar (BD) dengan estimasi mulai dari 30 sampai 60% (Bauer et al, 2005;.
Boylan et al., 2004; Mantere et al., 2006; Mitchell et al, 2012.; Otto et al., 2006). Ketika
gangguan anxietas dianggap sebagai suatu kelompok gejala, komorbiditas ini memprediksi
prognosis yang lebih buruk untuk penyakit bipolar pada berbagai indikator keparahan,
termasuk kemungkinan kekambuh yang lebih tinggi (Otto et al., 2006), onset pada usia muda
(Bauer et al., 2005), perilaku bunuh diri yang tinggi (Dilsaver et al, 2006;. Muda et al., 1993),
jumlah episode yang lebih besar (Bauer et al., 2005), proporsi waktu sakit yang lebih tinggi
(Boylan et al, 2004;. Gaudiano dan Miller, 2005), penurunan respon terhadap lithium (Henry
et al, 2003;.. muda et al, 1993) dan fungsi keseluruhan yang buruk (Boylan et al., 2004).

Menanggapi bukti yang berkembang bahwa anxietas merupakan bagian penting dari
gangguan bipolar, DSM-V mengatakan anxietas sebagai hal yang spesifik untuk
menggambarkan episode mood pada gangguan bipolar ("gangguan bipolar dengan anxietas,
ringan sampai parah) (Provencher et al., 2012). Namun, sampai saat ini penelitian tentang
gangguan bipolar dan anxietas yang memiliki deskriptif dan mekanisme yang mendasari yang
bertanggung jawab untuk komorbiditas umum ini belum dapat dijelaskan (Provencher et al.,
2012), meskipun potensi pentingnya hal ini dalam menginformasikan pengobatan yang lebih
bertarget dan lebih efektif. Khususnya, dua model psikologikal gangguan bipolar yang
diusulkan oleh Holmes et al. (2008) dan Mansell et al. (2007) memberikan konteks yang
berguna untuk mengeksplorasi hubungan antara gangguan bipolar dan gejalaanxietas.
Keduanya menginformasikan pendekatan transdiagnostic untuk memahami psikopatologi
(Harvey et al., 2004) dan menyediakan kapasitas untuk lebih menjelaskan proses etiologi
yang menimbulkan beberapa komorbiditas (seperti gangguan bipolar dan ansietas).

Holmes et al. (2008) secara eksplisit menggabungkan gejala anxietas sebagai

prekursor untuk gangguan bipolar simtomatologi. Holmes mengusulkan bahwa faktor yang
mendasari gangguan anxietas dan gangguan bipolar adalah kecenderungan untuk mengalami
citra mental yang intrusive, paksaan, citra mental tentang masa lalu yang menyedihkan atau
masa depan yang "mengganggu" dalam kesadaran disertai dengan pengaruhnya yang tinggi.
Pentingnya citra mental yang intrusive sebagai hal yang krusial dalam memicu dan
memelihara gejala telah dibuktikan pada fobia sosial (Clark et al., 2006) dan gangguan stres
pasca-trauma (Ehlers dan Clark, 2000). Holmes et al. (2008) mengusulkan bahwa individu
dengan pengalaman gangguan bipolar setara kognisi imagery-driven dan bahwa hal ini
merupakan faktor penting dalam mempertahankan keadaan depresi, gejala (hypo) manik dan
anxietas yang dialami pasien ini. Sama seperti gambaran kognisi yang dapat memperkuat
mood negatif, Holmes mengusulkan bahwa mood positif juga dapat didorong oleh gambaran
mental positif. Kognisi imagery-driven dikatakan dapat menyebabkan perilaku menghindar
sehingga berkontribusi terhadap anxietas, depresi dan juga perilaku yang menimbulkan gejala
(hypo) manik yang menyebabkan peningkatan siklus penilaian, dan pergeseran mood.

Demikian pula, Mansell et al. (2007) mengatakan peningkatan atau penurunan siklus
berulang yang menjadi gejala (hypo) manik atau depresi didorong oleh kognisi. Berdasarkan
contoh ini, pergeseran cara individu dalam merasakan sesuatu atau berpikir selama periode
ini dari peningkatan atau penurunan, mengarah ke penilaian kognitif dari perubahan dalam
pemikiran/perasaan. Komponen utama dari penilaian ini adalah bahwa mereka sangat
individualis dan hal ini menyebabkan dorongan yang kuat dan berlawanan dengan kontrol
keadaan internal dalam beberapa cara (untuk menekan, mempertahankan atau
meningkatkan hal itu). Dorongan ini bermanifestasi sebagai cara yang dapat mendorong
peningkatan kadar disregulasi emosional yang, jika tidak terkendali,
dapat naik ke (hypo) mania atau, dengan demikian, turun ke depresi. Kedua penilaian positif
dan penilaian negatif dari keadaan internal telah ditemukan berhubungan dengan
gejala( hypo) manic, sedangkan penilaian negatif hanya ditemukan menjadi hal yang terkait
dengan gejala depresi (Kelly et al., 2012). Faktor yang mempengaruhi proses penilaian ini
adalah keyakinan (atau mental) yang original dalam pengalaman awal kehidupan dan
pengaruhnya terhadap suatu antisipasi individu tentang apa yang akan terjadi selanjutnya
memberikan stimulus tertentu atau pergeseran di lingkungan mereka (Siegel, 1999). Self-
critica perfectionism atau keyakinan yang memalukan mungkin penting dalam mendorong
proses penilaian ini (Mansell, 2007); hal ini konsisten dengan penelitian sebelumnya tentang
hubungan antara perfeksionisme dan kecemasan dalam gangguan bipolar simtomatologi .

Self-crittical perfectionism telah dikaitkan dengan sifat anxietas (Flett et al., 1995),
gangguan kecemasan sosial (Juster et al., 1996), gangguan obsesif-kompulsif (Antony et al.,
1998b), gangguan panik (Antony et al., 1998b) dan kecenderungan untuk khawatir (Chang,
2000). Self-critical perfectionism ditandai dengan sikap keras terhadap diri sendiri dan
menghukum diri, pengawasan dan evaluasi, terlalu khawatir tentang kritikan orang lain,
ketidaksetujuan dan penolakan (Dunkley dan Kyparissis, 2008). Untuk menghindari
penolakan, kritik dan penolakan dari orang lain, individu tersebut kritis terhadap diri sendiri,
berusaha untuk berprestasi tinggi dan mencapai kesempurnaan (Dunkley dan Kyparissis,
2008). Pada pasien rawat jalan sampel individu dengan gangguan anxietas, self-critical
perfectionism secara signifikan diprediksi memiliki skor tinggi pada ketiga sub-scales of the
Depression Anxiety Stress Scale (DASS; tiga sub-skala tersebut adalah Depresi, Kegelisahan
dan Stres) (Wheeler et al., 2011). Self-critical perfectionism telah dikonseptualisasikan
sebagai sebuah proses transdiagnostic mengingat bahwa hal itu terlibat sebagai faktor risiko
dan pemeliharaan dalam beberapa gangguan (Egan et al., 2011). Hal ini juga telah diperiksa
sebagai gagasan yang jelas untuk menjelaskan tingginya tingkat komorbiditas. Misalnya,
Bieling et al. (2004) menemukan bahwa perfeksionisme maladaptif diprediksi memiliki
tingkat komorbiditas yang lebih tinggi dalam gangguan anxietas pada sampel klinik rawat
jalan (Bieling et al., 2004). Self-critical perfectionism memiliki perkembangan substansial
yang original dengan teori yang mengusulkan bahwa hal itu muncul dari hubungan anak-
orang tua yang ditandai dengan kritik dan kontrol dari orangtua (Kawamura et al, 2002;..
Flett et al, 2002). Hal ini juga terlibat dalam gangguan bipolar: gaya kognitif individu dengan
gangguan bipolar yang ditandai dengan perfeksionisme, kritik terhadap diri sendiri, dan
tujuan berjuang (Lam et al, 2004;. Alloy et al, 2009.). Gaya kognitif ini telah dilaporkan
berhubungan dengan peristiwa kehidupan yang kongruen dalam pengembangan depresi dan
gejala (hipo)manik (Francis-Raniere et al, 2006;. Johnson et al, 2000;.. Paduan et al, 2009;
Nusslock et al., 2007). Terkait hal ini, pasien dengan gangguan bipolar-I telah ditemukan
untuk melaporkan bahwa memori yang berulang dianggap sebagai kegagalan oleh orang lain
(Mansell dan Lam, 2004)

Telah diusulkan bahwa hubungan antara perfeksionisme dan psikopatologi pada

umumnya dimediasi melalui hubungan dengan, dan pengaruh pada, stres (Hewitt dan Flett,
2002). Perfeksionis memiliki kognitif maladaptif dan cara mengatasi yang dimana keduanya
terkait dengan peristiwa kehidupan yang penuh tekanan (Mis mengejar tujuan yang tidak
realistis) dan mengabadikan efek dari stressor (Hewitt dan Flett, 2002;
Dunkley dan Blankstein, 2000). Stres atau peristiwa hidup stres memiliki kaitan dengan
timbulnya episode gangguan bipolar, terutama yang berhubungan dengan pencapaian tujuan
dan prestasi (Nusslock et al., 2007). Sampai saat ini, banyak literatur yang
mengkonseptualisasikan stres sebagai 'kerepotan sehari-hari dan peristiwa kehidupan yang
penuh stres, tetapi secara eksplisit belum dianggap sebagai pengalaman somatik sebenarnya
dari stres itu sendiri. Karena model Mansell ini didasarkan pada pergeseran dalam keadaan
internal individu, investigasi hubungan antara pergeseran ini dan gejala-gejala gangguan
bipolar ini dibenarkan. Diferensiasi antara keadaan emosional depresi, anxietas dan stres
telah divalidasi dengan penggunaan Depresi Skala Anxiety Stres (DASS) (Lovibond dan
Lovibond, 1995b). Gejala-gejala anxietas yang diukur dalam DASS adalah sesuatu yang
merupakan konsekuensi fight atau flight respon termasuk peningkatan denyut jantung, mulut
kering dan keringat yang meningkat, selain pengalaman subjektif dari kecemasan (e. g. "Saya
merasa takut"). Keadaan emosional negatif dari stres dikonseptualisasikan sebagai keadaan
nafsu fisiologis yang kuat dan ketegangan dengan ambang marah yang rendah atau frustrasi.
Meskipun dua emosional ini cukup berkorelasi, Lovibond dan Lovibond (1995b)
mengusulkan bahwa keterkaitan mereka bukan konsekuensi dari sebuah konsep yang
tumpang tindih melainkan mencerminkan penyebab bersama seperti kognitif atau pemicu
lingkungan (Lovibond dan Lovibond, 1995a). Mereka juga menyarankan bahwa mungkin ada
kontinuitas alami antara anxietas dan stres mengingat bahwa item yang menunjukkan
tumpang tindih terbesar adalah ketegangan saraf dan gugup. Sebuah pemeriksaan lebih dekat
mengenai hubungan antara keadaan stres emosional dan (hypo) mania juga relevan
mengingat bahwa iritabilitas merupan fitur kunci dari pengalaman hipomania (American
Psychiatric Association., 1994). Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa emosi negatif
dari kemarahan dan frustrasi terkait dengan (hypo) mania (Harmon-Jones et al, 2002;. Carver,
2004). Jika dua bentuk keadaan emosional berupa anxietas dan stres dinilai dalam cara yang
berbeda maka pilihan strategi regulasi emosi mungkin berbeda dengan penyesuaian hasil
yang berbeda (yaitu, baik peningkatan atau penurunan cara penyelesaian).

Bukti epidemiologis dan klinis juga mendukung gejala lintasan yang diawali dengan
gejala anxietas. Gangguan anxietas telah terbukti sering mendahului perkembangan gejala
depresi dan (hypo) manic (de Graaf et al., 2003; Perugi et al., 2001; Pini et al., 2006). Gejala
anxietas juga terlibat dalam gangguan prodromal (Brietzke et al., 2012). Dalam review
hubungan antara gangguan anxietas dan gangguan bipolar, McIntyre menyimpulkan bahwa
gangguan bipolar simtomatologi mungkin muncul dilatarbelakangi oleh gejala anxietas
(Mcintyre dan Keck, 2006). Dalam rangka untuk menangkap kedua gejala subsyndromal
anxietas serta gejala-gejala yang dialami oleh individu dengan diagnosis formal DSM-IV dari
kategori gangguan anxietas, kami telah meneliti anxietas dan gejala stres secara dimensional
menggunakan DASS.

Berdasarkan gambaran dari Mansell et al. (2007) dan Holmes et al. (2008) yang
menjelaskan bentuk perkembangan gejala gangguan bipolar, kami mengusulkan bentuk
mediasi dimana self-critical perfectionism dan nilai pencapaian tujuan yang tinggi
menimbulkan gangguan bipolar simtomatologi melalui hubungan dengan gejala stres dan
anxietas. Secara khusus, kami berhipotesis bahwa anxietas dan gejala stres akan memediasi
hubungan antara gaya kognitif dari self-critical perfectionism dan ambisi yang tinggi dengan
gejala gangguan bipolar (baik depresi dan hypomanic). Mengingat hubungan antara (hypo)
mania dan lekas marah, kami juga berhipotesis bahwa gejala stres akan menjadi mediator
kuat untuk (hypo) mania dibandingkan dengan gejala anxietas.

2. Bahan dan Metode Penelitian

Peserta direkrut melalui klinik Black Dog Institute Bipolar Disorders di Sydney,
sebuah klinik rujukan tersier. Penjelasan rinci tentang metode dan prosedur perekrutan
tersedia di tempat lain (Mitchell et al., 2009). DSM-IV yang mutakhir dan diagnosis
gangguan bipolar seumur hidup ditegakkan menggunakan metodologi estimasi terbaik dari
Leckman et al. (1982) dengan data yang diperoleh dari Structured Clinical Interview untuk
DSM-IV (SCID) (Pertama et al., 1997), informasi klinis lainnya diperoleh melalui
wawancara terstruktur yang dirancang khusus untuk klinik, dan laporan medis yang diterima
dari praktisi medis yang merujuk. Diagnosis BP-I atau BP-II hanya diberikan jika pada
peserta ditemukan kriteria DSM-IV yang ketat. Deretan penilaian juga termasuk penilaian
diri sendiri dan penilaian pengamat dari gaya kognitif dan keparahan gejala. Penelitian ini
telah disetujui oleh The University of New South Wales Human Research Ethics Committee
(HREC 03059).

2.1. Langkah-langkah penelitian

2.1.1. Dysfunctional attitude scale (DAS) (Weissman dan Beck, 1978)

DAS terdiri dari 100 item yang terdiri dari berbagai skema kognitif yang diusulkan
untuk menempatkan individu pada risiko depresi. Faktor penyelidikan analitik dari skala ini
telah menghasilkan berbagai faktor yang berhubungan dengan skema kognitif ini. Kami
menggunakan dua faktor dalam penelitian ini. Pertama, faktor Self-critical perfectionism
(SCP) yang melibatkan pengawasan diri yang keras dan evaluasi serta kekhawatiran kronis
terhadap kritik orang lain (Dunkley dan Kyparissis, 2008). Faktor ini telah terbukti memiliki
konsistensi dan validitas internal yang cukup (Dunkley et al, 2004;. Dunkley dan Kyparissis,
2008). Kedua, faktor pencapaian tujuan (GA) yang berasal dari Lam et al. (2004) diusulkan
untuk mengukur intensitas keyakinan yang berkaitan dengan afek positif, extraversion dan
prestasi-berjuang. Tidak ada data psikometri formal untuk faktor-faktor ini.
2.1.2. Depression, anxiety and stress scale (DASS) (Lovibond and Lovibond, 1995b)

DASS adalah skala dengan 42-item yang mengukur keadaan emosional negatif dari
depresi, anxietas dan stres dengan masing-masing sub-skala memiliki 14 item. Dalam studi
ini kami fokus pada sub-skala anxietas dan stres. Sub-skala anxietas adalah skala akut
terhadap respon otonom dari rasa takut. Sub-skala stres mengukur gairah yang persisten dan
ketegangan dengan ambang marah yang rendah atau frustrasi. DASS telah terbukti memiliki
sifat psikometrik yang baik (Lovibond dan Lovibond, 1995b). Untuk utilitas klinis, tiga
komponen emosional yang berbeda, depresi, anxietas dan stres juga dapat dikategorikan
kedalam rentang normal, ringan, sedang, berat dan sangat berat (Lovibond dan Lovibond,
1995b). Antony et al. (1998) mempublikasikan rata-rata individu dengan gangguan
kecemasan DSM-IV dan gangguan depresi mayor sebagai bagian dari pemeriksaan
psikometri DASS tersebut. Bagi mereka dengan gangguan anxietas (gangguan panic, obsesif-
kompulsif, fobia sosial dan fobia sederhana) skor sub-skala anxietas berkisar dari 6,35 (6,13)
sampai 16.19 (9.66) dan skor sub-skala stres berkisar dari 14,18 (11.17) sampai 20,27
(10,82). Bagi mereka dengan gangguan depresi mayor, skor sub-skala anxietas dan stres
masing-masing adalah 12,85 (8,67) dan 25,54 (9.03). Untuk relawan non-klinis skor sub-
skala anxietas dan stres jauh lebih rendah yaitu masing-masing 1,43 (1,86) dan 4,12 (3,81)
(Antony et al., 1998a)

2.1.3. Montgomery Asberg rating skala (MADRS) (Montgomery dan Asberg, 1979)

MADRS adalah skala dengn 10-item, pengamat menilai skala yang dirancang untuk
mengukur keparahan gejala depresi pada minggu sebelumnya. Skala ini terdiri dari 10
pertanyaan tentang minggu lalu dan memiliki skala respon dari 0-6, menghasilkan skor mulai
dari 0 hingga 60.

2.1.4. Young mania rating scale (YMRS) (Young et al., 1978)

Young mania rating scale (YMRS) adalah seorang pengamat menilai 11 item
skala berdasarkan laporan dan pengamatan klinis subjektif terhadap pasien berupa gejala
(hypo) mania yang mereka alami selama 48 jam sebelumnya. Skor berkisar dari 0 sampai 56,
dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan gejala (hypo) mania yang lebih besar.
2.1.5. Analisis statistik

Semua pemeriksaan memiliki data yang terdistribusi normal kecuali untuk YMRS
yang positif miring. Data ini ditransformasikan menggunakan log transformasi (Tabachnick
dan Fidell, 2001). Missing value dihubungkan menggunakan substitusi rata-rata (Tabachnick
dan Fidell, 2001). t-Tes dilakukan untuk menguji perbedaan antara individu dengan BP-I dan
BP-II dan untuk menentukan pengaruh jenis kelamin. Korelasi Pearson dihitung untuk
asosiasi bivariat antara gaya kognitif BAS-relevan, depresi, anxietas, stres dan gejala (hipo)
mania. Untuk menguji signifikansi mediator yang diusulkan dalam penelitian kami, kami
menggunakan metode regresi yang dijelaskan oleh Baron dan Kenny (1986) dengan Sobel
(1982) tes yang digunakan untuk signifikansi tingkat mediasi. Untuk demonstrasi prediktor
mediasi (nilai sasaran-pencapaian dan self-critical perfeksionisme) harus berkaitan dengan
hasil (Depresi dan gejala hypo/mania), prediktor harus terkait dengan variabel mediasi yang
telah diusulkan (anxietas dan gejala stres), dan hubungan antara variabel mediasi dan
hasilnya harus lebih kuat dari hubungan antara prediktor dan hasilnya. Kami menggunakan
Medgraph untuk menghitung statistik Sobel (Jose, 2003).

3. Hasil

Sampel terdiri dari 141 pasien di antaranya 97 (69,0%) memiliki DSM-IV gangguan
bipolar I (BD-I) dan sisanya gangguan bipolar II (BD-II). Sampel independen t-tes
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara orang-orang dengan BD-I dan BD
II pada DAS, DASS, MADRS atau YMRS dan karena itu kedua kelompok tersebut
digabungkan untuk analisis mediasi. Pada sampel 39,4% adalah laki-laki. Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara laki-laki dan perempuan pada variabel kami. Pada
gangguan anxietas umum, 52,8% memiliki setidaknya satu gangguan anxietas DSM-IV.
Gangguan anxietas yang paling sering adalah gangguan kecemasan umum (32,6%) dan fobia
sosial (27,7%). Pada sampel, 33,1% memenuhi kriteria untuk episode depresi mayor saat ini
dan 10,6% dan 3,5% masing-masing disajikan dengan episode hypomanic dan manik. Skor
rata-rata untuk MADRS adalah 13,4 (12,0) dan rata-rata untuk YMRS adalah 3,0 (4,7). Skor
rata-rata untuk subskala kecemasan DASS adalah 11,2 (8,5) dan untuk subskala stres DASS
adalah 18,9 (11.4) dan dalam kisaran puluhan orang dengan gangguan anxietas dan gangguan
depresi mayor dalam Antony et al. (1998a). Dari sampel, 66 (46,8%) dilaporkan gejala
anxietas dalam kisaran normal atau kisaran ringan memiliki jumlah yang sama dengan
laporan gejala stres pada rentang skala normal atau ringan (n68, 48,2%).
3.1. Hubungan antara perfeksionisme, stres, kecemasan dan gejala gangguan bipolar.

Inter-korelasi untuk semua variabel tersebut disajikan dalam Tabel 1. Korelasi

univariat yang signifikan diamati pada MADRS, DASS-S, DASS-A, DAS-SCP dan DAS-
GA. Tidak ada korelasi yang signifikan yang diamati antara skor pencapaian tujuan (DAS
GA) dan skor YMRS dan karena itu hasil dari sampel DAS-GA sebagai prediktor dan gejala
hypomanic tidak dapat dipertimbangkan lebih lanjut. Perlu dicatat bahwa sub-skala stres dan
kecemasan DASS yang sangat berkorelasi (r = 0.84) dan masalah multikolinearitas harus
dipertimbangkan. Namun, untuk alasan teoritis kami menganggap mereka sebagai co-
occuring tinggi tapi dalam bentuk afektif yang berbeda (lihat Lovibond et al., 2005)
dan dengan demikian kami melanjutkan penelitian dengan mempertimbangkan hal ini sebagai
mediator potensial yang terpisah.

3.2. Mediasi analisis dengan gejala depresi sebagai hasil

Tabel 2 merupakan rincian hasil dari empat model mediasi, dengan gejala depresi
(diukur dengan MADRS) sebagai variabel hasil. Gejala anxietas (diukur dengan DASS-A)
sepenuhnya memediasi hubungan antara self-critical perfectionism dan gejala depresi (p <
0,001), dan keyakinan tentang pencapaian tujuan dan gejala depresi (p , 0,001). Ketika
anxietas dimasukkan dalam variabel penghubung antara keyakinan pencapaian tujuan dan
gejala depresi, hubungan antara keduanya secara signifikan berkurang (Sobel z-value = 3.44,
p < 0.01) dengan 55,3% hubungan antara keyakinan pencapaian tujuan dan gejala depresi
tercatat sebagai gejala anxietas. Pola yang sama dari hasil diamati ketika anxietas merupakan
variabel penghubung antara self-critical perfectionism dan gejala depresi (Sobel z-value =
3.90, p < 0.01) dengan anxietas terhitung sebagai 61,7% dari hubungan tersebut. Hubungan
ini menetap setelah mengendalikan gejala (hypo) manic saat ini.
 Gejala stres secara signifikan memediasi hubungan antara keyakinan pencapaian
tujuan dan gejala depresi (Sobel z-value = 3.82, p < 0.01) dengan 66,4% dari hubungan
tersebut tercatat sebagai gejala stres. Gejala stres juga secara signifikan memediasi hubungan
antara self-critical perfectionim dan gejala depresi (Sobel z-value = 4.22, p < 0.01), terhitung
untuk 82,7% hubungan tersebut. Hubungan tersebut tetap signifikan setelah mengendalikan
gejala (hypo) manic saat ini (lihat Gambar. 1 untuk model mediasi akhir pengendalian gejala
hypomanic secara bersamaan).
3.3. Analisis mediasi dengan gejala (hipo) manik sebagai hasil

Karena tidak ada korelasi yang signifikan antara DAS-GA dan skor YMRS, Tabel 3
hanya menunjukkan detail hasil dari dua model mediasi yang diperiksa dengan (hipo) mania
sebagai variabel hasilnya. Ketika kecemasan diperiksa sebagai mediator antara self-critical
perfekctionism dan (hipo)mania, dua persyaratan pertama untuk mediasi terpenuhi; regresi
akhir tidak mendukung hipotesis mediasi kami. Gejala kecemasan menunjukkan
kecenderungan ke arah signifikansi sebagai mediator (p < 0.10) tapi pada akhirnya, self-
critical perfectionism maupun kecemasan secara tidak secara signifikan dapat memprediksi
gejala (hypo) manik. Ketika gejala stres diperiksa sebagai mediator antara
self-critical perfectionism dan (hipo) mania, semua kondisi yang diperlukan untuk mediasi
telah terpenuhi. Hubungan antara self-critical perfectionism dan (hipo) mania menjadi tidak
signifikan sedangkan hubungan antara stres dan (hipo) mania tetap signifikan. Namun,
setelah mengendalikan simtomatologi depresi saat ini, hubungan ini tidak lagi signifikan
(lihat Gambar. 2 untuk model mediasi mengendalikan akhir gejala depresi secara bersamaan).
4. Diskusi

Penelitian ini menguji hipotesis bahwa anxietas dan stres akan memediasi hubungan
antara self-critical perfectionism dan depresi dan gejala (hipo) manik, dalam sampel besar
pasien dengan gangguan bipolar. Prevalensi anxietas dan gejala stres sangat tinggi pada
sampel, sekitar setengah dari pasien melaporkan gejala anxietas dan stres dalam rentang
sedang sampai tingkat keparahan yang sangat tinggi. Seperti yang diperkirakan, baik
kecemasan dan gejala stres memediasi hubungan antara self-critical perfectionism dan
keyakinan pencapaian tujuan, dan gejala depresi bipolar. Hubungan ini tetap signifikan
setelah mengendalikan gejala (hypo) manik. Namun, hipotesis untuk mekanisme mediasi
identik dalam kaitannya dengan (hypo) manik dari gejala gangguan bipolar tidak didukung:
self-critical perfectionism atau anxietas atau gejala stres tidak secara signifikan dapat
memprediksi gejala manic/hipo.

Hubungan yang diamati antara anxietas dan stres yang memediasi hubungan antara
gaya kognitif self-critical perfectionism dan gejala depresi pada gangguan bipolar konsisten
dengan kedua model perkembangan gejala gangguan bipolar Holmes et al. (2008) dan
Mansell et al. (2007). Model ini menetapkan episode manik dan depresi sebagai poin akhir
dari kekambuhan, pemicu siklus dinamis, penilaian, emosi dan strategi regulasi emosi
selanjutnya. Secara khusus, kami menemukan bahwa self-critical perfectionism dan nilai
pencapaian tujuan mengerahkan mereka kepada pengaruh perkembangan gejala depresi pada
gangguan bipolar terkait dengan peningkatan gejala anxietas dan stres. Kami berspekulasi
bahwa sifat dari ketakutan yang mendasari yang melekat pada perfeksionisme (misalnya
takut membuat kesalahan dan takut dengan evaluasi negatif) mendorong penggunaan strategi
regulasi emosional yang tidak membantu (misalnya ruminasi atau menghindari situasi takut)
untuk mengatasi kecemasan dan stres tersebut, dalam upaya untuk mencegah hasil evaluasi
yang ditakuti.

Berbeda dengan temuan kami untuk gejala depresi, hubungan antara nilai tujuan
pencapaian tidak signifikan dengan gejala (Hypo) manik saat ini. Hal ini bertentangan
dengan literatur dan kami mengusulkan bahwa keterbatasan metodologis dalam pengukuran
hypomania yang digunakan dalam penelitian ini dapat menjelaskan temuan null ini. Pasien
yang disajikan dengan gejala (hipo) manik yang signifikan relatif sedikit sehingga membatasi
jangkauan penilaian kami; kurangnya variabilitas mungkin telah berkontribusi terhadap
temuan null tersebut. Selain itu, hypomanic yang terjadi saat ini mungkin telah
mempengaruhi respon pasien dengan keyakinan dorongan ketakutan yang diukur dengan
skala sikap disfungsional menjadi tidak dapat diakses karena keadaan emosional pasien
ketika mengalami gejala (hypo) manik (Lam et al, 2003; Alloy et al, 2009.). Untuk mengatasi
keterbatasan metodologis ini, penelitian selanjutnya harus mengukur kecenderungan untuk
mengalami gejala (hypo) manik daripada gejala saat ini. Namun, self-critical perfectionism
secara bermakna dikaitkan dengan gejala hypomanic dalam sampel kami yang sesuai dengan
literatur (Lam et al, 2004;. Alloy et al,. 2009). Selain itu, gejala stres tidak signifikan
memediasi hubungan antara self-critical perfectionism dan gejala (hypo) mania tetapi tidak
mempertahankan signifikansi setelah mengendalikan gejala depresi yang bersamaan.
Mungkin self-critical perfectionism memiliki pengaruh pada (hypo) mania melalui hubungan
dengan gejala depresi daripada menjadi mediator gejala anxietas dan stres. Hal ini konsisten
dengan model Mansell yang mendukung dampak pencarian emosi positif yang menjadi
komponen kognitif utama dari (hypo) mania (Kelly et al, 2012.; Jones et al., 2006) dan dapat
bertindak sebagai strategi regulasi emosional untuk menghindari perasaan depresi. Nusslock
et al. (2009) juga mengomentari bagaimana peristiwa yang terkait dengan prestasi bisa
awalnya menyebabkan lonjakan emosi positif dan (hypo) mania prodromal tapi kemudian
gagal untuk mengalami keberhasilan dapat menimbulkan gejala depresi. Model mediasi yang
lebih kompleks dengan prospektif data diperlukan untuk menjelaskan hal ini lebih lanjut.
Hipotesis awal kami yang menekankan gejala stres akan menjadi mediator yang lebih kuat
dibandingkan gejala anxietas tidak didukung. Stres dan anxietas juga tidak signifikan dalam
model mediasi akhir setelah mengendalikan gejala depresi secara bersamaan.

Hasil ini memberikan mekanisme yang masuk akal untuk komorbiditas anxietas dan
gangguan bipolar simtomatologi depresi yang didorong oleh proses transdiagnostic yang
mendasari (self-critical perfectionism dan nilai sasaran-pencapaian). Sekali lagi,
menggunakan model Mansell et al. (2007), gejala utama ini setiap saat akan tergantung pada
tahap di mana mereka berada di siklus perkembangan gejala berulang. Misalnya,
perfeksionisme adalah kerentanan kognitif yang melekat dalam model psikologi fobia sosial
(Heimberg et al, 1997;. Juster et al,. 1996) dan dorongan rasa takut dari evaluasi negatif
membuat individu mencoba untuk menghindari berbuat kesalahan dalam semua hal. Selain
itu, mereka dengan fobia sosial memunculkan pemikiran menyedihkan, cemas dan dengan
demikian memiliki interpretasi kecemasan sebagai masalah internal. Menghindari masalah
internal ini bisa menyebabkan penghindaran dan depressogenic (misalnya menghindari
berbicara di depan umum dalam sebuah penilaian, tapi akhirnya gagal dalam sebuah
penilaian akan melahirkan perasaan malu dan perenungan yang negatif), sehingga
meningkatkan gejala depresi. Holmes juga telah menjelaskan komorbiditas dari anxietas dan
gangguan bipolar. Holmes mengusulkan bahwa citra yang mengganggu adalah jenis kognisi
yang menguatkan intensitas gejala kecemasan, sehingga merampas perhatian dari realitas
terhadap situasi atau pemicu. Selfcritical perfectionism meningkatkan kemungkinan bahwa
pemicu tertentu misalnya bersosialisasi dan berbicara di depan umum ditafsirkan sebagai
ancaman yang akan menimbulkan citra negatif yang mengganggu. Citra negatif ini
meningkatkan intensitas kecemasan sehingga meningkatkan probabilitas keterlibatan
sesorang dalam perilaku menghindar. Menariknya, dalam studi ini memeriksa hubungan
antara citra mental yang mengganggu dan perfeksionisme, dimana tingginya tingkat
perfeksionisme akan menimbulkan hasil yang membosankan, citra yang terkait
perfeksionisme, menemukan bahwa akan lebih sulit untuk mengabaikan citra dan mengalami
dampak negatif sebagai hasil dari citra tersebut (Lee et al., 2011).

Beberapa keterbatasan penelitian ini harus diperhatikan sehubungan dengan

penafsiran data ini. Pertama, Keterbatasan penting dari penelitian ini berkaitan dengan
penggunaan data cross-sectional. Desain penelitian yang lebih menarik (Meskipun secara
logistik lebih sulit) di bidang ini akan melibatkan penilaian dari perfeksionisme terhadap
perkembangan setiap gangguan dengan follow-up longitudinal untuk memeriksa prediksi
kemampuan perfeksionisme dalam perkembangan selanjutnya dari gangguan simtomatologi
bipolar. Dengan menggunakan beberapa pendekatan, kausalitas bisa disimpulkan dari
beberapa hal yang diutamakan. Hal yang juga harus dicatat adalah alur perkembangan gejala
yang kami kemukakan tidak mungkin relevan untuk semua orang yang dengan gangguan
perkembangan bipolar. Tidak semua individu dengan gangguan bipolar memiliki pengalaman
gejala anxietas dan karenanya mungkin ada alternatif lain dari alur perkembangan gejala.
Kedua, penelitian ini hanya difokuskan pada keyakinan yang mendasari dan hubungannya
dengan anxietas, stres dan gangguan simtomatologi bipolar, sehingga hanya bagian dari
model Mansell et al. (2007) bisa diperiksa. Penelitian selanjutnya perlu menguji hubungan
antara self-critical perfectionism dan mereka yang memiliki penilaian ekstrim dari keadaan
internal yang diusulkan oleh Mansell et al. (2007) menjadi bagian integral dari perkembangan
gejala. Selain itu, pemeriksaan cara penyelesaian yang dipilih oleh individu untuk mengatur
emosi kecemasan dan stres juga akan berguna selama mereka bisa ditargetkan dalam
intervensi klinis. Sejauh ini ada bukti yang menunjukkan bahwa individu dengan gangguan
bipolar yang memilih strategi kognitif tidak membantu ketika mereka mencoba untuk
mengatur emosi negatif (Green et al, 2011;. Rowland et al, 2013;. Thomas dan Bentall, 2002).
Kelly et al. mengusulkan bahwa individu dengan BD mungkin mengalami konflik mengenai
apakah untuk menghindari atau menekan sebuah keadaan emosi, atau berusaha untuk
mempertahankannya. Misalnya, mereka mungkin menikmati perasaan hypomanic dan ingin
mengabadikannya tapi juga mengalami kecemasan tentang mengalami bahwa keadaan
internal seperti ini menyebabkan mereka kehilangan kontrol. Konflik ini dapat menyebabkan
mereka untuk memilih strategi regulasi emosi yang pada saat itu dapat membantu (yaitu,
memperlambat langkah mereka melakukan tugas) dan pada saat yang lain tidak membantu
(yaitu, bersemangat tentang kemajuan dan mempercepat pekerjaan agar proyek mereka
selesai) dan upaya regulasi emosi yang bertentangan ini dapat menjelaskan perubahan
suasana hati yang diamati pada pasien gangguan bipolar (Kelly et al., 2011)

Akhirnya, penelitian kami dapat dikritik karena memasukkan pasien BD

dengan dan tanpa komorbiditas gangguan anxietas yang ketat, dimana hubungan antara
anxietas, perfeksionisme dan perkembangan gejala BD dapat dikatakan berbeda. Namun,
penelitian ini menganggap bahwa proses kognitif dalam mempertahankan kecemasan (dan
hubungan potensial dengan gejala BD) harus berbeda dengan tingkat klinis gangguan
anxietas; kami mempertahankan bahwa tidak ada bukti kuat yang mendukung pandangan ini,
dan memang, bahwa bukti sebaliknya menunjukkan gaya kognitif yang mirip dengan anxietas
pada tingkat sub-klinis (Flett et al., 1989, 1994).

Sebagai kesimpulan, penelitian ini memberikan penjelasan tentang hubungan antara

gejala anxietas/stres dan gangguan simtomatologi depresi bipolar dari perspektif
transdiagnostic. Dengan mengatasi proses transdiagnostic yang mendasari perawatan
anxietas, episode depresi bisa berpotensi menjadi sasaran lebih efektif dalam perawatan
psikologis untuk gangguan bipolar. Untuk saat ini ada sejumlah kecil studi yang telah
mengobati perfeksionisme menggunakan terapi perilaku kognitif dan telah menemukan
penurunan gejala perfeksionisme sama seperti anxietas, depresi dan gejala gangguan makan
meskipun tidak terfokus pada gejala spesifik selama pengobatan (Egan et al., 2011).
Penjelasan lebih lanjut dari hubungan antara gangguan bipolar dan anxietas/stres, dan
mekanisme kognitif yang mendasari hubungan ini, penting untuk menginformasikan
perkembangan pengobatan untuk komorbiditas umum ini.