CASE REPORT

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. Nara Melisa No. RM : 15-24-03
Tanggal Lahir : 15 Agustus 1978 Tanggal Masuk : 03-10-2016
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : jl. Gereja HKI no.16, cililitan

II. Anamnesis
Benjolan pada leher sejak bulan Juni 2016. Sebelumnya pasien pernah dirawat
karena nadi cepat dan tidak teratur. Obat yang digunakan saat dirumah sakit lugol dan
propranolol.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
GCS : E4 M6 V5
Kesadaran : Composmentis
Mata : Eksoftalmus
Leher : Benjolan bulat ukuran 7,5 cm, Mobile, Permukaan rata.

IV. Pemeriksaan Penunjang

LABORATORIUM
Darah Lengkap
Laju Endap Darah 27 mm/jam Netrofil batang 0%
Hemoglobil 13.3 g/Dl Neutrophil segmen 45%
Leukosit 7,7 ribu/l Limfosit 44%
Eritrosit 4,64 juta/l Monosit 10%
Hematokrit 39% Trombosit 303 ribu/l
Retikulosit 22 permil MCV 85 fl
Basofil 0% MCH 28,7 pg
Eusinofil 1% MCHC 33,8 g/Dl
 Hemostasis
Masa pembekuan 10-11 Menit
APTT
Pasien 26,9 detik
Kontrol 33,1 detik

Masa Protrombin
Pasien 10,1 detik
Kontrol 11,4 detik
INR 0,9
Fibrinogen 311 mg/Dl
Masa Perdarahan 4 menit 40 detik
Kreatinin
Kreatinin 0,6mg/Dl
Msta CKD-EPI 116,002 ml/menit-1,73m2
SGOT 48 U/L
SGPT 78 U/L
Ureum 22mg/Dl
Natrium dan Kaliun
Natrium (Na) Darah 144mEq/L
Kalium Darah 4,3 mEq/L
Kalsium 9,4 mg/Dl
Glukosa Darah Sewaktu 108 mg/Dl
Imunologi
T3 Total 3,10 ng/ml
T4 Total 12,22 mg/Dl
TSHS 0,001 IU/ml

RADIOLOGI
Ro. Thorax : ord an pulmo tak tampak kelainan

V. DIAGNOSA
Struma Basedow

VI. Tatalaksana
Non-Medikamentosa
Bedrest
Hitung BMR setiap pukul 06.00

Medikamentosa
Lugol 3 x 3 tetes
Propanolol 2x10 mg
Neomerazol 20 mg malam hari , 10 mg pagi hari
 FOLLOW UP
Tanggal 04 10 2016
S/ -
O/ Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,80
BMR : -28,5
Regio Colli : benjolan bulat ukuran 8 cm
A/ stroma Basedow
P/ - Stesolid sup 5mg malam hari
- Vit K inj 1x10 mg

Tanggal 05 10 2016
S/ -
O/ Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,90
BMR : 10,2
A/ stroma Basedow
 P/ - Lugol 3x4 tetes
- Terapi lanjutkan
Tanggal 06 10 2016
S/ -
O/ Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,90
BMR : 9,75
A/ stroma Basedow
P/ - Lugol 3x5 Tetes
- Besok periksa T3, T4, TSH

Tanggal 07 10 2016
S/ -
O/ Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 79x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,50
BMR : 7,5
A/ stroma Basedow
P/ -bedrest, minimal ke kamar mandi
- Lugol 3x6 tetes
Hasil Lab
 - T3 1,53
- T4 7,33
- TSH 0,001
Tanggal 08 10 2016
S/ -
O/ Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,80
BMR : 0,75
A/ stroma Basedow
P/ - Lugol 3x8 tetes
- terapi lanjut
Tanggal 09 10 2016
S/ -
O/ Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,80
BMR : 13,5
A/ stroma Basedow
P/ - Lugol 3x10 tetes

Tanggal 10 10 2016
S/ -
O/ Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 77x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,60
BMR : 23,25
A/ stroma Basedow
P/ - Lugol 3x12 tetes
- Terapi lanjut