PENGANTAR RADIOTERAPI

KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

PENULIS:
dr. H. HENDRIK, M.Kes., Sp.Onk.Rad.
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

Radioterapi adalah suatu modalitas (terapi) klinis yang berhubungan

dengan penggunaan radiasi pengion (berenergi tinggi).
Tujuan radioterapi adalah
1. Menghancurkan sel-sel kanker, dengan ketentuan memberi dosis
radiasi terukur secara benar (accuracy) dan tepat (precisy) pada suatu
volume tumor, dengan
2. Kerusakan minimal pada jaringan sehat di sekitarnya, serta
3. Menghasilkan:
a. Penghilangan (eradikasi) massa kanker,
b. Kualitas hidup penderita yang tinggi,
c. Umur bertahan hidup (survival) yang lebih panjang, dan
d. Biaya (terapi) yang kompetitif.

FISIKA RADIASI.
Radiasi adalah perambatan energi dari suatu sumber radioaktif ke
medium (benda) lainnya.
Radiobiologi adalah ilmu yang menilai/mengevaluasi efek-efek radiasi
(khususnya interaksi radiasi pengion dan akibat-akibat yang
ditimbulkannya) terhadap organisme hidup (khususnya sistem kehidupan
manusia).
Radiasi pengion (berenergi tinggi) adalah suatu radiasi (berenergi
tinggi) yang bisa menimbulkan terjadinya proses ionisasi pada medium
yang dikenainya (memiliki energi sebesar > 12 eV dengan panjang
gelombang < 10-7 m). Sebaliknya, radiasi non pengion adalah radiasi
yang tidak bisa menimbulkan terjadinya proses ionisasi pada medium
yang dikenainya (memiliki energi sebesar < 12 eV dengan panjang
gelombang > 10-7 m) seperti gelombang radio, microwaves, sinar pelangi,
infra red, dan ultraviolet (UV).
Proses ionisasi adalah terlemparnya elektron dari lintasan/kulit (orbit)
atom/molekulnya (biasanya elektron yang berada pada kulit/lintasan
terluar untuk mekanisme radioterapi efek Compton).
Akibat terlemparnya elektron tersebut dari lintasan atom/molekulnya,
maka akan menghasilkan foton (yang juga bersifat sebagai radiasi
dinamakan sinar X karakteristik-diskrit) berenergi rerata 33,85 eV yang
kemudian dilepas/transfer ke medium/benda yang dikenainya tersebut,
sementara bila yang dihasilkan adalah foton berenergi tinggi maka energi

2
rerata yang dilepas/transfer ke medium/benda yang dikenainya adalah
sebesar 60 eV (hampir 2 kali lipatnya, dan energi foton berenergi tinggi
yang dilepas ini cukup untuk membuat kerusakan pada sel hidup).
[Proses eksitasi adalah perpindahan elektron dari lintasan awalnya ke
lintasan lainnya akibat dikenai radiasi].
Bentuk-bentuk radiasi pengion adalah
1. Gelombang (radiasi) elektromagnetik, yang terdiri dari sinar X dan
sinar . (sinar X terjadi akibat perlambatan kuat dan mendadak dari
pancaran elektron yang dipercepat, sementara sinar akibat
terjadinya peluruhan)
2. Partikel (radiasi), yang terdiri dari elektron (), proton, netron, alfa
(), meson, heavy ions.
Foton adalah bagian terkecil dari gelombang ektromagnetik, tidak
bermassa dan tidak bermuatan, tentunya juga memiliki sifat-sifat
gelombang elektromagnetik pada umumnya yakni:
1. Merambat lurus, dengan
2. Kecepatan cahaya (3x108 km/s),
3. Mentransfer energinya pada medium/benda yang dilaluinya (dengan
ketentuan energi yang ditransfernya berbanding lurus dengan
frekuensi dan berbanding terbalik dengan panjang gelombang
radiasinya, serta besarnya energi yang ditransfer pada medium/benda-
nya berbanding terbalik dengan kuadrat jarak yang ditelah
ditempuhnya).
Elektron volt (eV) adalah banyaknya energi (kinetik) yang didapat dari
elektron-elektron yang dipercepat dengan menggunakan tegangan 1 volt
(besarnya 1,6x10-19 J).
Nukliotida adalah penyataan bentuk suatu atom dengan zXA.
Radionukliotida adalah nukliotida yang bersifat radioaktif.
Efek-efek yang ditimbulkan oleh radiasi pengion adalah
1. Efek fotoelektrik, E<35 kV, transfer E & hambur Radiodiagnostik.
2. Efek Compton, E= 35 kV 50 MV Radioterapi.
3. Efek anihilasi (pair production), E> 1,02 MeV PET Scan.
4. Efek koheren (Thompson dan Rayleigh).
Hal-hal yang dinilai/diukur pada pemberian radiasi pada umumnya
adalah

3
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

1. Aktivitas radiasi (pada sumber radiasinya), satuannya

Becquerel/curie disintegrasi/pancaran radiasi per detik.
2. Energi (kinetik) yang dilepas/transfer ke suatu medium/bahan yang
akan dikenai radiasi (dinamakan kerma), satuannya Gray J/kg.
3. Energi yang diserap suatu medium/bahan yang dikenai radiasi
(dinamakan dosis serap), satuannya Gray J/kg.
4. Energi yang dibutuhkan suatu medium/bahan yang dikenai radiasi
untuk mmbebaskan muatan +/- dari 1 unit muatan elektrostatik pada
volume 1 cm3, udara kering, dan suhu/tekanan standar (dinamakan
dosis pajanan radiasi), satuannya Roentgen (R) - Coulomb/kg.
5. Dosis serap untuk pencegahan terhadap terjadinya kecelakaan radiasi
pada manusia (dinamakan dosis equivalent), satuannya Sievert (Sv)
J/kg (buat 1 orang maksimal toleransi dosis equivalentnya dalam 1
tahun adalah sebesar 20 mSv., sementara buat 1 populasi sebesar 1-5
mSv per tahun).
Pengukuran radiasi dinamakan dosimetri.
Alat pengukur radiasi dinamakan dosimeter/detektor, ada 6 jenis yakni:
1. Detektor menurut prinsip kerjanya ( tipe detak/pulse dan tipe
aliran/current).
2. Detektor menurut strukturnya.
2.a. Detektor terisi gas.
Ionization chambers ( PME / portable measuring
equipment).
Proportional detectors (dengan atau tanpa window).
Geiger-Muller/counter (dengan atau tanpa window).
Gas scintillation detectors.
2.b. Detektor terkondisikan padat.
Detektor Kristal ().
Detektor plastik ( bentuk padat atau cair).
Detektor kaca/glass.
3. Detektor film ( film badge).
4. Detektor bentuk luminasi (TLD [thermoluminence detector]
dan ESR [electron spin resonance]/alanine).
5. Detektor kimia.
6. Detektor neutron.

4
Pesawat-pesawat radioterapi pada saat ini adalah
1. Contact therapy, E= 40-50 kV.
2. Superficial therapy, E= 50-150 kV.
3. Orthovoltage therapy, E= 150-500 kV.
4. Supervoltage therapy, E= 500-1000 kV
5. Megavoltage therapy, E> 1000 kV/1 MV (Van de Graff, Cyclotron,
Betatron, Cobalt, Linac, Microtron[Linac+Cyclotron]).
Proses-proses yang berkaitan dengan radioterapi adalah
1. Fisika, terjadi momentum antara foton dengan elektron.
2. Fisiko-kimia, terjadi proses ionisasi.
3. Kimia-biologi, terjadi pemutusan rantai DNA.
4. Biologi, terjadi kematian sel (apoptosis).

5
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

RADIOBIOLOGI.
1. Struktur sel dan organel-organelnya, berikut fungsi-fungsinya.
Struktur dasar (bagian terkecil) tubuh manusia adalah sel yang
berjumlah sekitar 1014 sel. Setiap sel dikelilingi oleh membran sel dan
memiliki sitoplasma yang menyerupai cairan dan organel-organel sel di
dalamnya. Penjelasan mengenai membran sel, sitoplasma dan beberapa
organel sel tersebut adalah sebagai berikut:
Membran sel berfungsi mengatur lalu lintas bahan makanan dari luar
ke dalam sel dan bahan sampah dari dalam ke luar sel.
Sitoplasma, merupakan matriks semifluida (menyerupai cairan) yang
mengisi ruang di antara membran sel dan inti sel (nukleus) dan pada
umumnya tampak transparan dan homogen. Di sitoplasma ini terjadi
semua peristiwa pada suatu kehidupan sel.
Mitokondria, merupakan organel sel berbentuk lonjong (oval/cudgel-
shaped) dengan panjang sekitar 2-3m dan diameter sekitar 0,5 m,
yang mengandung unit-unit pembangkit energi sel termasuk salah
satunya adalah siklus respirasi sel asam sitrat (siklus Krebs). Energi
yang dihasilkan dari organel mitokondria sel ini adalah melalui
pengubahan pemutusan ikatan kimia molekul-molekul organik-nya
yang telah dilepaskan melalui siklus pernapasan (respirasi) sel
menjadi ATP.
Lisosom, merupakan suatu organel bundar yang dikelilingi oleh suatu
membran dan mengandung enzim hidrolitik. Lisosom berperan
sebagai pencernaan sel dan berfungsi untuk membuang dan
membersihkan bahan-bahan intrasel yang berbahaya dan berlebihan.
Apparatus (badan) Golgi, merupakan kompleks organel yang terdiri
dari saluran-saluran (tubulus dan sakulus). Kompleks organel sel ini
pada umumnya berada dekat inti sel (nukleus). Peran utamanya
adalah sebagai tempat penyimpanan protein yang telah dihasilkan
(sekresi) oleh suatu sel, dan mengkondisikan sel berperan sebagai
penghasil (sekresi) dan pengepakkan (packing) protein dan zat-zat
lainnya.
Retikulum endoplasma, merupakan organel sel yang terletak di antara
membran sel dan nukleus. Retikulum endoplasma berfungsi
menjamin keberadaan dan sirkulasi nutrisi di sitoplasma dan

6
 membentuk (sintesis) lemak dan hormon (baik sebagai penghasil
hormon sel maupun sebagai penetralan racun/detoksifikasi yang
diakibatkannya). Retikulum endoplasma terdiri dari 2 jenis, yakni
jenis halus bila tidak mengandung ribosom dan jenis kasar bila
mengandung ribosom.
Ribosom, merupakan organel sel yang berukuran diameter sekitar
150 , terdiri dari 65% asam ribonukleat (RNA) dan 35% protein,
dan berada sepanjang retikulum endoplasma dan juga berada
terhambur di sitoplasma. Ribosom berfungsi untuk membentuk
(sintesis) protein, yang kemudian akan dibawa baik ke bagian dalam
sel (intrasel) maupun ke bagian luar sel (ekstrasel) dengan bantuan
retikulum endoplasma.
Sentrosom, merupakan organel sel yang berperan penting dalam
pemecahan sel.
Membran inti (sel), merupakan pembungkus inti sel (nukleus) dan
sebagai tempat menempelnya ribosom (pada pori-pori membrannya).
Inti sel (nukleus), merupakan inti dari suatu sel yang memiliki
struktur-struktur berbola-bola sangat kecil (granular) dan
serat/jaringan ikat (fibrous). Informasi-informasi genetik sel pada
umumnya terletak di inti sel, di dalam kromosom yang terbentuk dari
molekul-molekul1 DNA yang panjang, lurus, dan terlipat-lipat melalui
protein-protein yang banyak (seperti histon). Gen-gen yang terletak di
kromosom tersebut mengandung genome2 inti sel. Keteraturan pada
nukleus adalah untuk memelihara kesatuan (integritas) gen-gen yang
terkandung di dalamnya dan untuk mengontrol fungsi sel (melalui
pengaturan aktivitas/ekspresi gen-nya). Di sisi lain, sejumlah kecil
gen sel juga dapat ditemukan di mitokondria.
Bagian terpenting dari sel adalah Inti sel. Inti sel merupakan pusat
yang mengendalikan pembelahan sel (mutasi). Di dalam inti sel
terdapat benang-benang kromosom yang membawa materi genetik
asam deoksi-ribonukleat/DNA (sementara asam nukleat jenis lain
yaitu asam ribonukleat/RNA terdapat di seluruh bagian sel).
Asam nukleat tersusun dari gabungan antara basa, gula dan fosfat.
Molekul gula bisa berupa ribose atau deoksi-ribose, sedang basa
1
Bagian terkecil dari senyawa.
2
Semua DNA yang ada di semua kromosom pada suatu spesies.

7
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

nitrogen yang terikat pada molekul gula terdiri dari 4 macam yaitu
basa adenin, guanin, sitosin dan timin (atau urasil pada RNA).
Asam deoksi-ribonukleat (DNA) tersusun sebagai spiral ganda
(double helix), masing-masing untaian dihubungkan seperti tangga
oleh ikatan hidrogen pada basa-basa penyusunnya. Adenin hanya
dapat berhubungan dengan timin (atau urasil), sedang sitosin hanya
dapat berikatan dengan guanin. Pasangan basa ini dalam molekul
DNA tersusun dalam urutan tertentu yang terdiri dari 3 pasang basa
yang disebut kodon yang merupakan kesatuan dasar pada informasi
sel dan pewarisan, yaitu gen. Perubahan urutan basa pada kodon
akibat pergantian tempat (substitusi), hilang atau penyisipan (insersi)
dapat merubah fungsi gen. Perubahan semacam ini disebut mutasi
genetik.
Kandungan DNA dalam setiap sel adalah tetap. Pada saat suatu sel
akan membelah diri maka sel tersebut harus mengandakan (duplikasi)
DNA-nya agar jumlah dan susunan basa pada DNA sel anak hasil
pembelahan sama dengan jumlah dan susunan basa pada DNA sel
induknya. Bila DNA dapat menggandakan (duplikasi) dirinya, tidak
demikian halnya dengan RNA. RNA dibuat oleh DNA pada saat
sepasang untai DNA saling memisahkan diri. Enzim polimerase
berperan pada pembentukan RNA. DNA dalam inti sel berfungsi
mengendalikan faktor-faktor keturunan dan berhubungan dengan
sintesis protein, sedang fungsi RNA hanya berhubungan dengan
sintesis protein.
Kromosom, merupakan suatu kompleks yang terbentuk dari kromatid.
Kromatid, merupakan kumpulan beberapa (benang) kromatin yang
telah membentuk sepasang lengan pendek dan sepasang lengan
panjang yang dihubungkan pada kedua lengan-lengannya dengan
centromer/telomere.
Kromatin, merupakan suatu kompleks kombinasi DNA (materi gen
pembawa/pengkode suatu informasi genetik - exon) dengan protein
secara langsung (linear) dan bertingkat (multipel), berbentuk benang
dan dapat berubah menjadi kromosom selama pembelahan (mitosis)
dan saat bergerak menuju kutub-kutubnya. Sebagai tambahan

8
 keterangan bahwa ada juga materi gen yang tidak
membawa/mengkode informasi genetika yang disebut intron.
Nukeolus, merupakan pusatnya nukleus dan dapat membentuk protein
dan ribosom.
Matriks inti sel, merupakan pengisi ruang di antara kromatin dan
nukleolus, serta mengandung protein-protein dan ion-ion.

REPRODUKSI SEL.
Sel tidak terus-menerus tumbuh besar, tetapi pada suatu titik
optimum tertentu ia membelah dirinya dalam dua anak sel. Selanjutnya
sel-sel tertentu akan mengalami pemecahan guna menggantikan sel-sel
yang usang atau yang rusak karena penyakit. Jenis perpecahan sel ini
disebut mitosis atau kariokinesis.
Proses pembelahan sel (mitosis) terjadi melalui beberapa tahap,
yaitu profase, metafase, anafase, dan telofase.
Profase
Fase ini merupakan fase terlama dan yang paling banyak
memerlukan energi. Dalam proses ini terjadi beberapa peristiwa penting,
yaitu sebagai berikut:
1. Membran inti dan nukleolus yang terdapat dalam inti sel, serta
retikulum endoplasma menghilang atau lenyap.
2. Benang-benang kromatin (kromatid-kromosom) di dalam nukleus
memendek dan menebal, serta mudah menyerap zat warna.
3. Kromosom membelah menjadi dua benang baru masing-masing
disebut kromatid. Ada bagian tertentu dari sepasang kromatid yang
saling berdekatan disebut centromer.
4. Pada saat bersamaan dengan pembentukan kromatid, centromer
membelah menjadi dua. Masing-masing belahan bergerak menuju ke
arah kutub yang berlawanan.
5. Dari setiap centromer, terbentuk benang-benang spindel, sehingga
terbentuk gelendong pembelahan yang menyerupai suatu pancaran
bintang disebut aster.
6. Benang-benang spindel yang bergerak keluar dari sentriol pada tiap
kutub sel menuju ke bagian tengah, sambil memegang tiap kromosom
tepat pada centromer-nya.

9
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

Metafase
Kromosom yang telah membelah menjadi dua kromatid makin
memendek dan menebal, kromatid sister-nya terikat bersama dengan
centromer-nya, kromosom-nya memegang benang-benang spindel dengan
centromer-nya, dan centomer-nya mengatur diri di bidang pembelahan
atau bidang equatorial. Letak kromosom-nya beraturan (tersusun sisi
demi sisi) pada suatu baris di bidang equatorial sehingga pada fase ini
jumlah kromosom suatu selnya mudah diidentifikasi. Apabila dilihat dari
arah kutub, sel kromosom tampak tersusun seperti bintang.

Anafase
Pada fase ini terjadi proses sebagai berikut:
1. Kromosom telah menjadi dua kromatid. Tiap kromatid melepaskan
diri dari kromatid pasangannya (telah diketahui bahwa setiap
kromatid mempunyai bagian yang menggunting dan tidak menyerap
zat warna disebut centromer).
2. Setiap benang spindel memegang satu kromatid tepat pada centromer.
3. Benang-benang spindel tersebut kemudian melakukan gerakan-
gerakan penegangan (kontraksi) dan pelemasan (relaksasi) untuk
memutuskan centromer-centromer yang mengunci kromatid secara
bersamaan, yang selanjutnya akan menarik tiap kromatid sehingga
kromatid (sister)-nya akan terpisah atau melepaskan diri dari
pasangannya masing-masing dan bergerak ke arah kutub-kutub yang
berlawanan.

Telofase
Setelah benang-benang kromatid sampai di kutubnya maka dia
akan berhenti bergerak, menghilang dan berubah menjadi benang
kromatin. Benang-benang spindel juga menghilang. Benang-benang
kromatin yang berlawanan tersebut selanjutnya akan terlindungi oleh
membran inti sel yang terbentuk kembali, dan membentuk nukleolus dan
nukleus kembali. Pada fase ini proses pembelahan (mitosis) berakhir,
retikulum endoplasma juga akan terbentuk kembali sehingga peristiwa-
peristiwa vital pembentukan sel (sitogenesis), termasuk pembentukan
(sintesis) RNA dan protein-proteinnya dimulai kembali.

10
 Sementara itu di bidang pembelahan atau bidang equatorial
terbentuklah penebalan plasma. Plasma yang menebal ini selanjutnnya
akan berfungsi sebagai selaput pemisah sitoplasma. Akibatnya sitoplasma
terbagi menjadi dua, peristiwa ini disebut sitokinesis. Masing-masing
bagian sitoplasma itu membentuk sel baru, sehingga dalam peristiwa
sitokinesis ini dalam setiap sel menghasilkan dua sel baru. Sel anak yang
baru terbentuk mempunyai jumlah kromosom yang sama dengan jumlah
kromosom sel asalnya (sel induk).

2. Proses siklus sel.

Pertumbuhan dan perkembangan/pematangan sel tubuh secara
normal membutuhkan koordinasi dan interaksi antar sel yang terkendali.
Pembelahan dan pertumbuhan sel secara normal dapat terjadi melalui
suatu siklus sel yang ditentukan berdasarkan waktu pembentukan DNA,
yang terdiri atas 4 fase yang terjadi secara berurutan dan terkontrol
dengan baik, yaitu fase G1 (gap 1), fase S (sntesis DNA), fase G2 (gap 2)
dan fase M.
Waktu yang menunjukkan terjadinya proses
pembelahan/pertumbuhan sel atau waktu yang terjadi di antara 2 proses
mitosis dinamakan waktu siklus sel. Fase di antara terjadinya akhir proses
mitosis (akhir telofase) dan dimulainya awal proses mitosis (awal profase)
disebut sebagai interfase, yang terdiri atas fase-fase G1, S, dan G2.
Gambaran sederhana dari proses-proses yang terjadi pada interfase dan
mitosis adalah sebagai berikut:
Setelah terjadinya proses mitosis (sitogenesis) sebelumnya, aktivitas
sel memasuki fase G1. Pada fase G1 ini merupakan tahapan siklus sel
yang mewujudkan persiapan sel untuk membentuk (sintesis) DNA di
mana keadaan sel-selnya sangat aktif untuk bermetabolisme, baik
yang berasal langsung dari sel-sel yang baru selesai menjalani proses
fase mitosis maupun sel-sel yang baru keluar dari fase G0 (fase
istirahat atau perbaikan sel) akibat adanya pemberian rangsangan
sinyal (penanda) pertumbuhan dari faktor-faktor pertumbuhan di
membran sel sebelumnya, atau yang dikondisikan masuk kembali ke
fase G0 untuk menjalani perbaikan sel atau beristirahat dari
aktivitasnya. Fase G1 ini berlangsung selama sekitar 10-14 jam dan
merupakan fase sel terlama.

11
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

Pada fase G1 ini juga ditunjukkan terjadinya pembentukan asam

nukleat lainnya (yakni asam ribonukleat/RNA) dan protein-protein
yang berperan dan diperlukan untuk memungkinkan terjadinya proses
pembentukan (sintesis) DNA, di samping proses-proses lain yang
mengikutinya yaitu proses-proses transportasi, penghancuran reaksi
(lysis reaction), penghasilan produk-produk organel sel (organel
products) dan pertumbuhan sel yang akan membelah. Data dari studi-
studi medis melaporkan bahwa pada fase-fase G0 dan G1 telah
terdapat DNA sel sejumlah 2N (diploid)3. Data tersebut juga
menunjukkan bahwa sel-sel yang telah mengalami kehilangan
kemampuannya untuk melakukan proses pembelahan tetap masih
dapat menjalankan fungsi dan aktivitas selnya (seperti sel-sel otot dan
saraf).
Pada fase G1 ini juga terdapat titik penentu pengontrolan (check
decision/retriction point) yang berperan untuk mengontrol atau
menyaring suatu sel apakah layak atau tidak untuk meneruskan
aktivitas pada fase siklus sel berikutnya (fase S) secara normal dan
sebagai tempat pengevaluasian kelayakan sel-sel dari fase G0 yang
akan masuk untuk beraktivitas kembali ke fase G1. Bila sel-sel pada
fase G1 ini mengalami kerusakan/gangguan atau kelainan maka sel-
sel tersebut tidak layak untuk meneruskan aktivitas pada fase siklus
sel berikutnya (fase S) secara normal dan dihentikan sementara
aktiitasnya, dan kemudian dimasukkan ke fase G0 untuk memberikan
kesempatan terjadinya perbaikan kerusakan/gangguan atau kelainan
tersebut, atau mengkondisikan terjadinya pematian sel terprogram
(apoptosis) bila tidak bisa dilakukan perbaikan kembali.
Pada titik penentu pengontrolan tersebut secara singkat terdapat 3
jalur utama yang menjadi pengontrol atau pengatur secara kolektif
transisi dari fase G1 ke fase S yang dinamakan regulator G14.
Pada sel-sel mamalia, pengontrolan dan pengendalian pertumbuhan
sel terutama terjadi pada fase G1, namun demikian di antara
regulator-regulator yang melakukan pengontrolan atau penyaringan
pada seluruh siklus sel yang sering mengalami perubahan atau mutasi
3
Merupakan jumlah/susunan kromosom yang normal yakni 44 autosom.
4
Dipresentasikan oleh protein-protein: (1). p53/mdm2/p14/p21; (2). p16/cyclin D/Rb; dan (3).
p27/P33cdk2/5/cyclin E.

12
 pada keadaan pembentukan sel tumor (tumorigenesis) adalah
regulator yang berada pada fase G1 sehingga sangat berisiko
menyebabkan pertumbuhan sel yang berlebihan dan tidak terkendali
dan dapat menjadi sel kanker pada akhirnya.
Kemudian siklus sel berlanjut ke fase S yang lamanya kira-kira 6-9
jam. Pada fase S ini ditunjukkan terjadinya pembentukan (sintesis)
DNA, melalui terjadinya penggandaan DNA (duplikasi), kromatin
(replikasi) serta dimulainya proses penggandaan (duplikasi)
centromer. DNA sehingga kandungan DNA nya bertambah menjadi
4N5.
Bila proses penggandaan (duplikasi/replikasi) mengalami gangguan,
sel yang sedang menjalani fase S ini akan berhenti dan tidak
melanjutkan ke fase G2 atau fase M untuk memberikan kesempatan
terjadinya perbaikan gangguan tersebut, atau mengkondisikan
terjadinya pematian sel terprogram (apoptosis) bila tidak bisa
dilakukan perbaikan kembali. Sistem pengaturan/pengontrolan ini
berperan untuk melindungi sel agar tidak melakukan pelipatgandaan
sel-sel yang tidak normal. Pada pengontrolan fase S terdapat
regulator S6.
Kemudian siklus sel berlanjut ke fase G2 yang berlangsung sekitar 1-
5 jam. Fase ini terletak antara fase S dan fase M. Pada fase G2 ini
ditunjukkan terjadinya pembelahan diri menjadi 2 (diploid).
Pada fase G2 ini juga ditunjukkan proses pembentukan (sintesis)
enzim-enzim (biokataliator)7 yang berhubungan dengan pembelahan
(mitosis), terjadinya peningkatan organel-organel sel, serta
penyelesaian sntesis DNA (walau sntesis RNA masih berlangsung)
dan centrosome (yang langsung membawanya bergerak menuju
kutub-kutub sel yang berlawanan).
Pada fase G2 ini juga terdapat titik penentu pengontrolan (check
decision/retriction point) yang berperan untuk mengontrol atau
menyaring suatu sel apakah layak atau tidak untuk meneruskan
aktivitas pada fase siklus sel berikutnya (fase M) secara normal. Pada
titik penentu pengontrolan fase G2 ini terdapat pengontrolan oleh

5
Dikatakan telah mengalami replikasi komplit.
6
Dipresentasikan oleh protein-protein P33cdk2/cyclin A.
7
Pemercepat terjadinya proses metabolisme tubuh.

13
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

regulator G28.
Selanjutnya siklus sel berlanjut ke fase M (mitosis) yang berlangsung
sekitar 0,5-1 jam. Tahapan-tahapan proses mitosis ini sudah
dijelaskan sebelumnya. Pada pengontrolan fase M terdapat regulator
M9.
Fase G0, disebut juga sebagai fase sel istirahat atau perbaikan,
merupakan fase tempat sementara sel-sel menghentikan semua
aktivitasnya untuk memperbaiki keadaannya setelah mengalami
kerusakan/gangguan atau kelainan akibat berbagai macam sebab,
termasuk cidera (injury) akibat dari terpapar oleh zat-zat karsinogen,
sehingga layak untuk memasuki dan beraktivitas kembali ke fase G1,
atau fase tempat pengkondisian terjadinya pematian sel secara
terprogram (apoptosis) bila selnya dianggap tidak bisa dilakukan
perbaikan kembali.

3. Karsinogenesis dan hubungannya dengan siklus sel.

Data dari banyak studi melaporkan bahwa bila suatu sel
mengalami pertumbuhan dan perkembangan di dalam tubuh manusia
maka akan ada unsur-unsur genetik yang diaktifkan (switched on) atau
dinon-aktifkan (switched of) yang termasuk dalam sistem pengaturan sel
(mesin siklus sel). Pertumbuhan sel secara normal diatur dengan baik oleh
sistem pengatur tersebut untuk berlangsungnya semua fungsi dan proses
di dalam tubuh, dan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme sel-sel
tubuh secara normal.
Gangguan/kelainan dan ketidakseimbangan pada sistem
pengaturan sel secara genetik tersebut menyebabkan terjadinya perubahan
sel-sel normal tubuh menjadi sel-sel kanker yang bersifat selalu
mengalami pertumbuhan secara otomatis (autonom) dan tidak terkendali.
Data studi-studi ilmiah menunjukkan bahwa terjadinya kerusakan atau
gangguan/kelainan pada sistem pengaturan sel pada umumnya disebabkan

8
Dipresentasikan oleh protein-protein P34cdc2/cyclin A,B.
9
Dipresentasikan oleh protein-protein P34cdc2/cyclin B.

14
oleh adanya mutasi10 terutama pada 3 kelompok gen11 tubuh, di samping
faktor epigenetik12, yakni
A. Protoonkogen, merupakan gen pertumbuhan sel13. Mutasi pada gen
ini14 akan menyebabkan pertumbuhan sel yang tidak teratur.
B. Tumor suppressor gen (TSG), merupakan gen pengatur dan penekan
pertumbuhan sel melalui pematian sel terprogram (apoptosis) dan
pengaturan siklus sel. Mutasi pada gen ini akan menyebabkan
pertumbuhan sel yang tidak terkendali15.
C. Gen dari enzim-enzim yang berperan untuk perbaikan asam
deoksiribonukleat/DNA (gen pembawa informasi genetik), sehingga
mutasi pada gen ini akan menyebabkan dan merangsang (induksi)
terjadinya ketidakstabilan gen di dalam sel tubuh.

4. Sifat khas kanker.

Sifat-sifat sel kanker pada umumnya menurut hasil laporan studi
yang dilakukan oleh Hanahan dan Weinberg adalah
A. Dapat tumbuh sendiri tanpa memerlukan rangsangan untuk terjadinya
pertumbuhan dari lingkungan luar sel kanker (self-sufficiency/clonal
origin -in growth signals).
Sel kanker pada umumnya berasal hanya dari 1 sel abnormal, yang
beberapa di antaranya berasal lebih dari 1 sel klon16 ganas yang telah
berkembang.
Sel-sel klon tersebut terbentuk baik disebabkan oleh kerusakan
sel/jaringan akibat terpapar lebih dari 1 jenis karsinogen17 atau
kelainan yang diturunkan secara genetik.
B. Tidak peka/sensitif terhadap adanya sinyal anti pertumbuhan sel
(insensitivity to anti growth signals genetic instability).
Keadaan ini disebabkan oleh adanya kelainan pada proses-proses
perbaikan DNA (DNA repair process) dan pengenalan DNA (DNA
10
Perubahan bentuk dan fungsi dari keadaan normalnya.
11
Yakni: Induk pembentuk jenis sel.
12
Yakni: Perubahan karakter diri yang tampak aktif/ekspresi gen tanpa disebabkan perubahan DNA.
13
Yakni melalui pengkodean protein-protein pertumbuhannya.
14
Yang kemudian dinamakan onkogen.
15
Akibat terjadinya ketidakteraturan/deregulasi siklus dan adhesi sel sebelumnya.
16
Yakni: Tiruan suatu sel buatan yang memiliki bentuk dan fungsi yang sama dengan keadaan sel
normalnya.
17
Yakni: Zat-zat yang berpotensi menimbulkan kanker.

15
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

mismatch recognition), yang menghasilkan keheterogenan sel-sel

kanker. Sel-sel kanker kemudian membentuk sel klon yang pada
umumnya kurang respon terhadap mekanisme kontrol pertumbuhan
sel (proliferasi).
Kemampuan sel-sel klon yang terbentuk tersebut untuk bertahan
hidup akan terus mengalami peningkatan di lingkungan barunya dan
bahkan akan dapat melakukan invasi ke sel/jaringan sekitarnya
(infiltrasi) atau ke sel/jaringan yang jauh letaknya (metastasis).
C. Memiliki kemampuan untuk membelah atau mengalami pertumbuhan
(proliferasi) yang tidak terbatas secara autonom (limitless replicative
potensial/immortality continous increase in proliferation).
Sel normal pada umumnya dapat mengalami sejumlah proses
pembelahan (mitosis) yang terbatas, sebaliknya sel kanker pada
umumnya dapat mengalami sejumlah proses pembelahan (mitosis)
yang tidak terbatas dan membentuk sel-selnya secara tak terkendali
(immortality).
Mekanisme immortality ini berhubungan dengan telomere/centromer
(ujung-ujung penghubung dari lengan-lengan kromatid-kromosom),
yang seharusnya mengalami pemendekkan pada saat proses mitosis
serta penurunan aktivitas proses-proses pertumbuhan (proliferasi) dan
pematangan (diferensiasi) pada akhir proses mitosisnya secara
normal, ternyata melalui efek enzim telomerase mengalami
pembaharuan bentuk kembali secara autonom (self-renewal) pada sel-
sel kanker dan sel punca-nya, sehingga telomere-nya tidak mengalami
pemendekkan pada saat proses mitosisnya dan kemudian minimal
tetap masih dapat terjadi aktivitas (reactivated) proses pertumbuhan
(proliferasi) di samping tidak akan pernah mengalami proses
pematangan (diferensiasi)-nya, dan pada akhirnya akan terjadi
pertumbuhan sel-sel yang tidak terkendali.
D. Memiliki penurunan kemampuan untuk melakukan pematian sel
terprogram (evading apoptosis - lost of contact inhibition).
E. Memiliki kemampuan untuk melakukan angiogenesis18 agar dapat
memberikan asupan makan sel kankernya (sustained angiogenesis).

18
Yaitu: Proses pembentukan pembuluh darah baru yang tidak normal dari pembuluh darah normal
yang sudah ada.

16
F. Memiliki kemampuan untuk menyerang/invasi sel/jaringan normal di
sekitarnya (tissue infiltration) dan sel/jaringan normal yang letaknya
jauh dari sel kankernya (tissue metastasis).
Keadaan ini tidak ditemukan pada tumor yang bersifat jinak dan sel-
sel normal. Terjadinya metastasis disebabkan oleh hilangnya protein-
protein sel yang bertanggung jawab terhadap terjadinya
perlekatan/tautan (adherence) pada matriks ekstrasel, kelainan
interaksi intrasel, abnormalitas (kelainan) tautan (adherence) dan
abnormalitas pada produk-produk membrane basalis sel, serta
penghancuran membran basalis sel oleh enzim-enzim yang
menyerupai metalloprotease (kolagenase).

5. Efek-efek radiasi pada sel tubuh.

Efek langsung (direct), mengambil porsi penghancuran sel-sel
kanker sebesar 20-30%, berupa single or double strain break DNA chain.
Efek tidak langsung (indirect), mengambil porsi penghancuran
sel-sel kanker sebesar 70-80%, radikal bebas air (H 2O) dari cairan
sitoplasma akibat bereaksi dengan radiasi pengion.

6. Faktor-faktor yang mempengaruhi kesensitivitasan kanker dari

radioterapi.
Menurut hukum Bergonie-Tri Bondeau, Michalowsky, dan lain-
lain, kesensitivitasan radioterapi terhadap suatu sel kanker, pada
umumnya tergantung keadaan-keadaan diferensiasi, mitosis, proliferasi,
regenerasi, adanya proses repair sel menyamai sifat sel normal, dan
lain-lain. Sehingga makin bersifat undifferentiated / anaplastic / much
proliferation, atau makin pendek umur regenerasi, atau makin tidak
punya mekanisme repair, maka kesensitivitasan radioterapi akan
makin tinggi terhadap penghancuran sel kanker, begitu juga
sebaliknya.
Menurut kesensitivitasan radioterapi terhadap sel kanker
pada umumnya sel-sel kanker terbagi menjadi jenis-jenis sel kanker yang
1. Radiosensitif, yakni memiliki respons tidak ditemukannya
residu/sisa-sisa sel-sel kanker baik setelah evaluasi secara klinis

17
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

(makroskopis) maupun mikroskopis, pasca pemberian radioterapi.

Dosis total pemberian radioterapinya adalah sekitar 30-40 Gy.
2. Radioresponsif, yakni memiliki respons tidak ditemukannya
residu/sisa-sisa sel-sel kanker setelah evaluasi secara klinis
(makroskopis), tetapi masih ditemukan secara mikroskopis, pasca
pemberian radioterapi. Dosis total pemberian radioterapinya adalah
sekitar 50-70 Gy.
3. Radioresisten, yakni memiliki respons ditemukannya residu/sisa-sisa
sel-sel kanker baik setelah evaluasi secara klinis (makroskopis)
maupun mikroskopis, pasca pemberian radioterapi. Dosis total
pemberian radioterapinya adalah sekitar > 70 Gy.
7. Terapeutic ratio.
Perbandingan (rasio) besarnya kemungkinan sel-sel kanker/tumor
yang mati dibanding besarnya kemungkinan terjadinya komplikasi
mengenai sel-sel normal, pada saat pemberian radioterapi.

8. Toleransi sel-sel tubuh terhadap radiasi.

Efek stokastik adalah fenomena di mana efek-efek radiasi tidak
tergantung pada dosis pemberiannya. Efek ini pada umumnya bersifat
memiliki waktu paparan radiasi yang lama atau kronis/menahun, memiliki
efek secara genetik dan tidak tampak secara klinis, dan tidak memiliki
ambang (threshold) dosis untuk dapat menimbulkan efek radiasi.Contoh
efek stokastik adalah terjadinya karsinogenesis, mutasi, kromosom
aberasi, dan sejenisnya, dengan insidens sebesar 250 kasus per 1 juta pada
dosis 1 REM radiasi.
Efek deterministik adalah fenomena di mana efek-efek radiasi
tergantung pada dosis pemberiannya. Efek ini pada umumnya bersifat
memiliki waktu paparan radiasi saat atau beberapa hari hingga bulan
setelah pemberian radioterapi (akut/sub akut), memiliki efek secara klinis
(terlihat kasat mata), dan memiliki ambang (threshold) dosis untuk dapat
menimbulkan efek radiasi.Contoh efek deterministik adalah terjadinya
eritema kulit, myelitis, pnemonitis, xerostomia, dan sejenisnya.

9. 5-R Radiotherapy.

18
Reoksigenisasi ( berhubungan dengan pemberian oksigen).
Redistribusi ( berhubungan dengan pengkondisian siklus G2/M).
Repair ( berhubungan dengan memiliki/tidak proses repair).
Repopulasi ( berhubungan dengan proses doubling).
Resensitivitas ( berhubungan dengan sensitivitas penghancuran sel-sel
kanker).

10. Fraksinasi (pemberian total dosis radiasi secara terbagi).

Normofraksi/konvensional (1,8-2 Gy/fraksi, 1x per hari).
Hiperfraksi (1,1-1,2 Gy/fraksi, > 2x per hari, selang minimal 6 jam).
Accelerated hyperfraction (1,1-2 Gy/fraksi, > 1x per hari, selang minimal
6 jam).
Hipofraksi (> 2 Gy/fraksi, 1x per hari, sehari radiasi sehari tidak).

11. Proteksi radiasi.

buat 1 orang maksimal toleransi dosis equivalentnya dalam 1 tahun
adalah sebesar 20 mSv., sementara buat 1 populasi sebesar 1-5 mSv per
tahun.

ONKOLOGI RADIASI KLINIK.

Onkologi radiasi adalah disiplin (ilmu) medis yang berhubungan dengan
generasi, konservasi, dan diseminasi pengetahuan mengenai penyebab,
preservasi, dan terapi pada penyakit-penyakit kanker atau lainnya yang

19
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

melibatkan keahlian khusus pada aplikasi terapeutik dari radiasi pengion

(berenergi tinggi).
Jenis-jenis radioterapi adalah
Radiasi eksternal, sumber radiasinya terletak pada jarak tertentu dari
kanker yang ada pada tubuh.
Brakiterapi, sumber radiasinya terletak pada sel kankernya.
Radiasi interna, sumber radiasinya dimasukan ke dalam tubuh secara
sistemik. Seperti I131.
Lima (5) hal yang harus diperhatikan saat menerima rujukan pasien
kanker baru yang dirujuk untuk menjalani radioterapi adalah
1. Indikasi radioterapi ?
Kasus kanker (carcinoma/malignant).
Tumor otak atau paru.
Bagian dari pemberian terapi/modalitas kombinasi, untuk tujuan
kuratif-definitif (eradikasi/penghancuran sel kanker).
2. Tujuan radioterapi ?
Menurut tujuan, mencakup kuratif/definitif (merupakan terapi
utama, atau baku emas/satu-satunya untuk menghancurkan sel
kanker), paliatif (meningkatkan kualitas hidup pada kanker-
kanker stadium terminal), profilaksis (leukemia, ca.paru), dan
radiasi seluruh tubuh (biasanya untuk penekanan sistem imun).
Menurut waktu, mencakup neo-ajuvan (sebelum terapi/modalitas
utama) dan ajuvan (sesudah tersesudah terapi/modalitas utama).
Menurut jenisnya, mencakup radiasi eksternal, brakiterapi, dan
radiasi internal, radioterapi intraoperatif, perioperatif, 3D-
conformal, IMRT, IGRT, SRS/SRT, gamma knife, cyberknife, dan
hipertermia.
3. Penentuan volume (sel kanker) targetnya ?
4. Penentuan teknik radioterapi dan dosis pemberiannya ?
5. Penentuan evaluasi proses radioterapi dengan efek-fek sampingnya ?

Syarat-syarat radioterapi dapat diberikan, yakni

1. Tidak dalam keadaan demam tinggi (< 390C), tidak kejang, atau tidak
dalam kondisi gawat darurat sejenis lainnya.

20
2. Syarat klinis (penegakkan diagnosis/work-up sesuai indikasi
kanker).
3. Pemeriksaan-pemeriksaan penunjang, yakni
Laboratorium (maksimal pemeriksaannya 3 hari sebelum
dilakukan radioterapi), mencakup
1. Hb > 11 g/dl., lekosit > 3 ribu/ml., trombosit > 100 ribu/ml.
(darah rutin).
2. Ureum < 20 mg/dl., creatinin < 2-3 mg/dl.(fungsi ginjal).
3. Albumin > 3.
4. Fungsi hati (SGOT/SGPT).
5. Gula darah sewaktu.
6. Alkali fosfatase.
7. Ion-ion elektrolit.
Pencitraan (imaging), mencakup foto thorax, USG abdomen, CT-
scan, MRI, dan sejenisnya.
Biopsi, mencakup pemeriksaan-pemeriksaan patologi,
histopatologi, imunohistokimia, dan sejenisnya.
Pemeriksaan-pemeriksaan tambahan lainnya bila diperlukan,
mencakup pemeriksaan neurooftalmologi, gigi, dan lain-lain.
Simulator adalah salah satu alat bantu radioterapi, yang sama dengan
pesawat radioterapi, yang digunakan untuk menghasilkan output/acuan
pemberian radioterapi.
Langkah-langkah simulator adalah
1. Informed consent dan edukasi pasien.
2. Set up peralatan simulator.
3. Immobilisasi pasien.
4. Targeting tumor volume dan fixation.
5. Dokumentasi.
Setelah simulator, data diolah di ruang TPS (treatment planning system),
sehingga siap untuk melakukan proses radioterapi.
Kasus-kasus onkologi radiasi, 3 besar yang tersering adalah, kanker
serviks uteri, kanker payudara, dan kanker nasofaring, diikuti dengan
kanker-kanker daerah kepala dan leher lainnya (di antaranya kanker pita
suara, mulut. lidah, otak), prostat dan saluran kemih, paru dan daerah
mediastinum, endometrium dan organ kandungan lainnya, colorectal, sel

21
 PENGANTAR RADIOTERAPI KEDOKTERAN ONKOLOGI RADIASI

darah (lekemia), limfoma maligna, pediatrik, soft tissue sarcoma, dan

kulit.

22