Radiograf sangat penting dalam hampir tiap sapek praktek endodontik.

Radiograf

penting untuk diagnosa, rencana perawatan, memantau detail selama perawatan, kontrol yang

detail pada kesimpulan perawatan, dan kontrol follow-up hasil perawatan. 1

Proses Biologis yang Berhubungan dengan Diagnosa Radiografi

Detail radiografi memperlihatkan varias densitas mineral dalam jaringan dan film

konvensional merupakan refleksi dua dimensi dari objek tiga dimensi. Struktur anatomi

normal dapat dikenali melalui variasi densitas pada gigi dan jaringan tulang. Interpretasi

dilakukan dengan menghubungkan tanda-tanda radiografi dengan membayangkan gambar

tiga dimensi normal, dan bagaimana memproyeksikannya ke film. Dengan berjalannya waktu

dan bertambahnya pengalaman, kita dapat mengetahui struktur yang normal atau patologis.1

Karies

Pada diagnosa karies, dilema endodontik adalah menentukan hubungan lesi karies dengan

pulpa. Di satu sisi, kita umumnya menganggap bahwa karies proksimal sebenarnya lebih

dalam daripada yang terlihat pada radiograf; di sisi lain, karies pada aspek bukal atau lingual

dapat terproyeksi ke pulpa sehingga memberi kesan yang salah mengenai keterlibatan pulpa.1

Perubahan Pulpa : Kalsifikasi, Obliterasi, dan Resorpsi

Kalsifikasi pulpa abnormal dapat berupa dentin reaksioner (tersier) akibat karies atau trauma

(prosedur operatif); kalsifikasi degeneratif yang terlokalisasi atau difus pada pulpa bagian

koronal dan radikular; obliterasi pulpa akibat trauma misalnya konkusi atau luksasi atau

replantasi.1

Resorpsi internal biasanya berhubungan dengan penggantian dentin oleh jaringan lunak

dengan sel-sel resorbsi menyebabkan lesi berbentuk balon yang berawal dari pulpa radikular.

Hasil radiografi memperlihatkan area radiolusen yang bulat atau ovoid. Ini merupakan
karakteristik tanda radiografi bahwa dinding pulpa internal telah rusak, sedangkan sementum

dan periodonsium tidak terpengaruh.1

Reaksi Patologis Struktur Gigi : Fraktur, Proses Resorptif

Fraktur akar bisa sulit didiagnosa tetapi dapat terjadi proses reparatif yang dapat dikenali

melalui radiograf. Diagnosa fraktur gigi dapat dipermudah dengan menggunakan proyeksi

multipel atau teknik radiografi modern, seperti computed tomography (CT). Dapat terlihat

penyambungan dua fragmen bila aposisi keduanya berdekatan satu sama lain dan pulpa masih

vital. Gambaran radiografi akar hampir normal karena terjadinya remodelling. Pada kasus

perbaikan fibrous, fragmen tetap terpisah oleh suatu struktur yang menyerupai membran

periodontal, dan proses remodelling dalam bentuk tepi yang tumpul dapat terlihat pada

radiograf.1
Proses resorptif pada struktur gigi memperlihatkan perubahan struktur radiografi yang cukup

menantang dari segi diagnosa dan terapi. Pada kasus trauma dengan kerusakan pulpa, akan
sulit membedakan resorpsi dengan perbaikan resorpsi inflamatori progresif, yang bila tidak

dikontrol, dapat mengakibatkan hilangnya substansi gigi yang cepat.1

Resorpsi akar servikal menyerang dentin dari pembukaan pinpoint pada sementum di dasar

poket gingiva dan menyebar dalam jalur yang tidak teratur atau semilunar, lesi menyerupai

karies atau erosi, kadang pada lokasi multipel. Proses cenderung terhenti bila telah mencapai

dentin dalam dan predentin. Secara radiografis, karakteristik lesi berupa garis luar ruang

pulpa terlihat melalui area radiolusen yang disebabkan oleh resorpsi.1

Perubahan Periapeks : Lebar Ligamen Periodontal, Perubahan Tekstur Tulang,

Demineralisasi, Pembentukan Tulang, Bedah apeks

Resorpsi akar apikal, resorpsi tulang, pembentukan sementum, dan deposisi tulang

merupakan proses biologis yang berhubungan dengan perubahan radiografis pada area

periapeks. Selanjutnya, seringkali terdapat perubahan struktural pada tulang periapeks berupa

peningkatan densitas tulang (condensing apical osteitis) atau organisasi trabekula (incipient

apical osteitis).1

Resorpsi/remodelling lamina dura apeks dan pelebaran ligamen periodontal dapat terjadi

sebagai respon awal terhadap infeksi dalam sistem saluran akar, dan sering pula terjadi

peningkatan mobilitas gigi, seperti pada inflamasi periodontal marginal atau selama

pergerakan gigi ortodontik. Pada pergerakan gigi ortodontik, resorpsi dan remodelling akar

apikal bisa sangat ekstensif.1

Periodontitis apikal menyebabkan demineralisasi tulang periapeks disertai perkembangan

lesi. Granuloma atau kista radikular berkembang dengan kecepatan bervariasi, dan efek pada

tulang disekitarnya juga bervariasi. Deposisi tulang disertai pembentukan batas membulat

berhubungan dengan lesi stabil yang cenderung membentuk kista; meski demikian hanya
sedikit bukti yang mendukung konsep ini. Di sisi lain, pembentukan kista lebih sering

ditemukan dalam lesi yang besar dibandingkan dengan yang kecil. Studi histologis

mengindikasikan bahwa dalam lesi dengan karakteristik akut terdapat perubahan struktur

tulang perifer sampai pada batas luar badan lesi.1

Endodontik bedah atau prosedur periapikal lain meninggalkan gumpalan darah yang

terorganisasi dan akan sembuh oleh pembentukan tulang kortikal dan medulla. Proses

penyembuhan ini lebih cepat daripada penyembuhan lesi apikal setelah terapi endodontik

konservatif, dan tanda radiografinya berbeda dengan struktur periapeks normal, terutama bila

terbentuk jaringan parut dengan kandungan mineral yang sedikit.1

Aplikasi Endodontik Lain dalam Radiologi Periapeks

Terdapat beberapa situasi dan kasus perawatan endodontik yang dapat dideteksi dan

dimonitor dengan radiograf. Misalnya kesalahan iatrogenik seperti perforasi akar dan

overfilling, fraktur akar dan prosedur khusus seperti reseksi akar dan hemiseksi.1

Diagnosis Periapeks

Periodontitis apikal biasanya berupa area radiolusen berbentuk droplet yang berhubungan

dengan apeks akar yang dikelilingi oleh tulang dalam kontinuitas dengan lamina dura tidak

jauh dari jalan keluar pulpa. Berhubungan dengan keluarnya bahan infeksius melalui orifis

pulpa apikal, lesi periodontitis apikal bisa terdapat di lokasi lateral atau furcal sehubungan

dengan adanya saluran tambahan di lateral atau furcal.1

Periodontitis apikal merupakan mekanisme pertahanan melawan infeksi. Saat sementum dan

dentin apikal diinvasi oleh mikroba, strukturnya diserang oleh sel-sel resorbsi, dan resorpsi

akar, walaupun terbatas, terintegrasi dengan perkembangan lesi. Perkembangan granuloma

dan/atau kista dapat terlihat seperti mobilisasi area terkonsentrasinya mekanisme pertahanan

pejamu, dan resorpsi tulang merupakan proses yang diperlukan untuk menyediakan ruang

untuk jaringan pertahanan. Granuloma/kista juga melindungi dari infeksi langsung oleh

tulang oteomyelitis). Sementara derajat keparahan granuloma/kista ditentukan oleh resistensi

relatif dari tulang, akan tercipta ruang yang efektif untuk mobilisasi pertahanan pejamu, dan

tulang kortikal bisa terkikis karenanya bahkan bila jalur resistensi menuju ke arah lain.1

Saat korteks membentuk massa tulang dengan persentase yang besar pada radiograf area

periapeks yang normal, keterlibatan hilangnya tulang kortikal penting untuk mendeteksi lesi

pada rediograf. Adanya lesi yang melibatkan korteks lebih mudah dideteksi dan sejumlah

penelitian mendokumentasikan bahwa perubahan akibat resorpsi dan perubahan pada tulang

medulla, subkortikal, dan trabekula juga dapat terlihat.1

Tanda radiografi harus dihubungkan dengan fitur anatomis dan patologis makroskopik atau

mikroskopik. Sejumlah penelitian telah membandingkan gambaran radiografi dan histologi

periodontitis apikal, yang oleh Brynolf sangat mendetail.1

Interpretasi Radiografi dan Diagnosa

Radiograf Endodontik awal

Tujuan radiograf awal adalah membantu menentukan diagnosis dan mendemonstrasikan gigi,

ruang pulpa, dan anatomi saluran akar sebelum akses.2

Pada sejumlah situasi, radiograf periapikal tunggal akan menyediakan informasi yang

diperlukan. Paparan radiograf multipel dengan angulasi yang berbeda0beda untuk

menentukan jumlah dan lokasi saluran dan akar jarang dibutuhkan. Informasi ini diperoleh

dengan film panjang kerja dengan sudut yang tepat. Untuk menghasilkan radiograf awal yang

akurat dan menyediakan sudut yang tepat dan penempatan kon terhadap film, sebaiknya

digunakan alat paralelling, seperti Rinn XCP (Rinn Corp, Elgin, Illinois). Biasanya, radiograf

bite-wing tambahan berguna untuk mendeteksi decay rekuren, menentukan kedalaman ruang

pulpa terkalsifikasi, atau menyingkap ruang pulpa yang tertutup amalgam yang besar.2

Radiografi Membantu Penentuan Diagnosa

Konsep berikut ini penting untuk memperoleh interpretasi yang tepat dari penemuan

radiografi dalam mendiagnosa penyakit pulpa dan periapeks.2

1. Gigi dengan pulpa terinflamasi ireversibel seringkali gagal memperlihatkan

perubahan periapeks secara radiografis. Meski demikian, perubahan bervariasi mulai

dari penebalan lamina dura sampai pelebaran ligamen periodontal yang signifikan dan

kehilangan lamina dura. Harus dicatat bahwa angulasi radiografi seringkali dapat

menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis terutama pada gigi dengan

gejala yang tidak jelas. Angulasi radiografi terkadang membuat anatomi normal

tampak seperti patologis dan patosis periapeks dapat tersembunyi karena angulasi dan

tampak seperti anatomi normal.

 2. Gigi dengan pulpa nekrotik disertai lesi periapeks tidak selalu memperlihatkan

perubahan radiografis yang jelas. Meski demikian, sering pula terlihat perubahan

radiografi seperti pelebaran ligamen periodontal sampai radiolusensi yag jelas.

3. Lesi radiolusen periapeks yang berasal dari pulpa akan mendemonstrasikan

kehilangan lamina dura apikal yang berhubungan dengan radiolusensi.

4. Angulasi vertikal juga dapat digunakan untuk membantu diagnosa patosis yang

berhubungan dengan gigi.

Radiografi Membantu Melihat Anatomi Gigi

Radiograf awal seringkali dapat memperlihatkan adanya saluran multipel atau aberrant canal

atau anatomi gigi. Saat mengevaluasi radiograf dengan kemungkinan seperti ini, aplikasi dari

prinsip-prinsip berikut akan membantu klinisi unutk memperoleh gambar yang lebih akurat.2

1. Bila radiograf memperlihatkan ruang saluran akar yang tidak terletak di tengah gigi,

harus dicurigai adanya saluran ekstra. Bila hanya ada satu saluran dalam akar, maka

akan selalu terlihat secara radiografis di tengah akar bagaimanapun angulasinya,

sementara bila saluran terletak asimetris dalam akar, menghadap ruang ligamen

periodontal mesial atau distal, maka kemungkinan besar ada saluran tambahan.
2. Pada gigi berakar tunggal, perubahan yang cepat dan tajam (fast break) dalam

densitas ruang saluran akar biasanya mengindikasikan salah satu dari situasi berikut :

(a) Ruang pulpa yang lebar terpisah menjadi dua saluran; (b) satu saluran besar

terbagi menjadi dua saluran; atau (c) dua saluran yang tumpang tindih satu sama lain

divergen ke arah yang berbeda, seringkali terlihat pada radiograf gigi premolar dan

insisivus mandibula. Bila terlihat perubahan densitas pada sepertiga apikal akar, maka

mungkin terdapat saluran pada permukaan bukal atau lingual akar.

Holder Film Radiografi

Sejumlah tipe holder film aau posisioner tersedia di pasaran. Salah satu tipe holder film yang

paling populer adalah Rinn XCP (Rinn Corp, Elgin, Illinois). Alat ini memungkinkan

reproduksi struktur intraoral yang akurat dengan distorsi minimal karena adanya positioning

ring dan blok gigit. Meskipun XCP ideal untuk film endodontik awal dan akhir, alat ini tidak

efektif untuk film master-kon atau panjang kerja, atau pembuatan film tambahan yang harus

dilakukan saat perawatan dengan rubber dam yang terpasang. Angulasi yang sama penting

untuk menentukan perubahan akyual pada daerah periapeks, karena angulasi horizontal atau

vertikal yang berbeda dapat menimbulkan artefak. XCP merupakan holder film pilihan untuk

radiograf endodontik sebab mampu menyediakan sudut radiografi yang sama, sehingga

menjadi metode yang valid untuk membandingkan radiograf untuk menentukan hasil

perawatan dan prognosis.2

Masalah yang Berhubungan dengan Teknik Radiografi dan Interpretasi

Distorsi : Kesalahan dalam Angulasi Vertikal

Beberapa tipe distorsi dapat terjadi bila radiograf tidak terekspos dengan tepat. Salah satu dari

kesalahan yang paling sering terjadi adalah elongasi, yang dapat dengan mudah diatasi

dengan mengetahui penyebab masalah. Ada dua penyebab utama yang mengakibatkan terjadi

elongasi pada film : (1) Film tidak perpendikular dengan sinar-x, atau (2) film tidak paralel

dengan objek yang difoto.2

Masalah elongasi biasanya terjadi pada gigi kaninus maksila dan regio molar karena sulitnya

penempatan film pada area ini (palatum yang dangkal, mulut kecil, dan sebagainya) dan

kesulitan yang berhubungan dengan pengaturan tube-head sinar-x perpendikular dengan

objek dan dengan film. Masalah pertama dapat dicegah dengan menempatkan film

berdekatan dengan lengkung yang berlawanan, sementara mempertahankan posisi paralel

film dengan gigi yang akan difoto.2

Keamanan Radiasi

Bagian yang penting dari pengenalan kasus endodontik dan inform consent adalah memberi

informasi pada pasien mengenai perlunya radiografi sebagai bagian dari perawatan. Dokter

gigi harus mengkomunikasikan pada pasien keuntungan radiografi pada endodontik lebih

besar daripada paparan radiasi yang diterima sepanjang tekhnik dan pencegahan radiasi

dilakukan dengan tepat. Meskipun tingkat radiasi pada radiografi endodontik hanya berkisar

antara 1/100 sampai 1/1000 dari tingkat yang dibutuhkan untuk menimbulkan perlukaan,

tetap penting untuk melindungi pasien dan tim dental dari radiasi. Prinsip ALARA adalah

cara yang dapat mengurangi paparan radiasi, tidak hanya dengan memperkecil dosis radiasi

tapi juga mencegah efeknya.3

Prinsip ALARA

Pada radiografi endodontik dipilih kecepatan film antara D (Ultraspeed) atau E (Ektaspeed).

Meskipun kecepatan film D lebih rendah,kira-kira 50% dari kecepatan film E, penting untuk

membandingkan kualitas, kejernihan dan kemampuan diagnostik film E dibandingkan film D.

Prosesing kecepatan film E juga lebih sensitif. Sistem Radiografi seperti pada

RadioVisioGraphy merupakan radiasi ionisasi digital dan dipertimbangkan untuk memakai

sebagian kecil radiasi untuk menghasilkan gambaran yang baik.3

Ketepatan tekhnik radiografi membantu mengurangi pemotretan kembali dan menghindari

paparan yang lebih jauh.3

Dental unit sebaiknya dioperasikan pada 70 kVp. Makin rendah kilovotaseny maka makin

besar dosis radiasi yang diterima pasien. Secara optimal sebaiknya digunakan 90 kVp. Unit

yang dioperasikan 70kVP atau lebih tinggi harus memiliki perangkat filter sebanding

dengan2,5mm aluminium untuk menmbuang kelebihan energi x-ray sebelum diserap pasien.3
Ketepatan tekhnik radiografi membantu mengurangi pemotretan kembali dan menghindari

paparan yang lebih jauh.3

Pasien harus dilindungi dengan baju apron dan kerah thyroid. Pada saat paparan, klinisi

sebaiknya berdiri dibelakang barier. Plaster, cinderblok dan kira-kira 2,5 inchi pembatas

adalah penting sebagai proteksi terhadap radiasi. Jika tidak terdapat barier, klinisi sebaiknya

berdiri pada area yang terdapat sebaran radiasi yang minimal, kira-kira 6 kaki dari pasien dan

pada area antara 90-135 dari pancaran. Jika konsep ALARA dilakukan denghan tepat, tidak

akan ada yang terpapar dosis pada sampai MPD (maksimum permissible dose, misal 0,02

MPD Sv atau 2 rem per tahun).3

Bukal Object Rule (cone shift)

Tehnik bukal objek rule atau SLOB (same lingual opposite bucal) adalah tehnik untuk

mengetahui adanya saluran akar atau akar tambahan pada gigi rahang bawah. Untuk
membedakan antara objek yang ter-superimposed, dan beberapa tipe resorpsi. Hal ini juga

untuk membedakan posisi bukal lingual pada fraktur dan perforasi, dan untuk melihat lokasi

anatomis pada saluran akar mandibular.3

Bukal objek rule berhubungan dengan cara memposisikan gambar radiograf untuk melihat

dua objek yang berbeda dengan merubah sudut proyeksi radiograf. Prinsipnya adalah bahwa

objek yang terdekat dengan permukaan bukal tampak berpindah dalam arah yang berlawanan

dari pergerakan kepala cone atau tube, ketika dibandingkan dengan film yang kedua. Objek

yang terdekat dengan permukaan lingual tampak berpindah (on a film) dalam arah yang sama

dengan cone yang berpindah. Maka dari itu dinamakan same lingual, opposite bucal rule.3

Cone-Beam Computerized Tomography

Keterbatasan dalam radiografi dua dimensi menjadi awal dibutuhkannya gambaran

tiga dimensi yang dikenal sebagai cone-beam computerized tomography (CBCT) (cone-beam

volumetric tomography [CBVT]) atau cone-beam volumetric imaging [CBVI]. Meskipun

teknologi ini sudah ada sejak awal tahun1980, tetapi secara spesisfik penggunaanya dalam

kedokteran gigi baru ada dalam dua dekade ini. Mesin ini hampir sama dengan alat

radiografi panoramik dental, dimana pasien berdiri atau duduk saat sinar radiografi diarahkan

ke daerah target dengan sensor bergerak maju-mundur ke sisi yang berlawanan (Gbr.1).3
 Menghasilkan informasi yang direkonstruksi dan di interpretasi secara digital untuk

membentuk permukaan dimana klinisi dapat menginterpretasi secara tiga dimensi potongan-

potongan jaringan pasien dalam beberapa bidang (Gbr.2 & 3)3

Sumber radiasi CBCT berbeda dengan radiografi konvensional dua dimensi yang

mana sinar radiasi menciptakan bentuk konus. Radiografi dental konvensional digital

diambil dan diinterpretasi dalam piksel-piksel. Pada CBCT, gambar diambil sebagai piksel

tiga dimensi yang disebut dengan voxels. Menggabungkan voxels-voxels ini memberi

gambaran tiga dimensi yang bisa di potong menjadi bermacam-macam bidang, sehingga

membolehkan penilaian spesifik yang dulunya tidak bisa dilakukan tanpa pembedahan.3
 Salah satu keuntungan menggunakan alat yang memiliki keterbatasan lapangan

pandang adalah ukuran voxels bisa kurang dari setengah dibandingkan alat yang memiliki

lapangan pandang luas, dengan demikian menambah resolusi hasil gambar dan menyediakan

interpretasi yang lebih akurat pada struktur anatomi dan konsi-kondisi patologis. 3

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa CBCT lebih mudah diprediksi dan efisien

dalam menggambarkan anatomi landmark, densitas tulang, kehilangan tulang, lesi periapikal,

fraktur akar, perforasi akar, dan resorbsi akar.3

CBCT bisa menunjukkan detail yang sangat baik dalam berbagai bidang penglihatan

tetapi juga bisa menyediakan detail penting jika potongan tidak terdapat di daerah yang

terdapat kelainan. Terdapat masa depan yang menjanjikan pada penggunaan CBCT untuk

diagnosis dan perawatan endodontik. Telah terbukti sangat berharga dalam mendeteksi

kelainan dental dan non dental.3

Daftar Pustaka :

1. Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingles endodontics. 6 th Ed. Hamilton : BC
Decker. 2008.
2. Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, Hovland EJ. Problem solving in endodontics :
Prevention, identification, and management. 3rd Ed. St. Louis : Mosby. 1997.
3. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 8th Ed.