Laporan Kasus

INKOMPATIBILITAS RESUS

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BLUD RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2015

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Faktor Rh (faktor Rhesus) adalah suatu antigen permukaan sel darah

merah yang dinamai pada monyet yang pertama kali ditemukan. Inkompatibilitas
Rh (yang juga dikenal sebagai penyakit Rh) adalah suatu kondisi yang terjadi
ketika seorang wanita dengan golongan darah Rh-negatif terkena sel darah Rh-
positif, yang mengarah pada pengembangan antibodi Rh.1,2
Inkompatibilitas Rh dapat terjadi dengan 2 mekanisme utama. Jenis yang
paling umum terjadi ketika ibu hamil memiliki Rh-negatif terkena sel darah merah
janin Rh-positif akibat perdarahan fetomaternal selama kehamilan dari aborsi
spontan atau induksi, trauma, prosedur obstetrik invasif, atau persalinan normal.1,2
Inkompatibilitas Rh juga dapat terjadi ketika wanita Rh-negatif menerima
transfusi darah Rh-positif. Pada keadaan ini, hal tersebut merupakan alasan bahwa
bank darah lebih suka menggunakan golongan darah "O negatif" atau "tipe O, Rh
negatif," sebagai jenis donor universal dalam situasi darurat ketika tidak ada
waktu untuk melakukan crossmatch darah.1,2
Di AS, hanya 15% dari populasi yang tidak memiliki antigen permukaan
eritrosit Rh dan dianggap Rh-negatif. Sebagian besar (85%) dari individu
dianggap Rh positif. Sensitisasi Rh terjadi pada sekitar 1 per 1000 kelahiran pada
wanita yang Rh negatif. Amerika Serikat bagian barat-selatan memiliki insidensi
sekitar 1,5 kali rata-rata nasional, yang kemungkinan disebabkan oleh faktor
imigrasi dan akses terbatas ke perawatan medis karena pemeriksaan golongan
darah merupakan bagian rutin dari perawatan prenatal. Meskipun demikian, hanya
17% dari wanita hamil dengan darah Rh-negatif yang terpapar sel darah janin Rh-
positif yang pernah mengembangkan antibodi Rh.
Penyebab paling sering dari inkompatibilitas Rh adalah paparan dari ibu
Rh-negatif dengan darah janin Rh-positif selama kehamilan atau persalinan.
Akibatnya, darah dari sirkulasi janin dapat bocor ke dalam sirkulasi ibu, dan
setelah terjadi paparan yang signifikan, terjadi sensitisasi yang menyebabkan
produksi antibodi ibu terhadap antigen Rh asing.1,3

2
 Setelah diproduksi, antibodi imunoglobulin G (IgG) Rh ibu dapat melalui
dengan bebas dari plasenta ke sirkulasi janin, di mana akan membentuk kompleks
antigen-antibodi dengan eritrosit janin Rh-positif dan akhirnya hancur, sehingga
menyebabkan anemia hemolitik janin akibat alloimun. Meskipun sistem golongan
darah Rh terdiri dari beberapa antigen (misalnya, D, C, c, E, e), antigen D adalah
yang paling imunogenik sehingga paling sering terlibat dalam inkompatibilitas
Rh.4

3
 BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Inkompatibilitas Rhesus (Rh)

2.1.1 Definisi
Inkompatibilitas Rh (yang juga dikenal sebagai penyakit Rh) adalah suatu
kondisi yang terjadi ketika seorang wanita dengan golongan darah Rh-negatif
terkena sel darah Rh-positif, yang mengarah pada pengembangan antibodi Rh.1,2
Inkompatibilitas Rh dapat terjadi dengan 2 mekanisme utama. Jenis yang
paling umum terjadi ketika ibu hamil memiliki Rh-negatif terkena sel darah merah
janin Rh-positif akibat perdarahan fetomaternal selama kehamilan dari aborsi
spontan atau induksi, trauma, prosedur obstetrik invasif, atau persalinan normal.1,2
Inkompatibilitas Rh juga dapat terjadi ketika wanita Rh-negatif menerima
transfusi darah Rh-positif. Pada keadaan ini, hal tersebut merupakan alasan bahwa
bank darah lebih suka menggunakan golongan darah "O negatif" atau "tipe O, Rh
negatif," sebagai jenis donor universal dalam situasi darurat ketika tidak ada
waktu untuk melakukan crossmatch darah.1,2

2.1.2 Epidemiologi
Di AS, hanya 15% dari populasi yang tidak memiliki antigen permukaan
eritrosit Rh dan dianggap Rh-negatif. Sebagian besar (85%) dari individu
dianggap Rh positif. Sensitisasi Rh terjadi pada sekitar 1 per 1000 kelahiran pada
wanita yang Rh negatif. Amerika Serikat bagian barat-selatan memiliki insidensi
sekitar 1,5 kali rata-rata nasional, yang kemungkinan disebabkan oleh faktor
imigrasi dan akses terbatas ke perawatan medis karena pemeriksaan golongan
darah merupakan bagian rutin dari perawatan prenatal. Meskipun demikian, hanya
17% dari wanita hamil dengan darah Rh-negatif yang terpapar sel darah janin Rh-
positif yang pernah mengembangkan antibodi Rh.1,3
Selama terjadinya inkompatibilitas Rh, terutama akan mempengaruhi
janin. Pengikatan antibodi Rh ibu terjadi setelah sensitisasi dengan eritrosit Rh-
positif janin yang menyebabkan hemolisis autoimun janin. Akibatnya, sejumlah
besar bilirubin diproduksi dari pemecahan hemoglobin janin dan ditransfer

4
melalui plasenta pada ibu di mana mereka kemudian terkonjugasi dan
diekskresikan oleh ibu. Namun, setelah disampaikan, tingkat glucuronyl
transferase yang rendah pada bayi menghalangi konjugasi bilirubin dalam jumlah
besar dan dapat mengakibatkan kadar bilirubin serum yang tinggi yang dapat
berbahaya dan jaundice yang parah.1
Berdasarkan ras, sekitar 15-20% dari ras Kaukasia, 5-10% dari ras Afrika-
Amerika, memiliki golongan darah Rh-negatif. Di antara orang keturunan India
dan Tionghoa Amerika, kejadian golongan darah Rh-negatif kurang dari 5%.1

2.1.3 Patofisiologi
Jumlah darah janin yang diperlukan untuk menyebabkan inkompatibilitas
Rh bervariasi. Dalam sebuah penelitian, kurang dari 1 mL darah Rh-positif
ditunjukkan dapat mensensitisasi relawan dengan darah Rh-negatif. Sebaliknya,
penelitian lain menunjukkan bahwa 30% dari orang dengan darah Rh-negatif tidak
pernah mengembangkan inkompatibilitas Rh, bahkan ketika ditantang dengan
darah Rh-positif volume besar. Setelah tersensitisasi, dibutuhkan waktu sekitar
satu bulan untuk antibodi Rh dalam sirkulasi ibu untuk menjadi seimbang dalam
sirkulasi janin. Dalam 90% kasus, sensitisasi terjadi selama persalinan. Oleh
karena itu, kebanyakan bayi yang lahir pertama dengan golongan darah Rh-positif
tidak terpengaruh karena waktu yang singkat dari paparan pertama eritrosit janin
Rh-positif dengan kelahiran bayi tidak cukup untuk menghasilkan respon antibodi
IgG maternal yang signifikan.1,3
Risiko dan keparahan respon sensitisasi akan meningkat dengan setiap
kehamilan berikutnya yang melibatkan janin dengan darah Rh-positif. Pada
wanita yang rentan terhadap inkompatibilitas Rh, kehamilan kedua dengan janin
Rh-positif sering menyebabkan bayi anemia ringan, sedangkan kehamilan yang
berhasil menyebabkan bayi lebih serius terpengaruh yang pada akhirnya dapat
menyebabkan kematian dalam rahim karena anemia hemolitik masif akibat
antibodi.1,3

5
 Resiko peningkatan sensitisasi sangat tergantung pada 3 faktor berikut:1
1. Volume perdarahan transplasental
2. Tingkat respon imun maternal
3. Adanya inkompatibilitas ABO yang menyertainya

Insiden inkompatibilitas Rh pada ibu Rh-negatif yang juga ABO

kompatibel berkurang drastis menjadi 1-2% dan diyakini terjadi karena serum ibu
mengandung antibodi terhadap golongan darah ABO janin. Sel-sel darah merah
janin yang sedikit yang tercampur dengan sirkulasi ibu akan hancur sebelum
sensitisasi Rh yang dapat berlanjut ke tingkat yang signifikan. Untungnya, ABO
biasanya tidak menyebabkan gejala sisa yang serius.1,3
Inkompatibilitas Rh hanya menjadi perhatian medis untuk wanita yang
sedang hamil atau berencana untuk memiliki anak di masa depan. Antibodi Rh-
positif yang beredar dalam aliran darah dari seorang wanita Rh-negatif bisa saja
tidak memberikan efek samping.1

2.1.4 Etiologi
Penyebab paling sering dari inkompatibilitas Rh adalah paparan dari ibu
Rh-negatif dengan darah janin Rh-positif selama kehamilan atau persalinan.
Akibatnya, darah dari sirkulasi janin dapat bocor ke dalam sirkulasi ibu, dan
setelah terjadi paparan yang signifikan, terjadi sensitisasi yang menyebabkan
produksi antibodi ibu terhadap antigen Rh asing.1,2
Faktor-faktor yang mempengaruhi peluang seorang wanita yang hamil
memiliki Rh-negatif untuk mengembangkan inkompatibilitas Rh adalah sebagai
berikut:1
- Kehamilan ektopik
- Plasenta previa
- Solusio plasenta
- Trauma Pelvis/Abdomen
- Kematian janin dalam rahim
- Prosedur obstetrik invasif tertentu (misalnya, amniosentesis)
- Kurangnya perawatan prenatal

6
 - Aborsi spontan

2.1.5 Diagnosis dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat medis1,2,3
Riwayat transfusi darah sebelumnya
Golongan darah Rh ibu
Golongan darah Rh ayah (55% laki-laki Rh-positif secara genetik
heterozigot untuk antigen Rh dan karenanya menghasilkan keturunan Rh-
negatif ketika menikah dengan Rh-negatif 50% dari waktu)
Kehamilan Sebelumnya, termasuk aborsi spontan dan elektif
Administrasi Rh IgG (RhoGAM) sebelumnya
Mekanisme cedera dalam kasus trauma ibu selama kehamilan
Adanya perdarahan vagina dan/atau pecah ketuban
Prosedur obstetri invasif sebelumnya, seperti amniosentesis, cordocentesis,
pengambilan sampel chorionic vili, atau kehamilan ektopik
Perhatikan bahwa perdarahan janin-ibu yang besar dapat terjadi tanpa
gejala dan dengan bukti sedikit atau tidak adanya trauma. Oleh karena itu,
diperlukan tingkat kecurigaan yang tinggi dan diindikasikan ambang batas
pengobatan yang rendah.

Pemeriksaan Fisik1,2,3,8
- Diindikasikan evaluasi tanda-tanda vital dan primary survey terhadap jalan
napas dan sistem kardiovaskular untuk menjamin stabilitas ibu.
- Diperlukan pemeriksaan pelvis menyeluruh.
- Dalam situasi di mana dipertimbangankannya trauma abdomen dan/atau
pelvis, periksa bukti adanya bruising yang mungkin menunjukkan
kemungkinan perdarahan fetomaternal yang signifikan.
- Ketika bayi dengan ibu Rh-negatif dilahirkan di unit gawat darurat, harus
dilakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh bayi setelah stabilisasi
awal, dan harus dikonsultasikan segera pada dokter ahli neonatus/anak.
- Temuan fisik dapat bervariasi dari jaundice ringan hingga pucat ekstrim
dan anemia dengan hidrops fetalis.

7
Pemeriksaan Laboratorium
Perawatan darurat Prenatal5,6
- Diperlukan penentuan golongan darah Rh pada setiap wanita hamil.
- Pada wanita hamil dengan golongan darah Rh-negatif, tes skrining Rosette
sering dilakukan sebagai tes pertama. Uji Rosette dapat mendeteksi
alloimmunisasi disebabkan oleh perdarahan fetomaternal yang sangat
kecil. Ketika ada kecurigaan klinis yang tinggi terhadap perdarahan
fetomaternal besar (> 30 mL darah), sering dilakukan uji elusi asam
Kleihauer-Betke. Tes Kleihauer-Betke merupakan pengukuran kuantitatif
terhadap sel darah merah janin dalam darah ibu, dan dapat berguna untuk
menentukan apakah harus diberikan jumlah Rh IgG tambahan. Jumlah Rh
IgG diperlukan untuk pengobatan setelah sensitisasi setidaknya 20 mcg/
mL sel darah merah janin.
- Tes darah point-of-care telah tersedia untuk digunakan di departemen
darurat dan telah terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat
tinggi dalam menentukan status Rh.7
- Pemeriksaan titer antibodi Rh ibu dapat membantu untuk perawatan
follow-up masa depan wanita hamil yang diketahui Rh negatif dan dapat
dimulai dari UGD. Tingginya kadar antibodi Rh ibu menunjukkan bahwa
sensitisasi Rh telah terjadi, dan pemeriksaan lebih lanjut, seperti
amniosentesis dan/atau cordocentesis, mungkin diperlukan untuk
mengevaluasi kesehatan janin.
Perawatan darurat Postnatal
- Segera setelah kelahiran setiap bayi dengan ibu Rh-negatif pada
departemen darurat atau pengaturan pra-rumah sakit, memeriksa darah dari
tali pusat bayi untuk golongan darah ABO dan jenis Rh, ukuran hematokrit
dan kadar hemoglobin, melakukan analisis serum bilirubin, melakukan
pemeriksaan smear darah, dan melakukan tes Coombs langsung.
- Hasil tes Coombs langsung yang positif menegaskan diagnosis anemia
hemolitik yang disebabkan antibodi, yang menunjukkan adanya
ketidakcocokan (inkompatibilitas) ABO atau Rh.

8
 - Peningkatan pengukuran bilirubin serum, hematokrit rendah, dan jumlah
retikulosit yang tinggi pada neonatus dapat membantu menentukan apakah
sangat diperlukan transfusi tukar segera.
- Transfusi tukar segera, sebaiknya dilakukan dalam perawatan intensif
neonatal yang berpengalaman dalam prosedur ini, diperlukan pada bayi
yang lahir dengan eritroblastosis fetalis, hydrops fetalis, atau kernikterus.

2.1.6 Penatalaksanaan
Perawatan pra-rumah sakit
Jika memungkinkan, personil perawatan pra-rumah sakit harus
mengarahkan upaya mereka pada stabilisasi ibu dan bayi, diikuti oleh transportasi
langsung ke fasilitas yang khusus dalam bidang pelayanan kebidanan dan neonatal
risiko tinggi.1,2,3

Perawatan di Unit Gawat Darurat,3,4

- Perawatan darurat pada wanita hamil dengan darah Rh-negatif dan
dicurigai perdarahan fetomaternal bervariasi tergantung pada presentasi
pasien dan usia kehamilan janin.
- Jika ibu memiliki darah Rh-negatif dan belum tersensitisasi sebelumnya,
berikan globulin imun human anti-D (Rh IgG atau RhoGAM) dan lakukan
evaluasi lebih lanjut.
- Jika ibu sudah tersensitisasi sebelumnya, sebagaimana ditentukan oleh
tingkat antibodi Rh ibu yang lebih tinggi, pemberian Rh IgG tidak ada
gunanya. Dalam situasi ini, rujuk segera ke pusat yang khusus dalam
bidang kebidanan berisiko tinggi.
- Ketika bayi dengan inkompatibilitas Rh dilahirkan di unit gawat darurat,
diperlukan pendekatan yang lebih agresif, yang dipusatkan pada stabilisasi
pernafasan dan hemodinamik bayi dan menentukan kebutuhan untuk
dilakukan transfusi tukar segera dan fototerapi.

9
Pengobatan
Rh IgG, pertama kali dirilis untuk penggunaan umum pada tahun 1968,
telah sangat berhasil dalam pencegahan inkompatibilitas Rh. Pada ibu dengan Rh-
negatif, diberikan persiapan setelah dicurigai perdarahan fetomaternal.
Mekanisme yang tepat dimana administrasi pasif Rh IgG mencegah imunisasi Rh
masih tidak diketahui. Hipotesis yang paling mungkin adalah bahwa Rh immune
globulin menutupi permukaan sel darah merah janin yang mengandung antigen
Rh. Kompleks antibodi-antigen eksogen ini melintasi plasenta sebelum mereka
dapat merangsang sel-sel B endogen sistem imun ibu untuk menghasilkan
antibodi IgG.3,5,6
Sejak Rh IgG menjadi standar perawatan di Amerika Serikat, risiko
inkompatibolitas Rh telah berkurang dari 10-20% menjadi kurang dari 1%.
Karena waktu paruhnya pendek, Rh IgG secara rutin diberikan sekali sehari pada
usia kehamilan 28-32 minggu dan diberikan lagi dalam waktu 72 jam setelah lahir
untuk semua wanita hamil Rh-negatif sebagai bagian dari perawatan prenatal
rutin.3,5,6
Rekomendasi saat ini adalah bahwa setiap wanita Rh-negatif yang belum
pernah diimunisasi yang datang ke departemen darurat dengan perdarahan
antepartum atau potensi perdarahan fetomaternal harus menerima 300 mcg Rh
IgG IM. Untuk setiap 30 ml seluruh darah janin yang terpapar sirkulasi ibu, harus
diberikan 300 mcg Rh IgG. Tersedia dosis yang lebih rendah 50-mcg Rh IgG dan
direkomendasikan untuk wanita Rh-negatif yang mengalami terminasi kehamilan
pada trimester pertama ketika perdarahan fetomaternal diyakini minimal.3,7,8

10
 BAB III
KESIMPULAN

Inkompatibilitas Rh adalah suatu kondisi yang terjadi ketika seorang

wanita dengan golongan darah Rh-negatif terkena sel darah Rh-positif, yang
mengarah pada pengembangan antibodi Rh.
Inkompatibilitas Rh dapat terjadi dengan 2 mekanisme utama. Jenis yang
paling umum terjadi ketika ibu hamil memiliki Rh-negatif terkena sel darah merah
janin Rh-positif akibat perdarahan fetomaternal selama kehamilan dari aborsi
spontan atau induksi, trauma, prosedur obstetrik invasif, atau persalinan normal.1,2
Inkompatibilitas Rh juga dapat terjadi ketika wanita Rh-negatif menerima
transfusi darah Rh-positif.
Di AS, hanya 15% dari populasi yang tidak memiliki antigen permukaan
eritrosit Rh dan dianggap Rh-negatif. Sebagian besar (85%) dari individu
dianggap Rh positif. Sensitisasi Rh terjadi pada sekitar 1 per 1000 kelahiran pada
wanita yang Rh negatif.
Penyebab paling sering dari inkompatibilitas Rh adalah paparan dari ibu
Rh-negatif dengan darah janin Rh-positif selama kehamilan atau persalinan.
Akibatnya, darah dari sirkulasi janin dapat bocor ke dalam sirkulasi ibu, dan
setelah terjadi paparan yang signifikan, terjadi sensitisasi yang menyebabkan
produksi antibodi ibu terhadap antigen Rh asing.
Rekomendasi saat ini adalah bahwa setiap wanita Rh-negatif yang belum
pernah diimunisasi yang datang ke departemen darurat dengan perdarahan
antepartum atau potensi perdarahan fetomaternal harus menerima 300 mcg Rh
IgG IM.

11
 DAFTAR PUSTAKA
1. Salem L. 2014. Rh Incompatibility. Medscape Reference. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/797150. Tanggal akses 17 Agustus
2014.
2. Elalfy MS, Elbarbary NS, Abaza HW. Early intravenous immunoglobin
(two-dose regimen) in the management of severe Rh hemolytic disease of
newborn--a prospective randomized controlled trial. Eur J Pediatr. Apr
2011;170(4):461-7.
3. [Guideline] US Preventive Services Task Force. Screening for Rh(D)
incompatibility: recommendation statement. Rockville (MD): Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ). 2004.
4. Thorp JM. Utilization of anti-RhD in the emergency department after
blunt trauma. Obstet Gynecol Surv. Feb 2008;63(2):112-5.
5. Cardo L, Garca BP, Alvarez FV. Non-invasive fetal RHD genotyping in
the first trimester of pregnancy. Clin Chem Lab Med. Aug
2010;48(8):1121-6.
6. Kolialexi A, Tounta G, Mavrou A. Noninvasive fetal RhD genotyping
from maternal blood. Expert Rev Mol Diagn. Apr 2010;10(3):285-96.
7. Herold TJ, Whittaker DS, Glynn T. Determining the accuracy of a rapid
point-of-care test for determining Rh(D) phenotype. Acad Emerg Med.
May 2005;12(5):474-6.
8. Peterec SM. Management of neonatal Rh disease. Clin Perinatol. Sep
1995;22(3):561-92.

12