LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. C DENGAN CHD DAN HEART FAILURE

DI RUANG JANTUNG RSUD ULIN BANJARMASIN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. C
Usia : 66 tahun (29 April 1951)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : PT
Pekerjaan : Pensiunan Perusahaan Farmasi (BFI)
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Alamat : Komp. Bumi Mas XX
Ruangan dirawat : Jantung (RSUD Ulin Banjarmasin)
Tanggal masuk RS : 20 Oktober 2017
No. Register : 10-7-24-XX
Diagnosa medis : CHD + HF
Dokter yang merawat : dr. A

Kontak Keluarga Dekat :

Nama : Tn. F
Usia : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pada saat masuk Rumah Sakit pada tanggal 20 Oktober 2017,
pasien mengatakan napas terasa sesak dan terasa nyeri pada bagian
dada sampai tembus ke belakang.

1
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Oktober 2017,
pasien mengatakan 1 minggu terakhir mengalami sesak napas,
berkeringat pada malam hari, dan nyeri pada bagian dada yang
menjalar sampai kedua tangan (tangan kanan dan tangan kiri) hingga
tembus ke bagian belakang. Sesak napas dan nyeri pada dada datang
tiba-tiba dan dirasakan pada malam hari saat sedang tertidur. Nyeri
yang dirasakan sangat hebat, terasa seperti tertusuk-tusuk pada bagian
dada dan durasi nyeri yang dirasakan 20-30 menit. Pasien tampak
lemah, PQRST (P = saat beristirahat/tertidur nyeri muncul tiba-tiba, Q
= nyeri terasa nyut-nyutan, R = pada daerah dada sampai tembus ke
belakang, S = skala nyeri 6 (0-10) nyeri sedang, T = nyeri dirasakan
selama 20-30 menit, kesadaran compos mentis, GCS (Eye 4, Verbal 5,
Motorik 6), TTV (Temp = 36,2oC, Pulse = 80x/menit, Resp =
24x/menit, Blood Pressure = 130/90 mmHg), venflon terpasang. Saat
pasien di IGD didapatkan hasil pemeriksaan TTV (Temp = 36oC, Pulse
= 80x/menit, Resp = 20x/menit, Blood Pressure = 130/100 mmHg) dan
terapi/medikasi yang sudah diberikan adalah CPG 1 x 75 mg, ISDN 1
x 5 mg, dan Concort 1 x 2,5 mg.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan ada memiliki riwayat penyakit jantung 4
tahun yang lalu, riwayat menderita penyakit stroke 6 tahun yang lalu
dan pernah di rawat inap sebelumnya di Rumah Sakit X pada tahun
2016, dimana lama rawat inap selama 7 hari (3 hari koma/tidak
sadarkan diri).
a. Riwayat :
1) Kecelakaan : Tidak pernah
2) Operasi : Tidak pernah
3) Alergi obat : Tidak
4) Alergi makanan : Tidak
5) Alergi lain-lain : Tidak

2
 6) Merokok : Tidak
7) Alkohol : Tidak
8) Kopi : Tidak
9) Lain-lain : Minum teh
10) Ketergantungan terhadap obat-obatan : Tidak

d. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga ada yang menderita
penyakit jantung dan stroke yaitu ayah, selain ayah tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami, dan yang lain
seperti stroke, diabetes mellitus, asma maupun hipertensi.
Genogram :

J&S

Keterangan :

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan

: Pasien X : Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

3
 e. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, walaupun
sudah pensiun, tetapi masih dipanggil untuk membantu pekerjaan
disalah satu perusahaan dalam hal meningkatkan mutu marketing
perusahaan tersebut. Hubungan bersama keluarga (istri dan anak-
anak), kerabat/teman kerja, tetangga terjalin dengan baik. Saat dirumah
sakitpun hubungan dengan keluarga (istri dan anak-anak),
kerabat/teman kerja, pasien-pasien diruangan dan keluarganya, serta
para tenaga kesehatan terjalin dengan baik.

3. Pemeriksaan Fisik
No. Area Fisik Hasil pemeriksaan Analisa
1. Keadaan umum 1. Pasien mengatakan Berdasarkan hasil
napas terasa sesak dari pengkajian
dan terasa nyeri menunjukkan
pada bagian dada bahwa napas
sampai tembus ke terasa sesak pada
belakang. pasien disebabkan
oleh nyeri yang
2. GCS (Eye 4, Verbal dirasakan dan
5, Motorik 6). nyeri dada yang
3. TTV : dirasakan
Temp = 36,2oC, menandakan ada
Pulse = 80x/menit, masalah di bagian
Resp = 21x/menit, jantung yang bisa
Blood Pressure = dikarenakan tidak
130/90 mmHg) adekuatnya
supply oksigen ke
otot jantung
(miokardium)

4
2. Kepala 1. Inspeksi Berdasarkan hasil
a. Pusing (-) dari pengkajian
b. Migren (-) menunjukkan
c. Bentuk simetris bahwa distribusi
d. Distribusi rambut yang
rambut jarang jarang dan warna
e. Warna kulit rambut sebagian
kepala putih putih di
f. Warna rambut karenakan usia
sebagian ada pasien sudah
yang putih masuk dalam
g. Tidak ada luka lansia dan pasti
mengalami proses
2. Palpasi degeneratif.
a. Massa abnormal
(-)
b. Nyeri tekan (-)
c. Krepitasi (-)

3. Mata 1. Inspeksi Berdasarkan hasil

a. Bentuk simetris dari pengkajian
kanan dan kiri menunjukkan
b. Konjungtiva bahwa tidak ada
tidak anemis masalah pada
c. Sklera tidak ada bagian mata
ikterus pasien
d. Palpebra tidak
mengalami
edema dan lesi
e. Perdarahan tidak
ada
f. Reaksi terhadap

5
 cahaya isokor
g. Kornea tidak
keruh
h. Tidak
eksoftalmus
i. Tidak ada
penglihatan
kabur
j. Tidak ada
penggunaan alat
bantu

4. Hidung 1. Inspeksi Berdasarkan hasil

a. Bentuk simetris dari pengkajian
b. Tidak ada menunjukkan
pendarahan bahwa tidak ada
c. Tidak ada masalah pada
pernapasan bagian hidung
cuping hidung pasien

2. Palpasi
a. Tidak ada nyeri
tekan

5. Mulut & 1. Inspeksi Berdasarkan hasil

Tenggorokan a. Simetris dari pengkajian
b. Warna bibir menunjukkan
tidak pucat bahwa tidak ada
c. Mukosa bibir masalah pada
lembab bagian mulut dan
d. Tonsil tidak tenggorokan
meradang pasien

6
 e. Gusi normal dan
gigi utuh

6. Telinga 1. Inspeksi Berdasarkan hasil

a. Bentuk simetris dari pengkajian
kanan dan kiri menunjukkan
b. Lesi tidak ada bahwa tidak ada
c. Posisi sejajar masalah pada
dengan sudut bagian telinga
mata pasien
d. Perdarahan tidak
ada
e. Gangguan
pendengaran (-)

2. Palpasi
a. Massa abnormal
tidak ada
b. Nyeri tekan
tidak ada

7. Leher a. Inspeksi Berdasarkan hasil

a. Simetris dari pengkajian
b. Tidak ada lesi menunjukkan
c. Tidak ada bahwa tidak ada
pembengkakan masalah pada
kelenjar tiroid bagian leher
d. Tidak ada pasien
pembesaran
kelenjar limfe

7
 b. Palpasi
a. Trachea teraba
b. Tidak ada massa
c. Tidak ada
peningkatan JVP
(Jugular venous
pressure)
d. Tidak ada nyeri
tekan

8. Dada/ Thorax 1. Pasien mengatakan Berdasarkan hasil

napas terasa sesak dari pengkajian
dan terasa nyeri menunjukkan
pada bagian dada bahwa nyeri tekan
sampai tembus ke di ICS 5
belakang menandakan ada
masalah di bagian
2. Inspeksi jantung bisa
a. Pasien tampak karena tidak ade
meringis kuatnya suplai
kesakitan oksigen ke otot
b. Tidak ada jantung
retraksi dada (miokardium).
c. Dada simetris Auskultasi Aorta
d. Ekspansi dada (linea sterna
kanan dan kiri kanan ICS 2
sama (bunyi jantung
e. Warna kulit dada S1, S2, dan
normal S3/gallop)
yang diakibatkan
3. Palpasi katup aorta
a. Ada nyeri tekan mengalami

8
 di ICS 5 regurgitasi.
b. Pulsasi apek
jantung teraba
PMI (ICS 5
midklavikula
kiri)
c. IC (intercostalis
V sisi kiri agak
ke medial dari
linea
midklavikula
kiri)
d. Tidak ada
krepitasi
e. Palpasi traktil
fremitus
(hantaran suara
sama di
permukaan dada
sama)

3. Perkusi
a. Paru (sonor)
b. Jantung (pekak)

4. Auskultasi
a. Aorta (linea
sterna kanan ICS
2 (bunyi jantung
S1, S2, dan
S3/gallop)

9
 b. Tricuspidalis
(linea sterna kiri
ICS 4 (bunyi
jantung S1 dan
S2)
c. Pulmonal (linea
sternal kiri ICS 2
(bunyi jantung
S1 dan S2)
d. Mitral (linea
midklavikula
kiri ICS 5 (bunyi
jantung S1 dan
S2)
e. Suara napas
vesikuler
f. Tidak ada bunyi
napas tambahan

10. Abdomen 1. Inspeksi Berdasarkan hasil

a. Normal dari pengkajian
b. Tidak ada lesi menunjukkan
c. Tidak ada asites bahwa tidak ada
masalah pada
2. Palpasi bagian abdomen
a. Tidak ada nyeri pasien
tekan
b. Tidak ada massa
abnormal
c. Tidak ada
hepatomegali
d. Limpa tidak

10
 teraba

3. Perkusi
a. Tympani

4. Auscultasi
a. Bising usus
(12x/menit)

11. Genitalia 1. Inspeksi Berdasarkan hasil

a. Normal dari pengkajian
b. Tidak ada lesi menunjukkan
bahwa tidak ada
masalah pada
bagian genitalia
pasien

12. Kondisi area 1. Inspeksi Berdasarkan hasil

sekitar anal a. Ruam (-) dari pengkajian
b. Peradangan (-) menunjukkan
c. Hemoroid (-) bahwa tidak ada
masalah pada
bagian area
sekitar anal
pasien

13. Ekstremitas 1. Inspeksi Berdasarkan hasil

a. Tidak ada lesi dari pengkajian
b. Tidak ada pitting menunjukkan
edema bahwa tidak ada
2. Palpasi masalah pada
a. Tidak ada nyeri bagian

11
 tekan ekstremitas
b. Akral teraba pasien
hangat

14. Kulit dan kuku 1. Inspeksi Berdasarkan hasil

a. Warna normal, dari pengkajian
turgor kulit baik menunjukkan
bahwa tidak ada
2. Palpasi masalah pada
a. CRT < 2 detik, bagian kulit dan
nadi teraba cepat kuku pasien
dan teratur (80
x/menit)

4. 11 Pola Gordon
a. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan apabila lagi
mengalami sakit dirumah, biasanya langsung dibawa untuk
pemeriksaan dan pengobatan ke rumah sakit atau ke tempat dokter
praktek. Pasien tidak mempunyai riwayat merokok maupun
mengkonsumsi alcohol.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan tetap berusaha
meningkatkan taraf kesehatan dengan menjalani perawatan/pengobatan
dirumah sakit dan selalu mematuhi aturan yang sudah ditetapkan oleh
rumah sakit demi kesembuhan dan perbaikan kondisi yang dialami.

b. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan tidak banyak
beraktivitas karena kondisi kesehatan yang kadang tidak stabil.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan bisa berjalan-jalan
ringan/santai diarea kamar dan sesekali pergi ke WC untuk BAK dan
BAB.

12
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan pada siang
hari biasanya tidur 1 jam (biasa dari pukul 13:00 WITA 14:00
WITA), dan untuk malam hari, biasanya tidur 7 jam (biasa tidur dari
pukul 22:00 WITA 05:00 WITA). Tetapi pola tidur sering terganggu
saat datangnya sesak napas dan nyeri dada yang dialami pada malam
hari saat sedang tertidur.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan pola tidur juga
terganggu karena sesak napas dan nyeri dada yang dialami sampai
tembus ke bagian belakang.

d. Pola nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan pagi hari
biasanya sarapan Quaker Oats, untuk makan siang hari dan malam hari
teratur dengan jenis makanan yang dimakan adalah ikan, sayur-
sayuran, serta buah-buahan. Makan teratur 3 kali sehari, dan porsi
makanan yang dihabiskan adalah cukup (1 porsi makanan pada
umumnya). Sangat berhati-hati dalam pemilihan jenis makanan dan
diet karena kondisi penyakit yang diderita.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan makanan yang
dimakan dirumah sakit adalah nasi, ikan, dan sayur. Makan dengan
teratur tetapi selera makan berkurang, hanya mampu menghabiskan
makanan setengah porsi yang sudah disediakan rumah sakit.

e. Pola eliminasi
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan biasanya BAB 1 kali
dalam sehari, lembek dan berwarna cokelat kekuningan, tidak ada
lendir dan tidak perdarahan, maupun tidak ada kesultan dalam BAB.
Untuk BAK biasanya 4-5 kali dalam sehari berwarna kuning muda dan
bening, darah (-).

13
 Saat di rumah sakit, pasien mengatakan BAB masih belum
ada, sedangkan untuk BAK 5 kali berwarna kuning dan agak keruh,
darah (-).

f. Pola kognitif-perceptual
Sebelum masuk rumah sakit dan saat dirumah sakit pasien bisa
berbicara dengan baik dan kooperatif dalam diskusi saat dilakukan
pengkajian. Pasien mampu berperan dan berorientasi dengan baik
kepada orang-orang disekitar.

g. Pola konsep diri

Saat di rumah sakit, pasien mengatakan selalu berusaha
menjalani proses hidup dan tetap bersyukur dengan apa yang dimiliki
sekarang ini. Setiap proses hidup harus dilalui dengan penuh
perjuangan dan kerja keras.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan tetap bersyukur,
walaupun kondisi fisik masih belum fit. Harapan bisa segera pulang
dan kemali beraktivitsas.

h. Pola koping
Sebelum masuk rumah sakit dan saat dirumah sakit, masih pasien
mengatakan disaat sedang mempunyai suatu masalah, hanya bisa
bercerita kepada keluarga dan berusaha mencari jalan keluar dari
permasalahan atau meringankan beban pikiran yang dialami.

i. Pola seksualitas-reproduksi
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan hubungan bersama
istri terjalin dengan baik.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan tidak ada aktivitas lain saat di
rumah sakit, hanya makan, minum, mandi, kadang BAK, BAB masih
belum, dan istirahat atau tidur. Selain itu tidak mempunyai aktivitas
lain.

14
j. Pola peran-hubungan
Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan peran
didalam keluarga adalah sebagai kepala keluarga, keseharian bekerja
membantu sebuah perusahaan dalam hal meningkatkan mutu
marketing perusahaan farmasi dalam pendistribusian barang.
Hubungan bersama keluarga, kerabat/teman kerja, maupun tetangga
terjalin dengan baik.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan peran didalam
keluarga adalah tetap sebagai kepala keluarga, dan hubungan bersama
keluarga, kerabat/teman kerja, pasien-pasien diruangan dan
keluarganya, serta para tenaga kesehatan terjalin dengan baik.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan selalu berdoa
sebelum mengawali hari, sebelum makan, sebelum beraktivitas, serta
rutin beribadah.
Saat di rumah sakit, pasien mengatakan terus berdoa dan
berserah kepada Allah SWT untuk kesembuhan dari penyakit yang
diderita.

15
B. Prosedur Diagnostik
1. Pemeriksaan ECG (Jumat, 20 Oktober 2017, pukul 10:53:42 WITA)
a. Speed = 25 mm/s
b. Limb = 10 mm/mv
c. Chest = 10,0 mm/mv
d. Rate (93) Sinus rhytem (normal P axis,V-rate 50-99)
e. RR (645) Probable LVH with Secondary repol abnrm (multiple LVH
criteria)
f. PR (154)
g. QRSD (79)
h. QT (334)
i. QTcB (416)
j. QTcF (387)
k. AXIS
1) P (57)
2) QRS (53)
3) T (122)
12 lead ; Standart Placement
l. AXIS QRS (Normal)
m. Deviasi normal (T Wave Inverted : I AVL V5-V6)
n. Irama (Reguler)
o. Frekuensi Atrium (93)
p. Frekuensi Ventrikel (93)
q. P (0,08)
r. P-R (0,12)
s. QRS (0,04)

2. Laporan Ekokardiografi
Pengukuran Normal
Aorta Root Dimension 20-37 mm
Atrium kiri Dimension 15-40 mm
LA/Ao Ratio < 1,3

16
 Ventrikel kanan Dimension < 30 mm
TAPSE > 20 mm
Fs. Jantung EPSS < 7 mm
IVS/PW Ratio < 1,3
MVA > 3 cm2
EF 73%
Ventrikel Kiri LVIDD 4,5 mm
LVIDS 2,6
IVS Diastole 6 mm
IVS Systole 12 mm
IVS Frac. T 41 %
PW Diastole 7 mm
PW Systole 12 mm
PW Frac. T > 30 %

Trikuspid Normal
Pulmonal Normal
Lain-lain

Penemuan/ Komentar :
1. Katup-katup (AR Trivial)
2. Dimensi ruang-ruang jantung (Normal)
3. Tidak tampak thrombus/vegetasi intrakardiak
4. Fungsi sitolik LV normal (EF by teach 70 %)
5. Fungsi sitolik RV normal
6. Analisa segmental LV normokinetik
7. Tidak terdapat LVH

3. Pemeriksaan Foto Rontgen

Result : Kardiomegali (CTR > 52 %)

17
C. Analisa Data

Data Etiologi Problem

Data Subyektif : Penyempitan Ketidakefektifan pola
Pasien mengatakan /obstruksi artrei napas
napas terasa sesak dan koroner 1. Domain 4
terasa nyeri pada (Aktivitas/istirahat)
bagian dada sampai Penurunan suply 2. Kelas 4 (Respon
tembus ke belakang. darah ke miokard kardiovaskular/pulmo
D nal)
Data Obyektif: Terjadi ketidak 3. 00032 (hal. 243)
1. Keadaan umum seimbangan
pasien tampak kebutuhan oksigen
lemah dengan suplai
2. Pasien tampak oksigen
sesak
3. PQRST (P = saat Iskemia
beristirahat/tertidur
nyeri muncul tiba- Metabolisme
tiba, Q = nyeri anaerob
terasa nyut-
nyutan, R = pada Asam laktat
daerah dada sampai
tembus ke Nyeri dada
belakang, S = skala
nyeri 6 (0-10) nyeri Sesak napas
sedang, T = nyeri
dirasakan selama
20-30 menit
4. Kesadaran compos
mentis
5. GCS (Eye 4, Verbal

18
 5, Motorik 6)
6. TTV (Temp =
36,2oC, Pulse =
80x/menit, Resp =
24x/menit, Blood
Pressure = 130/90
mmHg)

19
 Data Etiologi Problem
Data Subyektif : Penyempitan Nyeri akut
Pasien mengatakan /obstruksi artrei 1. Domain 12
terasa nyeri pada koroner (Kenyamanan)
bagian dada sampai 2. Kelas 1
tembus ke belakang. Penurunan suply darah (Kenyamanan
ke miokardD fisik)
Data Obyektif: 3. 00132 (hal. 469)
1. Keadaan umum Terjadi ketidak
pasien tampak lemah seimbangan
2. Ekspresi wajah kebutuhan oksigen
pasien tampak dengan suplai oksigen
meringis
3. PQRST (P = saat Iskemia
beristirahat/tertidur
nyeri muncul tiba- Metabolisme anaerob
tiba, Q = nyeri terasa
nyut-nyutan, R = Asam laktat
pada daerah dada
sampai tembus ke Nyeri dada
belakang, S = skala
nyeri 6 (0-10) nyeri
sedang, T = nyeri
dirasakan selama
20-30 menit)
4. Kesadaran compos
mentis
5. GCS (Eye 4, Verbal
5, Motorik 6)
6. TTV (Temp =
36,2oC, Pulse =
80x/menit, Resp =

20
24x/menit, Blood
Pressure = 130/90
mmHg)

21
 Data Etiologi Problem
Data Subyektif : Halangan lingkungan Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan (bising) 1. Domain 4
susah untuk tidur (Aktivitas/istirahat)
karena keluhan yang 2. Kelas 4 (Respon
dialami serta ditambah kardiovaskular/pulmo
lagi pasien yang ada nal)
disebelah bed tampak 3. 00032 (hal. 229)
gelisah dan
mengeluarkan suara
yang berisik.
D
Data Obyektif:
7. Keadaan umum
pasien tampak
lemah
8. Kesadaran compos
mentis
9. GCS (Eye 4,
Verbal 5, Motorik
6)
10. TTV (Temp =
36,2oC, Pulse =
80x/menit, Resp =
24x/menit, Blood
Pressure = 130/90
mmHg)

22