BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. Kasus Semu

Ny. W melahirkan seorang anak laki-laki secara normal dan cukup bulan (39 minggu) di
RS UNAIR pada tanggal 28 Maret 2016 pukul 03.00 pagi. Anak ini merupakan anak pertama
Ny. W yang lahir dengan BB 3 Kg dan panjang 50 cm. Namun demikian, 24 jam pasca lahir,
bayi tampak jaundice di mata, wajah, dada dan perut. Tes laboratorium menunjukkan kadar
bilirubin tak terkonjugasi adalah 15 mg/dL, kadar hemoglobin 13 g/dL dan diketahui bahwa bayi
bergolongan darah A, sedangkan Ny.W bergolongan darah O. Ny. W terlihat gelisah dan terus
bertanya-tanya tentang bagaimana keadaan bayinya. Ny.W mengatakan ingin selalu melihat
keadaan bayinya karena ia merupakan anak pertamanya yang telah ditunggu-tunggu. Anak Ny.
W didiagnosa menderita ABO Incompatibility dan direncanakan untuk dilakukan fototerapi pada
bayi.

B. Pengkajian

1. Pengkajian Primer
Airway : Bayi langsung menangis dengan kuat ketika dilahirkan
Breathing : RR 30x/menit
Circulation : HR 140x/menit, konjungtiva jaudice
Disability : Tonus otot baik
Exposure : Seluruh tubuh berwarna kuning

1. Pengkajian Sekunder

1. Anamnesa

1. Data demografi

a. Identitas pasien:
Nama : An. W
Umur : 0 bulan
Jenis Kelamin : Laki- laki
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Surabaya

b. Identitas Orangtua:
Nama Ayah : Tn. H Nama ibu : Ny. W
 Umur : 27 tahun Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : laki-laki Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

2. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan bahwa mata dan kulit anaknya tampak berwarna kuning

3. Riwayat penyakit saat ini

Pasien 24 jam pasca lahir mengalami ikterus patologis yang ditunjukkan dengan hasil
pemeriksaan laboratorium (Bilirubin tak terkonjugasi 15 mg/dL dan gololngan darah A
padahal Ny.W bergolongan darah O)

4. Riwayat tumbuh kembang

Riwayat imunisasi: hepatitis pertama dan polio

5. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti anak Ny.W

2. Pemeriksaan fisik
B1: Bayi menangis dengan kuat, RR 30x/menit
B2: HR 140 x/menit
B3: Sadar, bayi menangis terus, reflex fisiologis (+), konjungtiva ikterik
B4: Urin berwarna coklat gelap
B5: Tidak ada tanda asites, BB 3 Kg, panjang 50 cm, warna feses pucat
B6: Seluruh tubuh ikterik/jaundice

3. Pemeriksaan diagnostik
Tes laboratorium : kadar bilirubin tak terkonjugasi adalah 15 mg/dL, kadar hemoglobin
13 g/dL dan bayi bergolongan darah A (Ny. W bergolongan darah O)

Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Pada masa gestasi terjadi
DS: Ny. W mengatakan mata dan percampuran darah antara darah
kulit anaknya berwarna kuning ibu dan bayi (penyebab tidak
DO: konjungtiva ikterik, kadar diketahui) -> golongan darah
Neonatal jaundice (00194)
bilirubin tak terkonjugasi adalah ibu dan bayi berbeda/ ABO
15 mg/dL, kadar hemoglobin 13 Incompatibility ( Gol darah ibu
g/dL dan bayi bergolongan darah O, bayi A) -> terdapat antibody
A (Ny. W bergolongan darah O) anti-A dan B pada bayi ->
peningkatan penghancuran sel
 darah merah -> kadar bilirubin
meningkat -> ikterik pada bayi
DS: Ny. W mengatakan ingin Bayi memiliki penyakit sesaat
selalu melihat keadaan bayinya setalah lahir -> bayi harus
karena ia merupakan anak menjalani terapi di dalam
pertamanya yang telah ditunggu- tabung dan terpisah dengan Ansietas (00146)
tunggu, Ny. W selalu bertanya ibunya -> ibu terus bertanya
tentang keadaan bayinya. tentang keadaan bayinya ->
DO: Wajah Ny.W tampak cemas ansietas
ABO Incompatibility -> harus
menjalani fototerpi -> bayi
mendapatkan penyinaran untuk
mengeliminasi bilirubin
DS: - berlebih dan mengubah Resiko kekurangan volume
DO: Bayi menjalani fototerapi bilirubin indirek menjadi cairan (00028)
bilirubin direk -> bilirubin
dikeluarkan melalui urobilin
dan sterkobilin -> peningkatan
frekuensi BAB dan BAK

C. Diagnosa Keperawatan

4. Neonatal jaundice b.d penyakit pada bayi (ABO Incompatibility) (00194)

Domain 2: Nutrition; Class 6: Metabolism

5. Ansietas b.d perubahan status kesehatan pada bayi (00146)

Domain 9: Coping/Stress Tolerance; Class 2: Coping Responses

6. Resiko kekurangan volume cairan (00028)

Domain 2: Nutrition; Class 5: Hydration

D. Intervensi Keperawatan

2. Neonatal jaundice b.d penyakit pada bayi (ABO Incompatibility) (00194)

NOC NIC
Phototherapy: Neonate (6924)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Kaji kembali faktor resiko maternal dan bayi terhadap
selama 3x24 jam jaundice hilang atau
terjadinya hiperbilirubinemia (Rh atau ABO incompatibility,
berkurang dengan indikator :
polisitemia, sepsis, premature, malpresentation)
Domain I, Kelas B
2. Observasi tanda-tanda ikterus
Newborn Adaptation (0118)
3. Cek kembali kadar bilirubin serum
4. Laporkan hasil lab pada dokter
d. Warna kulit (5)
5. Tempatkan bayi di ruang isolasi
6. Jelaskan prosedur dan perawatan kepada keluarga tentang
 e. Kadar bilirubin (5) fototerapi yang akan dilakukan
7. Tutup kedua mata bayi dengan kasa, hindari penekanan
berlebih
8. Lepas penutup mata tiap 4 jam atau ketika lampu di alat
mati untuk kontak dengan orangtua dan menyusui
9. Monitor adanya edema, drainase dan warna mata
10. Letakkan lampu fototerapi pada ketinggian yang sesuai
11. Cek intensitas lampu setiap hari
12. Monitor TTV sesuai prosedur
13. Reposisi bayi setiap 4 jam atau sesuai prosedur
14. Monitor kadar bilirubin serum sesuai permintaan atau
prosedur
15. Evaluasi status neurologis setiap 4 jam atau sesuai
prosedur
16. Observasi tanda-tanda dehidrasi (penurunan fontanel,
turgor kulit jelek, kehilangan berat badan)
17. Ukur berat badan setiap hari
18. Dukung ibu untuk menyusui 8 kali sehari
19. Dukung keluarga untuk berpartisipasi dalam terapi
20.Instruksikan keluarga untuk melakukan fototerapi di
rumah, jika memungkinkan.

3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan pada bayi (00146)

NOC NIC
Anxiety Reduction (5820)

Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 1. Identifikasi penyebab kecemasan klien

jam, kecemasan Ibu klien berkurang 2. Berikan Susana tenang, lakukan pendekatan pada
atau hilang, dengan indikator: klien
Domain III, Kelas M 3. Menggali persepsi klien terhadap kecemasan yang
Anxiety Level (1211) dialami
4. Tetap bersama klien untuk memberikan
a. Kegelisahan hilang kenyamanan dan mengurangi ketakutan
b. Ketegangan otot tidak ada 5. Menganjurkan keluarga untuk tetap berada bersama
c. Fascial tension hilang klien
d. Tekanan darah normal 6. Menyediakan obyek yang dapat memberikan
e. Denyut nadi normal kenyamanan pada klien
f. Gangguan tidur 7. Identifikasi perubahan level ansietas
g. Nafsu makan baik 8. Instruksikan klien untuk melakukan teknik relaksasi
9. Bantu klien untuk mengontrol stimulus jika
dibutuhkan
 4. Resiko kekurangan volume cairan (00028)

NOC NIC
Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam,
pengaturan status cairan pasien normal, dengan
indikator: Fluid management (4120)
1. Monitor status hidrasi klien (kelembaban
Domain 2, Kelas G
memberan mukosa, nadi adekuat, turgor baik)
Fluid Balance (0601)
2. Pertahankan intake dan output yang akurat
3. Monitor tanda-tanda vital
d. Tekanan darah (5)
4. Monitor berat jenis urin, peningkatan BUN,
penurunan hematorkrit dan peningkatan kadar
e. Turgor kulit (5)
osmolalitas urin
5. Monitor masukan makanan/cairan
f. Membrane mukosa (5)
6.Monitor status nutrisi
Hydration (0602)
Fluid monitoring (4130)
1.Monitor nilai serum dan elektrolit urin, bila
d. Asupan cairan
perlu
2.Monitor albumin serum dan tingkat protein
e. Keluaran urin
total, bila perlu
3.Monitor input dan output cairan
f. Natrium serum
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. ABO incompatibility Resources (http://www.bandbacktogether.com/abo-

incompatibility-newborns-resources/) diakses pada 2 april 2016 pukul 09.30 wib
Behrman, Richard E. 1999. Ilmu kesehatan Anak Nelson. Vol 1 ed. 15. Jakarta: EGC
Behrman, R.E., Kliegman, R., and Arvin, A.M., 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson, terj.
A. Samik Wahab. Ed.15; Vol.2. Jakarta: EGC.
Leveno,KJ, et al. 2009. Kelahiran Preterm. Dalam: Komara, Egi Yudha dan Nike Budhi Subekti
(editor). Obstetri Williams. Jakarta: EGC.
Leveno, Kenneth J. Obstetri Williams : Panduan Ringkas. Ed. 21. Jakarta : EGC
Stovall, Thomas G. Obstetrics and Gynecology Associates: ABO incompatibility
(http://walnuthillobgyn.com/abo-incompatibility/) diakses pada 2 april 2016 pukul 09.00 wib
Straight, Barbara R. 2004. Panduan Belajar: Keperawatan Ibu-bayi Baru Lahir. Jakarta: EGC
Yamamoto F. 2004. Review: ABO blood group systemABH oligosaccharide, antigens, anti-A
and anti-B, A and B glycosyltransferases, and ABO genes. Journal of Blood Group Serology and
Education. Vol.20. No.1.