……………………………

No. RM :
…………
Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo ……………………………
Nama :
57527 …………
Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) Tgl. ……………………………
590084 :
Lahir …………
(Tempelkan label identitas
pasien)

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK

Ruangan : ……………………………………………………………...… Tanggal : …………………………………
Jam : ………………………………
Rujukan : Ya, dari RS …………………. Puskesmas …………………… Praktek
…………………. Lainnya……….
Diagnosis Rujukan
………………………………………………………………………………………………………………………
…….
Tidak Datang sendiri Diantar
DPJP : ………………………………………………………………………..
ANAMNESIS Tanggal : …………………………
Jam : ……………………………
:
Keluhan Utama …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
Riwayat Penyakit Sekarang …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
Riwayat Penyakit Dahulu …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
Riwayat Penyakit Keluarga …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
Riwayat Kehamilan dan …………………………………………………………………………………………
Persalinan …………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
Riwayat Makanan …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………
Riwayat Imunisasi :
 …………………………………………………………………………………………
…………………………
:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ………………………… …………………………… ………………………………..…………
…… …………………………… …………………………………………..
2. ………………………… …………………………… …………………………………………..
…… …………………………… ………………………………..…………
3. ………………………………
4. …………………………
……
PEMERIKSAAN FISIK
:
1. Keadaan
……………………………………………………………………………………………………………………
Umum ………………………………
: TD: ……… mmHg t: ………0C N: ………. kali/menit RR: ……….. kali/menit Skor
2. Tanda Vital Nyeri: …………
3. Status Gizi : BB: ……… kg TB:……...cm LK: ………….cm
:
4. Kepala ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
:
5. Leher ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
:
6. Dada ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
:
7. Jantung ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
:
8. Paru ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

:
9. Abdomen ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
:
10. Genitalia ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
:
11. Ekstremitas ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS ICD 10
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :
DPJP

(……………………………
……)
Tanda tangan dan nama
lengkap