FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
Peser : Tanggal/Waktu :
ta
Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian

 RCC
 Lainnya:
( Recognation
of Prior Proses
(Recognation  Sertifikasi …………………
Current
pembelajaran …
Learning ) Competencies )

Acuan pembanding/ : Standar kompetensi dan SOP ( diisi nama SOP ) :

benchmark …………………………….…………………………

2. Rencana asesmen

Kode Unit :
KES.PG02.053.01

Judul Unit :
Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman.

Elemen Kriteria Unjuk Bukti-bukti ( Bukti Metoda Perangkat Alat

Kerja Langsung As Asesmen dan
Bahan
(L), Bukti es
Tidak m
Langsung en
( TL))

01 1.1 Kebutuhan L = assesi lisan Dafatar

Mengidentifikasi/ klien/pasien mengidentifikasi pertanyaan
memastikan akan produk Kebutuhan lisan
kebutuhan darah sepert klien/pasien akan Tulis
Dafatar
klien/pasien akan produk darah
whole blood, sepert whole blood, pertanyaan
produk darah trombosit trombosit
tertulis
diidentfikasi. Daftar
TL = Dokumentasi Fortofolio kebutuhan
dafatar produk produk darah
darah Px
TL = Asesi Fortofolio Daftar order
1.2 Order dokter akan memastikan dokter akan
produk darah
Order dokter akan produk darah
dipastkan
produk darah
02. Mempersiapkan 2.1. Kebutuhan akan L = Asesi Observasi Cek List
klien/pasien yang produk darah mengkomunikasikan
akan mendapat dikomunikasikan Kebutuhan akan
produk darah produk darah LISAN DAFTAR
PERTANYAAN
lisan

2.2 Tujuan L =Asesi Lisan

pemberian Daftar
menyampaikan
produk darah pertanyaan
Tujuan pemberian lisan
disampaikan produk darah
Tulisan
Daftar
petanyaan
tertulis

2.3 Cara-cara L= Asesi Lisan Daftar

mengkomunikasikan pertanyaan
pemberian
cara –cara lisan
dikomunikasik
an sesuai SOP. pemberian sesuai Tulisan Daftar
SOP pertanyaan
tertulis
2.4 Hal-hal yang L = asesi
mungkin menyampaikan Hal- Lisan Daftar
terjadi dan hal yang mungkin pertanyaan
tndakan terjadi dan tndakan lisan
pengamanan atas
pengamanan kejadian itu Daftar
Tulisan
atas kejadian pertanyaan
itu tertulis
disampaikan

2.5
0.3 Mempersiapkan 3.1 Kebutuhan alat L = Asesi 0bservssi Cek List
alat dan bahan diidentfikasi mengidentifikasi
Lisan Daftar
(darah/produk darah) sesuai SOP. kebutuhan alat
pertanyaan
sesuai SPO
Lisan
TL = dokumentasi Fortofolio
SPO
SPO tindakan
3.2 Produk darah Lisan
yang akan Daftar
L = Asesi memeriksa
diberi meliput kembali produk
pertanyaan
kecocokan, lisan
darah yang Tulisan
kadaluwarsa dibutuhkan Daftar
dan lain-lain pertanyaan
tulis
diperiksa
kembali. Fortofolio
TL = catatan pada
produk darah
Observasi
Cek list
3.3 Jumlah
pemberian
sesuai order observasi Cek List
L = Asesi
dipastkan. memastikan Tulis
pemberian sesuai Daftrar
orde Dokter pertanyaan
Tulis

Melakukan L = Asesi Observasi Cek List

pemberian produk 4.1 Nama, kode mencocokkan darah
darah darah, jumlah, yang akan diberikan
jenis, golongan Tulis Daftar
darah yang pertanyaan
Tulis
akan diberikan
dicocokkan.
TL = Dokumentasi
4.2 Darah/produk pada produk darah Fortofolio
yang masih L = asesi observasi
Cek List
dingin dari alat menormalkan suhu
Lisan
penyimpanan produk darah Daftar
pertanyaan
dinormalkan. Lisan
4.3 Produk darah
yang dipakai
L = Asesi memeriksa
diyakini kembali produk Lisan
terbebas dari darah Daftar
kontaminasi. pertanyaan
lisan

Tulis Daftar
pertanyaan
Tulis

4.4 Intra vena line (IV

Line)dipasang sesuai
L = Asesi Observasi
SOP memasang IV line
 Catatan : *) L = Bukt langsung, TL = Bukt tdak langsung, T = Bukt tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Observasi 4. Uji Tulis 7. _____________

2. Uji Lisan 5. Portofolio 8. _____________
3. Studi kasus 6. Simulasi 9. _____________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
V

Reliabilitas V
asesmenPrinsip-prinsip

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan V
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang V
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah V
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas V
Bukti-aturanAturan

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini V
Apakah bukti terkini?
Kecukupan V
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian V
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Nama

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal