ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI

RESUME POST OP

Ny. H berusia 83 tahun dengan No. RM 21.XX.XX, keluar dari ruang tindakan operasi
jam 12.00 WIB setelah dilakukan tindakan Total Hip Replacement (THR) dengan diagnosa
medis fraktur subtrochanter femur dextra. Pada saat di ruang pemulihan, klien mengatakan
kakinya baal dan tidak bisa digerakan. Klien mengatakan ingin menggerakan kakinya. Setelah di
lakukan pengkajian, didapatkan kien tampak lemas, klien tampak berusaha menggerakan
kakinya, tetapi belum bisa di gerakan karena masih ada efek anastesi. Kekuatan tonus otot klien
5555 5555

0000 0000

Jumlah skor pada penilaian risiko jatuh dengan menggunakan Skala Morse yaitu 50. Tampak
balutan pada luka insisi pada daerah 1/3 spina iliaka ± 30 cm, tidak ada rembesan cairan pada
balutan luka. Pasien terpasang drainage pada luka dengan perdarahan ± 100 cc, oksigen 4 L
melalui nasal kanul. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan, nilai tekanan darah 127/85
mmHg, suhu 350C, nadi 90 x/menit, frekuensi pernafasan 24 x/menit, saturasi oksigen 97%.

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan kakinya baal 1. Klien tampak lemas
2. Klien mengatakan kakinya tidak bisa 2. Klien tampak berusaha menggerakan
digerakan kakinya
3. Klien mengatakan ingin menggerakan 3. Tonus otot
kakinya 5555 5555
0000 0000
4. Total nilai Skala Morse 50
5. Tampak balutan pada luka insisi pada
daerah 1/3 spina iliaka ± 30 cm
6. Tidak ada rembesan cairan pada
 balutan luka
7. Klien terpasang drainage pada luka
dengan perdarahan ± 100 cc
8. Klien terpasang oksigen 4 L melalui
nasal kanul
9. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital,
TD: 127/85 mmHg
S: 350C
N: 90 x/menit
RR: 24 x/menit
SpO2: 97%

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS: Risiko Jatuh Periode pemulihan
1. Klien mengatakan kakinya baal pasca operasi
2. Klien mengatakan kakinya tidak bisa
digerakan
3. Klien mengatakan ingin
menggerakan kakinya
DO:
1. Klien tampak lemas
2. Klien tampak berusaha menggerakan
kakinya
3. Tonus otot
5555 5555
0000 0000
4. Total nilai Skala Morse 50

2 DS: Tidak ada keluhan Risiko Perdarahan Pasca operasi

DO:
1. Tampak balutan pada luka insisi pada
 daerah 1/3 spina iliaka ± 30 cm
2. Tidak ada rembesan cairan pada
balutan luka
3. Klien terpasang drainage pada luka
dengan perdarahan ± 100 cc
4. Klien terpasang oksigen 4 L melalui
nasal kanul
5. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital,
TD: 127/85 mmHg
S: 350C
N: 90 x/menit
RR: 24 x/menit
SpO2: 97%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko jatuh berhubungan dengan periode pemulihan pasca operasi

2. Risiko perdarahan berhubungan dengan pasca operasi

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 00155 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x 60
periode pemulihan menit masalah risiko jatuh
pasca operasi tidak terjadi dengan kriteria
hasil (NOC):
Domain IV: Pengetahuan
tentang kesehatan dan
perilaku
Kelas T: Kontrol risiko dan
keamanan
NIC:
6490-Pencegahan Jatuh:
1. Gunakan side rail brankar untuk
mencegah jatuh dari brankar
2. Berikan penanda untuk memberikan
peringatan pada staff bahwa pasien
berisiko jatuh
3. Gunakan teknik yang tepat untuk
memindahkan pasien dari meja
operasi ke brankar dan dari brankar
 11912 - Kejadian Jatuh:
1. 191204 Tidak ada
kejadian jatuh dari
tempat tidur
2. 191205 Tidak ada
kejadian jatuh saat
pasien dipindahkan
1909 - Perilaku Pencegahan
Jatuh:
1. 190923 Meminta
bantuan keluarga
untuk membantu
aktivitas pasien
2. 190903 Menempatkan
penghalang (side rail)
brankar dan tempat
tidur untuk mencegah
jatuh
3. 190919 Memindahkan
pasien dengan
prosedur yang aman
4. 190913 Menyesuaikan
ketinggian tempat
tidur sesuai kebutuhan
2 00206 Risiko Setelah dilakukan tindakan
perdarahan keperawatan selama 1x 60
berhubungan dengan menit masalah risiko
pasca operasi perdarahan tidak terjadi
dengan kriteria hasil (NOC):
Domain II: Kesehatan
fisiologi
Kelas AA: Respon terapeutik
ke tempat tidur ruang perawatan
4. Kunci brankar selama melakukan
pemindahan pasien
5. Instrusikan pasien untuk meminta
bantuan keluarga dalam beraktivitas
0970-Pemindahan:
1. Gunakan mekanika tubuh yang tepat
saat perpindahan pasien
2. Jaga tubuh pasien dalam keselarasan
saat perpindahan
3. Pindahkan pasien dengan papan
transfer
4. Sesuaikan ketinggian tempat tidur
ruangan dengan brankar dan kunci
semua roda saat pasien akan
dipindahkan
NIC:
4010 – Pencegahan Perdarahan:
1. Monitor risiko terjadinya perdarahan
pada pasien
2. Monitor tanda dan gejala perdarahan
menetap
3. Monitor tanda-tanda vital
4. pertahankan pasien untuk tirah baring
2305 – Pemulihan
Pembedahan: Segera
Setelah Operasi
1. 230502 TD sistolik
normal
2. 230503 TD diastolik
normal
3. 230505 Suhu tubuh
36,50C – 37,50C
4. 230508 Nadi normal
5. 230510 RR normal
6. 230512 SpO2 normal
7. 230520 Perdarahan
pada drainage 100 cc
8. 230523 Tidak ada
cairan yang merembes
pada balutan luka
Domain IV: Pengetahuan
tentang kesehatan dan
perilaku
Kelas T: Kontrol risiko dan
keamanan
1909 - Perilaku Pencegahan
Jatuh:
1. 190923 Meminta
bantuan keluarga
untuk membantu
aktivitas pasien
2. 190903 Menempatkan
penghalang (side rail)
brankar dan tempat
5. Lindungi pasien dari trauma yang
dapat menyebabkan perdarahan
6. Instrusikan pasien untuk menghindari
konsumsi aspirin atau obat-obat
antikoagulan
7. Instrusikan pasien dan keluarga
untuk memonitor tanda-tanda
perdarahan dan mengambil tindakan
yang tepat jika terjadi perdarahan
(misalnya, lapor kepada perawat)
6490-Pencegahan Jatuh:
1. Gunakan side rail brankar untuk
mencegah jatuh dari brankar
2. Berikan penanda untuk memberikan
peringatan pada staff bahwa pasien
berisiko jatuh
3. Gunakan teknik yang tepat untuk
memindahkan pasien dari meja
operasi ke brankar dan dari brankar
ke tempat tidur ruang perawatan
4. Kunci brankar selama melakukan
pemindahan pasien
5. Instrusikan pasien untuk meminta
bantuan keluarga dalam beraktivitas
 tidur untuk mencegah
jatuh
3. 190919 Memindahkan
pasien dengan
prosedur yang aman
4. 190913 Menyesuaikan
ketinggian tempat
tidur sesuai kebutuhan

IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal No. Dx Jam Tindakan Keperawatan

12 Januari 2018 I dan II 12.00 1. Menyesuaikan ketinggian meja operasi dengan brankar dan
mengunci semua roda saat pasien akan dipindahkan ke ruang
pemulihan
H: posisi meja operasi dan brankar sama tinggi, roda terkunci
I dan II 12.05 2. Memindahkan pasien dengan papan transfer dari meja operasi
ke brankar
H: pasien berpindah dari meja operasi ke brankar dengan
aman
I dan II 12.07 3. Menaikan side rail brankar pasien
H: side rail terpasang dikedua sisi brankar
II 12.08 4. Memonitor TTV dan tanda-tanda perdarahan
H:
- TD: 127/85 mmHg, S: 350C, N: 90 x/menit, RR: 24
x/menit, SpO2: 97%
- Tidak ada cairan yang merembes pada balutan luka
- Perdarahan pada drainage 100 cc
I 12.09 5. Menganjurkan pasien untuk meminta bantuan keluarga dalam
beraktivitas
H: pasien mengatakan anaknya selalu menemani saat
beraktivitas
 II 12.10 6. Memonitor risiko terjadinya perdarahan pada pasien
H: kemungkinan perdarahan terjadi jika pasien terjatuh,
meminum obat antikoagulan
II 12.12 7. Menginstrusikan pasien untuk mempertahankan tirah baring
H: pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat
II 12.13 8. Menginstrusikan pasien untuk menghindari konsumsi aspirin
atau obat-obat antikoagulan
H: pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat
II 12.15 9. Menginstrusikan pasien untuk memonitor tanda-tanda
perdarahan dan mengambil tindakan yang tepat jika terjadi
perdarahan (misalnya, lapor kepada perawat)
H: pasien mengatakan akan melapor kepada perawat jika
tanda-tanda perdarahan terjadi
I 13.00 10. Mengatur posisi pasien pada posisi supinasi saat akan
dipindahkan ke tempat tidur ruang perawatan
H: pasien berpindah dari brankar ke tempat tidur ruang
perawatan dengan aman

EVALUASI

No. Dx Hari/Tanggal Jam Evaluasi

I 12 Januari 2018 13.00 S:
- Klien mengatakan kakinya masih baal
- Klien mengatakan kakinya masih tidak bisa digerakan
O:
- Klien tampak lemas
- Tidak ada kejadian jatuh saat pasien dipindahkan dari brankar
ke tempat tidur ruang perawatan
- Klien dipindahkan dari ruang pemulihan ke ruang perawatan
dengan tempat tidur yang terpasang side rail
 - Tonus otot
5555 5555
0000 0000
- Total Skala Morse 50
A:
- Masalah risiko jatuh tidak terjadi
P:
- Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan
II 12 Januari 2018 13.00 S: Tidak ada keluhan
O:
- Tidak ada rembesan cairan pada balutan luka
- Perdarahan pada drainage ± 100 cc
- TD: 130/90 mmHg
S: 36,50C
N: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 99%
A:
- Masalah risiko perdarahan tidak terjadi
P:
- Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan