LAPORAN KASUS

ANESTESI REGIONAL PADA HEMOROIDEKTOMI E.C

HEMOROID

Pembimbing:
dr. H. Ucu Nurhadiat, Sp.An
dr. H. Sabur Nugraha, Sp.An
dr. Ade Nurkacan, Sp.An

Disusun Oleh :
Tannia P 030.13.120
Dirtie Imas H. 030.13.050

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN
DAFTAR ISI.............................................................................................................i

BAB I ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas pasien...................................................................................................1
1.2 Anamnesis..........................................................................................................1
1.3 Pemeriksaan fisik...............................................................................................2
1.4 Pemeriksaan penunjang......................................................................................3
1.5 Diagnosis............................................................................................................4
1.6 Kesimpulan........................................................................................................4
1.7 Operatif..............................................................................................................4
1.7.1 Pre-Operatif...............................................................................................4
1.7.2 Intra-Operatif ............................................................................................5
1.7.3 Post-Operatif.............................................................................................8
1.8 Follow Up ..........................................................................................................8
1.8.1 Pre-Operatif...............................................................................................8
1.8.2 Post-Operatif.............................................................................................9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anestesi regional..............................................................................................11
2.2 Klasifikasi anestesi regional.............................................................................11
2.2.1 Blok Sentral ............................................................................................11
2.2.2 Blok Perifer.............................................................................................11
2.3 Anestesi Spinal ...............................................................................................11
2.3.1 Indikasi anestesi spinal ...........................................................................12
2.3.2 Indikasi kontra absolut............................................................................12
2.3.3 Indikasi kontra relative ...........................................................................12
2.4 Anatomi tulang belakang .................................................................................13
2.4.1 Columna vertebralis ...............................................................................13
2.4.2 Korpus vertebralis...................................................................................14
2.4.3 Diskus intervertebralis ...........................................................................14
2.4.4 Ligamentum vertebralis..........................................................................14
2.4.5 Medula spinalis .....................................................................................15
2.5 Persiapan anestesi spinal .................................................................................15

i
2.6 Peralatan anestesi spinal ..................................................................................15
2.7 Teknik anestesi spinal ......................................................................................16
2.8 Tinggi blok anestesi spinal ..............................................................................18
2.9 Anestesi lokal untuk anestesi spinal.................................................................18
2.9 Komplikasi anestesi spinal ..............................................................................21

BAB III ANALISA KASUS ................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................24

ii
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN*

No. RM : 00-57-04-61
Nama : Ny. I
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Bubulak
Tanggal Masuk :11 Oktober 2017
1.2 ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada hari kamis, 12 Juni 2017 pukul 07.00 WIB
Keluhan Utama* : BAB berdarah sejak 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan : Benjolan di anus yang semakin hari
semakin membesar dan terasa nyeri.
Riwayat Penyakit Sekarang* :
Pasien mengatakan terdapat BAB berdarah sejak ± 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. 6 bulan lalu, muncul benjolan disekitar anus, namun
dirasakan makin membesar dan terasa nyeri. Nyeri bertambah ketika pasien
mengedan.

Riwayat Penyakit Dahulu* :

Belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, pasien tidak
memiliki riwayat asma, kelainan vertebarae (kifosis), tekanan darah tinggi
tidak ada, riwayat kencing manis tidak ada dan riwayat operasi tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga* :

Asma dan alergi tidak ada, tekanan darah tinggi tidak ada, riwayat kencing
manis tidak ada.

1
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Gizi : cukup
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Pernapasan : 18x/menit
Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam , distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Oral hygiene baik
Leher : KGB leher tidak membesar
Thorax : Paru : SNV (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I&II Reg, Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen : Nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat (+) Oedem (-) Sianosis (-)

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Senin, 11 Oktober 2017
Hematologi

No Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Rujukan

1. Hemoglobin 8,2 g/dl * 13,2 - 17,3

2. Eritrosit 3,94 x10^6/ul * 4,5 - 5,9

3. Leukosit 9,51 x10^3/ul 4,4 - 11,3

4. Trombosit 496 x10^3/ul * 150 - 400

5. Hematokrit 28,4 % * 40 - 52

6. MCV 72 fl * 80 - 96

2
 7. MCH 21 pg * 28 - 33

8. MCHC 29 g/dl * 33 - 36

9. RDW-CV 18,7 % * 12,2 - 15,3

10. Masa Perdarahan (BT) 2 menit 1-3

11. Masa Pembekuan (CT) 11 menit 5 – 11

12. Golongan Darah AOB O

13. Golongan Darah Rhesus Positif

Kimia

12. Gula Darah Sewaktu 82 mg/dl N 70 - 110

1.5 DIAGNOSIS
Pasien didiagnosis dengan Hemorroid interna Grade III-IV

1.6 KESIMPULAN
Status fisik pasien : ASA II (Hb, Ht menurun)
Perencanaan anastesi : Pada pasien ini akan dilakukan tindakan
hemoroidektomi. Anestesi yang dilakukan adalah
anestesi regional dengan teknik spinal.
1.7 OPERATIF
1.7.1 PRE-OPERATIF
 Diagnosa pre operasi : Hemoroid interna grade III-IV
 Tindakan operasi : Hemoroidektomi
 Cek Informed consent (+)
 Pasien dipuasakan selama 10 jam pre-operatif
 IV line terpasang pada tangan kiri pasien dengan infuse Asering
 Persiapan obat dan alat anestesi regional
o Menyiapkan meja operasi
o Menyiapkan mesin dan alat anestesi
o Menyiapkan komponen STATICS:
 Scope  Stetoskop, Laringoskop
 Tubes  ETT cuffed no. 7,0
 Airway  Gudel
 Tape  Plester

3
  Introducer
 Connector
 Suction
o Menyiapkan obat anestesi spinal yang diperlukan: Regivell ®
(Bupivacain HCl in Dextrose injection) 20 mg
o Menyiapkan obat-obat resusitasi: adrenalin, atropine,
aminofilin, natrium bikarbonat, dan lain-lain.
o Menyiapkan obat-obat lainnya : tramadol, ketorolac,
ondansentron, ephedrine, dan lain-lain.
o Menyiapkan monitor, saturasi O2, tekanan darah, nadi dan
EKG
o Menyiapkan alat-alat anestesi regional: Spuit, Handscoon,
Antiseptic, Kassa, Jarum spinal (Spinocain).
 Keadaan umum
o Kesadaran : Compos mentis
o Kesan sakit : sakit sedang
 Tanda vital :
o Tekanan darah : 130/90 mmHg
o Saturasi O2 : 99 %
o Nadi : 90x/menit
o RR : 20x/menit
o Suhu : 36,5

1.7.2 INTRA OPERATIF

Tindakan anestesi
 Pasien masuk ruang operasi dengan hanya mengenakan baju operasi.
Kemudian di posisikan di atas meja operasi, dipakaikan topi opersi, dan
dipasang alat monitoring.
 Pasien diminta duduk tegak dengan kepala menunduk, lalu dilakukan
tindakan aseptic dan antiseptic dengan betadine dan kasa steril secara
melingkar dari sentral ke perifer.
 Tentukan lokasi penyuntikan yaitu pada L3-L4, tepat pada perpotongan
garis antar crista iliaca dextra dan sinistra.
 Kemudian dilakukan penyuntikan dengan menggunakan jarum spinal no 25
G menuju ke ruang subarachnoid, tunggu sampai LCS mengalir keluar pada
jarum spinal, lalu pasang spuit yang berisi Bupivacaine. Lakukan aspirasi
untuk memastikan LCS mengalir, lalu injeksikan Bupivacaine 20 mg secara

4
 perlahan, kemudian aspirasi kembali untuk memastikan LCS mengalir dan
posisi jarum tetap di subarachnoid.
 Setelah semua obat habis di injeksi, cabut jarum spinal perlahan,
Selanjutnya posisikan pasien berbaring pada meja operasi.
 Kemudian, dipasang juga kanul oksigen 2 L/menit

Keadaan Intra operasi

Jenis Anestesi : Anestesi regional ( Spinal )
Jenis Operasi : Hemoroidektomi
Lama Anestesi : 10.00 – 11.15 ( 1 jam 15 menit )
Lama Operasi : 10.05– 11.05 ( 1 jam )
Teknik anestesi : Spinal pada L3-L4
Respirasi : Spontan
O2 : 2 LPM
Posisi : Litotomi
Infus : Asering di tangan kiri dengan abocath no.20G
Medikasi : Regivell® (Bupivacain HCl in Dextrose injection) 15 mg
Efedrin 2 cc, Tramadol 100 mg, Ketorolac 30 mg,
Ondansetron 4 mg
Jumlah cairan : Asering 500 cc 2 kolf
Perdarahan : ± 180 cc

Keadaan Akhir Bedah :

o TD : 110/73 mmhg
o N : 83 x/menit
o Saturasi O2: 99%
o Kesadaran : Compos mentis

Kronologis Anestesi
Jam Tindakan Tek. Darah Nadi Saturasi
(mmHg) (x/menit) O2 (%)

5
09.50 Pasien masuk ruang operasi, 130/90 90 99
ditidurkan telentang diatas meja
operasi, dipasangkan manset
tekanan darah di tangan kanan,
dan pulse oksimeter di tangan
kiri. Pasien sudah terpasang infus
Assering 500 cc pada tangan kiri.

10.00 Pasien diminta duduk tegak 130/89 93 99

dengan kepala menunduk dan
dilakukan desinfeksi lokal lokasi
suntikan anestesi spinal
-dilakukan tindakan anestesi
spinal menggunakan jarum
spinal no 25G diantara L3-L4
dengan Bupivacaine 15 mg, LCS
(+), darah (-)
Dipasang kanul oksigen nasal 2
LPM
10.05 Operasi dimulai 123/82 103 99
10.10 122/87 100 99
10.15 110/76 99 99

10.20 100/77 101 98

10.25 94/69 96 99

10.30 Dimasukkan dengan bolus iv 90/73 94 99

efedrin 2 cc

6
 10.35 Infus assering habis, diganti 118/84 105 99
dengan assering 500 cc ditangan
kiri
10.40 116/80 90 99
10.45 116/83 93 100
10.50 116/85 99 100
10.55 Dimasukkan dengan bolus iv 120/79 96 100
ketorolac 30 mg dan ondansetron
4 mg, dimasukkan dengan drip iv
tramadol 100 mg
11.00 120/77 93 100

11.05 Operasi selesai, pasien dibawa 122/76 95 100

keruang pemulihan

1.7.3 POST OPERASI

Operasi berakhir pada pukul 11.05 WIB tanggal 12 Juli 2017.Adapun
instruksi post operasi sebagai berikut :
- Rawat inap
- RL -> 20 tpm
- Ketorolac 2 x 30 mg
- Asam Tranexamat 3 x 1 ampul
- Ceftriaxone 2 x 1 gram inj.
- Ranitidine 2 x 1 gram inj.
Selesai operasi pasien dalam kondisi sadar lalu dipindahkan ke ruang
pemulihan, melanjutkan pemberian cairan dan di observasi pernafasan,
tekanan darah serta nadi setiap 15 menit. Lalu pasien dimasukkan ke ruang
perawatan.

1.8 FOLLOW UP
1.8.1 Pre-Operasi
Ruangan Telagasari12/10/2017
S : Pasien memiliki riwayat operasi caesar 8 tahun lalu. Riwayat alergi
obat dan makanan disangkal, riwayat hipertensi,DM, asma juga disangkal.
Pasien puasa dari jam 11 malam

7
 O:
o Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang
o Tanda vital :
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,4° C

o Status Generalis :
- Mata : Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (/-)
- Paru : Suara napas vesikular, rhonki -/- , wheezing -/-
- Jantung : BJ I dan II reguler , murmur (–), gallop (–)
- Abdomen : BU (+), nyeri tekan (+)
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik , oedem (-)
o Laboratorium ; Hb = 8

A : ASA II dengan Hb rendah

P:
o Ceftriaxone 1 x 1 gr
o Ketorolac 2 x 30 mg
o Asam tranexamat 3 x 1 ampul
o Ranitidine 2 x 1 gram inj.

1.8.2 Post-Operasi
 Recovery Room 13/10/2017
Penilaian pemulihan pasca anestesi spinal dilakukan dengan scoring
menggunakan bromage skor untuk menentukan apakah pasien sudah dapat
dipindahkan ke ruang rawat atau masih perlu observasi lanjutan di recovery
room, berikut nilai serta cara penilaiannya:
Score Kriteria
1 Complete block (Tidak mampu menggerakan tungkai dan kaki)
2 Almost complete block (Hanya mampu menggerakan kaki saja)
3 Partial block (Hanya mampu menggerakan tungkai saja)

8
 4 Fleksi penuh tungkai (ada tanda-tanda kelemahan pada pangkal
paha
dalam posisi supine)
5 Tidak ada tanda-tanda kelemahan pada pangkal paha dalam
posisi
supine
6 Mampu melakukan menekuk lutut parsial

Pasien dapat dipindahkan ke bangsal jika skor bromage ≥ 2

Pada pasien ini Bromage skor menunjukkan nilai 2 sehingga bisa
dipindahkan ke ruang rawat inap telukjambe
Ruangan Telagasari 13/10/2017
S : nyeri luka operasi (+), batuk (-), mual (-), muntah (-), BAB (-) dan
BAK (+), flatus (+)

O:
o Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang
o Tanda vital :
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 76x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,8° C

o Status Generalis :
- Mata : Konjungtiva anemis (+/+),
Sklera ikterik (-/-)
- Paru : Suara napas vesikular, rhonki -/-
wheezing-/-
- Jantung : BJ I dan II reguler , murmur (–), gallop (–)
- Abdomen : BU (-) N, Nyeri Tekan (-)
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik , oedem (-)
A : ASA II dengan Hb reandah
P:

9
 - Ketorolac 2 x 30 mg
- Asam Tranexamat 3 x 1 ampul
- Ceftriaxone 2 x 1 gram inj.
- Ranitidine 2 x 1 gram inj.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anestesi Regional

Anestesi regional adalah penggunaan obat analgetik lokal untuk
menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian
tubuh diblokir untuk sementara (reversible). Fungsi motorik dapat terpengaruh
sebagian atau seluruhnya dan dengan keadaan pasien tetap sadar.(1)

2.2 Klasifikasi Anestesi Regional(1)

2.2.1 Blok sentral (blok neuroaksial) meliputi blok spinal, epidural dan kaudal.

 Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang dihasilkan

dengan menghambat saraf spinal di dalam ruang subaraknoid oleh zat-
zat anestetik lokal.

 Anestesi epidural merupakan blokade saraf dengan menempatkan obat

di ruang epidural (peridural, ekstradural). Ruang epidural berada
diantara ligamentum flavum dan duramater.

 Anestesi kaudal blokade saraf yang menempatkan obat di kanalis

kaudalis melalui hiatus sakralis, kanalis kaudalis merupakan
kepanjangan dari ruang epidural. Ruang kaudal berisi saraf sakral,
pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura.

10
 2.2.2 Blok perifer (blok saraf) meliputi blok pleksus brakialis, aksiler,
analgesia regional intravena, dan lain-lainnya

2.3 Anestesi Spinal

Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang dihasilkan
dengan menghambat saraf spinal di dalam ruang subaraknoid oleh zat-zat
anestetik lokal. Teknik anestesia spinal banyak digunakan karena merupakan
teknik yang sederhana, efektif, aman terhadap sistem saraf, tidak menyebabkan
konsentrasi plasma yang berbahaya, memberikan tingkat analgesia yang kuat,
pasien tetap sadar, relaksasi otot cukup, perdarahan luka operasi lebih sedikit,
risiko aspirasi pasien dengan lambung penuh lebih kecil, dan juga pemulihan
fungsi saluran pencernaan lebih cepat.(1)

2.3.1 Indikasi Anestesi Spinal (1)

 Bedah ekstremitas bawah
 Bedah panggul
 Tindakan sekitar rektum dan perineum
 Bedah obstetri-ginekologi
 Bedah urologi
 Bedah abdomen bawah
 Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan
anestesi umum ringan

2.3.2 Indikasi kontra absolut (1)

 Pasien menolak
 Infeksi pada tempat suntikan
 Hipovolemia berat, syok
 Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
 Tekanan intrakranial meninggi
 Fasilitas resusitasi minim
 Kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsultas anestesi

2.3.3 Indikasi kontra relative (1)

11
  Infeksi sistemik (sepsis, bakteremia)
 Infeksi sekitar tempat suntikan
 Kelainan neurologis
 Kelainan psikis
 Bedah lama
 Penyakit jantung
 Hipovolemia ringan
 Nyeri punggung kronis
2.4 Anatomi tulang belakang
2.4.1 Columna vertebralis
Columna vertebralis atau rangkaian tulang belakang merupakan sebuah
struktur yang lentur dan dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau
ruas tulang belakang. Di antara tiap dua ruas tulang belakang terdapat bantalan
tulang rawan. columna vertebralis) dibentuk oleh serangkaian tulang vertebra
yang terdiri dari tujuh buah vertebrae cervicales, dua belas buah
vertebrae thoracicae, lima vertebrae lumbales, os sacrum, dan os
coccygis. Os sacrum merupakan penyatuan (fusi) dari lima buah vertebrae
sacrales, dan os coccygis ( tulang ekor) biasa terdiri dari empat vertebrae
coccygeae.(2)

12
Jika dilihat dari samping, kolumna vertebralis memperlihatkan 4 (empat) kurva
atau lengkung. Di daerah tulang belakang servikal melengkung ke depan
(lordosis) di daerah thorakal melengkung ke belakang (kifosis), di daerah lumbal
melengkung ke depan (lordosis) dan di daerah pelvis melengkung ke belakang
(kifosis). Walaupun tiap daerah vertebra mempunyai perbedaan ukuran dan
bentuk, tetapi semua memiliki persamaan struktur dasar. Tiap vertebra terdiri dari
korpus, pedikel, lamina, prosessus tranversus, prosessus spinosus, prosessus
artikularis superior dan inferior.(2)
2.4.2 Korpus vertebralis
Korpus vertebra merupakan struktur yang terbesar, mengingat fungsinya
sebagai penyangga berat badan. Korpus vertebra berbentuk seperti ginjal dan
berukuran besar, terdiri dari tulang korteks yang padat Permukaan bagian atas dan
bawah korpus vertebra disebut dengan end plate. Korpus tulang belakang lumbal
lebih besar daripada servikal dan thorakal dan yang terbesar pada L5.(2)

2.4.3 Diskus Intervertebralis (2)

Fungsi utama diskus ini adalah memisahkan antara 2 korpus vertebra sedemikian
rupa sehingga dapat terjadi pergerakan dan cukup kuat untuk menahan beban

13
kompresi. Kontribusinya sekitar sepertiga dari panjang total tulang belakang
lumbal, sedang di bagian tulang belakang lainnya kurang lebih seperlimanya.
Setiap diskus terdiri dari 3 komponen yaitu,
(1) nukleus sentralis pulposus gelatinous, yang berperan dalam mengganjal
anulus fibrosus dari dalam dan mencegahnya tertekuk ke dalam
(2) anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus, terdiri dari lamina –
lamina konsentrik serabut kolagen, pada setiap lamina serabutnya paralel,
serabut terdalam anulus fibrosus mengelilingi nukleus pulposus dan
terlekat pada vertebral endplate, sedangkan serabut bagian luarnya
berlekatan dengan tepi korpus vertebra dan menjadi porsi ligamentum dari
anulus fibrosus, serabut – serabut anulus fibrosus bergabung sempurna
membentuk ligamentum longitudinal anterio dan ligamentum longitudinal
posterior
(3) sepasang vertebra endplates yang mengapit nukleus, permukaan
permukaan datar teratas dan terbawah dari diskus merupakan vertebral
endplates.

2.4.4 Ligamentum vertebralis

Sepanjang bagian depan columna vertebralis didapati ligamentum
longitudinale anterior yang mengikat semua vertebra. Ligamentum ini dimulai
dari os occipitale dan berakhir pada os sacrum. Di bagian belakang corpus, di
dalam canalis vertebralis, didapati juga ligamentum longitudinale posterior di
dinding depan canalis vertebralis.(2)

2.4.5 Medula Spinalis

Medula spinalis berasal dari bagian kaudal medula oblongata pada
foramen magnum dan terletak dalam kanalis spinalis berbentuk sebagai silinder
yang pipih dengan panjang 42-45 cm pada orang dewasa. Pada saat janin,
terbentang sampai tulang coccyx, tapi dalam perkembangannya, pertumbuhan
kolum vertebra lebih cepat sehingga medula spinalis terbentang sampai vertebra

14
L2 saat dewasa. Medula spinalis terbungkus oleh tiga lapisan meningen. Sisi
paling dalam adalah piamater yang melekat pada medula spinalis dan serabut
sarafnya. Lapisan paling luar adalah duramater yang dipisahkan dengan ruang
potensial subdural terhadap meningen arachnoid, sedangkan ruang subarachnoid,
memisahkan antara piamater dengan arachnoidmater. Ruangan ini berisi cairan
serebrospinal yang mengalir ke atas dan ke bawah di sepanjang kanalis spinalis.(2)

2.5 Persiapan anestesi spinal (1)

Pada dasarnya persiapan untuk anestesi spinal sepeti persiapan pada
anestesi umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan
kesulitan, misalnya ada kelaianan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk
sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu
diperhatikan hal-hal dibawah ini :
1. Informed consent ( izin dari pasien )
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesi spinal.
2. Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung daln lain-
lainnya.
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran
Hemoglobin, hemotokrit, PT (protombine time ) dan PTT ( partial
thromboplastine time )

2.6 Peralatan anestesi spinal (1)

1. Peralatan monitor
Tekanan darah, nadi, oksimetri denyut ( pulse oximeter) dan EKG
2. Peralatan resusitasi / anestesi umum arum spinal
3. Jarum spinal
Jarum spinal dengan ujung tajam ( ujung bambu runcing, Quincke Babcock )
atau jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point. Whitecare)

15
2.7 Teknik anestesi spinal (1)
Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah
ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan dimeja operasi
tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.
Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan
menyebarnya obat.
1. Setalah dimonitor, tidurkan pasien misalnya dalam posisi decubitus lateral.
Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang
stabil. Buat pasien membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah
teraba. Posisi lain adalah duduk

16
2. perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan
tulang punggung ialah L4/5 . tentukan tempat tusukan misalnya L2/3, L3/4
atau L4/5. Tusukan pada L1/2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medula
spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alcohol.
4. Berikan anastetik local pada tempat tusukan, misalnya dengan lidicain 1-3 %,
2-3 ml.
5. Cara rusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G
atau 25G dapat langsung digunakan. Sadangkan untuk yang kecil 27G atau
29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (intoducer), yaitu jarum
suntuk biasa spuit 10 cc. tusukan introducer kira-kira sedalam 2 cm agak
sedikit kearah sefal, kemudian masukan jarum spinal jarum berikut
mandrinnya kelubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam

17
 ( Quincke/Babcock) irisan jarum ( bevel) harus sejajar dengan serat
duramater, yaitu pada posisi tidur miring bavel mengarah keatas atau ke
bawah, untuk menghindari kebocoran liquor yang dapat berakibat timbulmya
nyeri kepala pasca spina. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum
spinal dicbut, dan keluar liquor, pasang spuit berisi obat dan obat dapat
dimasukan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk
meyakinkan pisisi jarum tetap baik. Kalau yakin ujung jarum spinal pada
pisisi yang benar dan liquor tidak keluar, putar arah jarum 90 o biasanya liquor
keluar. Untuk anestesi spinal kontinyu dapat dimasukan kateter.
6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah
hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit/ligamentum flaflum
dewasa kurang lebi 6 cm.

2.8 Tinggi blok anestesi spinal(3)

Faktor yang mempengaruhi :
- volume obat anestesi lokal : makain besar makin tinggi daerah anestesi
- konsentrasi obat : makin pekat makin tinggi batas daerah anestesi
- barbotase : penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan daerah batas
anestesi
- kecepatan : penyuntikan yang cepat menghasilkan batas anestesi yang tinggi.
Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan : 3 detik untuk1 ml larutan
- maneuver valsava : mengajan meninggikan tekanan liquor serebro spinalis
dengan akibat batas anestesi bertambah tinggi
- tempat pungsi : pengaruhnya besar, pada L4-5 obat hiperbarik cenderung
berkumpul kecaudal ( saddle block ) pungsi L2-3 atau L3-4 obat lebih mudah
menyebar kekranial
- berat jenis larutan : hiperiso atau hipobarik
- tekana abdominal yang meninggi : dengan dosis yang sama didapt batas
anestesi yang lebih tinggi.
- Tinggi pasien : makin tinggi panjang kolumna vertebralis, makin besar dosis
yang diperlukan. ( berat badan tidak berpengaruh untuk dosis obat ).
- Waktu : setelah 15 menit dari saat penyuntikan, umumnya larutan anestesi
sudah menetap ( tidak berubah ) sehingga batas ab=nestesi tidak dapat diubah
lagi dengan mengubah posisi pasien.

2.9 Anetesi Lokal untuk Anestesi Spinal

18
 Obat anestesia lokal yang ideal mempunyai mula kerja yang cepat, durasi
kerja dan juga tinggi blokade dapat diperkirakan sehingga dapat disesuaikan
dengan lama operasi, tidak neurotoksik, serta pemulihan blokade motorik
pascaoperasi yang cepat sehingga mobilisasi dapat lebih cepat dilakukan.
Beberapa faktor yang dianggap akan memengaruhi penyebaran obat anestesia
lokal antara lain karakteristik obat anestesia lokal (barisitas, dosis, volume,
konsentrasi, dan juga zat aditif), teknik (posisi tubuh, tempat penyuntikan,
barbotase, serta tipe jarum), dan juga karakteristik pasien (usia, tinggi, berat
badan, tekanan intraabdomen, kehamilan, dan anatomi dari tulang belakang).
Faktor yang dianggap paling berperan adalah barisitas dan juga posisi tubuh.
Barisitas obat sangat menentukan penyebaran obat anestesi lokal dan ketinggian
blokade.(4)
Obat anestesi lokal disebut hipobarik bila mempunyai densitas ±3 (tiga)
standar deviasi (SD) di bawah densitas cairan serebrospinal. Berat jenis cairan
serebrospinal pada suhu 370 ialah 1.003-1.008. Penyuntikan obat jenis hipobarik
pada posisi duduk akan menyebar ke arah sefalad. Pada posisi miring (posisi
lateral) atau berbaring penyebaran obat hipobarik sangat ditentukan oleh bentuk
vertebra dan penyebaran ke arah kaudal.(5)
Anestetik lokal hiperbarik adalah obat yang memiliki densitas ±3 (tiga)
standar deviasi (SD) di atas densitas dari cairan serebrospinalis. Hal ini
menyebabkan distribusi obat anestesia lokal jenis hiperbarik akan sangat
dipengaruhi oleh posisi pasien yang berhubungan dengan gaya gravitasi. Pada saat
penyuntikan dengan posisi duduk, obat anestesia lokal hiperbarik tersebut
menyebar ke daerah kaudal, apabila sesaat setelah dilakukan penyuntikan, posisi
pasien berbaring dengan kepala ke arah bawah maka obat anestesia lokal akan
menyebar ke arah sefalad, namun pada posisi miring (posisi lateral) obat anestesia
lokal hiperbarik dapat menyebar ke arah sefalad.(5)
Obat anestesia lokal isobarik adalah obat lokal anestesia yang mempunyai
densitas yang sama dengan cairan serebrospinalis dan tidak ada efek gaya
gravitasi atau posisi tubuh. Obat anestesia lokal hiperbarik menyebabkan
pemendekan waktu blokade sensorik dan juga motorik jika dibandingkan dengan
isobarik. Namun, obat anestesi lokal hiperbarik mampu menghasilkan mula kerja

19
dan juga pemulihan lebih cepat, penyebaran yang lebih luas, serta tingkat
keberhasilan lebih dapat diandalkan jika dibandingkan dengan isobarik.(5)
Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh
dengan mencampur anestesi lokal dengan dektrose. Untuk jenis hipobarik
biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.(5)

Anestesi spinal yang paling sering digunakan6)

Anestesi Lokal Berat Jenis Sifat Dosis

Lidokain (Xylokain,
Lignokain)
- 2% plain 1.006 isobarik 20-100 mg (2-5 ml)
- 5% dalam Dextrosa 1.033 Hiperbarik 20-50 mg (1-2 ml)
7,5%
Bupivikain (Markain)
- 0,5% dalam air 1.005 Isobarik 5-20 mg (1-4 ml)
- 0,5% dalam 1.027 Hiperbarik 5-15 mg (1-3 ml)
Dextrosa 8,25%

1. Lidokain
Sangat mudah larut dalam air dan sangat stabil, dapt didihkan
selama 8 jam dalam luran HCL 30%t tanpa resiko dekomposisi. Dapar
disterilkan beberapa kali dengan proses autoklaf tanpa kehilangan potensi.
Tidak iritatif terhadap jaringan walzupun diberikan dalam konsentrasi
larutan 88%. Diperlukan waktu 2 jam untuk hilang sama sekali dari tempat
suntikan. Apabila larutan ini ditimbah adrenalin, maka waktu yang
diperlukan untuk hilang sama sekali dari tempat suntikan 4 jam.
Mempunyai afinitas tinggi pada jaringan lemak. Deoksikasi terjadi oleh
hati. Daya penetrasinya sangat baik.(7)
Untuk infiltrasi lokal diberikan larutan 0,5%, untuk blok saraf yang
kecil diberikan larutan 1%, untuk bloksaraf yang lebih besar diberikan
larutan 1,5%, untuk blok epidural diberikan larutan 1,5%-2%. Untuk blok
subarakhnoid diberikan larutan hiperbarik 5%.(7)

2. Bupivikain

20
 Ikatan dengan HCL mudah larut dalam air. Sangat stabil dan dapat
diautoclaf berulang. potensinya 3-4 kali dari lidokain dan lama kerjanya 2-
5 Kli lidokain. Sifat hambatan sensorisnya lebih dominan dibandingkan
dengan hambatan motorisnya. Jumlah obat yang terikat pada saraf lebih
banyak dibandingkan dengan yang bebas didalam tubuh. Dikeluarkan dari
dalam tubuh melalui ginjal sebagian kecil dan dalam bentuk utuh dan
sebagian besar dalam bentuk metabolitnya.(7)
Untuk infiltrasi lokaldigunakan larutan 0,25%, blok saraf kecil
digunakan larutan 0,25%, blok saraf yang lebih besar digunakan larutan
0,5%, blok epidural digunakan larutan 0,5%-0,7%, untuk blok spinal
digunakan larutan 0,5%-0,75%. (7)

2.9 Komplikasi anestesi spinal

komplikasi anestesi spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi
yang terjadi kemudian. Komplikasi dini berupa gangguan pada sirkulasi,
respirasi dan gastrointestinal.
 Komplikasi sirkulasi :
Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin tinggi
blok makin berat hipotensi. Pencegahan hipotensi dilakukan dengan
memberikan infus cairan kristaloid ( NaCL, Ringer Lactat, dll) secara
cepat sebanyak 10-15 ml/kgBB dalam 10 menit segera setealah
penyuntikan anestesi spinal. Bila dengan cairan infus cepat tersebut
masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopresor seperti efedrin iv
sebanyak 10 mg diulang tiap 3-4 menit sampai tercapai tekanan darah
yang dikehendaki. ( sebaiknya penurunan tidak lebih dari 10-15 mmHg
dari tekanan darah awal). Bradikardi dapat terjadi, karena aliran darah
balik berkurang, atau karena blok simpatis T1-T4, dapat diatasi denga
pemberian sulfas atropin 1/8-1/4 mg iv.(3)

 Komplikasi respirasi
1. Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila
fungsi paru-paru normal.
2. Penderita PPOM/COPD ( penyakit paru-paru obstruktif menahun ),
merupakan kontraindikasi untuk blok spinal tinggi.

21
 3. Apneu : dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau
karena hipotensi berat dan iskemia medulla.
4. Kesulitan bicara, batuk kering yang persisten, sesak nafas, merupakan
tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani
dengan oksigen dan nafas buatan.(3)

 Komplikasi gastrointestinal
Nausea dan muntah, karena hipotensi, hipoksia, tonus parasimpatis
berlebihan, pemakian obat narkotik, reflek karena traksi pada traktus
gastrointestinal serta komplikasi kemudian ( dekayed), pusing kepala
pasca pungsi lumbal ( post lumbal puncture headache ) merupakan nyeri
kepala dengan ciri khas : terasa lebih berat pada perubahan posisi dari
tidur keposisi yang bervariasi ( kurang dari 10% dengan jarum no. 22 )
pada usia tua lebih jarang, dan pada kehamilan meningkat.(3)

BAB III
ANALISA KASUS

Seorang wanita berumur 30 tahun mengatakan terdapat BAB berdarah

sejak 1 minggu SMRS. 6 bulan sebelum masuk rumah sakit muncul
benjolan disekitar anus, semakin membesar dan terasa nyeri. Nyeri
bertambah ketika pasien mengedan. Pasien merasa pusing hilang timbul
sejak 1 minggu lalu. Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya, pasien memiliki riwayat asma, kelainan vertebarae (kifosis),

22
pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, riwayat DM, dan asma. Pasien
sudah pernah operasi caesar 8 tahun lalu Di keluarga pasien tidak ada yang
mengalami asma, alergi, hipertensi dan DM.
Kemudian dilakukan pemeriksaan tanda vital berupa tekanan darah, nadi,
suhu dan pernapasan. Pada pasien didapatkan tekanan darah dan nadi dalam
batas normal yaitu 100/70 mmHg dengan nadi 88x/menit. Frekuensi napas
pasien didapatkan sebanyak 18x/menit dimana batas normal frekuensi napas
pada laki-laki adalah 14-20 x/menit. Pada pengukuran suhu tubuh didapatkan
suhu sebesar 36,4°C. Selanjutnya pada pasien dilakukan pemeriksaan status
generalis dari kepala sampai dengan ekstremitas yang menunjukkan hasil
pada mata berupa konjungtiva anemis yang lainnya dalam batas normal.
Sementara pada pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan pada
hemoglobin yaitu 8,2 g/dl. Pemeriksaan lainnya dalam batas normal.
Selanjutnya, dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, pasien didiagnosa menderita Hemoroid grade III-IV, dimana
terdapat benjolan di sekitar anus.
Hernia iguinalis lateralis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus
masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis.
Kanalis inguinalis adalah saluran berbentuk tabung, yang merupakan jalan
tempat turunnya testis (buah zakar) dari perut ke dalam skrotum (kantung
zakar) sesaat sebelum bayi dilahirkan. Biasanya tidak ditemukan sebab yang
pasti, meskipun kadang sering di hubungkan dengan angkat berat. Hernia
inguinalis lateralis dapat terjadi karena anomaly congenital atau sebab yang
didapat, hernia inguinalis lateralis dapat di jumpai pada semua usia, lebih
banyak pada pria dari pada wanita. Ada beberapa faktor yang dapat
menyebabkan terjadinya hernia inguinalis lateralis, antara lain: kelemahan
aponeurosis dan fasia tranversalis, prosesus vaginalis yang terbuka (baik
kongenital maupun didapat), tekanan intra abdomen yang meninggi secara
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites, kelemahan otot dinding perut
karena usia, defisiensi otot, dan hancurnya jaringan penyambung oleh karena
merokok, penuaan atau penyakit sistemik. Oleh karena itu pasien dianjurkan
untuk menjalani operasi Herniotomy pada tanggal 4 Juli 2017. Tindakan ini

23
telah disetujui oleh dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis anestesi,
serta keluarga pasien.
Pasien ini termasuk dalam kriteria ASA (American Society of
Anesthesiologists) II yaitu pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai
sedang yang tidak mengganggu aktivitas, dikarenakan pasien memiliki Hb
yang rendah.

Pada pasien ini dilakukan pembiusan dengan menggunakan anestesi

regional dengan teknik spinal, oleh karena operasi yang akan dilakukan
pada pasien hanyalah bagian tubuh inferior, sehingga cukup dengan memblok
bagian tubuh tersebut. Teknik ini mampu menurunkan kehilangan darah
intraoperative, menurunkan kejadian tromboemboli pasca bedah serta dapat
menurunkan mortalitas dan morbiditas pada pasien berisiko tinggi.
Posisi pasien saat akan dilakukan pembiusan diminta untuk duduk tegak
dengan kepala menunduk, kemudian dilakukan desinfeksi lokal lokasi
suntikan anestesi spinal untuk mencegah terjadinya infeksi pada lokasi
penyuntikkan tersebut. Pengaturan posisi ini juga cukup penting untuk
menjamin keberhasilan tindakan anestesi. Penyuntikkan obat anestesi local
ini menggunakan jarum spinal nomor 25G diantara L3-L4, hal ini
bertujuan untuk menghindari trauma medulla spinalis akibat jarum spinal,
karena medulla spinalis pada orang dewasa normalnya berakhir setinggi L1.
Obat anestesi yang digunakan pada pasien ini adalah Bupivacaine 15
mg. Bupivacain Ikatan dengan HCL mudah larut dalam air. Sangat stabil dan
dapat diautoclaf berulang. Potensinya 3-4 kali dari lidokain dan lama kerjanya
2-5 Kli lidokain. Sifat hambatan sensorisnya lebih dominan dibandingkan
dengan hambatan motorisnya. Jumlah obat yang terikat pada saraf lebih
banyak dibandingkan dengan yang bebas didalam tubuh. Dikeluarkan dari
dalam tubuh melalui ginjal sebagian kecil dan dalam bentuk utuh dan
sebagian besar dalam bentuk metabolitnya.
Selain diberikan obat anestesi spinal, digunakan pula obat- obatan
analgesik yaitu tramadol. Tramadol adalah analgesik opioid sintesis
golongan amino sikloheksanol yang bekerja sentral dan berefek pada
neurotransmitter noradrenergik dan serotonergik. Tramadol bekerja dengan

24
 dua macam mekanisme yang saling memperekuat yaitu berikatan dengan
reseptor opioid yang ada di spinal sehingga menghambat transmisi sinyal
nyeri dari perifer ke otak dan mekanisme ke dua ialah meningkatkan aktivitas
saraf penghambah monoaminergik yang berjalan dari otak ke spinal sehingga
terjadi inhibisi transmisi sinyal nyeri. Ketamin dibiotransformasi dihati dan
dieliminasi melalui urine. Kontraindikasi digunakannya tramadol yaitu pada
pasien dengan hipersensitivitas terhadap tramadol, pasien yang menggunakan
inhibitor MAO dalam waktu 14 hari terakhir.
Selain obat analgesic, juga diberikan efedrin dikarenakan pada
saat operasi tekanan darah pasien menurun. Efedrin adalh stimulator
langsung alfa dan beta adrenergic dan membeskan katekolamin (adrenalin
dan noradrenalin) dari tempat reseptor. Obat ini menghambat penghancuran
adrenaline dan nor adrenalin sehingga memperthankan kadar katekolamin
dalam darah tetap tinggi. Oabat ini membeskan noradrenaline pada ujung
saraf dalam pembuluh darah yang berefek yaitu suatu rangsangan simpatis
yang kuat. Denyutan jantung menguat dan frekuensinya bertambah serta
tekanan darah naik. Relaksasi dari otot polos bronchus.merangsang cortex
dan medulla serebrum dengan perasaan subjektif takut pada suatu, geram dan
tidak nyaman. Dosis yang digunakan 5-20 mg iv dan 25-50 im.
Perawatan pasien post operasi dilakukan di RR (Recovery Room).
Pemulihan pasien pasca anestesi spinal ini dapat dinilai dengan penilaian
Bromage score, apabila skor mencapai > 2 point maka pasien diperbolehkan
kembali menuju ruangan perawatan.

PEMBERIAN CAIRAN
Kebutuhan Cairan Basal (M) :
Kebutuhan Cairan Operasi (O) :
Kebutuhan Cairan Puasa (P)
4 x 10 kg = 40 cc
2 x 10 kg = 20 cc
1 x 50 kg = 50 cc
Total : 110 cc
Operasi sedang x Berat badan
6 x 70 kg = 420 cc
: Lama jam puasa x Kebutuhan Cairan Basal

25

Pemberian Cairan Jam Pertama:
 Cairan yang masuk selama operasi = Asering 500 x 2 = 1000 ml
 Jumlah darah keluar
 Allowed Blood Loss (ABL)
 Blood loss (%)
10 jam x 110 cc = 1.100 cc
Kebutuhan Basal + Kebutuhan Operasi +
50% puasa
= 110 + 420 + 550 = 1.080 cc
= darah di tabung suction(180ml) + (darah
di kassa sedang 30 buah x 20) = 780 ml
= 20 % x Estimated Blood Volume (EBV)
= 20% x (70 x BB)
= 20 % x (70 x 50 kg)
= 20 % x 3500 = 700 cc
= (780ml:ml) x 100 = 7,8 %

Perdarahan yang terjadi <10% EBV maka tidak perlu dilakukan transfusi darah.
Hanya perlu diberi cairan kristaloid saja.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Latief S.A, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesologi. Edisi
kedua. Jakarta : Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI : 2007
2. Ryan. S, McNicholas M, Eustace S. 2004. Anatomy for diagnostic imaging. 2
Edition. Philadelphia: Saunders.
3. Muhiman. M, et al. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Teraoi Intensif
FKUI; Jakarta.2014
4. Bernards CM. Epidural and spinal anesthesia. Dalam: Barash PG, Cullen BF,
Stoelting RK, penyunting. Clinical anesthesia. Edisi ke-5. Philadelphia:
Lippincott William and Wilkins Co; 2006. hlm. 691–717.
5. Hendarjana P, As’at HM, Dachlan MR. Perbandingan mula kerja, masa kerja
dan masa pulih antara ropivacaine plain 15 mg dan ropivacaine hiperbarik 15
mg pada analgesia spinal bedah sesar dengan posisi lateral dekubitus [tesis].
Jakarta: Universitas Indonesia; 2004.
6. McLeod G.A. Density of spinal anaesthetic solutions of bupivacaine,
levobupivacaine, and ropivacaine with and without dextrose. Br J Anesth.
2004;92(4):547–51.
7. Mangku Gde, Tjjokarda Gde Agung. Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Indeks
Jakarta.2010

27
28