Laporan Kasus PBL

Pembimbing: dr. Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Wella Fadillah NIM : 1608438233

NAMA PASIEN : Tn. E PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 25 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Wiraswasta NO RM RSAA : 9957**
ALAMAT : Jl. Sutomo TANGGAL : 31/07/2018
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Demam disertai timbul benjolan sebesar kelereng pada wajah, lengan dan kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Sejak 4 hari yang lalu pasien demam menggigil disertai timbul banyak benjolan
sebesar kelereng, terutama di wajah, lengan, dan kaki. Benjolan terasa nyeri bila
ditekan.
- Sejak 1 bulan yang lalu, alis mata mulai rontok, jari-jari tangan makin memendek,
dan lengan bawah dan tungkai bawah tidak terasa bila diraba.
- Sejak 4 bulan yang lalu di badan pasien timbul bercak berwarna merah berukuran
4-5 cm, jumlahnya banyak, batas tidak jelas, tidak gatal, dan tidak begitu terasa bila
diraba.
- Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya
- Pasien tidak ada riwayat terpapar dengan pasien yang memiliki keluhan serupa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama

STATUS GENERALIS

1
 KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
Tingkat kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Nafas : 18 kali/ menit
Suhu : 38,7ºC
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 20,2 kg/m3
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Ekstremitas : Telescopic finger (+/+) pada jari tangan, edema (-/-)

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi : Regio facialis, ekstremitas superior, dan ekstremitas inferior
Efloresensi : Nodul eritema, multiple,batas difus, simetris, nyeri tekan (+),
mengkilap, facies leonina (+)
Penyebaran : Generalisata
- Lokasi : Regio torakalis dan abdominalis anterior et posterior
Efloresensi : Makula eritema, difus , multiple, halus mengkilat, simetris
diameter 4-5 cm
Penyebaran : Generalisata

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

Nervus auricularis magnus : Teraba penebalan dan nyeri tekan (+/+)
Nervus ulnaris : Teraba penebalan dan nyeri tekan (+/+)
Nervus peroneus lateralis : Teraba penebalan dan nyeri tekan (+/+)

TES SENSIBILITAS KULIT :

( Raba- Nyeri – Suhu )
- Lokasi : Nodul eritema di regio facialis serta ekstremitas superior dan inferior
Rasa raba : Kurang dapat merasakan sensasi raba
Nyeri : Terasa nyeri bila ditekan dengan jarum
Suhu : Kurang dapat membedakan suhu panas dan dingin

- Lokasi : Makula eritema di regio torakalis anterior dan posterior

Rasa raba : Kurang dapat merasakan sensasi raba
Nyeri : Kurang dapat merasakan sensasi nyeri
Suhu : Kurang dapat membedakan suhu panas dan dingin

TES LAIN :
Tes motorik : gerakan dan tahanan otot lama

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN MATA : Tidak ada kelainan

2
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Madarosis (+)

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran KGB

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……Eri..........LED................Dift…………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : Reitz Serum dari cuping telinga dextra (++++), sinistra (+++
+), lesi aktif di thoraks (++++), indeks morfologi 40%

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain :-

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : -

PEMERIKSAAN LAIN :-

PEMERIKSAAN ANJURAN :-

RESUME :
Tn. E 25 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan
keluhan demam disertai timbulnya benjolan sebesar kelereng.
Dari anamnesis diketahui sejak 4 hari yang lalu pasien mengalami demam
menggigil disertai timbulnya benjolan berwarna merah sebesar kelereng, terutama di
wajah, lengan, dan kaki, yang terasa nyeri bila ditekan. Sejak 4 bulan yang lalu timbul
bercak kemerahan berukuran 4-5 cm di badan pasien, jumlahnya banyak, batasnya tidak
jelas, dan tidak begitu terasa bila diraba. Selain itu, pasien juga mengeluhkan alis matanya

3
yang mulai rontok, jari-jari tangan makin memendek, serta lengan bawah dan tungkai
bawah tidak terasa bila diraba sejak 1 bulan yang lalu.
Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan nodul eritema yang multipel pada regio
facialis, ekstremitas superior, dan ekstremitas inferior serta makula eritema difus, halus
megkilat, simetris, berdiameter 4-5 cm pada regio torakalis anterior dan posterior. Dari
pemeriksaan saraf tepi didapatkan penebalan saraf tepi dan nyeri tekan. Dari pemeriksaan
sensibilitas kulit didapatkan nodul dan makula hipoestesi. Dari pemeriksaan lain, yaitu
Tes motorik didapatkan gerakan dan tahanan otot lama
. Dari pemeriksaan pada rambut ditemukan madarosis. Dari pemeriksaan
ekstremitas didapatkan telescopic finger pada jari tangan.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pewarnaan Ziehl Neelsen dan
didapatkan hasil Reitz serum cuping telinga dekstra (++++), cuping telinga sinistra (+++
+), dan lesi aktif di thoraks (++++).

DIAGNOSIS BANDING :
 Morbus Hansen tipe LL dengan reaksi kusta tipe 2 berat
 Morbus Hansen tipe LL dengan reaksi kusta tipe 2 ringan
 Morbus Hansen tipe BL dengan reaksi kusta tipe 2

DIAGNOSIS : Morbus Hansen tipe LL dengan reaksi kusta tipe 2 berat

TERAPI
 UMUM :
Minum obat secara teratur dan kontrol tiap bulan 1-2 hari sebelum obat habis
Istirahat, sebisa mungkin tidak bekerja berat
Konsumsi makanan yang bergizi
Pakai sepatu yang lembut mencegah kecacatan
Tangan harus digerakkan dan dilatih
Memberi penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien.
Segera periksakan keluarga pasien bila terdapat gejala yang sama
 KHUSUS :
SISTEMIK:
- Tatalaksana untuk reaksi kusta
Prednison dengan dosis turun perlahan
2 minggu I : 40 mg/hari (1x8tablet)
2 minggu II : 30 mg/hari (1x6tablet)
2 minggu III : 20 mg/hari (1x4tablet)
2 minggu IV : 15 mg/hari (1x3tablet)
2 minggu V : 10 mg/hari (1x2tablet)
2 minggu VI : 5 mg/hari (1x1tablet)
- Tatalaksana demam : Paracetamol 3 x 500 mg
- MDT MB di ulang sampai 12 bulan yaitu:
 Hari 1:
Rifampisin 2 kapsul (300 mg x 2) di depan petugas
Klofazimin 3 kapsul (100 mg x 3) di depan petugas
Dapson 1 tablet (100 mg x 1) di depan petugas
 Hari 2-28:
Klofazimin 1 kapsul (50 mg/hari)

4
 Dapson 1 tablet (100 mg/hari)
LOKAL: -

 TINDAKAN : -

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : dubia

 QUO AD VITAM : bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : malam

Dokter : dr. Wella

SIP/STR : 05/XX/2018
Alamat : Jl. Diponegoro, Pekanbaru
Hp : 081372597064

Pekanbaru, 31Juli 2018

R/ Rifampisin caps 300 mg No. II

S 1 dd tab II (hari ke-1)

R/ Clofazimine caps 100 mg No. III

S 1 dd tab III (hari ke-1)

R/ Dapsone tab 100 mg No. I

S 1 dd tab I (hari ke-1)

R/ Clofazimine caps 50 mg No. XXVII

S 1 dd caps I (hari ke 2-28)

R/ Dapsone tab 100 mg No. XXVII

S 1 dd tab I (hari ke 2-28)

R/ Paracetamol tab 500 mg No. XV

S 3 dd tab I p.r.n

R/ Prednison tab 5 mg No. CXII

S 1 dd tab VIII p.c (2 minggu I)

R/ Prednison tab 5 mg No. LXXXIV

S 1 dd tab VI p.c (2 minggu II)

Pro : Tn. E
Usia : 25 tahun