I. Asesmen Keperawatan
Keluhan Utama : □ Auto anamnesa □ Alloanamnesa
Halaman 1 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00
Status Psikologi : □ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Kecendrungan bunuh diri,
dilaporkan ke □ Lain – lain, sebutkan
Asesmen Nyeri :
1. Nyeri : □ Ada □ Tidak
2. Lokasi :___________________________________________________________________
3. Frekwensi nyeri : □ Jarang □ Hilang timbul □ Terus menerus
4. Lama nyeri : ______________________________________________________________
5. Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke _______________________________________________
6. Kualitas nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas terbakar
7. Faktor faktor pemicu / Yang memperberat : _________________________________________
8. Faktor faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : _______________________________
Skala Nyeri Pasien Dewasa dan Anak – Anak > 3 Thn Wong Baker dan Numeric Rating Scale (NRS)
□ 0 - < 1 Bln (NIPS) □ BPS (Pasien tidak sadar / tidak bisa berkomunikasi)
□ 0 (tidak nyeri) □ 3 – 4 (sedang) □ 0 (tidak nyeri) □ 1 – 3 (nyeri ringan)
□ 0 – 2 (ringan) □ > 4 (berat) □ 4 – 6 (nyeri sedang) □ > 6 (nyeri hebat)
Halaman 2 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00
Status Fungsional : Aktifitas sehari - hari □ Mandiri □ Dengan bantuan
Alat Bantu :________________________________________________________
Protesa :________________________________________________________
Cacat Tubuh :________________________________________________________
Status Kehamilan
□ Tidak Hamil
□ Hamil, Gravida : _________Para : __________Abortus : __________ HPHT : __________
□ DJJ : ________x/mnt □ Reguler □ Ireguler
□ TFU : ________ □ Pemeriksaan VT : __________
Skrining Gizi ( Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Bila skor >2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan rangkaian skrining lanjut oleh
Dietisien)
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Halaman 3 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor :
Objektif :
Kode Gbr :
A: Abrasi, C: Combustio, V: Vulnus
D: Deformitas, U: Ulkus, H: Hematoma N: Nyeri
Pengkajian Fisik
Normal Jika tidak normal, Jelaskan
Kepala
Mata dan Mulut
Leher
Thorak : Paru
Jantung
Abdomen
Anus-Genetalia
Extermitas
Halaman 4 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00
IV. Diagnosa
□ Diagnosa Kerja :
□ Diagnosa Banding :
□ Masalah Kesehatan:
Terapi :
Rencana Tindakan :
Konsultasi :
Halaman 5 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00
Tgl/jam Nama Obat Dosis Rute Pemberi Instruksi Diberikan Oleh
VII. Tindakan
( ) ( )
VIII . Follow Up
□ Tidak □ Ya, Tanggal :
Hasil: :
Halaman 6 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00