Borang Portofolio 2 (Kasus Kedaruratan Medik)

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Samsiah

No. ID dan Nama Wahana: / RSUD Nene Mallomo
Topik: Ileus Obstruktif dan tanda-tanda peritonitis
Tanggal (kasus) : 23 April 2018
Nama Pasien : Tn. S No. RM :041208
Tanggal Presentasi : Pendamping: dr. Amiruddi Damis

Tempat Presentasi: RSUD Nene Mallomo

Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Laki-laki, 58 tahun, nyeri seluruh area perut sudah 2 hari, mual, belum BAB, belum kentut
sudah 2 hari, BAK biasa.
Tujuan: Melakukan penanganan awal dalam rangka life saving pasien nyeri seluruh area perut.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi

Data Pasien: Nama: Tn. S No.Registrasi: 041208

Nama klinik RSDU Nene Mallomo
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis:
Nyeri seluruh area perut yang dialami sudah 2 hari, mual, perut kembung, belum BAB dan kentut
sudah 2 hari. Nyeri bersifat terus-menerus diisertai demam. Nafsu makan berkurang. BAK biasa.
2. Riwayat pengobatan: (-)
3. Riwayat kesehatan/penyakit: (-)
4. Riwayat keluarga: riwayat penyakit ayah (-), ibu (-)
5. Riwayat pekerjaan: Petani
6. Lain-lain: penggunaan obat-obatan (-) Riw. Merokok (-)
Daftar Pustaka:
1. Lindseth, Glenda. Gangguan Usus Halus. In : Price Slyvia, Wilson Lorraine, editors.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit. Ed 6. Jakarta : EGC ; 2006. p 437-52.
2. Ansari Parswa. Intestinal Obstruction. 2012. Available at :
http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal_disorders/acute_abdomen_and_
surgical_gastroenterology/intestinal_obstruction.html#v890928.
3. Hopkins Christy. Large Bowel Obstruction. 2011. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/774045-treatment#showall.
4. Khan, A. N. Small Bowel Obstruction. Retrieved Agust 24th, 2014, Available at emedicine:
http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview.
5. Schrock TR. Obstruksi Usus. Dalam Ilmu Bedah (Handbook of Surgery). Alih Bahasa: Adji
Dharma, dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1993; 239 – 42.
6. Kumar Vinay Kapoor. Small Intestine Anatomy. 2011. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/1948951-overview#showall.

Hasil pembelajaran:
1. Penanganan awal dan life saving kasus acute abdomen.
2. Edukasi pasien mengenai acute abdomen.
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Nyeri seluruh area perut yang dialami sudah 2 hari, mual, perut kembung, belum BAB dan
kentut sudah 2 hari. Nyeri bersifat terus-menerus diisertai demam. Nafsu makan berkurang.
BAK biasa.
 BAB : Belum BAB dan kentut sudah 2 hari
 BAK : kesan normal

2. Obyektif:
a. Status Generalis:
Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis/GCS (E4M6V5)
- BB : 64 kg
- TB : 167 cm
b. Status Vitalis :
- T= 100/60 mmHg
- N= 76 x/menit
- P= 22 x/menit (Thoracoabdominal)
- S= 37,8 °C (axilla)
c. Kepala :
- Anemis (-/-),
- Ikterus (-/-),
- Sianosis (-),
d. Leher :
- Pembesaran kelenjar tiroid (-),
- Massa tumor (-),
- Nyeri tekan (-),
- Deviasi trachea (-),
- Pembesaran kelenjar getah bening (-),
- DVS = R+2 cm
e. Thorax :
- I= Simetris (ki=ka), mengikuti gerak napas, reguler, jejas(-)
- P= Nyeri tekan (-), massa tumor (-), krepitasi (-)
- P= Sonor ki=ka, batas paru hepar ICS V dextra anterior.
- A=Bunyi pernapasan vesikuler,bunyi tambahan (-),weezing(-), ronkhi (-).
f. Jantung :
- I= Ictus cordis tidak nampak
- P= Ictus cordis sulit teraba
- P= Batas jantung normal, pekak relative
Batas kanan atas ICS II linea sternalis lateralis dextra,
Batas kanan bawah ICS V linea parastenalis dextra
Batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah ICS V linea mediocalvicularissinistra.
- A= BJ I/II murni reguler.
g. Abdomen :
- Inspeksi : kembung, ikut gerak napas, warna kulit sama sekitarnya
- Auskultasi : peristaltik (+) kesan menurun.
- Palpasi : nyeri tekan (+) pada seluruh area perut, tidak teraba massa,
defans muskular (+)
- Perkusi : Nyeri ketok (+), tympani (+)
h. Ektremitas :
- Edema (-/-), deformitas (-/-), krepitasi (-/-) , fraktur (-/-)
 3. Assesment:
Berdasarkan anamnesis, pasien datang dengan abdominal pain dirasakan sudah 2 hari. Terdapat
keluhan mual dan lemas yang disertai anoreksia. Febris ada. Dari pemeriksaan fisis abdomen di temukan
adanya defans muscular dan penurunan bising usus. Pemeriksaan penunjang di dapatkan adanya
peningkatan jumlah leukosit yakni 31.000/mm3 dan hasil pemeriksaan foto BNO 3 posisi didapakan
adanya dilatasi digestif dan air fluid level yang cenderung bertingkat di dalam satu loop usus serta tanda-
tanda peritonitis. Sehingga dari anamnesis, pemfis dan pemeriksaan penunjang, pasien ini dapat di
diagnosis sebagai Ileus Obstruktif.
Ileus adalah hambatan pasase usus. Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi
lumen usus atau oleh gangguan peristaltik.
Pada obstruksi, harus dibedakan antara obstruksi sederhana dan obstruksi strangulasi. Obstruksi
sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi, ada pembuluh
darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan menyebabkan nekrosis atau gangrene. Jadi,
strangulasi memperlihatkan kombinasi antara gejala obstruksi dan gejala sistemik akibat adanya toksin
dan sepsis.
Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali
disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang
menyebabkan strangulasi.

Pada awalnya akan muncul gambaran obstruksi dan kontraktilitas usus meningkat untuk
mengeluarkan isis usus melalui lokasi sumbatan. Kemudian usus menjadi lelah, berdilatasi, dan kontraksi
berkurang. Dilatasi usus mengakibatkan akumulasi air dan elektrolit intralumen sehingga terjadi
dehidrasi dan hipovolemia. Sumbatan proksimal dapat disertai hipokloremia, hipokalemia, dan asidosis
metabolik akibat muntah. Tekanan intralumen yang meningkat dapat menyebabkan penurunan aliran
darah mukosa, iskemia yang berujung pada perforasi, dan peritonitis.

Diagnosis harus terfokus pada membedakan antara obtruksi mekanik dengan ileus, menentukan
etiologi dari obstruksi, membedakan antara obstruksi parsial atau komplit dan membedakan obstruksi
sederhana dengan strangulasi. Hal penting yang harus diketahui saat anamnesis adalah riwayat operasi
abdomen (curiga akan adanya adhesi) dan adanya kelainan abdomen lainnya (karsinoma intraabdomen
atau sindroma iritasi usus) yang dapat membantu kita menentukan etiologi terjadinya obstruksi.
Pemeriksaan yang teliti untuk hernia harus dilakukan. Feses juga harus diperiksa untuk melihat adanya
darah atau tidak, kehadiran darah menuntun kita ke arah strangulasi.

Gejala utama berupa nyeri abdomen kolik, nausea, muntah, distensi abdomen, dan tidak bias
defekasi atau flatus. Kram perut yang dialami paroksismal sekitar 4-5 menit dan lebih jarang ditemukan
pada daerah distal. Pada sumbatan proksimal timbul gejala muntah yang banyak dan jarang terjadi
muntah hijau fekal, nyeri abdomen sering dirasakan di perut bagian atas. Sumbatan bagian tengah atau
distal menyebabkan spasme di daerah periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya, muntah
timbul kemudian. Obstipasi selalu terjadi terutama pada sumbatan total. Pada strangulasi, gejala serupa
dengan sumbatan sederhana namun nyeri lebih hebat dan bahaya terjadi nekrosis.

4. Pemeriksaan fisik
Tanda vital normal pada awalnya dan dapat berlanjut dengan dehidrasi yang dicirikan
dengan takikardia dan hipotensi. Suhu tubuh bias normal sampai tinggi. Distensi abdomen dapat
tidak ada hingga semakin jelas pada sumbatan distal. Peristaltik usus yang berdilatasi dapat
terlihat pada pasien kurus. Bising usus meningkat dan terdengar metallic sound sesuai timbulnya
nyeri pada sumbatan distal. Adanya skar bekas operasi harus diperhatikan. Nyeri tekan perut
dapat disertai terabanya massa, nyeri lepas yang menandakan peritonitis dan kemungkinan
strangulasi. Colok dubur dapat dilakukan untuk menemukan massa intralumen dan tinja
berdarah.

Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor
kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut
 abdomen, hernia dan massa abdomen. Inspeksi pada penderita yang kurus/sedang juga dapat
ditemukan “darm contour” (gambaran kontur usus) maupun “darm steifung” (gambaran gerakan
usus), biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan kolik yang disertai mual dan
muntah dan juga pada ileus obstruksi yang berat. Penderita tampak gelisah dan menggeliat
sewaktu serangan kolik.
Tanda meteorismus, dibedakan berdasarkan letak:
1. Ileus letak tinggi: di duodenum dengan kembung di ventrikulus
2. Ileus letak tengah: kembung di umbilicus, jejunum dan ileum proksimal
3. Ileus letak rendah: di colon dengan kembung terasa di seluruh region perut
Palpasi
Distensi perut dan tidak nyeri tekan (kecuali pada saat hiperperistaltik) tak ada defance
muscular kecuali pada peritonitis. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum
apapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance muscular’ involunter atau rebound dan
pembengkakan atau massa yang abnormal.
Perkusi
Timpani pada seluruh region abdomen terutama di subdiafragma.
Auskultasi
Pada ileus obstruksi pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam
bernada tinggi dan gelora (rush’)/borborygmi (suara seperti air dalam botol yang di kocok/
seperti suara ombak. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas
telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau
menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus
obstruksi strangulata.
Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rectum dan pelvis. Pada
pemeriksaan colok dubur akan didapatkan tonus sfingter ani biasanya cukup namun ampula recti sering
ditemukan kolaps terutama apabila telah terjadi perforasi akibat obstruksi dan pada pasien yang sudah
tua. Mukosa rectum dapat ditemukan licin dan apabila penyebab obstruksi merupakan massa atau tumor
pada bagian anorectum maka akan teraba benjolan yang harus kita nilai ukuran, jumlah, permukaan,
konsistensi, serta jaraknya dari anus dan perkiraan diameter lumen yang dapat dilewati oleh jari. Nyeri
tekan dapat ditemukan pada lokal maupun general misalnya pada keadaan peritonitis. Juga menilai ada
tidaknya feses di dalam kubah rektum. Pada ileus obstruksi usus feses tidak teraba pada colok dubur dan
tidak dapat ditemukan pada sarung tangan. Pada sarung tangan dapat ditemukan darah apabila penyebab
ileus obstruksi adalah lesi intrinsik di dalam usus.
Diagnosis harus terfokus pada membedakan antara obtruksi mekanik dengan ileus, menentukan
etiologi dari obstruksi, membedakan antara obstruksi parsial atau komplit dan membedakan obstruksi
sederhana dengan strangulasi. Hal penting yang harus diketahui saat anamnesis adalah riwayat operasi
abdomen (curiga akan adanya adhesi) dan adanya kelainan abdomen lainnya (karsinoma intraabdomen
atau sindroma iritasi usus) yang dapat membantu kita menentukan etiologi terjadinya obstruksi.
Pemeriksaan yang teliti untuk hernia harus dilakukan. Feses juga harus diperiksa untuk melihat adanya
darah atau tidak, kehadiran darah menuntun kita ke arah strangulasi.
5. Pemeriksaan penunjang
Nilai laboratorium pada awalnya normal, namun dapat terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan
gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan radiologis dengan posisi tegak terlentang dan lateral dekubitus
tampak gambaran anak tangga dari usus kecil yang berdilatasi dengan air-fluid level. Penggunaan kontras
dapat menunjukkan sumbatan mekanis beserta lokasinya. Pada sumbatan colon, bagian yang berdilatasi
tampak seperti “pigura” dari dinding abdomen. Colon dapat dibedakan dari dinding usus dengan melihat
adanya haustra yang tidak melintasi seluruh lumen colon yang berdistensi. Dapat dilakukan
rektosigmoidoskopi dan colonoskopi untuk mencari penyebab bila belum terjadi sumbatan. CT-Scan atau
barium radiografi dapat membantu menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada pasien yang diduga mengalami obstruksi intestinal terutama ialah
darah lengkap dan elektrolit, Blood Urea Nitrogen, kreatinin dan serum amylase. Pemeriksaan elektrolit
diperlukan karena pasien mual muntah tujuannya untuk mengevaluasi elektrolitnya. Berikut adalah tes
laboratorium yang penting dan diperlukan sebagai berikut:
 a. Kimia serum : hasilnya biasanya normal atau sedikit meningkat.
b. BUN (Blood Ure Nitrogen): Jika BUN meningkat, hal ini dapat menunjukan penurunan
volume cairan tubuh (dehidrasi).
c. Kreatinin : peningkatan kreatinin mengindikasikan adanya dehidrasi.
d. CBC (Complete Blood Count): Sel darah putih (WBC) mungkin meningkat dengan
pergeseran ke kiri biasanya terjadi pada ileus obstruksi sederhana atau strangulasi,
peningkatan hematokrit adalah indikator kondisi cairan dalam tubuh menjadi berkurang
(misalnya: dehidasi).
e. World Society of Emergency Surgery memperbaharui pedomana untuk diagnosis dan
manajemen dari ileus obstruksi adhesive, meliputi hal-hal sebagai berikut: dengan tidaka
adanya strangulasi dan riwayat muntah terus menerus atat gabungan tanda-tanda pada CT
scan, pasien dengan ileus obstruksi parsial dapat dengan aman dikelola dengan manajemen
non-operativ yaitu penggunaan tabung dekompresi atau dikenal dengan WSCM (Water
Soluble Contrast Medium) adalaha rekomendasi kedua untuk tujuan diagnostic dan
terapetik pada pasien yang menjalani manajemen non-operativ. Manajemen non-operative
dapat diperpanjang hingga 72 jam tanpa adanya tanda-tanda strangulasi atau peritonitis.
Pemebdahan dianjurkan setelah 72 jam manajemen nonoperativ tanpa ada perbaikan.
Eksplorasi laparotomi yang sering digunakan untuk pasien dengan ileus obstruksi
strangulasi dan setelah manajemen konservatif gagal, pendekatan laproskopi terbuka
sangat di anjurkan.
Pemeriksaan radiologi

Foto Polos Abdomen

Menilai foto polos untuk pasien dengan ileus obstruksi setidaknya 2 tampilan yaitu posisi
terlentang atau datar dan tegak. Foto polos merupakan diagnose lebih akurat pada kasus ileus
obstruksi sederhana, namun tingkat kegagalan diagnostik sebanyak 30% telah dilaporkan.
Pada foto abdomen dapat membedakan temuan obstruksi sedehana atau strangulasi, dan
beberapa telah menggunakanya untuk membedakan antara obstruksi lengkap atau parsial atau
bukan suatu ileus obstruksi. Studi Lappas et al menemukan 2 temuan lebih prediktif dari ileus
obstruksi letak tinggi dan ileus obstruksi komplit antara lain: (1) adanya deferensial air-fluid
level di usus halus, (2) dilatasi usus lebih dari 25 mm. Studi ini menemukan bahwa ketika 2
temuan yang hadir, obstruksi kemungkinan besar letak tinggi atau ileus obstruksi totalis. Ketika
temuan kedua ini tidak ada maka ileus obstruksi letak rendah (parisial) atau tidak ada obstruksi.
Temuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus (diameter > 3cm),
adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya gambaran udara di kolon.
Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80%
namun spesifisitasnya rendah.
Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan
posisi tegak thoraks. Temuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus (
diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan kurangnya
gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen untuk mendeteksi adanya obstruksi usus
halus mencapai 70-80% namun spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan
beberapa gambaran, antara lain:
1. Distensi usus bagian proksimal obstruksi
2. Kolaps pada usus bagian distal obstruksi
3. Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels
4. Posisi supine dapat ditemukan :
5. distensi usus
6. Step-ladder sign
7. String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet
8. Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus
yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.
9. Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.
Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran serupa dengan obstruksi usus
halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada
di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada udara. Dengan
demikian menghalangi tampaknya airfluid level atau distensi usus. Keadaan selanjutnya berhubungan
dengan obstruksi gelung tertutup. Meskipun terdapat kekurangan tersebut, foto abdomen tetap
merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan obstruksi usus halus karena kegunaannya yang
luas namun memakan biaya yang sedikit.
3. Penatalaksanaan
Apabila dicurigai adanya ileus mekanik atau obstruksi dapat segera dirujuk ke dokter
spesialis bedah setelah sebelumnya diberikan tata laksana persiapan di bawah ini.
a. Persiapan
i. Pemasangan pipa lambung untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi, dan
dekompresi.
ii. Resusitasi cairan dan elektrolit dengan cairan isotonik dilakukan untuk
perbaikan keadaan umum.
iii. Pemasangan kateter urin dilakukan untuk monitor produksi urin.
iv. Antibiotik spektrum luas dapat diberikan bila ditemukan tanda infeksi.
b. Operasi
Secara umum, pasien dengan obstruksi intestinal komplit membutuhkan terapi
operatif. Pendekatan non – operatif pada beberapa pasien dengan obstruksi intestinal
komplit telah diusulkan, dengan alasan bahwa pemasangan tube intubasi yang lama tak
akan menimbulkan masalah yang didukung oleh tidak adanya tanda-tanda demam,
takikardia, nyeri tekan atau leukositosis. Penelitian retrospektif melaporkan bahwa
penundaan operasi 12 – 24 jam masih dalam batas aman namun meningkatkan resiko
terjadinya strangulasi.
Plan:
 Lab
 Foto BNO 3 Posis

Diagnosis:
Ileus Obstruktif dengan tanda-tanda peritonitis
Penatalaksanaan:
 IVFD aminofluid : RL (2:1) 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1g/12jam/IV
 Inj. Ketorolac 30 mg/8j/IV
 Inj. Omeprazole vial/12j/IV
 Stop Intake Oral
 Pasang NGT
 Rencana tindakan operatif

Konsultasi : Konsultasi ke dokter spesialis bedah , tapi karna dokter spesialis bedah itidak
ditempat sehingga pasien dirujuk ke RS Faisal Makassar.

Sidenreng Rappang, April 2018

Peserta Pendamping Pendamping

dr. Samsiah dr. Halida Hasan dr. Amiruddin Damis