“ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

PERDARAHAN POST PARTUM”

DOSEN PEMBIMBING :

DISUSUN OLEH KELOMPOK 14 :

1. Nur Aini (151001033)

2. Puji Rahayu N (151001036)
3. Vina Ismawati (151001044)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PEMKAB JOMBANG
2016 – 2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun makalah ini dengan
lancar, serta tepat pada waktunya. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas “Sistem
Reproduksi” dengan judul “ Perdarahan Post Partum” .

Makalah ini telah dibuat berdasarkan dari berbagai sumber dan beberapa bantuan dari
berbagai pihak untuk membantu menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu, kami
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
makalah ini.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada makalah ini.
Oleh karena itu, kami berharap pembaca untuk memberikan saran serta kritik yang dapat
membangun. Kritik dan saran pembaca sangat kami harapkan untukpenyempurnaan makalah
selanjutnya.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi semuanya.

Jombang, 29 Mei 2017

Penyusun
 DAFTAR ISI

Kata Pengatar ...............................................................................................................................

Daftar Isi ......................................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .................................................................................................................
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................................
1.3 Tujuan .............................................................................................................................
BAB II. PEMBAHASAN
1.1 Definisi post partum ......................................................................................................
1.2 Etiologi perdarahan post partum ....................................................................................
1.3 Patofisiologi perdarahan post partum ............................................................................
1.4 Pathway perdarahan post partum ...................................................................................
1.5 Manifestasi Klinis Perdarahan post partum ...................................................................
1.6 Komplikasiperdarahan post pasrtum .............................................................................
1.7 Penatalaksanaan perdarahan post partum ......................................................................
BAB III. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
1.1 Pengkajian .......................................................................................................................
1.2 Diagnosa Keperawatan ...................................................................................................
1.3 Intervensi Keperawatan ..................................................................................................
1.4 Implementasi ...................................................................................................................
1.5 Evaluasi ...........................................................................................................................
BAB IV. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1.1 Pengkajian ........................................................................................................................
1.2 Diagnosa Keperawatan ...................................................................................................
1.3 Intervensi Keperawatan ..................................................................................................
1.4 Implementasi ...................................................................................................................
1.5 Evaluasi ...........................................................................................................................
BAB V. PENUTUP
3.1 Kesimpulan .....................................................................................................................
3.2 Saran ................................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Masa nifas atau post partum adalah masa setelah persalinan selesaisampai 6 minggu
atau 42 hari. Setelah masa nifas, organ reproduksi secaraberlahan akan mengalami
perubahan seperti sebelum hamil. Selama masa nifasperlu mendapat perhatian lebih
dikarenakan angka kematian ibu 60% terjadipada masa nifas. Dalam angka kematian
ibu (AKI) adalah penyebab banyaknyawanita meninggal dari suatu penyebab
kurangnya perhatian pada wanita postpartum (Maritalia,2012).
Di Negara berkembang seperti indonesia, masa nifas merupakan masayang kritis
bagi ibu yang sehabis melahirkan. Dirpekirakan bahwa 60%kematian ibu terjadi setelah
persalinan dan 50% diantaranya terjadi dalam selangwaktu 24 jam pertama
(Prawirardjo,2006). Tingginya kematian ibu nifasmerupakan masalah yang komlpeks
yang sulit diatasi. AKI merupakan sebagaipengukuran untuk menilai keadaan
pelayanan obstretri disuatu negara. Bila AKImasih tinggi berarti pelayanan obstretri
masih buruk, sehingga memerlukanperbaikan. Dari laporan WHO di Indonesia
merupakan salah satu angkakematian ibu tergolong tinggi yaitu 420 per 100.000
kelahiran hidup, biladibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya.
Sementara menurut Depkes tahun 2009, mengalami penurunan menjadi226 per
100.000 kelahiran hidup. Dari data tersebut didapatkan penurunan angkakematian ibudi
Indonesia tahuentara penyebab kematian ibu post partum diIndonesia dikarenakan oleh
infeksi dan pendarahan pervaginam.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana definisi dari post pasrtum ?
2. Bagaimana etiologi post partum ?
3. Bagaimana patofisiologi post pasrtum ?
4. Bagaimana manifestasi klinis post partum ?
5. Bagaimana komplikasi post partum ?
6. Bagaimana penatalaksanaan post partum ?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi post partum
2. Untuk mengetahui etiologi dari post partum
3. Untuk mengetahui pastofisiologi post partum
4. Untuk mengetahui komplikasi dari post partum
5. Untuk mengetahui penatalaksanaan post partum
 BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam
setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post
partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah
anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).Haemoragic Post
Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama
setelahlahirnya bayi (Williams, 1998). HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500
ml selama atau setelah kelahiran(Marylin E Dongoes, 2001).
2.2 Etiologi
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah
1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
o Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
o Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4. Trauma jalan lahir
a. Episiotomi yang lebar
b. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan Rahim
c. Rupture uteri
5. Penyakit darah\
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.
Tanda yang sering dijumpai :
a. Perdarahan yang banyak.
b. Solusio plasenta.
c. Kematian janin yang lama dalam kandungan.
d. Pre eklampsia dan eklampsia.
e. Infeksi, hepatitis dan syok septik.
6. Hematoma
7. Inversi Uterus
 8. Subinvolusi Uterus
2.3 Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan
sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus
menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup
sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti
epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan
perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya
afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk
membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan
postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock
hemoragik.
Pathway
2.4 Manifestasi Klinis
Gejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang
banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah,
letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin,
mual.
Gejala Klinis berdasarkan penyebab:
a. Atonia Uteri:
 Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek
dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum
primer)
 Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah
rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah,
mual dan lain-lain)
b. Robekan jalan lahir
 Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir
segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.
 Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.
c. Retensio plasenta
 Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit,
perdarahan segera, kontraksi uterus baik
 Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi
berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
 Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput
(mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan
segera
 Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik
tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
e. Inversio uterus
 Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi
massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan
segera, dan nyeri sedikit atau berat.
 Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat
2.5 Komplikasi
Komplikasi perdarahan post partum primer yang paling berat yaitusyok. Bila terjadi
syok yang berat dan pasien selamat, dapat terjadi komplikasilanjutan yaitu anemia dan
infeksi dalam masa nifas. Infeksi dalam keadaananemia bisa berlangsung berat sampai
sepsis. Pada perdarahan yang disertaioleh pembekuan intravaskuler merata dapat terjadi
kegagalan fungsi organorganseperti gagal ginjal mendadak (Chalik, 2000).

2.6 Penatalaksanaan
Pada perdarahan akibat robekan jalan lahir penanganannya adalah :
1. Lakukan eksplorasi untul mengidentifikasilokasi laserasi dan sumberperdarahan
2. Lakukan irigasi pada tempat luka dan berikan laruta antiseptik.
3. Jepit dengan klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benangyang dapat
diserap
4. Lakukan penjahitan
a. Pada ruptura perineal tingkat I (robekan pada mkosa vagina dankulit),
robekan dijahit dengan benang catgut dan memekai jarumbundar.
b. Pada roptura perineal tingkat II (ruptura perinei sub totalis) ikutrobek pula
dasar panggul seperti : luka jahit dua lapis dengan benangcatguthalus
secara simpul atau jelujur dengan jarum bundar, kulitdijahit dengan
benang sutera dan memakai jarum yang tajam
c. Pada ruptur perineal tingkat III (ruptur perinei totalis) yang robekselain
spingter ani externa. Sebelum memulai menjahit harusditemukan dulu
kedua pangkal m.stingter ani externa yang terpoting.Otot ini dijahit dengan
benang cromiksecara simpul, penjahitan harusdilakukan secara cermat
agar otot tersebut tersambung dengan baik.Kemudian dijahit seperti
menjahit ruptura perinei II. Bila mucosaBila mucosarectum ikut robek
maka harus dijahit terlebih dahulu dengan benangcatgut halus secara
simpul.Bila ada plasenta dilakukan sebagai berikut
1) Memeriksa kelenhkapan plasenta setelah dilahirkan
2) Berikan antibiotika karena kemungkinan
adaendometriosis
3) Lakukan eksplorasi digital atau bila servik terbuka
danmengeluarkan bekuan darah atau jaringan
4) Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen,
lakukanevakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret
5) Bila Hb 8 gr % berikan transfusi atau berikan sulfat
ferosus600 mg per hari selama 10 hari
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

3.1 Pengkajian
A. Identitas Klien
Biasanya identitas pasien berisi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
pekerjaan, agama, pendidikan, alamat, no registrasi, tanggal MRS, dx medis, tanggal
pengkajian.
Penanggung Jawab
Biasanya identitas berisi nama ,umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan,
agama, pendidikan, hubungan keluarga, alamat.
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama : Perdarahan dari jalan laahir, badan lemah, keringat
dingin,perubahan kesadaran
2. Riwayat kesehatan sekarang :Dikaji untuk mengetahui apakah seorang ibu
menderita penyakityang bisa menyebabkan perdarahan post portum seperti
aspekfisiologis dan psikososialnya.
3. Riwayat kesehatan dahulu : Dikaji untuk mengrtahui apakah seorang ibu
perah menderitapenyakit yang lain yang menyertai dan bisa memperburuk
keadaanatau mempersulit penyambuhan. Seperti penyakit diabetus melitusdan
jantung
4. Riwayat kesehatan keluarga : Meliputi penyakit yang diderita pasien
danapakah keluarga pasienada yang mempunyai riwayat yang sama
5. Riwayat kehamilan, persalinan
C. Pemeriksaan Fisik (Tanda – tanda vital)
Suhu :
Nadi : Takikardi/Bradikardi
TD : regular/ireguler
TB :
BB :
D. Pemeriksaan Per-Sistem
1. Sistem pernapasan
Anamnesa :
Hidung
 Inspeksi : Napas cupping hidung (+/-)
Palpasi : nyeri tekan (+/-)
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir, alat bantu nafas (ETT)
Area dada
Inspeksi : pola nafas, penggunaan otot bantu pernapasan , kesimetrisan dada
Palpasi : nyeri tekan
Perkusi : batas – batas jantung
Auskultasi : suara nafas (ronkhi, wheezing)
2. Kardiovaskuler dan Limfe
Anamnesa : Identifikasi adanya nyeri dada (PQRST)
Wajah
Inspeksi : sembab,pucat,konjungtiva pucat / tidak
Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis
Palpasi : pembesaran kelenjar tyroid (+/-)
Dada
Inspeksi : bentuk dan pergerakan dada (simetris/tidak)
Palpasi : letak ictus kordis
Perkusi : batas jantung
Auskultasi : bunyi jantung (Bj1 dan Bj2) atau kelainan bunyi jantung
(gallop,murmur)
Ekstrimitas atas
Inspeksi : sianosis, clubbing finger
Palpasi : CRT
Ekstrimitas bawah
Inspeksi :identifikasi edema pada ektrimitas , clubbing finger
Palpasi : identifikasi adanya benjolan pada ekstrimitas
3. Persyarafan
a. Uji nervus 1 olfaktorius (pembau) : dengan cara menggunakan bau – bauan
(minyak kayu putih, kopi dan tembakau), kemudian meminta klien untuk
menutup mata dan membedakan bau – bauan tersebut
b. Uji nervus II opticus (penghilatan)
 c. Uji nervus III oculomotorius : mengobservasi apakah terdapat edema
kelopak mata,hipermi konjungtiva
d. Uji Nervus IV toklearis :pemeriksaan pupil dengan menggunakan senter
kecil
e. Uji nervus V trigeminus : sensasi kulit wajah
f. Uji nervus VI abdusen : menganjurkan klien menggerakkan mata dari
dalam ke luar mengobservasi kelopak mata, kesimetrisan gerakan bola mata
g. Uji nervus VII facialis : menganjurkan klien untuk mengerut,
mengembangkan pipi, dan menaikkan dan menurunkan alis mata, melihat
adanya kesimetrisan
h. Uji nervus VIII additorious / akustikus : menguji kemampuan klien
mendengarkan kata – kata yang diucapkan dengan mendekatkan arloji ke
telinga pasien
i. Uji nervus IX glosoparingeal : dengan menyentuhkan tongs patel ke
posterior faring pasien. Jika timbul reflek muntah adalah normal (positif),
jika negative bila tidak ada reflek
j. Uji nervus X vagus : untuk mengetahui gerakan lidah, menelan dan rasa
k. Uji nervus XI aksesorius ; menganjurkan klien untuk menggeleng dan
menoleh kea rah kiri – kanan
l. Uji nervus hypoglossal : meminta klien menjulurkan lidah ke garis dan
menggerakkannya ke samping kanan dan ke samping kiri
4. Sistem pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : mengidentifikasi nafsu makan
Mulut
Inspeksi : sianosis , stomatitis (+/-)
Palpasi : nyeri tekan
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi : terdapat luka atau tidak
Palpasi :
Perkusi : suara perut (tympani / hypertimpani)
Kuadran I
Hepar : hepatomegaly, nyeri tekan
Kuadran II
Gaster : distensi abdomen
 Kuadran III
Massa (skibola,tumor) :nyeri tekan
Kuadran IV
Nyeri tekan pada titik Mc Burney
5. Sistem muskuluskeletal dan integument
Anamnesa : nyeri , kelemahan ektrimitas
Warna kulit :
Kekuatan otot :

Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan

ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan

penuh
6. Sistem endokrin dan eksokrin
Anamnesa : mengidentifikasi status nurisi dan eliminasi klien
Kepala
Inspeksi : bentuk , identiikasi adanya benjolan di sekitar kepala (+/-)
Leher
Inspeksi : bentuk , pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : pembesaran kelenjar tyroid , nyeri tekan
Ekstrimitas bawah : edema
7. Sistem reproduksi
 Anamnesa : pada pasien dengan tumor hipofisis dijumpai libido seksual
menurun, terjadi perubahan siklus menstruasi (pada wanita), infertilitas
(ketidaksuburan)
8. Persepsi sensori
Anamnesa : mengidentikasi pada klien apakah ada nyeri mata,penurunan
tajam penglihatan,mata berkunang kunang, penglihatan ganda( -),mata berair(-
), gatal(-), kering, benda asing dalam mata, penurunan pendengaran, nyeri
Mata
Inspeksi :
Kesimetrisan mata, bentuk mata, lesi Papelbra ( ukuran, bentuk, warna, cairan
yang keluar ), Bulu mata (pnyebaran, posisi masuk :Enteropion, keluar
:ksteropion), produksi air mata.
Kornea : Normal berkilau, transparan
Iris dan pupil :warna iris dan ukuran, uji reflek cahaya pada pupil
Lensa : Normal jernih dan transparan, pada org tua kdg ada cincin putih
seputar iris (Arkus senilis)
Sclera ; warna ( putih, ikterik)

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Gangguan perfusi jaringan b.d hipovolemia
3. Kekurangan volume cairan b.d cairan vaskuler berlebih
4. Resiko tinggi infeksi b.d trauma jaringan
5. Ansietas b.d krisis situasi , ancaman perubahan status kesehatan
3.3 Intervensi Keperawatan

NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUT COME INDIKATOR
Manajemen Manajemen nyeri Kontrol Nyeri - Melaporkan
nyeri 1. Lakukan pengkajian Setelah dilakukan perubahan
Definisi : yang komprehensif tindakan nyeri (3)
mengurangi tentang nyeri, keperawatan - Mengenali
nyeri atau termasuk lokasi, selama 2x24 jam, kapan terjadi
menurunkan karakteristik, nyeri berkurang, nyeri (3)
nyeri ke level onset/durasi, dengan
kenyamanan frekuensi, kualitas, Definisi :
yang diterima intensitas, atau Tindakan individu
oleh pasien. beratnya nyeri dan untuk
factor presipitasi. mengendalikan
2. Mengkaji faktor – nyeri. - Menggambarka
faktor yang n faktor
mempengaruhi reaksi penyebab (3)
klien terhadap nyeri
3. Berikan posisi yang
nyaman , tidak bising,
ruangan terang dan
tenang
4. Ajarkan tekhnik
distraksi , relaksasi
5. Kolaborasi pemberian
analgesic

- Menggunakan
analgesik yang
direkomendasik
an (160505) 4
-

3.4 Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dalam tahap proses keperawatan dengan

melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah
 direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat, 2004). Dalam tahap ini
perawat harus mengetahui berbagai hal seperti bahaya fisik dan perlindungan pada
pasien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosesdur tindakan, pemahaman tentang
hak-hak pasien serta memahami tingkat perkembangan pasien.
Pelaksanaan mencakup melakukan, membantu atau mengarahkan kinerja aktivitas
sehari-hari. Setelah dilakukan, validasi, penguasaan keterampilan interpersonal,
intelektual dan teknik intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan
berupa pencatatan dan pelaporan (Nursalam, 2008).

3.5 Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi

adalah kegiatan yang dilakukan dengan terus menerus dengan melibatkan pasien,
perawat dan anggota im kesehatan lainnya

Tujuan evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapi dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian
ulang.Kriteria dalam menentukan tercapainya suatu tujuan, pasien:

1. Pasien tetap sadar dan berorirentasi

2. Tekana darah, suhu, frekuensi nafas, frekuensi nadi sudah sedikit menurun
dari hasil pemeriksaan sebelumnya
3. Pasien mengatakan rasa nyerinya pada dada sebelah kirinya berkurang
4. Ekspresi wajah pasien menunjukan sedikit rileks
5. Menunjukan pemahaman tentang rencana terapeutik.
6. Gaya hidup pasien berubah.
 BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Kasus

Seorang Ny. A berumur 25 tahun datang ke IGD bersama dengan suaminya, mengeluh
nyeri pada perineumnya, perut terasa kenceng kenceng. Sebelumnya sudah dibawa ke
bidan desa, kenceng kencengnya sudah terasa hilang timbul akan tetapi perdarahan masih
belum teratasi sehingga bidan merujuk ke IGD. Setelah sampai di IGD Ny. A dilakukan
pemeriksaan DJJ (I2-II-I2), TFU 33 cm, letak membujur punggung kiri dan pasien
mengeluarkan darah pervaginam, dari data pemeriksaan perawat diperoleh TTV pasien
suhu 36,8oC, TD : I20/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR: 20x/menit.

4.1 Pengkajian
4.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 25 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat :
Diagnosa Medis : post partum spontan hari pertama dengan ruptur perineum
No. Reg : 1059512
Tanggal MRS : 28-05-2017
Tanggal Pengkajian : 28-05-2017
4.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Alamat :
Hubungan dengan pasien : Suami
4.1.3 Riwayat Keperawatan (Nursing History)
1. KeluhanUtama
Klien mengatakan nyeri pada bagian perineum
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 28 mei 2017 jam 19.00 WIB klien mengeluh perutterasa kenceng-
kenceng, kemudian dibawa ke bidan desa kenceng kenceng terasa hilang timbul
hingga jam 02.05 WIB belum jugamelahirkan, kemudian oleh bidan dirujuk ke
RS. Klientiba di IGD jam 08.00 WIB, kemudian di bawa ke ruang
bersalin,kemudian dilakukan pemeriksaan DJJ 12-11-12, TFU 33 cm,
letakmembujur punggung kiri, klien mengeluarkan darah pervaginamdengan
stosel, VT jam 10.30 WIB 10 menit longgar. Ibu menahannafas dan mengangkat
bokong saat meneran sehingga terjadi rupturperineum spontan karena robekan
pada ruang berbentuk jajarangenjang yang terletak di bawah dasar panggul yang
terjadi secaraalami tanpa tindakan pada saat persalinan. Melahirkan secara
spontan
jam 11.00 WIB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat Jantung, Diabetes melitus,Hipertensi,
Tuberculosis, dan tidak punya riwayat operasi ataupunabortus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluaraga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Jantung,Ashma,
Hipertensi, maupun Diabetes melitus.
5. Riwayat menstruasi
Klien menarche umur 13 tahun. Siklus menstruasi teratur 28 haridengan lama
menstruasi 7 hari.
HPHT : 25 Juni 2010
HPL : 2 Maret 2011
6. Status obstetri : P1A0
Riwayat KB : klien belum pernah menggunakan KB apapun karenaini merupakan
kehamilan yang pertama, untuk rencana KB yang akandatang Ny. A belum
merancanakan.
7. Riwayat kehamilan
Klien P1 A0, HPHT 25 juni 2010, HPL 2 Maret 2011, hamil 36minggu
8. Riwayat persalinan
 Klien P1 A0 di bantu oleh bidan rumah sakit, klien melahirkan anaklaki-laki
dengan BB : 3000 gr, PB : 49 cm, AS : 9-8-10. Pada tanggal10 maret 2011, jam
11.00 WIB
9. Jumlah lochea
Lochea rubra, keluar banyak sehari ganti softex 3 x dengan ukuran penuh, bau
khas

4.1.4 Pemeriksaan Fisik

Tanda – Tanda Vital
Suhu : 36,8°C
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 22x/mnt
TB : 157 cm
BB : 56 kg
4.1.5 Pemeriksaan Per Sistem
1. Sistem Pernapasan
Anamnesa :Pasien tidak mengalami sesak nafas
a. Hidung
Inspeksi:simetris, bersih tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak terpasang oksigen
Palpasi : nyeri tekan (-)
b. Mulut
Inspeksi : mukosa lembap, lidah kotor, gigi bersih
c. Leher
Inspeksi : tidak terdapat benjolan pada leher , tidak terdapat nyeri pada
waktu menelan
Palpasi : tidak terdapat benjolan
d. Area dada
Dada : payudara simetris dan membesar, putting menonjol, putting sedikit
kotor, kolostrum belum keluar
Inspeksi:pengembangan dada simetris
Palpasi: sistem fremitus teraba kanan - kiri
 Perkusi: sonor
Auskultasi:vesikuler
2. Kardiovaskuler dan limfe
a. Wajah
Inspeksi: Lemah
b. Leher
Inspeksi :tidak terdapat benjolan pada leher , tidak terdapat nyeri pada
waktu menelan
Palpasi :tidak terdapat benjolan
c. Dada
Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Ictus Cordis teraba pada ics ke 4 dan 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi :S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan
3. Persyarafan
a. Nervus I olfaktorius (pembau)
Baik dapat mencium bau antara balsam dan minyak kayu putih
b. Nervus II opticus (penglihatan)
Pandangan kabur dan tak jelas dan susah membedakan warna
c. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis dan Abdusen)
Klien dapat menggerakkan bola matanya ke segala arah. Reflek pupil
terhadap cahaya baik
d. Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Mata klien berkedip saat ada benda asing menyentuh kornea
e. Nervus VII facialis
Klien dapat menggerakkan wajah dan dahinya. Klien dapat membedakan
berbagai macam rasa
f. Nervus VIII vestibucochlearis
Kemampuan mendengarkan klien baik
g. Nervus IX glosoparingeal dan Nervus X vagus
Rangsangan menelan baik, reflek muntah
h. Nervus XI aksesorius
Klien dapat menggerakkan bahu ke atas dan menggerakkan kepala
i. Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
 klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke segala arah
4. Perkemihan dan eliminasi urin
Genetalia
Inspeksi:Terdapat jahitan 20 perineum , jahitan bagian dalam 5 jahitan, jahitan
bagian tengah 5 jahitan , bentuk luka tidak beraturan , sedikit kotor dan berbau
khas, masih keluar darah di pembalut 3, lochea rubra warna merah tua berjumlah
sedang ± 40-50 cc.
Tanda REEDA
Redness (kemerahan) : tidak ada kemerahan
Edema (bengkak) : tidak terjadi bengkak
Echimosis (memar) : tidak ada memar
Drainage (rembesan) : tidak rembes
Approximatly (jahitan tidak menyatu) : jahitan menyatu
5. Sistem pencernaan – eliminasi alvi
a. Mulut
Inspeksi: mukosa lembab, lidah kotor, gigi bersih
b. Lidah
Inspeksi:Kotor
c. Abdomen
Inspeksi : Masih tampak membesar
Palpasi: TFU 2 jari di bawah pusat
Kuadran 1
Hepar :hepatomegali (-)
Kuadran 2
Gaster :nyeri tekan abdomen(-)
Lien :splenomegaly (-)
Kuadran 3
Tidak terdapat massa
Kuadran 4
Bising usus frekuensi 10x/menit
Perkusi : Tympani ada di kuadran kiri bawah
Auskultasi : bising usus frekuensi 10x/menit
6. Sistem muskuloskeletel dan integumen.
Inspeksi :warna kulit sawo matang, , kuku bersih tidak ada edema,
 Ektrimitas :tidak ada edema pada bagian ekstrimitas atas dan bawah,
pergerakan ekstrimitas tidak mengalami gangguan , tidak ada varises pada kaki
namun jika kaki digerakkan akan menyebabkan nyeri di daerah sekitar perineum

Palpasi :tidak ada nyeri tekan, turgor kulit elastis

5 5
Kekuatan otot 4 4

Keterangan :
0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan

ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan

penuh

7. Sistem endokrin dan eksokrin

a. Kepala
Inspeksi:Tidak terdapat luka, bewarna hitam pirang , tebal bau apek
Palpasi :tidak ada benjolan dan tidak ada rambut yang rontok
b. Leher
Inspeksi:tidak terdapat benjolan pada leher , tidak terdapat nyeri pada
waktu menelan
Palpasi:tidak terdapat benjolan
8. Sistem reproduksi
Anamnesa : Nyeri pada bagian perineum
Genetalia
Inspeksi:Terdapat jahitan 20 perineum , jahitan bagian dalam 5 jahitan, jahitan
bagian tengah 5 jahitan , bentuk luka tidak beraturan , sedikit kotor
 dan berbau khas, masih keluar darah di pembalut 3, lochea rubra
warna merah tua berjumlah sedang ± 40-50 cc.
Palpasi: tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan

9. Persepsi sensori
Anamnesa :Tidak ada penurunan tajam penglihatan, mata tidak kabur, tidak
terdapat gangguan penglihatan dan tidak ada penurunan pendengaran.
a. Mata
Inspeksi: bentuk simetris, kornea normal, warna iris hitam, lensa normal
jernih, sklera putih, reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif
konjungtiva tidak anemis, tidak menggunakan alat bantu
Palpasi: tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mata
b. Telinga
Inspeksi: bentuk simetris, bersih, tidak ada serumen
Palpasi: tidak ada oedem dan tidak ada nyeri tekan
c. Penciuman-(hidung)
Palpasi:simetris , bersih tidak ada secret , tidak ada pernapasan cuping
hidung , tidak terpasang oksigen

4.2 Diagnosa Keperawatan

000132 Nyeri Akut

NS.
DIAGNOSIS ____________________________________________
:
Domain 12 : kenyamanan
(NANDA-I)
Kelas 1 : kenyamanan fisik

Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul

akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan
DEFINITION
sebagai kerusakan (International Assosiation For the Study of pain) ;
:
awitan yang tiba – tiba atau lambat dari intensias ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
  Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri
untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (pain
assessment)
 Ekspresi wajah nyeri (mis, mata berkurang bercahaya, tampak
DEFINING kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu focus
CHARACTE meringis)
RISTICS  Fokus menyempit (mis, persepsi waktu, proses berpikir,
interaksi dengan orang dan lingkungan )
 Fokus pada diri sendiri
 Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas (mis
gelisah, merengek, menngis, waspada)

 Agens cedera biologis (mis, infeksi, iskemia, , neoplasma)

 Agens cedera fisik ( mis, abses, amputasi,luka bakar,,
RELATED terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga
FACTORS: berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis, luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard
 Subjective data entry : Objective data entry :

1. Klien mengatakan nyeri di 1. Klien lemah tampak menahan sakit

bagian luka jahitan perineum dan 2. Klien bergerak dengan dengan
vaginanya pelan dan hati- hati , mobilisasi
P : nyeri dirasakan saat klien dibantu suami dan perawat
bergerak , nyeri 3. Terdapat luka jahitan sebanyak 20
bertambah jika digunakan jahitan , jahitan bagian dalam 5
untuk berjalan dan jahitan , jahitan bagian dalam 5

SESSMENT
berkurang jika untuk jahitan , jahitan bagian luar 10
AS

istirahat dan minum obat jahitan , bentuk luka tidak

nyeri beraturan
Q : Nyeri seperti di tusuk 4. Pemeriksaan Fisik
jarum Suhu : 36,8°C
R : Nyeri terasa di perineum TD : 120/80 mmHg
dan vagina Nadi : 80 x/mnt
S : skala 6 RR : 22x/mnt
T : lamanya 10 menit dan
hilang timbul

Client Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS

Nyeri Akut
Diagnostic
Related to: agens cidera biologis
Statement:

4.3 Intervensi Keperawatan

NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUT COME INDIKATOR
Manajemen Manajemen nyeri Kontrol Nyeri - Melaporkan
nyeri 6. Lakukan pengkajian Setelah dilakukan perubahan
Definisi : yang komprehensif tindakan nyeri (3)
mengurangi tentang nyeri, keperawatan - Mengenali
nyeri atau termasuk lokasi, selama 2x24 jam, kapan terjadi
menurunkan karakteristik, nyeri berkurang, nyeri (3)
nyeri ke level onset/durasi, dengan
kenyamanan frekuensi, kualitas, Definisi :
yang diterima intensitas, atau Tindakan individu
oleh pasien. beratnya nyeri dan untuk
factor presipitasi. mengendalikan
7. Mengkaji faktor – nyeri. - Menggambarka
faktor yang n faktor
mempengaruhi reaksi penyebab (3)
klien terhadap nyeri
8. Berikan posisi yang
nyaman , tidak bising,
ruangan terang dan
tenang
9. Ajarkan tekhnik
distraksi , relaksasi
10. Kolaborasi pemberian
analgesic

- Menggunakan
analgesik yang
direkomendasik
an (160505) 4
-
4.4 Implementasi

No Tanggal Implementasi Respon Paraf

Diagnosa /jam
00132 1. Mengkaji S:
Nyeri akut karakteristik nyeri - klien mengatakan
b.d agens klien nyeri di daerah
cedera jahitan
biologis perineumnya, nyeri
dirasakan saat klien
bergerak
- klien mengataka
nyeri seperti ditusuk
– tusuk jarum ,
nyeri terasa di
perineum dan vagina
, skala 6 , lamanya
10 menit hilang
timbul
O:
klien lemah, terdapat
luka jahitan diperineum
sebanyak 20 jahitan
yaitu jahitanbagian
dalam 5 jahitan, jahitan
bagiantengah 5 jahitan,
jahitan bagian luar
10jahitan, bentuk luka
tidak beraturan,
sedikitkotor dan berbau
khas.
2. Mengkaji faktor – S:
faktor yang Klien mengatakan nyeri
mempengaruhi reaksi
 klien terhadap nyeri bertambah jika
digunakan untuk
berjalan dan berkurang
jika untuk istirahat dan
minum obat nyeri
O:
Klien tampak menahan
sakit, klien bergerak
dengan pelan dan hati –
hati, mobilisasi dibantu
suami dan perawat
3. Memberikan posisi
nyaman S:
4. Mengajarkan tekhnik - klien mengatakan
distraksi dan relaksasi dengan melihat dan
menimang bayinya
di tempat tidur nyeri
jadi berkurang
O:
- klien terlihat
perhatian dengan
bayinya dan respon
objektif, klien
terlihat senang
dengan bayinya
5. Berkolaborasi dengan
dokter pemberian S:
obat analgesik nyeri sedikit berkurang
O:
obat diminum dengan
air putih
4.5 Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

dan jam keperawatan
1 24-04- Nyeri akut b/d agen S : klien mengatakan nyerinya
2017 cedera biologis sudah berkurang. Klien ingin
09.00 segera pulang secepatnya dan
berkumpul bersama keluarga,
skala nyeri berkurang dari 6
menjadi 3

O:
- Klien terlihat rileks dan
segar
- pasien sudah tampak
melakukan relaksasi
sendiri
- TD : 120/ 80 mmHg
- N : 88x menit
- S : 36, 5 oC
- RR : 20x menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
memonitor adanya nyeri
berulang kembali dan
melanjutkan pemberian therapy
obat oral
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam
setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post
partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah
anak dan plasenta lahir. Masa post partum dibagi dalam tiga tahap : Immediate post
partum period (minggu pertama dan Late post partum period (minggu ke dua sampai
minggu ke enam).
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah
1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
4. Trauma jalan lahir
5. Penyakit darah
6. Hematoma
7. Inversi Uterus
8. Subinvolusi Uterus

5.2 Saran
Diharapkan askep ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa dalam memerikan
pelayanan keperawatan dan dapat menerapkanya dalam kehidupan sehari – hari, dan
untuk para tim medis agar dapat meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya dalam
bidang keperawatan sehingga dapat memaksimalkan kita untuk memberikan health
education dalam perawatan perdarahan post partum
 DAFTAR PUSTKA

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/127/jtptunimus-gdl-umarohchay-6305-2-babii.pdf diakses
pada tanggal 15-05-2015

http://ners.unair.ac.id/materikuliah/Askep%20Komplikasi%20Post%20Partum.pdf

http://ners.unair.ac.id/materikuliah/ASUHAN%20KEPERAWATAN%20POST%20PARTUM.pdf

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-norhimawat-6281-3-babiii.pdf

http://digilib.stikeskusumahusada.ac.id/files/disk1/11/01-gdl-susiwindar-510-1-susiwin-0.pdf

http://eprints.ums.ac.id/25960/10/NASKAH_PUBLIKASI.pdf