BAGIAN RADIOLOGI Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN Agustus 2018

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAXILLOFACIAL INJURY: FRAKTUR LE FORT III

Oleh:
KELOMPOK 9
Nurul Afiqah Binti Che Aladita C014172205
Nur Nadhira Iman Bt Saarani C014172196
Fourenty Kusuma C014172099
Saribah Latupono 2011-83-041
Gyztantika P. Patadungan 2012-83-010

Pembimbing Residen:
dr. Syahruna Syarifuddin

Supervisor Pembimbing:
dr. Junus A. B. Baan, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nurul Afiqah Binti Che Aladita C014172205

Nur Nadhira Iman Bt Saarani C014172196
Fourenty Kusuma C014172099
Saribah Latupono 2011-83-041
Gyztantika P. Patadungan 2012-83-010

Judul Laporan Kasus : MAXILLOFACIAL INJURY: FRAKTUR LE FORT III

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Agustus 2018

Konsulen, Pembimbing,

dr. Junus A. B. Baan, Sp.Rad dr. Syahruna Syarifuddin

Mengetahui,

Kepala Bagian Radiologi

Fakultas Kedoteran Universitas Hasanuddin

Prof. Dr. dr. Bachtiar Murtala, Sp.Rad (K)

ii
 DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iv
BAB 1 LAPORAN KASUS .................................................................................. 1
1.1 Identitas Pasien .................................................................................. 1
1.2 Riwayat Penyakit ............................................................................... 1
1.3 Diagnosis.......................................................................................... 12
1.4 Tatalaksana ...................................................................................... 12
1.5 Resume............................................................................................. 13
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 15
2.1 Pendahuluan ..................................................................................... 15
2.2 Anatomi............................................................................................ 15
2.3 Definisi............................................................................................. 26
2.4 Etiologi............................................................................................. 26
2.5 Klasifikasi ........................................................................................ 28
2.6 Patofisiologi ..................................................................................... 36
2.7 Diagnosis.......................................................................................... 37
2.8 Penatalaksanaan ............................................................................... 44
2.9 Diagnosis Banding ........................................................................... 47
2.10 Prognosis.......................................................................................... 47
BAB 3 DISKUSI.................................................................................................. 49
3.1 Klinis................................................................................................ 49
3.2 Radiologis ........................................................................................ 51
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 55

iii
 DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1............................................................................................................ 16
Gambar 2.2............................................................................................................ 17
Gambar 2.3............................................................................................................ 18
Gambar 2.4............................................................................................................ 18
Gambar 2.5............................................................................................................ 22
Gambar 2.6............................................................................................................ 24
Gambar 2.7............................................................................................................ 25
Gambar 2.8............................................................................................................ 25
Gambar 2.9............................................................................................................ 33
Gambar 2.10.......................................................................................................... 35
Gambar 2.11.......................................................................................................... 39
Gambar 2.12.......................................................................................................... 39
Gambar 2.13.......................................................................................................... 40
Gambar 2.14.......................................................................................................... 41
Gambar 2.15.......................................................................................................... 43
Gambar 2.16.......................................................................................................... 43
Gambar 3.1............................................................................................................ 54

iv
 BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

• Nama : Tn. H

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Tanggal lahir : 12-03-1964 / 54 tahun

• No. RM : 00-85-30-23

• Agama : Islam

• Pekerjaan : Wiraswasta

• Alamat : Jl. DR. J. Leimena, Lrg 9 Makassar

• Ruang Perawatan : Lontara 3 Atas Belakang/Ruang Mata Kamar 5 Bed 5

• Tanggal Masuk/Jam : 17 Agustus 2018 /21.47 WITA

1.2 Riwayat Penyakit

1.2.1 Anamnesis (23Agustus 2018/ 16.10 WITA)

 Keluhan Utama : Nyeri daerah wajah

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri daerah

wajah kiri yang dirasakan 1 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan dialami setelah pasien terbentur besi saat sedang bekerja.

Saat itu, pasien sedang berdiri di samping truk beroda 12 yang

memuat besi. Saat besi hendak diangkat ke atas truk menggunakan

alat, tanpa sengaja tali pengangkat besi terlepas dan besi tersebut

1
 2

jatuh menimpa pasien yang sedang berdiri di samping truk tersebut

tepat pada daerah wajah pasien sehingga membuat pasien

terjatuh dengan posisi terlentang, namun setelah kejadian pasien

masih sadar dan mengingat peristiwa tersebut. Pasien sempat

dibawa ke Rumah Sakit Daya dan kemudian dirujuk ke RSUP

Wahidin Sudirohusodo untuk mendapat penanganan lanjutan. Pasien

sempat muntah ± 6 kali, muntah menyemprot/menyembur,

muntahan berisi darah dan lendir ± 400 cc. Selain itu, ada darah

keluar dari hidung. Keluar darah dari telinga (-), sakit kepala (+),

pandangan kabur (-), sesak napas (-), nyeri dada (-). Pasien juga

mengeluhkan sulit mengunyah dan menelan sehingga nafsu

makan berkurang. BAK kesan lancar, pasien belum BAB sejak

masuk rumah sakit.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

− Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

− Riwayat trauma/kecelakaan sebelumnya tidak ada.

 Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan :

Riwayat keluarga menderita keluhan yang sama tidak ada.

 3

1.2.2 Pemeriksaan Fisis

 Status Pasien

• Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi Cukup

• Kesadaran : Compos Mentis/ GCS E4V5M6

 Tanda Vital

• Tekanan Darah : 124/67 mmHg

• Nadi : 88 kali/menit (regular, kuat angkat)

• Pernafasan : 20 kali/menit (paten)

• Suhu : 36,8 ⁰C

• Skala Nyeri : 4 NRS

 Kepala

• Bentuk : Normosefal

• Muka : Inspeksi: Vulnus laceratum pada daerah

hidung dan bibir atas, multiple vulnus ekskoriatum pada

daerah diatas pelipis kanan dan daerah zigomatikum kiri.

Palpasi: Krepitasi (+) pada regio orbita bilateral, os

zigomatikum bilateral, os nasale bilateral, dan os maxilla

bilateral

• Rambut : Hitam, sukar dicabut

 Mata

• Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
 4

• Gerakan : Dalam batas normal

• Kelopak : Edema palpebra (+/+), Ekimosis

periorbital/ raccoon eye sign (+/+), Hematom (+/+)

• Konjungtiva : Pucat (-/-), Perdarahan (+/+)

• Sklera : Ikterus (-/-)

• Pupil : Bulat, isokor (Φ 2,5 mm/2,5 mm)

 Telinga

• Pendengaran : Dalam batas normal

• Pendarahan : (-)

• Otore : (-)

 Hidung

• Perdarahan : (+)

• Sekret : (-)

 Mulut

• Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), Edema (+), Perdarahan (+)

• Gigi : Avulsi (+), Caries dentis (-)

• Gusi : Perdarahan gusi (+)

• Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)

• Faring : Hiperemis (-)

• Lidah : Kotor (-), Tremor (-), Hiperemis (-)

 5

 Leher

• Kelenjar getah bening : Pembesaran KGB coli tidak ada

• Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran

• DVS : R+2 cm H2O

• Pembuluh darah : Dalam batas normal

• Kaku kuduk : Tidak ada

• Tumor : Tidak ada (-)

• Trakea : Deviasi (-) ke kiri

 Toraks

• Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri kanan

• Palpasi : Vokal fremitus sama pada kedua hemithorax

• Perkusi : Sonor kedua lapang paru

• Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, bunyi tambahan ronkhi -/- ,

wheezing -/-

 Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Thrill tidak teraba

• Perkusi : Batas jantung dalambatas normal

• Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bising jantung (-)

 Abdomen

• Inspeksi : Datar ikut gerak napas, distensi (-), meteorismus (-)

 6

• Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

• Perkusi : Timpani (+), undulasi (-)

 Ekstremitas

• Inspeksi: Edema pretibial (-) , wasting (-), clubbing finger (-)

• Palpasi : Akral hangat, CRT <2 detik

1.2.3 Laboratorium

a. Laboratorium (17/08/2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

3 3
WBC 33.92 x 10 /uL 4-10 x 10 /uL
6 6
RBC 4.53 x 10 /uL 4-6 x 10 /uL
3 3
PLT 326 x 10 /uL 150-400 x 10 /uL
HGB 14.0 g/dL 12-16 g/dL
DARAH RUTIN HCT 41.3 % 37-48 %
(17/08/2018) MCV 91.2 fL 80 – 97 fL
Kesan: MCH 30.9 pg 26.5–33.5 pg
• Leukositosis MCHC 33.9 g/dL 31.5-35 g/dL
NEUT 86.8 % 52.0-75.0 %
LYMPH 6.6 % 20.0–40.0 %
MONO 5.6 % 2.00-8.00 %
EO 0.7 % 1.00–3.00 %
BASO 0.3 % 0.00-0.10 %
PT 12.1 detik 10-14 detik
APTT 1.17 --
INR 26.8 detik 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH GDS 223 mg/dl 140 mg/dl
(17/08/2018) UREUM 36 mg/dl 10-50 mg/dl
Kesan: KREATININ 0.92 mg/dl L(<1.3) ; P(<1.1) mg/dl
• Hiperglikemi SGOT 55 U/L <38 U/L
SGPT 31 U/L <41 U/L
NATRIUM 142 mmol/l 136-145 mmol/l
KALIUM 3.6 mmol/l 3.5-5.1 mmol/l
 7

b. Laboratorium (18/08/2018)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

LAKTAT Darah Arteri: 0.6-1.5 mmol/l
3.4 mmol/l
DARAH Darah Vena: 0-20 mg/dl
KIMIA DARAH & pH 7.447 7.35-7.45
ANALISA GAS SO2 94.4% 95-98 %
DARAH PO2 70.2 mmHg 80.0-100.0 mmHg
(18/08/2018)
ctO2 15.6 ml/dl 15.8-22.3 ml/dl
Kesan:
• Alkalosis PCO2 42 mmHg 35.0-45.0 mmHg
Metabolik ctCO2 30.6 mmol/l 23-27 mmol/l
HCO3 29.3 mmol/l 22-26 mmol/l
BE 5.1 mmol/l -2 s/d +2 mmol/l

c. Laboratorium (19/08/2018)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

LAKTAT Darah Arteri: 0.6-1.5 mmol/l
1.2 mmol/l
DARAH Darah Vena: 0-20 mg/dl
KIMIA DARAH &
ANALISA GAS pH 7.548 7.35-7.45
DARAH SO2 98.7% 95-98 %
(19/08/2018) PO2 107 mmHg 80.0-100.0 mmHg
Kesan: ctO2 11.9 ml/dl 15.8-22.3 ml/dl
• Alkalosis PCO2 30.3 mmHg 35.0-45.0 mmHg
Respiratorik dan ctCO2 27.6 mmol/l 23-27 mmol/l
Metabolik HCO3 26.7 mmol/l 22-26 mmol/l
BE 4.1 mmol/l -2 s/d +2 mmol/l
 8

1.2.4 Radiologi

a. Foto Skull AP/Lateral (17/08/2018)

Hasil Pemeriksaan:

- Outline calvaria cranii, tabula eksterna, diploe dan tabula interna

intak.

- Tampak garis lusen pada dinding lateral orbita sinistra, regio os

nasale et os maxilla sinistra

- Densitas tulang baik

- Air cell mastoid, sella tursica dan sinus-sinus paranasalis kesan

baik

- Jaringan lunak sekitar kesan swelling

Kesan:

Fraktur dinding lateral orbita sinistra, os nasale et maxilla

sinistra

Usul: CT scan kepala 3D

 9

b. CT Scan Kepala Irisan Axial Tanpa Kontras (17/08/2018)

Hasil Pemeriksaan:

- Tampak lesi hiperdens (72 HU) disertai perifocal edema pada

lobus frontotemporal bilateral dengan volume perdarahan kurang

lebih 34 ml.

- Tampak lesi hiperdens (82 HU) pada falx cerebri

- Diferensiasi grey dan white matter dalam batas normal

- Sulci dan gyri obliterasi

- Tidak tampak midline shift

 10

- Sistem ventrikel dan subarachnoid yang terscan dalam batas

normal

- CPA, pons dan cerebellum yang terscan dalam batas normal

- Tampak perselubungan pada sinus sphenoidalis bilateral, sinus

ethmoidalis bilateral, dan frontalis bilateral. Aircell mastoid yang

terscan dalam batas normal

- Kedua bulbus oculi dan ruang retrobulbar yang terscan dalam batas

normal

- Tampak fraktur os frontal dextra, lamina papyracea

Kesan:

- Perdarahan intracerebri dengan volume perdarahan ± 34 ml

- Perdarahan subdural falx cerebri

- Brain edema

- Multihematosinus

- Fraktur os frontal dextra et lamina papyracea

 11

c. MSCT Scan Kepala 3D Nonkontras (21/08/2018)

Hasil Pemeriksaan:

- Tampak multiple fraktur os maxilla bilateral, os nasal bilateral dan

os zygomaticum bilateral

- TMJ bilateral intak

- Tulang-tulang lainnya intak

Kesan: Fraktur Le Fort III

Usul: MSCT Scan kepala

 12

1.3 Diagnosis

Maxillofacial Injury: Fraktur Le Fort III

1.4 Tatalaksana

- Tatalaksana Awal:

• Tatalaksana awal trauma (airway + cervical spine control, breathing,

bleeding, circulation, disability)

• Konsul Bedah Saraf

• Hecting primer luka pada wajah

• Tirah baring, head up 30⁰

• Oksigen 8-10 liter/menit/NRM

• Mannitol 100 cc/4 jam/intravena habis dalam 15 menit (TDS>100 mmHg)

• IVFD NaCl 0,9 % 28 tetes/menit

• Ceftriaxone 1 gr./12 jam/intravena

• Ranitidin 50 mg/ 12 jam/intravena

• Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena

- Tatalaksana Lanjutan:

• Tirah baring, Head up 30⁰

• Rawat luka dan ganti verban

• IVFD NaCl 0,9 % 28 tetes/menit

• Betadine google

• Hipobac 100 mg/12 jam/intravena

• Ranitidin 50 mg/ 12 jam/intravena

 13

• Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena

• Mannitol 100 cc/8 jam/intravena habis dalam 15 menit

1.5 Resume

Laki-laki usia 54 tahun masuk RS Wahidin Sudirohusodo dirujuk dari

RS Daya dengan keluhan nyeri daerah wajah kiri dirasakan 1 jam sebelum

masuk rumah sakit. Keluhan dialami setelah pasien terbentur besi saat sedang

bekerja. Besi jatuh menimpa pasien pada daerah wajah pasien sehingga

membuat pasien terjatuh dengan posisi terlentang. Pasien sadar dan mengingat

peristiwa tersebut. Pasien muntah ± 6 kali, muntah menyemprot/menyembur,

muntahan berisi darah dan lendir ± 400 cc. Ada sakit kepala dan darah keluar

dari hidung. Pasien juga mengeluh sulit mengunyah dan menelan sehingga

nafsu makan berkurang. BAK kesan lancar, pasien belum BAB sejak masuk

rumah sakit.

Dari hasil pemeriksaan fisis didapatkan pasien sadar GCS E4V5M6.

Tanda vital didapatkan tekanan darah 124/67 mmHg, nadi 88 kali/menit

(regular, kuat angkat), jalan napas paten/tidak ada sumbatan dengan laju

pernapasan 20 kali/menit, suhu 36,8 ⁰C, skala nyeri 4 NRS. Pemeriksaan fisis

pada wajah ditemukan vulnus laceratum pada bagian hidung dan bibir atas dan

multiple vulnus ekskoriatum pada daerah di atas pelipis kanan dan daerah

zigomatikum kiri. Pada kedua mata ditemukan edema palpebra, ekimosis

periorbital/ raccoon eye sign, hematom dan pendarahan konjungtiva.

Pendarahan juga ditemukan pada hidung, bibir dan gusi. Terdapat avulsi gigi

rahang atas maupun bawah. Paru, jantung, abdomen dan ekstremitas dalam
 14

batas normal. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan

leukositosis dengan jumlah leukosit 33.920/uL, hiperglikemi dengan GDS 223

mg/dl, dan alkalosis metabolik & respiratorik. Dari hasil pemeriksaan

radiologi didapatkan hasil foto skull AP/Lateral dengan kesan fraktur dinding

lateral orbita sinistra, os nasale et maxilla sinistra, CT Scan kepala irisan axial

tanpa kontras dengan kesan pendarahan intracerebri dengan volume

pendarahan ± 34 ml, pendarahan subdural falxcerebri, brain edema,

multihematosinus, fraktur os frontal dextra et lamina papyracea. Selain itu,

dilakukan MSCT Scan kepala 3D nonkontras dengan kesan fraktur Le Fort III.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pendahuluan

Fraktur wajah harus dicurigai pada semua pasien dengan nyeri,

laserasi, kontusio, defisit neurologi, maloklusi, gangguan penglihatan, dan

asimetri pada wajah. Adapun trauma pada wajah secara klinis amat penting

karena beberapa alasan, seperti jaringan lunak dan tulang-tulang wajah

memberikan perlindungan anterior ke kranium. Penampilan wajah adalah

faktor utama karena paling signifikan dalam penampilan dan persepsi diri.

Seterusnya, seluruh regio anatomi pada wajah dikaitkan dengan beberapa

fungsi penting dari kehidupan sehari-hari termasuk penglihatan, penciuman,

makan, bernafas, dan berbicara. Kerugian signifikan pada salah satu fungsi ini

memiliki efek serius pada gaya hidup dan kualitas hidup pasien1.

2.2 Anatomi

Tulang tengkorak/ kraniofasial terbagi menjadi dua bagian yaitu

neurokranium adalah tulang-tulang yang membungkus otak dan

viscerokranium adalah tulang-tulang yang membentuk wajah/ maksilofasial.

Neurokranium dibentuk oleh os frontale, os parietale, os occipital, os

temporale, os sphenoidale dan os ethmoidale. Viscerokranium dibentuk oleh

os lacrimale, os zygomaticum, os maksilare, os palatimun, nasale, os concha

nasalis inferior, os vomare dan os mandibulare. Tulang-tulang viscerokranium

terdiri atas tulang-tulang yang berbentuk tonjolan dan lengkungan yang sangat

15
 16

rentan terhadap fraktur jika mendapat suatu trauma. Tulang-ulang tersebut

dihubungkan oleh sutura-sutura yang juga dapat menjadi garis fraktur1.

Gambar 2.1 Gambaran tulang tengkorak posisi anterior-posterior dan lateral

secara anatomi2

Tengkorak wajah dibagi atas dua bagian:

a. Bagian hidung terdiri atas: Os lacrimal (tulang mata) letaknya di sebelah

kiri/kanan pangkal hidung di sudut mata. Os nasal (tulang hidung) yang

membentuk batang hidung sebelah atas. Dan os konka nasal (tulang

karang hidung), letaknya di dalam rongga hidung dan bentuknya berlipat-

lipat. Septum nasi (sekat rongga hidung) adalah sambungan dari tulang

tapis yang tegak3.

b. Bagian rahang terdiri atas tulang-tulang seperti : Os maksilaris (tulang

rahang atas), os zigomatikum, tulang pipi yang terdiri dari dua tulang kiri

dan kanan. Os Palatum atau tulang langit-langit, terdiri dari dua buah

tulang kiri dan kanan. Os Mandibularis atau tulang rahang bawah, terdiri

dari dua bagian yaitu bagian kiri dan kanan yang kemudian bersatu di
 17

pertengahan dagu. Dibagian depan dari mandibula terdapat processus

coracoideus tempat melekatnya otot3.

Gambar 2.2 Gambaran tengkorak kepala pada potongan midsagittal2

Pemeriksaan foto kepala atau skull merupakan salah satu pemeriksaan

radiologi yang penting. Anatomi kepala yang kompleks serta bentuk wajah

dan variasi anatomi setiap orang memiliki perbedaan sehingga pengetahuan

dasar radiologi anatomi skull harus diperhatikan. Untuk pemeriksaan foto x-

ray skull memiliki beberapa variasi proyeksi yang digunakan bertujuan untuk

mendapatkan gambaran radiografi yang berbeda dari masing masing anatomi

skull. Indikasi Foto kepala atau skull biasanya dilakukan pada pasien post

trauma capitis, pasien dicurigai kelainan pada sinus maupun mastoid. Foto

skull jarang dilakukan pada pasien dengan kelainan saraf pusat3.

 18

Gambar 2.3 Foto x-ray skull posisi anterior-posterior dan lateral4

Os Mandibula

Mandibula adalah tulang berbentuk U. Ini adalah satu-satunya tulang

ponsel dari tulang wajah, dan karena rahang bawah ini memiliki gigi yang

lebih rendah, gerakannya sangat penting untuk pengunyahan. Ini dibentuk

oleh osifikasi intramembran. Mandibula terdiri dari 2 hemimandibula yang

bergabung di garis tengah oleh simfisis vertikal. Hemimandibula bergabung

membentuk satu tulang pada usia 2 tahun. Setiap hemimandibula terdiri dari

corpus horizontal dengan ekstensi vertikal posterior disebut ramus3.

Gambar 2.4 X-ray os mandibula5

 19

 Corpus - permukaan lateral

Di anterior inferior region tengah dari corpus mandibulae adalah

penebalan segitiga dari tulang yang diistilahkan dengan protuberantia

mentalis. Rim inferior yang menebal dari tonjolan mental memanjang ke

lateral dari garis tengah dan membentuk 2 tonjolan bulat yang disebut

tuberkulum mental. Terletak lateral ke garis tengah pada permukaan

eksternal adalah foramen mentaleyang mengirimkan saraf dan pembuluh

darah mental3.

 Corpus - permukaan medial

Hanya lateral simfisis pada permukaan bagian dalam rahang bawah

adalah 2 pasangan tonjolan yang disebut spina mentale superior dan

inferior. Otot genioglossus menempel pada spina mentale superior, dan

otot geniohyoid menempel pada spina mentale inferior. Hanya lateral

spina mentale inferior pada perbatasan inferior rahang bawah adalah 2

cekung yang disebut fossa digastrica, di mana otot-otot anterior digastrik

menempel3.

 Rami - permukaan lateral

Ramus memanjang secara vertikal dalam arah posterosuperior di

posterior pada corpus mandibulae. Sudut mandibula dibentuk oleh

persimpangan dari rim inferior tubuh dan tepi posterior dari ramus naik.

Ramus superior bercabang menjadi prosessus koronoideus anterior dan

prosessus condylaris posterior. Konkavitas antara 2 proses disebut incisura

 20

mandibulae. Koronoidnya tipis dan segitiga. Dengan gigi dalam oklusi,

tingkat superiornya adalah medial ke lengkungan zigomatik. Koronoid

adalah tempat keterikatan otot temporalis. Secara inferior, prosessus

condylaris memiliki leher sempit yang melebar ke kepala globular yang

berartikulasi dengan fossa glenoid tulang temporal3.

 Rami - permukaan medial

Pada permukaan medial ramus, tepat di bawah incisura

mandibulae, adalah apertura yang disebut foramen mandibulae; saraf

alveolar inferior dan pembuluh darah berjalan melalui celah ini. Medial

dari foramen mandibulae adalah lingula, tonjolan tulang segitiga dengan

puncak posteros yang mengarah ke cranial condylare. Memperluas

anterior dan inferior dari incisura mandibula ke arah rim inferior corpus

adalah sulcus mylohyoideus, dimana saraf mylohyoid berjalan3.

Os Maksila

Os maksila memiliki beberapa peran. Ia merupakan ruang buat gigi,

membentuk atap rongga mulut, membentuk lantai dan memberikan kontribusi

ke dinding lateral dan atap rongga hidung, rumah-rumah sinus maksilaris, dan

berkontribusi pada pelek inferior dan lantai dari orbit. Dua tulang rahang atas

bergabung di garis tengah untuk membentuk sepertiga tengah wajah3.

 Permukaan anterior

Di garis tengah permukaan anterior rahang atas ditemukan

keunggulan, yang disebut tulang belakang hidung anterior, dengan tepi

 21

cekung lateral, yang disebut nasal notch, yang membentuk dasar apertura

piriform. Secara inferior, prosesus alveolar dari maksila rumah gigi,

termasuk insisivus sentral, insisivus lateral, kaninus, 2 gigi premolar, dan 3

molar pada orang dewasa. Akar gigi membentuk vertikal, eminensia mirip

gelombang di wajah anterior rahang atas; akar gigi taring adalah yang

paling menonjol. Akar kaninus membentuk punggung vertikal,

diistilahkan eminensia kaninus, di wajah anterior rahang atas. Medial fosa

dangkal dan lateral eminensia kaninus disebut fossa insisif dan fossa

kaninus3.

 Rim infraorbital dan prosessus frontal

Lebih tinggi, tulang rahang atas menebal dalam kerongkongan

inferior yang membentuk rim infraorbital. Rim infraorbital memanjang ke

medial dan ke atas untuk membentuk prosessus frontal dari maksila.

Prosessus frontal mengartikulasikan secara superior dengan tulang frontal,

medial dengan tulang hidung, dan posterior dengan tulang lakrimal. Ini

memiliki permukaan orbital yang halus yang membentuk lacrimal puncak

anterior vertikal. Segera posterior ke puncak lakrimal anterior adalah alur

yang membentuk saluran nasolakrimalis3.

 Bagian lateral

Os maksila menuju lateral untuk membentuk prosessus

zygomaticus, yang berartikulasi dengan zigoma untuk membentuk bagian

lateral dari rim orbital inferior. Dilihat secara medial, sinus maksilaris jelas
 22

dengan medianya menghadap ostium. Ini berartikulasi dengan tulang

palatine posterior dan dengan tulang concha ethmoid, lacrimal, dan

inferior medial. Di depan sinus maksilaris adalah sulcus nasolakrimalis

vertikal yang membentuk kanalis nasolakrimalis dengan tulang lakrimal

posterior dan berakhir inferior di bawah concha inferior3.

 Permukaan superior

Permukaan superior dari maksila membentuk lantai medial dari

orbit. Posterior, tepi bebas membentuk perbatasan anterior fisura orbital

inferior. Secara medial, permukaan orbital berartikulasi dengan tulang

ethmoid dan tulang lakrimal. Di belakang proses frontal dari maksila dan

lambang lakrimal anterior adalah alur nasolakrimal. Secara lateral,

permukaan orbital berartikulasi dengan permukaan orbital zigoma. Pada

permukaan inferior, maxilla memiliki proses palatine horizontal yang

membentuk sebagian besar palatum durum3.

Gambar 2.5 X-ray os maksila5

 23

Os zigomaticum

Zigoma membentuk bagian lateral dari rim orbital inferior, serta rim

lateral dan dinding lateral dari orbita. Selain itu, membentuk lengkungan

zigomatik anterior, dari mana otot masseter terletak. Otot masseter berfungsi

untuk menutup mandibula untuk mastikasi dan berbicara. Pada permukaan

lateral, tulang zygomatic memiliki 3 prosessus. Secara inferior, suatu proses

cekung memproyeksikan secara medial untuk mengartikulasikan dengan

prosessus zigomatikum dari maksila, membentuk bagian lateral dari tepi

infraorbital. Konkavitas ini memproyeksikan secara superior untuk

membentuk prosessus frontalis yang berartikulasi dengan tulang frontal3.

Os frontal

 Permukaan anterior

Tulang depan membentuk bagian anterior tengkorak, rumah sinus

frontal, dan membentuk atap sinus ethmoid, hidung, dan orbit. Anterior,

permukaan luar cembung superior, dan itu berartikulasi dengan tulang

parietal posterior dan sayap yang lebih besar dari sphenoid posteroinferior.

Permukaan cembung anterior menebal inferior untuk membentuk rim

supraorbital3.

 Permukaan orbita

Permukaan orbital mengartikulasi posterior dengan sayap tulang

sphenoid yang lebih besar dan lebih kecil; medial dengan tulang ethmoid,

lakrimal, dan maksilaris; dan lateral dengan zigoma3.

 24

Gambar 2.6 X-ray posisi antero-pesterior orbita5

 Sinus frontal

Sinus frontal mulai terbentuk setelah usia 3,5 tahun. Terletak di

anterior midline, di antara rim supraorbital. Pada orang dewasa, dimensi

rata-rata mencapai 2,4 mm tinggi, 2,9 cm ke kedua sisi dari garis tengah,

dan 2 cm dalam dimensi anteroposterior. Dinding anterior tulang depan

membelah untuk menutup sinus, tetapi dinding anterior dan posterior

mempertahankan diploenya. Sinus frontal biasanya dibagi secara sagital

oleh septum yang sering eksentrik. Hanya lateral ke garis tengah, tulang

dinding anterior sinus adalah 4 mm tebal, dan tulang dari dinding posterior

adalah 1,9 mm tebal3.

Os nasale

Os nasale yang berpasangan membentuk atap tulang anterosuperior

dari rongga hidung. Ukurannya kira-kira empat persegi panjang dan

mengartikulasikan dengan proses nasal tulang frontal secara superior, proses

frontal tulang rahang atas secara lateral, dan satu dengan lainnya secara
 25

medial. Batas inferior bebas dan membentuk margin superior dari apertura

piriformis. Permukaan eksternal cembung kecuali untuk bagian yang paling

superior, di mana suatu bentuk cekungan sebagai margin berubah secara

superior untuk mengartikulasikan dengan tulang frontal. Pada permukaan

internal adalah sulcus vertikal untuk arteri nasal eksternal3.

Gambar 2.7 X ray proyeksi Waters sinus nasale5

Gambar 2.8 X-ray proyeksi Occipitofrontal sinus nasale5

 26

2.3 Definisi

Trauma maksilofasial adalah suatu ruda paksa yang mengenai wajah

dan jaringan sekitarnya. Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mencakup

jaringan lunak dan jaringan keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak

wajah adalah jaringan lunak yang menutupi jaringan keras wajah. Sedangkan

yang dimaksud dengan jaringan keras wajah adalah tulang kepala6.

Trauma jaringan lunak adalah seperti abrasi kulit, tusukan, laserasi,

tato, cedera saraf, cabang saraf fasial, cedera kelenjar parotid atau duktus

Stensen, cedera kelopak maa, cedera telinga, cedera hidung. Manakala,

trauma jaringan keras adalah fraktur sepertiga atas muka, fraktur sepertiga

tengah muka (fraktur hidung (os nasale), fraktur maksila (os maxilla), fraktur

zigomatikum (os zygomaticum dan arcus zygomaticus) dan fraktur orbital (os

orbita)), dan fraktur sepertiga bawah muka (fraktur mandibula (os

mandibula), gigi (dens) dan tulang alveolus (os alveolaris))6.

2.4 Etiologi

Penyebab utama untuk fraktur maksilofasial seperti yang dilaporkan di

seluruh dunia adalah kekerasan antarpribadi, kecelakaan lalu lintas, jatuh dan

cedera olahraga. Kecelakaan lalu lintas berkontribusi secara signifikan

terhadap mortalitas dan morbiditas di seluruh dunia dan dalam jumlah besar di

negara berkembang. Laporan mengungkapkan bahwa 20% hingga 60% dari

semua cedera lalu lintas jalan melibatkan beberapa bentuk cedera

maksilofasial, dan 62% melibatkan sepeda motor4. Prevalensi cedera

maksilofasial bervariasi dari 17% hingga 69%, dan perbedaan besar ini
 27

mungkin disebabkan oleh berbagai faktor lingkungan, kondisi sosial ekonomi,

alasan budaya, dan peraturan lalu lintas. Dalam penelitian ini, kecelakaan lalu

lintas menyumbang 73,8% cedera, dan motorised two-wheelers (MTW) atau

motor adalah penyebab utama (90,9%) dalam cedera yang melibatkan

penurunan dan jatuh tabrakan dengan kendaraan lain, termasuk pengendara,

pembonceng, dan pejalan kaki. Ini mungkin karena perbedaan dalam proporsi

kendaraan yang terdaftar di India dan tiga negara yang sangat bermotor

(HMC), AS, Cina, dan Brasil. Populasi mobil sebagai proporsi total kendaraan

bermotor hanya 13% di India dibandingkan dengan HMC (56% -80%).

Sebaliknya, proporsi MTW jauh lebih tinggi (70%) di India dibandingkan

dengan HMC7.

Proporsi MTW yang tinggi ini memiliki pengaruh besar pada pola lalu

lintas dan kemacetan. Pejalan kaki, pengendara sepeda, dan pengendara MTW

sangat rentan terhadap cedera dan merupakan 60% hingga 80% dari semua

cedera lalu lintas di India. Jumlah kematian atau cedera yang disebabkan oleh

MTW adalah sekitar 15 hingga 20 kali lebih besar daripada untuk kendaraan

tertutup. Dalam penelitian kami, penyebab utama cedera maksilofasial adalah

MTW (90,9%). Institusi kami adalah pusat rujukan, terutama merawat para

pekerja berpenghasilan rendah dari kelompok berpenghasilan rendah. Moda

transportasi utama mereka adalah MTW (sepeda, skuter) dan sepeda. Hampir

(41,6%) laki-laki yang terluka oleh MTW berada di bawah pengaruh alkohol

pada saat cedera. Cedera ini biasanya melibatkan selip atau jatuh dari

kendaraan atau tabrakan dengan kendaraan lain atau kehilangan kontrol

karena pertemuan tak terduga dengan pejalan kaki atau hewan. Frekuensi
 28

cedera maksilofasial yang lebih tinggi di antara laki-laki dibandingkan dengan

perempuan adalah temuan universal dari penelitian sebelumnya. Dalam

penelitian ini, 74,5% (199/267) adalah laki-laki dan 25,5% (68/267) adalah

perempuan, dengan rasio laki-laki dan perempuan 3:17.

2.5 Klasifikasi

Trauma maksilofasial dapat diklasifikasikan menjadi dua bagian, yaitu

trauma jaringan keras wajah dan trauma jaringan lunak wajah. Pada

pembahasan ini ditekankan kepada trauma jaringan keras pada wajah atau

fraktur karena terkait kepada kasus yang didiskusikan sebelumya. Area

maksilofasial dibagi menjadi 3 bagian sebagai berikut8:

1. Upper face- Fraktur yang melibatkan os frontalis dan sinus frontalis.

2. Midface- dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Bagian atas: os zigoma,

os nasal, os etmoid, dan os maksila bagian non-gigi. Mencakup fraktur

maksila Le Fort II dan Le Fort III, dan atau fraktur os nasal, kompleks

nasoetmoidal, atau kompleks zigomatikomaksila, dan dasar orbita. Bagian

bawah: alveolus maksila, gigi, dan palatum dan dimana fraktur Le Fort I

terjadi.

3. Lower face- os mandibular

Trauma pada jaringan keras pada wajah atau fraktur dibedakan

berdasarkan lokasi anatomic dan unit estetika tertentu menjadi yang berdiri

sendiri seperti fraktur frontal, orbita, nasal, zigoma, maksila, mandibular dan

sebagainya. Ada juga yang bersifat multipel atau mengenai satu atau beberapa
 29

lokasi seperti fraktur komplek zigoma, frontonasal dan sebagainya. Dapat juga

dibedakan berdasarkan kekhususan menjadi: fraktur blow-out (fraktur tulang

dasar orbita), fraktur Le Fort I,II, dan III (fraktur maksila) dan fraktur

segmental mandibula8.

1. Fraktur Frontal

Diakibatkan adanya energi besar yang mengenai dahi. Tidak selalu

diikuti dengan tanda/gejala akut.Jelas tampak deformitas pada dahi,

adanya laserasi, kontusio, nyeri fasial, atau hematoma di dahi. Dapat pula

disrupsi atau krepitasi supraorbital rims, emfisema subkutan, atau

parestesia supraorbita dan saraf supratroklear. Dapat pula terdapat rinore

cairan serebrospinal yang menunjukkan adanya keterlibatan kerusakan

sinus frontalis. Jejas pada sinus frontalis seringkali melibatkan sistem saraf

pusat dan evaluasi sejak awal dibutuhkan8.

Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan gambaran air fluid

levels, opasifikasi sinus, emfisema orbita dan pneumosefal intrakranial

pada fraktur sinus frontalis9.

2. Fraktur Dasar Orbita

Paling sering terjadi “blow-out fracture” yang melibatkan dinding

medial dan dasar orbita. Jejas pada dinding orbita menyebabkan fraktur

tertutup atau disertai dengan fraktur dinding medial. Ketika tekanan besar

menekan bola mata atau orbital rim, tekanan intraorbita meningkat, dan

mentransmisikan tekanan tersebut lalu menyebabkan kerusakan pada

 30

bagian terlemah orbita yakni dinding medial dan dasar. Dapat pula terjadi

herniasi bagian orbita ke dalam sinus maksila8.

Fraktur dasar orbita terbagi menjadi dua yaitu9:

 Fraktur orbita sederhana: dapat mengenai dinding orbita. Pada

pemeriksaan radiologi untuk kasus fraktur orbita yang melibatkan

dinding orbita (blow out fracture) dapat ditemukan disrupsi dari dasar

orbita, opasifikasi sinus akibat akumulasi darah dan emfisema orbita

akibat dari fraktur yang mencapai dinding sinus di sekitarnya.

Diperlukan CT scan pada kasus seperti ini.

 Fraktur orbita kompleks melibatkan berbagai struktur wajah dan perlu

dilakukan CT scan

3. Fraktur Zigoma

Os zigoma memiliki empat kaki, yakni zigomatikofrontal,

zigomatikotemporal, zigomatikomaksila dan zigomatikoorbita. Fraktur

yang isolated sering terlewatkan karena tidak menimbulkan gangguan

fungsional. Sementara fraktur yang melibatkan zigomatikoorbita dan

zigomatikomaksila (zygomaticomaxillary complex, ZMC) dapat

menyebabkan maloklusi dan diplopia. Garis fraktur zigomatikoorbita

dapat memanjang melalui foramen infraorbital dan dasar orbita, dan

menyebabkan maloklusi. Gangguan estetik yang sering disebabkan oleh

fraktur zigoma adalah depresi malar eminence atau tulang pipi yang rata,

yang menyebabkan wajah asimetri8.

 31

Pada fraktur arkus zigoma, dapat teraba defek pada palpasi daerah

yang terkena dan disertai nyeri. Fraktur Zigomatikoorbita dapat muncul

bersamaan dengan perdarahan subkonjungtiva, defek saat palpasi di

sepanjang orbital lateral atau infraorbital rim. Fraktur ini terjadi pada

artikulasi tulang zigomatikus meliputi tulang-tulang wajah lainnya (os

makzila, frontal, temporal, dan sfenoid). Biasanya diagnosis ditegakkan

dengan proyeksi Waters9.

Selain itu juga dapat muncul bersamaan dengan diplopia, trismus

(karena tertekannya arkus zigomatikus), epistaksis, ekimosis intraoral, atau

luka pada gusi. Parestesia dapat muncul pada sisi lateral nasal dan bibir

atas yang disebabkan tabrakan nervus infraorbital8.

4. Fraktur Nasal

Paling sering terjadi. os nasal dapat bergeser kea rah lateral atau

posterior, dn fraktur dapat melibatkan kartilago septum dan atas os nasal.

Didapatkan hidung yang edema, epistaksis, nyeri, deviasi, krepitasi, dan

terdapat fraktur. Lakukan inspeksi intranasal untuk menilai hematoma

septum. Hematoma septum yang tidak tertangani dapat menyebabkan

resorpsi ke kartilago septum dan menyebabkan deformitas hidung8.

Sebagian besar fraktur os nasalis adalah fraktur linear dan

transversal, yang terjadi pada sepertiga bawah dari os nasalis. Seringkali

ditemukan depresi dari fragmen distal. Pergeseran dari fragmen fraktur

dapat terjadi dan tidak ada pola yang khas. Biasanya diagnosis dapat

ditegakkan dengan proyeksi Waters9.

 32

5. Fraktur Naso-Orbito-Ethmoidalis (NOE)

Fraktur yang melibatkan os nasal, os orbita, dan os etmoidalis dan

menyebabkan kerusakan kantus media, apparatus lakrimalis, atau ductus

nasofrontalis.Tanda yang paling khas adalah adanya telekantus

(bertambahnya jarak antara kantus media dan kelopak mata) yang

disebabkan bergesernya fragmen tulang yang menahan tendon kantus

media, ke arah lateral. Dapat disertai epistaksis, nyeri prosesus frontal

maksilaris, fraktur nasal comminuted, dan rinore cairan serebrospinal.

Pada pasien dengan edema wajah berat, dapat tampak posisi kantus media

asimetris8.

6. Fraktur Mandibula

Paling sering ditemukan pada korpus, angulus dan kondilus, atau

ramus dan simfisis mandibular. Fraktur mandibular seringkali multipel.

Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri saat menggerakkan

rahang bawah, maloklusi gigi, dan kesulitan membuka mulut atau

menggigitke arah bawah. Derajat maloklusi yang terjadi bervariasi.

Maloklusi adalah keadaan dimana tidak bertemunya molar 1 atas dan

bawah, kiri dan kanan dalam posisi yang baik. Pada palpasi dapat

dirasakan mobilitas dan krepitasi sepanjang simfisis, sudut, atau korpus.

Selain itu dapat disertai edema intraoral, ekimosis, dan perdarahan gusi.

Terkenanya nervus alveolaris inferior dapat menyebabkan parestesia,

anestesia dari setengah bibir bawah, dagu, gigi dan gusi8.

 33

Fraktur yang terjadi dapat berupa fraktur sederhana, greenstick,

compound, simple comminuted, dan compound comminuted. Pergeseran

dari segmen yang mengalami fraktur dapat terjadi. Pada fraktur

subkondilus mandibular, fragmen fraktur proksimal dapat dapat

mengalami pergeseran kea rah anteromedial, sedangkan pada fraktur

paranasalis bilateral dapat mengakibatkan pergeseran fragmen fraktur

mandibular anterior ke posterior9.

7. Fraktur Maksila

Fraktur yang melepaskan maksila dari dasar tengkorak. Maksila

menjadi mobile dan dapat mengakibatkan maloklusi maupun diplopia.

Fraktur harus memanjang sepanjang lempeng pterygoid untuk membentuk

fraktur Le Fort komplit.

Gambar 2.9 Fraktur Le Fort8

Dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis8:

 Le Fort I: Fraktur maksila secara horizontal melewati bagian inferior

maksila, yang membagi prosesus alveolar yang terdiri dari gigi dan

hard palate, dengan maksila lainnya.

Tanda dan gejala: Dapat ditemukan edema wajahdan pergerakan dari

hard palate, alveolus maksila, dan gigi.

 34

 Le Fort II: Merupakan fraktur piramidal yang dimulai pada os nasal,

meluas melalui os etmoid dan lakrimal, turun ke bawah melalui sutura

zigomatikomaksila, dan berlanjut ke arah posterior dan lateral melalui

maksila, dibawah zigoma, dan menuju lempeng pterygoid.

Tanda dan gejala: Dapat ditemukan edema wajah, telekantus,

perdarahan subkonjungtiva, pergerakan maksila pada sutura

nasofrontal, epistaksis, dan rinore cairan serebrospinal.

 Le Fort III: Fraktur atau disjunction kraniofasial dimana terjadi

pemisahan antara seluruh os fasial dari basis kranii dengan fraktur

simultan dari os zigoma, os maksila, dan os nasal. Garis fraktur meluas

secara posterolateral melalui os etmoid, orbita, dan sutura

pterigomaksila ke fosa sfenopalatina.

Tanda dan gejala: Edema masif wajah, dengan wajah yang elongasi

atau mendatar, epistaksis, ataupun rinore cairan serebrospinal. Dapat

teraba gerakan seluruh tulang wajah dengan kaitannya dengan basis

kranii, atau yang dikenal dengan ‘maksila goyang’.

Fraktur Le Fort jarang muncul dalam bentuk tunggal, melainkan

berupa kombinasi antara Le Fort seperti Le Fort I pada satu sisi dan Le

Fort III pada sisi lainnya. Evaluasi preoperative difokuskan terutama pada

hubungan oklusal. Setiap tanda maloklusi sebaiknya dievaluasi dengan

hati-hati8.

Foto X-ray fraktur Le Fort dibedakan menurut klasifikasi Le Fort.

Fraktur Le Fort I akan tampak fraktur transversus yang melewati bagian

inferior dari maksila di atas garis dentitis, septum nasalis, dan bagian
 35

terbawah dari os pterygoid. Manakala fraktur Le Fort II akan

menghasilkan fragmen yang berbentuk pyramid dengan apeks berawal

pada dasar tulang-tulang hidung yang meluas kea rah oblik dan

inferolateral melalui sisi anteromedial dari orbit, melewati rim infraorbital

dan sekitar dinding posterolateral dari sinus maksilaris, dan berakhir pada

bagian tengah dari os pterygoid. Fraktur Le Fort III pula aka nada fraktur

horizontal yang melewatkan sutura nasofrontal, dinding orbita bagian

mediolateral dan arkus zigomatikum , berakhir pada dasar os pterygoid9.

Berikut merupakan foto radiologi (MSCT Scan 3D) bagi fraktur Le Fort.

Gambar 2.10 MSCT scan 3D fraktur Le Fort10

 36

2.6 Patofisologi

Trauma secara umum telah diklasifikasikan menurut situs anatomi. Ini

merupakan pendekatan logis dalam menentukan penatalaksanaan dasar.

Dalam hal mengembangkan strategi untuk mencegah trauma, ada baiknya

untuk mengevaluasi etiologi dan gaya terapan yang menghasilkan tipe cedera

yang berbeda. Pola cedera dapat dijelaskan berhubungan dengan beberapa

jenis kecelakaan, dan amat penting untuk memahami pola tersebut sekalian

dengan bukti dari forensik11.

Reaksi tubuh terhadap trauma tergantung pada sifat serangan dan

respon pasien. Gaya yang diterapkan dan tingkat cedera setelah trauma

dipengaruhi oleh beberapa faktor. Energi kinetik (atau berpotensi

menimbulkan cedera) adalah dihitung sebagai setengah dari massa objek yang

membentur wajah atau kepala dikalikan oleh kecepatan kuadrat; ini biasanya

diwakili oleh rumus K= ½ MV2. Terkadang situasinya berlawanan yaitu

momentum dihasilkan oleh gerakan kepala membentur objek statis, misalnya

jatuh. Pada semua kasus, hanya kecepatan yang memiliki efek proporsional

yang besar berbanding massa suatu objek karena energi kinetik yang

digenerasikan1.

Massa, kepadatan, dan bentuk objek yang mencolok, serta kecepatan

benturan, langsung memengaruhi jenis dan keparahan cedera wajah. Gaya

yang diperlukan untuk fraktur berbagai tulang wajah dapat diklasifikasikan

sebagai dampak tinggi (lebih dari 50 kali gaya gravitasi [g]) atau berdampak

rendah (kurang dari 50 g). Dampak tinggi seperti rim supraorbital: 200 g,

simfisis mandibular: 100 g, glabella frontalis: 100 g dan sudut mandibula: 70

 37

g. Manakala, untuk yang dampak rendah yaitu zigoma: 50 g dan tulang

hidung: 30 g. Fraktur nasal sederhana adalah fraktur wajah yang paling umum

dan harus dibedakan dari fraktur nasoetmoidal (NOE) yang lebih serius.

Fraktur NOE meluas ke hidung melalui tulang ethmoid. Fraktur melalui

ethmoid rentan terhadap kebocoran cairan serebrospinal (CSF) dari robekan

duramater11.

Fraktur lengkung zigomatik cenderung terjadi di 2-3 tempat di

sepanjang lengkungan. Seringkali, 3 fraktur terjadi, 1 di setiap ujung

lengkungan dan sepertiga di tengah, membentuk fraktur berbentuk V; ini

sering mengenai otot temporalis di bawahnya, menyebabkan trismus.Fraktur

zigomatikomaksila (tripod) terjadi akibat pukulan langsung ke pipi. Fraktur

terjadi pada artikulasi dari zigoma dengan os maksila frontal dan lengkungan

zigomadan sering meluas melalui basis orbita. Karena saraf infraorbital

melewati basis orbital, hipestesia sering terjadi dalam distribusi sensorisnya.

Fraktur alveolar terjadi tepat di atas tingkat gigi melalui bagian alveolar dari

rahang atas. Biasanya sekelompok gigi longgar, dan darah terdapat pada linea

gingiva11.

2.7 Diagnosis

Mobilitas dan maloklusi merupakan hallmark adanya fraktur maksila.

Namun, kurang dari 10% fraktur Le Fort dapat terjadi tanpa mobilitas

maksila. Gangguan oklusal biasanya bersifat subtle dan ekimosis kelopak

mata bilateral biasanya merupakan satu-satunya temuan fisik. Hal ini dapat

terjadi pada Le Fort II dan III dimana disrupsi periosteum tidak cukup untuk
 38

menimbulkan mobilitas maksila12.

a. Anamnesis

Jika memungkinkan, riwayat cedera seharusnya didapatkan

sebelum pasien tiba di unit gawat darurat. Pengetahuan tentang mekanisme

cedera memungkinkan dokter untuk mencurigai cedera yang terkait selain

cedera primer. Waktu diantara cedera atau penemuan korban dan inisiasi

treatment merupakan informasi yang amat berharga yang mempengaruhi

resusitasi pasien12.

b. Pemeriksaan Fisis

 Inspeksi

Epistaksis, ekimosis (periorbital, konjungtival, dan skleral),

edema, dan hematoma subkutan mengarah pada fraktur segmen

maksila yang mengakibatkan terjadinya oklusi prematur pada

pergigian posterior12.

Cairan serebrospinal dapat mengalami kebocoran dari fossa

kranial tengah atau anterior (pneumochepalus) yang dapat dilihat pada

kanal hidung ataupun telinga. Fraktur pada fossa kranial tengah atau

anterior biasanya terjadi pada cedera parah yang dapat dilihat melalui

pemeriksaaan fisik dan radiografi12.

 Palpasi

Palpasi bilateral dapat menunjukkan step deformity pada sutura

zygomaticomaxilla, mengindikasikan fraktur pada rima orbital

inferior12.
 39

Gambar 2.11 Garis merah menunjukkan sutura zygomaticomaxilla12

Mobilitas maksila dapat diperiksa dengan cara memegang

dengan kuat bagian anterior maksila diantara ibu jari dengan keempat

jari lainnya, sedangkan tangan yang satunya menjaga agar kepala

pasien tidak bergerak. Apabila maksila digerakkan maka akan

terdengar suara krepitasi jika adanya fraktur12.

Gambar 2.12 Cara memeriksa mobilitas maxilla12

Jika mandibula utuh, adanya maloklusi gigi menunjukkan

dugaan kuat ke arah fraktur maksila. Informasi tentang kondisi gigi

terutama pola oklusal gigi sebelumnya akan membantu diagnosis

dengan tanda maloklusi ini. Pada Le Fort III pola oklusal gigi masih
 40

dipertahankan, namun jika maksila berotasi dan bergeser secara

signifikan ke belakang dan bawah akan terjadi maloklusi komplit

dengan kegagalan gigi-gigi untuk kontak satu sama lain12.

c. Pemeriksaan Diagnostik

Pada kecurigaan fraktur maksila yang didapat secara klinis,

pemeriksaan radiologi dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Pemeriksaan radiologi dapat berupa foto polos, namun CT scan

merupakan pilihan untuk pemeriksaan diagnostik12.

Teknik yang dipakai pada foto polos diantaranya; waters, caldwell,

submentovertex, dan lateral view. Jika terjadi fraktur maksila, maka ada

beberapa kenampakan yang mungkin akan kita dapat dari foto polos.

Kenampakan tersebut diantaranya; opasitas pada sinus maksila, pemisahan

pada rima orbita inferior, sutura zygomaticofrontal, dan daerah

nasofrontal. Dari film lateral dapat terlihat fraktur pada lempeng pterigoid.

Gambar 2.13 Posisi kepala pada projeksi Waters. Dengan posisi kepala

menghadap kaset, garis orbitomeatus membentuk sudut 45 derajat dengan

 41

kaset. Secara ideal pyramid tulang petrosum diprojeksikan pada dasar

sinus maksilaris, sehingga kedua sinus maksilaris dapat dievaluasi

seluruhnya12.

Gambar 2.14 Posisi kepala pada projeksi Caldwell. Diambil pada posisi

kepala menghadap kaset, bidang midsagital kepala tegak lurus pada film.

Idealnya pada film tampak pyramid tulang petrosum diprojeksi pada 1/3

bawah bawah orbita atau pada dasar orbita. Hal ini tercapai apabila orbita

meatal line tegak lurus pada film dan sentrasi membentuk sudut 150

kaudal12.

Pemeriksaan CT Scan Kepala yang terdiri atas dua dimensi (2D)

dan tiga dimensi (3D) merupakan metode pemeriksaan radiologi terbaik

untuk identifikasi dan diagnosis jenis fraktur Le Fort terutama CT Scan

3D. Berdasarkan penelitian, didapatkan bahwa CT Scan 2D dapat

digunakan untuk menentukan fraktur kecil dan fraktur struktur dalam lebih

akurat dibandingkan dengan CT Scan 3D, tetapi kesan nyata fraktur Le

Fort tidak dapat dievaluasi dengan baik pada CT Scan 2D. CT Scan 3D
 42

dapat dengan jelas menunjukkan seluruh bentuk fraktur Le Fort dan

mengidentifikasi klasifikasi fraktur Le Fort13.

Diantara pemeriksaan CT scan 2D, foto yang paling baik untuk

menilai fraktur maksila adalah dari potongan aksial. Namun potongan

koronal juga dapat digunakan untuk mengamati fraktur maksila dengan

cukup baik. Adanya cairan pada sinus maksila bilateral menimbulkan

kecurigaan adanya fraktur maksila12.

Banyaknya komponen tulang yang terlibat dalam fraktur maksila,

membuat klasifikasi ini cukup sulit untuk diterapkan. Untuk memudahkan

dalam mengklasifikasikan fraktur maksila, terdapat tiga langkah yang bisa

diterapkan. Pertama, selalu memperhatikan prosesus pterigoid terutama

pada foto CT scan potongan koronal. Fraktur pada prosesus pterigoid

hampir selalu mengindikasikan bahwa fraktur maksila tersebut merupakan

salah satu dari tiga fraktur Le Fort. Untuk terjadinya fraktur Le Fort,

prosesus pterigoid haruslah mengalami disrupsi. Kedua, untuk

mengklasifikasikan fraktur tipe Le Fort, perhatikan tiga struktur tulang

yang unik untuk masing-masing tipe yaitu; margin anterolateral nasal

fossa untuk Le Fort I, rima orbita inferior untuk Le Fort II, dan zygomatic

arch untuk Le Fort III. Jika salah satu dari tulang ini masih utuh, maka tipe

Le Fort dimana fraktur pada tulang tersebut merupakan ciri khasnya, dapat

dieksklusi. Ketiga, jika salah satu tipe fraktur sudah dicurigai akibat

patahnya komponen unik tipe tersebut, maka selanjutnya lakukan

konfirmasi dengan cara mengidentifikasi fraktur-fraktur komponen tulang

lainnya yang seharusnya juga terjadi pada tipe itu12.

 43

A B

Gambar 2.15 Prosessus pterigoid dari pandangan inferolateral (A) dan

caudal (B)2,4

Skema dibawah menunjukkan komponen unik untuk masing-

masing tipe Le Fort. Pada Le Fort I, margin anterolateral nasal fossa

(tanda panah) mengalami fraktur, struktur ini tetap utuh pada Le Fort II

dan III. Sedangkan pada Le Fort II, rima orbita inferior (tanda panah) yang

mengalami fraktur, tapi utuh pada Le Fort I dan III. Pada Le Fort III, yang

mengalami fraktur adalah zygomatic arch (tanda panah) namun utuh pada

Le Fort I dan II12.

Gambar 2.16 Komponen unik masing-masing tipe Le Fort12

 44

2.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada fraktur maksila meliputi penegakan airway,

kontrol pendarahan, penutupan luka pada soft tissue, dan menempatkan

segmen tulang yang fraktur sesuai dengan posisinya melalui fiksasi

intermaksilari. Pembersihan jalan nafas merupakan prioritas utama di mana

jalan nafas tambahan seperti cricothyrodoitomy dan tracheostomy mungkin

diperlukan jika orofaring tersumbat akibat segmen-segmen tulang yang fraktur

dan darah14.

Pertimbangan bedah dilakukan dengan indikasi adanya enoftalmus

yang signifikan (>2mm), muskulus ekstra orbita yang terjebak terutamanya

apabila menyebabkan reflex oculocardiac yang disertai ketidakstabilan

hemodinamik, persisten diplopia, kerusakan dinding orbital yang melebihi 2,5

cm2 dan kerusakan lantai orbital yang melebihi 50%14.

Fraktur midface direkonstruksi dengan teknik yang pertama kali

diperkenalkan oleh Milton Adams. Adam mendeskripsikan reduksi terbuka

direk dan fiksasi internal rima orbita serta kombinasi reduksi tertutup dengan

fiksasi maksilomandibular midface bawah dan kompresi menggunakan kawat.

Namun teknik ini menyebabkan wajah pasien memendek dan tetap mengalami

retrusi. Saat ini penanganan fraktur Le Fort tidak hanya bertujuan untuk

memperbaiki oklusi sebelum fraktur, tapi juga projeksi, lebar, dan panjang

wajah serta integritas kavitas nasal, orbita dan kontur soft tissue. Tujuan

tersebut dicapai dengan melakukan CT scan potongan tipis, reduksi terbuka

ekstensif semua fraktur, stabilisasi rigid menggunakan plat dan sekrup,

cangkok tulang apabila terdapat gap akibat hilangnya segmen tulang, dan
 45

reposisi selubung soft tissue14.

Fiksasi maksilomandibular merupakan langkah pertama dalam

penanganan fraktur maksila untuk memungkinkan restorasi hubungan oklusal

yang tepat dengan aplikasi arch bars serta kawat interdental pada arkus dental

atas dan bawah. Prosedur ini memerlukan anestesi umum yang diberikan

melalui nasotracheal tube. Untuk ahli bedah yang sudah berpengalaman dapat

pula diberikan melalui oral endotracheal tube yang ditempatkan pada gigi

molar terakhir. Tracheostomy biasanya dihindari kecuali terjadi perdarahan

masif dan cedera pada kedua rahang, karena pemakaian fiksasi rigid akan

memerlukan operasi selanjutnya untuk membukannya14.

Akses untuk mencapai rangka wajah dilakukan pada tempat-tempat

tertentu dengan pertimbangan nilai estetika selain kemudahan untuk

mencapainya. Untuk mencapai maksila anterior dilakukan insisi pada sulkus

gingivobuccal, rima infraorbital, lantai orbital, dan maksila atas melalui

blepharoplasty (insisi subsiliari). Daerah zygomaticofrontal dicapai melalui

batas lateral insisi blepharoplasty. Untuk daerah frontal, nasoethmoidal, orbita

lateral, arkus zygomatic dilakukan melalui insisi koronal bila diperlukan14.

Reduksi fraktur dilakukan dengan menempatkan kembali segmen-

segmen fraktur secara anatomis. Tergantung pada kompleksitas fraktur,

stabilisasi awal sering dilakukan dengan kawat interosseous. CT scan atau

visualisasi langsung pada fraktur membantu menentukan yang mana dari

keempat pilar/buttress yang paling sedikit mengalami fraktur harus direduksi

terlebih dahulu sebagai petunjuk restorasi yang tepat dari panjang wajah.

Sedangkan fiksasi maksilomandibular dilakukan untuk memperbaiki lebar dan

 46

projeksi wajah14.

Fiksasi dengan plat kecil dan sekrup lebih disukai. Pada Le Fort I, plat

mini ditempatkan pada tiap buttress nasomaxillary dan zygomaticomaxillary.

Pada Le Fort II, fiksasi tambahan dilakukan pada nasofrontal junction dan

rima infraorbital. Pada Le Fort III, plat mini ditempatkan pada artikulasi

zygomaticofrontal untuk stabilisasi. Plat mini yang menggunakan sekrup

berukuran 2 mm dipakai untuk stabilisasi buttress maksila. Ukuran yang

sedemikian kecil dipakai agar plat tidak terlihat dan teraba. Kompresi seperti

pada metode yang diajukan oleh Adam tidak dilakukan kecuali pada daerah

zygomaticofrontal. Sebagai gantinya maka dipakai plat mini agar dapat

beradaptasi secara pasif menjadi kontur rangka yang diinginkan. Pengeboran

untuk memasang sekrup dilakukan dengan gurdi bor yang tajam dengan

diameter yang tepat. Sebelumnya sekrup didinginkan untuk menghindari

terjadinya nekrosis dermal tulang serta dilakukan dengan kecepatan

pengeboran yang rendah. Fiksasi maksilomandibular dengan traksi elastis saja

dapat dilakukan pada fraktur Le Fort tanpa mobilitas. Namun, apabila dalam

beberapa hari oklusi tidak membaik, maka dilakukan reduksi terbuka dan

fiksasi internal14.

Tulang yang rusak parah atau hilang saat fraktur harus diganti saat

rekonstruksi awal. Bila gap yang terbentuk lebih dari 5 mm maka harus

digantikan dengan cangkok tulang. Cangkok tulang diambil dari kranium

karena aksesibilitasnya (terutama jika diakukan insisi koronal), morbiditas

tempat donor diambil minimal, dan memiliki densitas kortikal tinggi dengan

volum yang berlimpah. Pemasangan cangkokan juga dilakukan dengan plat

 47

mini dan sekrup. Penggantian defek dinding antral lebih dari 1.5 cm bertujuan

untuk mencegah prolaps soft tissue dan kelainan pada kontur pipi14.

Setelah reduksi dan fiksasi semua fraktur dilakukan, fiksasi

maksilomandibular dilepaskan dan oklusi diperiksa kembali. Apabila terjadi

gangguan oklusi pada saat itu, berarti fiksasi rigid harus dilepas, MMF

dipasang kembali, reduksi dan fiksasi diulang14.

Pada saat menutup luka, soft tissue yang telah terpisah dari rangka

dibawahnya ditempelkan kembali. Untuk menghindari dystopia lateral kantal,

displacement massa pipi malar ke inferior, dan kenampakan skleral yang

menonjol, dilakukan canthoplexy lateral dan penempelan kembali massa soft

tissue pipi pada rima infraorbita14.

Perawatan postoperative fraktur maksila terdiri dari perawatan secara

umum pada pasien seperti kebesihan gigi dan mulut, nutrisi yang cukup, dan

antibiotik selama periode perioperasi14.

2.9 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari fraktur maksila Le Fort, yaitu klasifikasi

trauma maksilofasial lainnya, seperti fraktur frontal, fraktur dasar orbita,

fraktur zigoma, fraktur nasal, fraktur noso-orbito-etmoidalis (NOE), dan

fraktur mandibula.

2.10 Prognosis

Fiksasi intermaksilari merupakan penanganan paling sederhana dan

salah satu yang paling efektif pada fraktur maksila. Jika teknik ini dapat
 48

dilakukan sesegera mungkin setelah terjadi fraktur, maka lebih banyak

deformitas wajah akibat fraktur dapat dieliminasi. Mandibula yang utuh dalam

fiksasi ini dapat membatasi pergeseran wajah bagian tengah menuju ke bawah

dan belakang, sehingga elongasi dan retrusi wajah dapat dihindari. Sedangkan

fraktur yang baru akan ditangani setelah beberapa minggu kejadian, dimana

sudah mengalami penyembuhan secara parsial, hampir tidak mungkin untuk

direduksi tanpa full open reduction, bahkan kalaupun dilakukan tetap sulit

untuk direduksi12.
 BAB 3

DISKUSI

3.1 Klinis

Diagnosis trauma maksilofasial khususnya klasifikasi fraktur maksila

Le Fort didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan

diagnostik radiologi seperti yang telah dijelaskan pada Bab 2. Dari anamnesis

pasien ini, didapatkan riwayat cedera, yaitu pasien terbentur besi saat sedang

bekerja. Besi jatuh menimpa pasien pada daerah wajah pasien sehingga

membuat pasien terjatuh dengan posisi terlentang. Pasien sadar dan mengingat

peristiwa tersebut. Kemudian pada pemeriksaan fisis dilakukan inspeksi dan

palpasi. Pada inspeksi pasien ini, didapatkan pada wajah ditemukan vulnus

laceratum pada bagian hidung dan bibir atas dan multiple vulnus ekskoriatum

pada daerah di atas pelipis kanan dan daerah zigomatikum kiri. Pada kedua

mata ditemukan edema palpebra, ekimosis periorbital/ raccoon eye sign,

hematom dan pendarahan konjungtiva. Pendarahan juga ditemukan pada

hidung, bibir dan gusi. Terdapat avulsi gigi rahang atas maupun bawah.

Adanya epistaksis, ekimosis periorbital, ekimosis konjungtva, edema dan

hematom subkutan pada pasien ini mengarahkan pada fraktur segmen maksila.

Kemudian dilakukan palpasi pada wajah pasien untuk menilai mobilitas

maksila didapatkan krepitasi yang menjadi tanda adanya fraktur pada daerah

yang dipalpasi. Dari hasil pemeriksaan radiologi didapatkan hasil foto skull

AP/Lateral dengan kesan fraktur dinding lateral orbita sinistra, os nasale et

maxilla sinistra, CT Scan kepala irisan axial tanpa kontras dengan kesan

49
 50

pendarahan intracerebri dengan volume pendarahan ± 34 ml, pendarahan

subdural falxcerebri, brain edema, multihematosinus, fraktur os frontal dextra

et lamina papyracea. Selain itu, dilakukan MSCT Scan kepala 3D nonontras

dengan kesan fraktur Le Fort III. Sehingga dari anamnesis, pemeriksaan fisis

dan pemeriksaan diagnostik radiologi yang didapatkan, maka pasien ini dapat

didiagnosis dengan fraktur Le Fort III.

Adapun penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan manajemen

cedera maksilofasial, dilakukan tatalaksana awal trauma meliputi airway +

cervical spine control dengan memastikan jalan napas bebas dari sumbatan

akibat segmen tulang yang fraktur, gigi yang telepas dan darah, breathing

dengan menilai efektivitas pernapasan, bleeding dengan memberikan tekanan

langsung untuk mengontrol perdarahan, circulation setelah jalan napas dan

perdarahan lokal terkontrol, maka tangani hipotensinya, dan disability dengan

memeriksa penglihatan, respon pupil, dan cedera saraf. Selanjutnya, dilakukan

manajemen jaringan lunak dengan debridement luka dari jaringan ireguler,

dibersihkan, dan jahitan halus sempurna untuk menutup luka. Pada pasien ini,

dilakukan jahitan pada luka robek di hidung dan bibir atas. Pasien juga

diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi dari luka dan karena hasil

pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan leukositosis dengan jumlah

leukosit 33.920/uL, mannitol dan ranitidin karena terdapat tanda peningkatan

tekanan intrakranial akibat perdarahan otak yaitu muntah ± 6 kali

menyemprot/menyembur berisi darah dan lendir sebanyak ± 400 cc. Selain

itu, pasien juga diberikan ketorolac sebagai analgetik untuk mengatasi nyeri

pada kepala dan wajah. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini
 51

berfungsi untuk stabilisasi kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan

pembedahan dengan menggunakan plat mini.

3.2 Radiologis

a. Foto Skull AP/Lateral

Hasil Pemeriksaan:

- Outline calvaria cranii, tabula eksterna, diploe dan tabula interna intak.

- Tampak garis lusen pada dinding lateral orbita sinistra (panah merah),

regio os nasale (panah kuning) et os maxilla sinistra (panah hitam)

- Densitas tulang baik

- Air cell mastoid, sella tursica dan sinus-sinus paranasalis kesan baik

- Jaringan lunak sekitar kesan swelling

Kesan:

Fraktur dinding lateral orbita sinistra, os nasale et maxilla sinistra

 52

b. MSCT Scan Kepala 3D Nonkontras

Hasil Pemeriksaan:

- Tampak multiple fraktur os maxilla bilateral (panah hitam), os nasal

bilateral (panah kuning) dan os zygomaticum bilateral (panah merah)

- TMJ bilateral intak

- Tulang-tulang lainnya intak

Kesan: Fraktur Le Fort III

 53

Definisi Fraktur Le Fort

Fraktur Le Fort adalah fraktur midface, yang secara kolektif

melibatkan pemisahan semua atau sebagian midface dari dasar tengkorak.

Agar dapat dipisahkan dari dasar tengkorak, fossa pterygoideus dari os

sphenoid perlu dilibatkan karena hal ini menghubungkan midface dengan

tulang sphenoid bagian dorsal. Sistem klasifikasi Le Fort mencoba

membedakan berdasarkan bidang cedera10.

Sejarah Le Fort

Mereka diberi nama setelah René Le Fort, ahli bedah Prancis (1869-

1951) melakukan eksperimen pada 35 cadaver yang menimbulkan berbagai

trauma wajah dengan menjatuhkan bola meriam dan memukul mereka dengan

kayu pemukul baseball. Dia kemudian mendidihkan kepala untuk mengangkat

jaringan lunak dan mencatat hasilnya15.

Patokan10

 Fraktur fossa pterygoid adalah harus untuk mendiagnosis fraktur Le Fort

 Jika margin anterolateral dari fossa nasal utuh itu tidak termasuk fraktur

Le Fort I

 Jika rim infraorbital utuh tidak termasuk fraktur Le Fort II

 Jika lengkungan zygomatic utuh tidak termasuk fraktur Le Fort III

 Jika jahitan nasofrontal terlibat, maka fraktur Le Fort II atau III

 54

Fraktur Le Fort III memisahkan tulang wajah dari sisa tengkorak.

Fossa Pterigoideus rusak, seperti halnya di semua jenis fraktur Le Fort.

Margin posterior atas fraktur sinus maksilaris, seperti halnya lengkung

zigomatik, dinding orbital lateral, dan tepi orbital lateral. Ada fraktur dekat

persimpangan tulang frontal dan sayap sphenoid yang lebih besar pada aspek

posterior orbit, fraktur sepanjang dinding orbital medial, dan fraktur di

sepanjang sutura nasofrontal. Gigi maksila, hidung, dan zygomata sebagai unit

akan dapat digerakkan pada pemeriksaan fisik relatif terhadap sisa

tengkorak15.

Gambar 3.1 Le Fort III15

Alasan Klasifikasi Le Fort

Di antara beberapa jenis klasifikasi fraktur maksila, sistem klasifikasi

Le Fort dikenal luas, dan menyediakan metode untuk komunikasi ringkas pola

fraktur antara dokter dan ahli radiologi. Pemahaman menyeluruh tentang

kerangka wajah sangat penting untuk diagnosis dan perawatan fraktur Le Fort

yang tepat, untuk mencegah deformitas kosmetik dan fungsional16.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Peter Ward Booth dkk, Maxillofacial Trauma and Esthetic Facial

Reconstruction, Edition 2 El Sevier, 2016, halaman 117

2. Frank H. Netter, MD, Atlas of Human Anatomy 5th Edition, El Sevier, 2011,

halaman plate 5-plate 7

3. Parwar MD dkk, Facial Bone Anatomy, Medscape, Juni 2013. Diakses pada

26 Agustus 2018, URL: ttps://emedicine.medscape.com/article/835401-

overview#showall

4. Professor Dr. med. Reinhard Putz, Sobotta Atlas der Anatomie in einem Band,

22.A, Elsevier, 2007, halaman 80-98

5. Moeller Md dkk, Pocket Atlas of Radiographied Anatomy, Second Edition,

Skull, Thieme Stuttgart New York, 2000.

6. Michael Perry dkk, Fractures Of The Facial Skeleton Second Edition, 2015,

halaman 21

7. Mohanavalli Singaram dkk, Prevalence, pattern, etiology, and management of

maxillofacial trauma in a developing country: a retrospective study, Journal of

Korean Assoaciation of Maxillofacial Surgery, NCBI, 24 Agustus 2016

8. Sukman Tulus dkk, Trauma Wajah, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi I, 2014

halaman 259-263

9. Etiek Sumasto dkk, Radiologi Wajah, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi II,

2014 halaman 953-955

55
10. Dr Henry Knipe, Le Fort Fracture Classification, Radiopaedia, org at el.

Diakses pada 26 Agustus 2018 URL: https://radiopaedia.org/articles/le-fort-

fracture-classification

11. Thomas Widell dkk, Face fracture, Medscape, 24 Oktober 2016, diakses pada

26 Agustus 2018 URL: emedicine.medscape.com

12. Ni Putu Enny Pratiwi Suardi, AA GN Asmara Jaya, Sri Maliawan, Siki

Kawiyana, 2005. Fraktur pada tulang maksila. SMF/Bagian Ilmu Bedah RSUP

Sanglah, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

13. Chen WJ, et al. 2006. Identification and classification in le fort type fractures

by using 2D and 3D computed tomography. Chin J Traumatol.

14. Jeremy Foon, MD. MPH, October 28th, 2014. Maxillary Fractures. The

University of Texas Medical Branch.

15. A. Novelline, How to Simplify the CT Diagnosis of Le Fort Fractures,

American Journal of Roentgenology, Diagnostic Imaging and related science,

May 2005, Volume 184, diakses pada 28 agustus 2018 URL:

https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.184.5.01841700

16. Hak Su Kim, Management of Le Fort Fracture, Archives of craniofacial

surgery, NCBI, 2017, diakses pada 28.08.2018 URL:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5556744/

56