PERSIAPAN PASIEN

PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENGAN PERJANJIAN

BNO-IVP /COLON IN LOOP

• Sehari sebelum pemeriksaan pasien hanya makan bubur kecap / telur / buah.
• Pasien diharuskan test laboratorium Ureum dan Creatinin, setelah itu memberitahukan/
membawa hasilnya ke bagian Radiologi sebelum pemeriksaan. (Ureum tidak lebih dari
45 dan creatinin tidak lebih dari 1,2).
• Minum garam inggris ( 30gram) 8-10 jam sebelum pemeriksaan.
• Diminum dengan dicampur 1 gelas air putih diminum sampai habis.
• Setelah minum garam inggris pasien puasa makan sampai pemeriksaan, masih boleh
minum sampai 2 jam sebelum pemeriksaan . Tidak merokok dan kurangi bicara.
• 4 jam sebelum pemeriksaan pasien diberikan dulcolax supp ( 2 buah) via suppositoria
atau diklisma (apabila dirawat).

PERJANJIAN PASIEN

……………………………………………
Nama : ……………………………………………

……………………………………………
Usia : ……………………………………………

Asal Pasien : Poli…………………/Rawat Inap……………………/UGD/Luar.

Waktu : Hari,…………….Tanggal………………Jam…………………

Cikarang,
Petugas Radiologi

……………………………

No. Form : 100/MR/X/12

Hal 1 dari 1
Rev : 00