Capter 2 Psoriasis

Psoriasis adalah penyakit radang kronis yang ditandai dengan eksaserbasi berulang
dan remisi plak yang menebal, eritematosa, dan bersisik.

PATOFISIOLOGI

Aktivasi yang dimediasi sel-sel inflamasi kulit memerlukan dua sinyal yang dimediasi
melalui interaksi sel-sel oleh protein permukaan dan sel-sel penyaji antigen, seperti
sel dendritik atau makrofag: (1) interaksi reseptor sel T dengan antigen, dan (2) )
costimulation, yang dimediasi melalui berbagai interaksi permukaan.
Sel T yang diaktifkan bermigrasi dari kelenjar getah bening dan aliran darah ke
dalam kulit dan mengeluarkan sitokin (misalnya, interferon-y, interleukin 2 [IL-2])
yang menyebabkan perubahan patologis. Faktor nekrosis kerati lokal-a [TNF-a], IL-
8). Produksi dan aktivasi sel T menghasilkan proliferasi keratiosit.
Ada komponen genetik yang signifikan. Studi antigen histokompatibilitas
menunjukkan hubungan dengan antigen leukosit manusia (HLA) -Cw6, TNF-a, dan
IL-3 dan neutrofil menghasilkan sitokin lain (misalnya tumor

PRESENTASI KLINIK

Psoriasis plak (psoriasis vulgaris) terlihat pada ~ 90% pasien psoriasis Lesi
eritematosa, berwarna merah-ungu, berdiameter minimal 0,5 cm, berbatas tegas, dan
biasanya ditutupi dengan sisik perak yang mengelupas. Lesi tersebut dapat muncul
sebagai lesi tunggal pada area yang memiliki kecenderungan (misalnya, lutut dan
siku) atau digeneralisasikan pada tubuh yang lebar. luas permukaan (BSA).
Pruritus mungkin parah dan memerlukan perawatan untuk meminimalkan eksitasi dari
goresan. Lesi mungkin secara fisik melemahkan atau mengisolasi secara social
Artritis psoriasis melibatkan lesi psoriatik dan gejala seperti radang sendi. Sendi
interphalangeal distal dan kuku yang berdekatan paling sering terjadi. yang terlibat,
tetapi lutut, siku, pergelangan tangan, dan pergelangan kaki mungkin akan
terpengaruh.
 DIAGNOSA

Diperlukan Diagnosis didasarkan pada biopsi fisik yang tidak mendiagnosis

Classi fikasi psoriasis ringan, sedang, atau berat didasarkan pada pengukuran BSA
dan Psoriasis Area dan Severity Index (PASI). Sistem klasifikasi Eropa 2011
mendefinisikan keparahan psoriasis plak sebagai ringan atau sedang hingga parah.
temuan lesi yang khas.

PENGOBATAN
Tujuan pengobatan: Kulit Meminimalkan atau menghilangkan lesi kulit, mengurangi
pruritus, mengurangi frekuensi flare-up, mengobati kondisi komorbiditas,
menghindari efek pengobatan yang merugikan, memberikan perawatan yang hemat
biaya, memberikan konseling yang tepat (misalnya, pengurangan stres), dan menjaga
atau meningkatkan kualitas kehidupan.
Lihat Gambar. 17-1 dan 17-2 untuk algoritme pengobatan psoriasis berdasarkan
keparahan penyakit.

TERAPI NONFARMAKOLOGI
Pengurangan stres dengan menggunakan gambar terbimbing dan manajemen stres
dapat meningkatkan eksternal dan keparahan psoriasis.
Pelembab tanpa obat membantu menjaga kelembaban kulit, mengurangi penumpahan
kulit, mengendalikan kerak, dan mengurangi pruritus
Mandi oatmeal lebih lanjut mengurangi pruritus, dan penggunaan teratur dapat
mengurangi kebutuhan akan obat antipruritik sistemik. Sabun dan deterjen yang keras
harus dihindari. Pembersihan harus melibatkan air hangat, lebih disukai dengan
pembersih bebas lipid dan pewangi.
Tabir surya (sebaiknya SPF) 30 atau lebih tinggi) harus digunakan saat di luar
ruangan.
 TERAPI FARMAKOLOGI
Terapi Topikal
 Kortikosteroid (Tabel 17-1) memiliki efek anti-inflamasi, anti-proliferatif,
imunosupresif, dan vasokonstriksi.
 Produk dengan potensi lebih rendah harus digunakan untuk bayi dan untuk lesi pada
wajah, daerah inter-triginous, dan daerah dengan kulit tipis. Agen dengan potensi
menengah hingga tinggi direkomendasikan sebagai terapi awal untuk area tubuh lain
pada orang dewasa. Cadangan kortikosteroid potensi tertinggi untuk pasien dengan
plak sangat tebal atau penyakit bandel, seperti plak di telapak tangan dan sol.
Gunakan kortikosteroid kelas I potensi hanya 2 sampai 4 minggu.
 Salep adalah formulasi yang paling oklusif dan paling poten karena peningkatan
penetrasi ke dalam dermis. Pasien mungkin lebih suka krim atau lotion yang kurang
berminyak untuk da.
 Efek samping termasuk atrofi kulit, jerawat, dermatitis kontak, hipertrikosis, follicu
litis, hipopigmentasi, dermatitis perioral, striae, telangiectasias, dan pur pur puraka.
Efek samping sistemik dapat terjadi dengan agen superpotent atau dengan
pemanjangan penggunaan atau meluasnya penggunaan agen midpotency. Efek seperti
itu termasuk penekanan aksis adrenal kucing hipotalamus-hipofisis dan sindrom
Cushing yang lebih jarang, osteonekrosis kepala femoral, katarak, dan glaukoma.
Semua kortikosteroid topikal adalah kehamilan
 Calcipotriene (Dovonex) adalah vitamin D sintetik, analog yang berikatan dengan
reseptor vitamin D, yang menghambat proliferasi keratinosit dan meningkatkan
diferensiasi keratinosit. Vitamin D, analog juga menghambat aktivitas limfosit T
 Untuk psoriasis ringan, kalsipotrien lebih efektif daripada anthralin dan sebanding
dengan atau sedikit lebih efektif daripada salep kortikosteroid topikal kelas 3
(kekuatan menengah atas). Calcipotriene 0,005% krim, salep, atau larutan dioleskan
satu atau dua kali sehari (tidak lebih dari 100 g / minggu). Efek buruk dari
calipotriene termasuk dermatitis kontak iritan ringan, terbakar, pru ritus, edema,
mengelupas, kekeringan, dan erit
 Tazarotene (Tazorac) adalah retinoid topikal yang menormalkan keratinosit
perbedaan, mengurangi hiperproliferasi keratinosit, dan membersihkan pembuluh
 darah inflamasi di rumah sakit. . Ini tersedia dalam gel dan krim 0,05% atau 0,1% dan
diterapkan sekali sehari (biasanya di malam hari).
 Efek buruk dari tazarotene termasuk insiden tinggi iritasi tergantung dosis di lokasi
aplikasi, menghasilkan rasa terbakar, menyengat, dan eritema. Iritasi dapat dikurangi
dengan menggunakan formulasi krim, konsentrasi yang lebih rendah, tions aplikasi
alternatif, atau perawatan kontak pendek (30-60 menit). Tazarotene adalah kehamilan
kategori X dan tidak boleh digunakan pada wanita yang berpotensi melahirkan
kecuali kontrasepsi yang efektif digunakan.
 Anthralin memiliki efek anti-proliferatif langsung pada keratinosit epidermal,
diferensiasi keratinosit normal. Terapi anthralin kontak-pendek (SCAT) adalah
rejimen yang lebih disukai, dengan salep diterapkan hanya pada lesi plak tebal selama
2 jam atau kurang dan kemudian dihapus. Salep seng oksida atau pasta kaku tanpa
obat harus diberikan pada kulit normal di sekitarnya untuk melindunginya dari iritasi.
Gunakan anthralin dengan hati-hati, jika sama sekali, pada wajah dan daerah
intertriginosa karena berpotensi iritasi parah.
 Konsentrasi antralin untuk SCAT berkisar dari 1% hingga 4% atau sesuai toleransi.
Konsentrasi untuk terapi berkelanjutan bervariasi dari 0,05% hingga 0,4%.
 Anthralin dapat menyebabkan iritasi kulit yang parah, folikulitis, dan dermatitis
kontak alergi. Anthralin adalah kategori kehamilan
 Tar batu bara adalah keratolitik dan mungkin memiliki efek anti-proliferasi dan anti-
inflamasi Formulasi meliputi sulingan batu bara mentah dan sulingan tar (minuman
keras carbonis deterjen) dalam salep, krim, dan kepatuhan serta penerimaan pasien
yang buruk. Ini memiliki onset kerja yang lebih lambat daripada kalsipotrien,
memiliki bau yang tidak enak, dan noda pakaian.
 Efek samping termasuk folikulitis, jerawat, iritasi lokal, dan fototoksisitas. Risiko
teratogenisitas ketika digunakan dalam kehamilan adalah asam salisilat memiliki sifat
keratolitik dan telah digunakan dalam shampo atau minyak mandi untuk psoriasis
kulit kepala. Ini meningkatkan penetrasi kortikosteroid topikal, sehingga
meningkatkan kemanjuran kortikosteroid. Penyerapan dan toksisitas sistemik dapat
terjadi, terutama bila diterapkan pada BSA yang lebih besar dari 20% atau pada
pasien dengan gangguan ginjal. Asam salisilat tidak boleh digunakan pada anak-anak.
Ini dapat digunakan untuk psoriasis plak terbatas dan lokal pada kehamilan C. adalah
y kategori C a. Dan sampo. Tar batubara jarang digunakan karena
 Fototerapi dan Fotocemoterapi.
Fototerapi terdiri dari radiasi elektromagnetik nonionisasi, baik ultraviolet A (UVA)
atau ultraviolet B (UVB), sebagai terapi cahaya untuk lesi psoriatik. UVB diberikan
sendiri sebagai broadband atau narrowband (NB-UVB). Broadband UVB juga
diberikan sebagai fotokemoterapi dengan agen topikal seperti tar batubara mentah
(Goeckerman regi men) atau anthralin (rejimen Ingram) untuk meningkatkan
kemanjuran. UVA umumnya diberikan dengan fotosensitizer seperti psoralen oral
untuk meningkatkan kemanjuran; rejimen ini disebut PUVA (pengobatan
psoralenUVA).
Efek buruk dari fototerapi termasuk eritema, pruritus, xerosis, hiperpigmentasi, dan
lepuh, Pasien harus p 24 jam setelah perawatan PUVA. Terapi PUVA juga dapat
menyebabkan mual atau muntah, yang dapat diminimalkan dengan mengambil
psoralens oral dengan makanan atau susu. Penggunaan PUVA jangka panjang dapat
menyebabkan photoaging dan katarak. PUVA juga dikaitkan dengan risiko
karsinogenesis terkait dosis. pelindung mata selama dan untuk

Terapi Sistemik
Acitretin (Soriatane) adalah turunan asam retinoat dan metabolit aktif etretiate.
Retinoid mungkin kurang efektif daripada metotreksat atau siklosporin bila digunakan
sebagai monoterapi. Acitretin lebih umum digunakan dalam kombinasi dengan
kalsipotrien topikal atau fototerapi. Dosis awal yang disarankan adalah 25 atau 50 mg:
terapi dilanjutkan sampai lesi telah sembuh. Lebih baik ditoleransi jika dikonsumsi
bersama makanan. Efek samping termasuk hipertrigliseridemia dan efek mukokutan
seperti kekeringan pada mata, mukosa hidung dan mulut, bibir pecah-pecah, cheilitis,
epistaksis, xerosis, kuku rapuh, dan kulit terbakar. Lebih jarang, "dermatitis retinoid
dapat terjadi. Kelainan kerangka jarang terjadi. Semua retinoid adalah teratogenik dan
merupakan kategori kehamilan X. Acitretin tidak boleh digunakan pada wanita yang
berpotensi melahirkan kecuali mereka menggunakan kontrasepsi yang efektif selama
terapi dan selama 3 tahun setelah obat. penghentian ...
Siklosporin adalah inhibitor kalsineurin sistemik yang efektif untuk menginduksi
remisi dan untuk terapi pemeliharaan psoriasis plak sedang hingga berat, juga efektif
untuk psoriasis pustular, eritrodermik, dan kuku. Siklosporin secara signifikan lebih
efektif daripada etretinate dan memiliki kemanjuran yang serupa atau sedikit lebih
baik daripada metotreksat. Dosis yang biasa adalah antara 2,5 dan 5 mg / kg / hari
diberikan dalam dua dosis terbagi. Setelah menginduksi remisi, terapi pemeliharaan
menggunakan dosis rendah (1,25-3 mg / kg / hari) dapat mencegah kekambuhan
Ketika menghentikan siklosporin, lancip bertahap 1 mg / kg / hari setiap minggu dapat
memperpanjang waktu sebelum kambuh bila dibandingkan dengan discontinuat
mendadak ion. Karena lebih dari separuh pasien yang menghentikan kekambuhan
siklosporin dalam waktu 4 bulan, pasien harus diberikan pengobatan alternatif yang
tepat sesaat sebelum atau setelah penghentian siklosporin. Efek samping termasuk
rotoxicity nefi, hipertensi, hipomagnesemia, hiperkalemia, hipertrigliseridemia,
hipertrikosis, dan hiperplasia gingiva. Risiko kanker kulit meningkat dengan durasi
pengobatan dan dengan perawatan PUVA sebelumnya.
Methotrexate memiliki efek antiinflamasi karena efeknya pada ekspresi gen sel-T dan
juga memiliki efek sitostatik. Ini lebih efektif daripada acitretin dan memiliki
kemanjuran yang sama atau sedikit kurang dari siklosporin. Metotreksat dapat
diberikan secara oral, subkutan, atau intramuskuler. Dosis awal adalah 7,5 hingga 15
mg seminggu sekali 5 mg setiap 2 sampai 4 minggu sampai respons; dosis maksimal
adalah 25 mg per minggu. Efek samping termasuk mual, muntah, stomatitis, anemia
makrositik, dan toksisitas hati dan paru. Mual dan anemia makrositik dapat dikurangi
dengan memberikan asam folat oral 1 hingga 5 mg setiap hari. Metotreksat harus
dihindari pada pasien dengan infeksi aktif dan pada mereka dengan penyakit hati. Ini
adalah atogenik yang gagal dan dikontraindikasikan pada kehamilan (kategori
kehamilan x).

Sistemik Terapi dengan Pengubah Respons Biologis

Modifikasi respons biologis (BRM) dipertimbangkan untuk sedang hingga berat
ketika agen sistemik lainnya tidak memadai atau kontraindikasi. Biaya c cenderung
membatasi penggunaannya sebagai terapi lini pertama
Adalimumab (Humira) adalah antibodi TNF-monoklonal yang memberikan kontrol
cepat terhadap psoriasis. Ini diindikasikan untuk arthritis psoriatik dan perawatan
orang dewasa dengan psoriasis plak kronis parah yang merupakan kandidat untuk
terapi sistemik atau fototerapi. Dosis yang disarankan untuk arthritis psoriatik adalah
40 mg secara subkutan setiap minggu. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa
dengan psoriasis plak adalah dosis awal 80 mg, diikuti oleh 40 mg setiap minggu
mulai 1 minggu setelah dosis awal. Reaksi merugikan yang paling umum adalah
infeksi (misalnya, pernapasan bagian atas dan sinusitis), reaksi di tempat suntikan,
sakit kepala, dan ruam. aku s
Etanercept (Enbrel) adalah protein fusi yang mengikat TNF-a, secara kompetitif
mengganggu interaksinya dengan reseptor yang terikat sel. Tidak seperti infliximab
chimeric, etanercept sepenuhnya dimanusiakan, meminimalkan risiko imunogenisitas.
Etanercept adalah disetujui FDA untuk mengurangi tanda dan gejala dan menghambat
perkembangan kerusakan sendi pada pasien dengan arthritis psoriatik. Ini dapat
digunakan dalam kombinasi dengan methotrexate pada pasien yang tidak merespon
adekuat terhadap trexate saja. Ini juga diindikasikan untuk orang dewasa dengan
psoriasis plak kronis sedang hingga berat. Dosis yang disarankan untuk arthritis
psoriatik adalah 50 mg secara subkutan sekali per minggu Untuk psoriasis plak,
dosisnya adalah 50 mg secara subkutan dua kali seminggu (diberikan 3 atau 4 hari
terpisah) selama 3 bulan, diikuti dengan dosis pemeliharaan 50 mg sekali seminggu
Efek samping termasuk reaksi lokal di tempat suntikan (20% pasien), saluran
pernapasan dan infeksi saluran pencernaan, sakit perut, mual dan muntah, sakit
kepala, dan ruam. Infeksi serius (termasuk tuberkulosis) dan keganasan jarang terjadi.
Infliximab (Remicade) adalah antibodi monoklonal chimeric yang ditujukan terhadap
TNF-a. Hal ini diindikasikan untuk arthritis psoriatik dan psoriasis plak kronis yang
parah. Dosis yang disarankan adalah 5 mg / kg sebagai infus IV pada minggu ke 0, 2,
dan 6, kemudian setiap 8 minggu sesudahnya. Untuk radang sendi psoriatik, dapat
digunakan dengan atau tanpa metotreksat. Efek samping termasuk sakit kepala,
demam, kedinginan, kelelahan, diare, radang tenggorokan, dan infeksi saluran
pernapasan atas dan saluran kemih. Reaksi hipersensitivitas (urtikaria, dispnea, dan
hipotensi) dan gangguan limfoproliferatif telah dilaporkan
Alefacept (Amevive) adalah protein fusi dimer yang berikatan dengan CD2 pada sel T
untuk menghambat aktivasi dan proliferasi sel T kulit. Ini juga menghasilkan
penurunan tergantung-dosis dalam limfosit total yang bersirkulasi. Alefacept disetujui
untuk pengobatan psoriasis plak sedang hingga berat dan juga efektif untuk
pengobatan radang sendi psoriatik. Respons yang signifikan biasanya dicapai setelah
sekitar 3 bulan terapi. Dosis yang dianjurkan adalah 15 mg intramuskuler sekali
seminggu selama 12 minggu. Efek sampingnya ringan dan termasuk faringitis, gejala
mirip flu, kedinginan, pusing, mual, sakit kepala, nyeri dan peradangan di tempat
injeksi, dan infeksi tidak spesifik.
 Ustekinumab (Stelara) adalah antibodi monoklonal IL-12/23 yang disetujui untuk
pengobatan psoriasis pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih dengan psoria sis
plak sedang hingga berat. Dosis yang disarankan untuk pasien dengan berat 100 kg
atau kurang adalah 45 mg pada awalnya dan 4 minggu kemudian, diikuti oleh 45 mg
setiap 12 minggu. Untuk pasien dengan berat 100 kg atau lebih, dosisnya adalah 90
mg pada awalnya dan 4 minggu kemudian, diikuti oleh 90 mg setiap 12 minggu. Efek
samping yang umum termasuk infeksi saluran pernapasan atas, kelelahan. Efek
samping yang serius termasuk yang terlihat dengan BRM lain, termasuk infeksi dan
kanker tuberkular, jamur, dan virus. Satu kasus sindrom leukoencephalopathy
posterior reversibel (RPLS) telah dilaporkan.

Terapi Kombinasi
Terapi kombinasi dapat digunakan untuk meningkatkan kemanjuran atau
meminimalkan toksisitas. Kombinasi dapat mencakup dua agen topikal, agen topikal
ditambah fototerapi, agen sistemik ditambah terapi topikal, agen sistemik ditambah
fototerapi, dua agen sistemik yang digunakan dalam rotasi, atau agen sistemik dan
BRM (lihat Gambar 17-1 dan 17-2).
Kombinasi kortikosteroid topikal dan vitamin D topikal, analog efektif dan aman
dengan iritasi kulit yang lebih sedikit daripada monoterapi dengan kedua agen.
Produk kombinasi yang mengandung salep kalipotrien dan betametason dipropionat
(Taclonex) efektif untuk psoriasis yang relatif parah dan mungkin juga hemat steroid
. Kombinasi retinoid dengan fototerapi (misalnya, tazarotene plus broadband UVB,
acitretin plus broadband UVB atau NB-UVB) juga meningkatkan kemanjuran. Karena
retinoid mungkin berfotosensitisasi dan meningkatkan risiko terbakar setelah UV
yakin, dosis fototerapi harus dikurangi untuk meminimalkan efek buruk. Kombinasi
acitretin dan PUVA (RE-PUVA) mungkin lebih efektif daripada monoterapi dengan
kedua perawatan.
Fototerapi juga telah digunakan dengan agen topikal lainnya, seperti UVB dengan tar
batubara (regimen Goeckerman) untuk meningkatkan respons pengobatan, karena tar
batubara juga terkena paparan hotosensitizin.
BRM yang digunakan dalam kombinasi dengan terapi lain sedang dieksplorasi
(misalnya, alefacept plus NB-UVB, infliximab plus methotrexate).
Pengobatan Alternatif
Obat Mycophenolate mofetil (CellCept) menghambat sintesis DNA dan RNA dan
mungkin memiliki efek anti-proliferasi limfosit. Meskipun tidak disetujui FDA untuk
indikasi ini, mikofenolat mofetil oral mungkin efektif dalam beberapa kasus psoriasis
plak sedang hingga berat. Dosis yang biasa adalah 500 mg per oral empat kali sehari,
hingga maksimum 4 g sehari. Efek samping yang umum termasuk toksisitas GI (diare,
mual, dan muntah), efek hematologis (anemia, neutropenia, dan trombositopenia), dan
infeksi virus dan bakteri. Penyakit limfoproliferatif atau limfoma telah dilaporkan
. Hydroxyurea menghambat sintesis sel dalam fase S dari siklus DNA. Kadang-
kadang digunakan untuk pasien dengan psoriasis berat bandel, tetapi BRM mungkin
menjadi pilihan yang lebih baik pada pasien ini. Dosis tipikal adalah 1 g setiap hari,
dengan peningkatan bertahap menjadi 2 g setiap hari sesuai kebutuhan dan sesuai
toleransi. Efek samping termasuk penekanan sumsum tulang, eritema lesi, nyeri tekan
lokal, dan hiperpigmentasi reversibel.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

Bantu pasien memahami prinsip-prinsip umum terapi dan pentingnya kepatuhan.
Respons positif melibatkan normalisasi area kulit yang terlibat, yang diukur dengan
pengurangan eritema dan penskalaan, serta pengurangan ketinggian plak.
PASI adalah metode yang seragam untuk menentukan tingkat BSA yang
terpengaruh, bersama dengan tingkat eritema, indurasi, dan penskalaan. Skor
keparahan dinilai kurang dari 12 (ringan), 12 hingga 18 (sedang), dan lebih dari 18
(parah).
Physician Global Assessment juga dapat digunakan untuk meringkas eritema,
indurasi, penskalaan, dan tingkat plak relatif terhadap penilaian dasar.
Psoriasis Foundation menilai skor kesehatan pasien, serta indurasi, tingkat
keterlibatan, kualitas gabungan hidup dan penilaian global statis ician, dan pruritus.
Keampuhannya oleh rejimen terapi apa pun membutuhkan berhari-hari hingga
berminggu-minggu. Respons dramatis awal dapat dicapai dengan beberapa agen,
seperti kortikosteroid. Namun, manfaat berkelanjutan dengan terapi antipsoriatik
spesifik secara farmakologis mungkin memerlukan 2 hingga 8 minggu atau lebih
lama untuk respons bermakna secara klinis.