KRITERIA PASIEN YANG DIRUJUK /

HARUS DIRUJUK
Kepala Klinik Pratama
No. Dokumen :
Srikandi
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Dr. Tuty Hendrawan
KLINIK PRATAMA Halaman : 1/4
SRIKANDI
1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau
masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu
menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya).
2. Tujuan Sebagai acuan agar ada kriteria pasien yang perlu dirujuk

3. Referensi 1. Permenkes 1483 th 2010 tetang standar pelayanan kedokteran

2. Permenkes 75 th 2014 tentang kesehatan masyarakat

4. Prosedur 1. Alat dan bahan

a. ATK
b. Rekam medis
c. Perlengkapan set rujukan
d. Form rujukan
e. Form persetujuan rujukan
f. Form penolakan rujukan

5. Langkah-langkah 1. Setelah petugas melakukan anamnese, pemeriksaan fisik serta

penegakan diagnose, jika pasien tersebut memenuhi kriteria pasien
yang harus dirujuk maka pasien tersebut harus dirujuk
2. Kriteria pasien yang harus dirujuk
1) Neoplasma
2) Pembesaran kelenjar tyroid
3) DM type I
4) DM type II dengan komplikasi
5) Gangguan Mental dan Perilaku
a) Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif
b) Schizophrenia
c) Gangguan psikosis akut
d) Gangguan psikosis non organik
e) Gangguan kepribadian
f) Retardasi
6) Penyakit susunan syaraf
a) Meningitis
 b) Cerebral palsy
c) Hemipalsy
d) Paraplegi, tetraplegi
e) Hydrocephalus
7) Penyakit mata dan adnexa
a) Pterigium
b) Katarak
c) Glaucoma
d) Strabismus
e) Gangguan refraksi dan akomodasi
f) Penyakit mata dan adnexa lain misal floaters
8) Penyakit pada telinga dan mastoid
a) Ketulian dan pendengaran menurun
b) Gangguan lain pada telingga misalnya; tinitus, otalgia
yang tidak membaik dengan pengobatan.
9) Penyakit pembuluh darah.
a) Krisis Hipertensi
b) Angina pectoris.
c) Infark miokard akut
d) Stroke.
e) Gagal Jantung Akut
10) Penyakit sistem pernafasan
a) Peritonsiler abces
b) Asma bronchial derajat berat
c) Pneumonia berat
11) Penyakit sistem pencernaan
a) Appendicitis
b) Hernia inguinal
c) Hernia abdominal yang lain
d) Peritonitis
e) Cholelithiasis
12) Penyakit kulit
a) Psoriasis
b) Vitiligo
c) Alopecia aerata
d) Lupus eritematosus
13) Penyakit otot dan jaringan ikat
 a) Poly artritis nodosa
b) Dermato polymyocitis
c) Osteomylitis
d) Polyarthrosis
e) Soft tissue tumor
14) Penyakit sistem urogenital
a) Sindroma nefrotik
b) Gagal ginjal akut
c) Gagal ginjal kronik
15) Penyakit organ genital pria
a) BPH
b) Hydrocle/ sysmatecele
c) Torsi testis
16) Penyakit organ genital wanitFAM
a) Endometrasis
b) Prolaps uteri
c) Polyp genital
d) Infertilitas
17) Penyakit kelainan kongenital
a) Bibir sumbing
b) Poldactily
c) Kelainan kongenital
18) Suspek DHF (angka trombosit < 100000)
19) Jika pada kunjungan ketiga pasien belum sembuh/ tidak
menunjukkan adanya perbaikan.
6. Bagan alur
PETUGAS MELAKUKAN
PASIEN DATANG ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN
SERTA MENEGAKAN DIAGNOSIS
BAHWA PASIEN MASUK
KRITERIA YANG HARUS
DIRUJUK

PETUGAS MEMPERSIAPKAN
PERLENGKAPAN RUJUKAN
SESUAI SOP RUJUKAN PASIEN

PASIEN DIRUJUK

7. Unit terkait 1. Unit pelayanan

2. Unit kasir
3. Unit TU

8. Dokumen terkait 1. Rekam medis

2. SOP rujukan
9. Rekaman historis
perubahan No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan