No Nama Obat Restriksi Sub kelas Terapi Restriksi Obat Restriksi Sediaan

Pemberian obat antihipertensi harus - -

didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
1 Amlodipin 5 mg dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik

Pemberian obat antihipertensi harus - -

didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
2 Amlodipin 10 mg dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik

3 Atorvastatin 10 mg Sebagai terapi tambahan terhadap terapi  Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan -
diet pada pasien hiperlipidemia berturut-turut pasien tidak mencapai target penurunan
LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan

 Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila

selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target,
dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai dengan
edukasi untuk diet rendah lemak;

 ATAU Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi

dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG
atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah 70
mg/dl, yang harus diperiksa setiap 3 bulan.

4 Atorvastatin 20 mg Sebagai terapi tambahan terhadap terapi  Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan -
diet pada pasien hiperlipidemia berturut-turut pasien tidak mencapai target penurunan
LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan

 Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila

selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target,
dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai dengan
 edukasi untuk diet rendah lemak;

 ATAU Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi

dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG
atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ? 70
mg/dl, yang harus diperiksa setiap 3 bulan.

5 Bisoprolol 5 mg Pemberian obat antihipertensi harus Hanya untuk kasus hipertensi -

didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik

6 Candesartan 8 mg Pemberian obat antihipertensi harus Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor -
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan outcome tekanan darah terbaik dengan melampirkan resep sebelumnya.

7 Candesartan 16 mg Pemberian obat antihipertensi harus Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor -
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan outcome tekanan darah terbaik dengan melampirkan resep sebelumnya.

8 Clopidogrel 75 mg -  Hanya digunakan untuk pemasangan stent jantung. 

(lampirkan keterangan post PCI sebelumnya)

 Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 600 mg.

Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun

 Pasien yang menderita recent myocardial infarction,

ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
Disease (PAD).

 Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON

 STEMI (unstable angina) dan STEMI

 Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor
(PPI).

9 Captopril 12.5 mg Pemberian obat antihipertensi harus - -

didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik

10 Captopril 25 mg Pemberian obat antihipertensi harus - -

didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik

11 Carvedilol 6.25 mg - Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan -

(V-bloc 6.25 mg) fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi

(hasil echo)

12 Clonidin 0.15 mg Pemberian obat antihipertensi harus - -

didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik.

13 Digoxin 0.25 mg - - Hanya untuk gagal jantung dengan

atrial fibrilasi atau sinus takikardia

14 Diltiazem 100 mg Pemberian obat antihipertensi harus - -

lepas lambat didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
(Herbesser CD 100 dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
mg) dengan outcome tekanan darah terbaik

15 Irbesartan 150 mg Pemberian obat antihipertensi harus Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor -
 didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan outcome tekanan darah terbaik dengan melampirkan resep sebelumnya

16 Irbesartan 300 mg Pemberian obat antihipertensi harus Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor -
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan outcome tekanan darah terbaik dengan melampirkan resep sebelumnya

17 Analog Insulin - - Untuk diabetes melitus tipe 1 atau

(long acting) tipe 2 yang tidak terkendali
(Ezellin, Levemir) dengan golongan sulfonil urea dan
obat diabetes or

18 Analog Insulin (mix - - Untuk diabetes melitus tipe 1 atau

insulin) (Novomix) tipe 2 yang tidak terkendali
dengan golongan sulfonil urea dan
obat diabetes or

19 Analog Insulin - - Untuk diabetes melitus tipe 1 atau

(rapid action) tipe 2 yang tidak terkendali
(Novorapid) dengan golongan sulfonil urea dan
obat diabetes or

20 Glimepirid 1 mg, 2 - - -
mg, 3 mg, 4 mg

21 Nifedipin 30 mg Pemberian obat antihipertensi harus - -

(Adalat Oros 30 didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
mg) dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik

22 Simvastatin 10 mg Sebagai terapi tambahan terhadap terapi  Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada -
diet pada pasien hiperlipidemia pasien hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg/dL
 untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/ PJK

 Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi

dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG
atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ? 70
mg/dl, yang harus diperiksa setiap 3 bulan.

 kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes

melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

23 Simvastatin 20 mg Sebagai terapi tambahan terhadap terapi  Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada -
diet pada pasien hiperlipidemia pasien hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg/dL
untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/ PJK

 Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi

dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG
atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ? 70
mg/dl, yang harus diperiksa setiap 3 bulan.

 kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes

melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

24 Ramipril 5 mg Pemberian obat antihipertensi harus - -

didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik.

25 Risperidon 1 mg -  Monoterapi schizophrenia. -

  Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak
memberikan respon dengan pemberian litium atau
valproat.

26 Risperidon 2 mg -  Monoterapi schizophrenia. -

 Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak

memberikan respon dengan pemberian litium atau
valproat.

27 Triheksifenidil 2 mg - Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena -

(Arkine 2 mg) obat.

28 Ticagrelor 90 mg - untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome -

(Brilinta 90 mg) (ACS)

29 Telmisartan 80 mg pemberian obat antihipertensi harus  Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor -
(Micardis 80 mg) didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan outcome tekanan darah terbaik dengan melampirkan resep sebelumnya.

 Disertai bukti eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2

30 Valsartan 80 mg Pemberian obat antihipertensi harus  Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor -
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan
dengan outcome tekanan darah terbaik dengan melampirkan resep sebelumnya.

 Disertai bukti eGFR < 60 mL/menit/1,73 m2

31 Valproat 250 mg - Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) -
(Depakote 250)

32 Warfarin 2 mg -  Untuk pencegahan dan terapi Thromboembolism. -

(Simarc 2 mg)  Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3).