BAB 18 TERAPI NYERI

Nyeri (merupakan gejala yang paling sering menyebabkan pasien untuk

berobat ke dokter) hampir selalu bermanifestasi pada proses patologis. Semua terapi
harus ditujukan kepada penyebabnya seiring dengan menghilangkan rasa nyeri
tersebut.
Istilah “pain management” digunakan hampir pada semua ilmu anestesiologi,
tapi pada era modern ini istilah ini dipersempit hingga hanya terapi nyeri di luar ruang
operasi. Untuk prakteknya, terapi nyeri ini dibagi menjadi dua, yaitu terapi nyeri akut
dan kronis. Terapi nyeri akut ini dilakukan di rumah sakit pada pasien-pasien paska
pembedahan atau keadaan medis yang menyebabkan nyeri akut, sedangkan terapi
nyeri kronis dilakukan baik di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit,
misalnya pada penderita nyeri karena kanker yang memerlukan terapi nyeri akut dan
kronis.
Praktek terapi nyeri tidak terbatas hanya oleh dokter anestesi akan tetapi oleh
dokter dengan disiplin ilmu yang lain ( seperti penyakit dalam, onkologi dan neurology
) atau non dokter ( psikologi, akupunktur dan hipnotis ). Sangat jelas, pendekatan
yang paling efektif adalah multidisiplin, dimana pasien dievaluasi oleh seorang dokter
( manager kasus ) yang memimpin evaluasi awal dan merumuskan rencana terapi
dan bekerja sama dengan pelayanan spesialis lain yang tersedia. Lebih baik lagi bila
manager kasus dan berbagai konsultan bertemu dalam suatu konferensi kasus yang
dilaksanakan secara berkala untuk membahas pasien.
Seorang dokter anestesi yang cukup terlatih dalam terapi nyeri berada pada
posisi unik untuk mengkoordinasi pusat terapi nyeri multidisiplin dikarenakan sudah
terbiasa berurusan dengan berbagai macam disiplin ilmu mulai dari bedah, obstetri,
pediatri, farmakologi klinik dan neuroanatomi terapan, termasuk penggunaan blok
saraf perifer dan sentral.

DEFINISI & KLASIFIKASI NYERI

Seperti sensasi sadar lainnya, persepsi nyeri normal tergantung dari
spesifikasi neuron yang berfungsi sebagai reseptor, mendeteksi stimulus dan
transduksi kemudian konduksi ke Susunan Saraf Pusan (SSP). Sensasi ini
digambarkan sebagai protopathic (noksius) atau epicritic (non-noksius). Sensasi
epicritic (sentuhan ringan, tekanan, propioseptif dan membedakan suhu) mempunyai
karakteristik reseptor dengan ambang rendah dan umumnya dihubungkan oleh
serabut saraf besar yang bermyelin.(lihat table 16 – 1) Sebaliknya, sensasi
protophatic (nyeri) mempunyai reseptor dengan ambang tinggi dan dihubungkan oleh
serabut saraf yang lebih kecil, sedikit bermyelin (Aδ) dan tidak bermyelin (C).

Apa arti Nyeri ?

Nyeri bukan hanya sebuah sensasi tetapi juga merupakan pengalaman. The
International Association for the Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai
“perasaan yang tidak menyenangkan baik itu sensasi maupun emosi berkaitan
dengan adanya suatu kerusakan jaringan. Definisi ini mencakup aspek objektif,
proses fisiologi nyeri, subjektif, emosi dan psikologi. Respon nyeri sangat bervariasi
antar individu maupun pada individu yang sama dalam waktu yang berbeda.
Istilah Nosisepsi dimana diambil dari kata Noci (bahasa latin untuk cedera),
digunakan hanya untuk menggambarkan respon neural terhadap trauma atau
stimulus noksius. Semua nosisepsi menghasilkan nyeri, tetapi tidak semua nyeri
diakibatkan oleh nosisepsi. Banyak pasien mengalami nyeri tanpa adanya stimulus
noksius. Sehingga penting untuk klinis membedakan nyeri menjadi kategori : (1) nyeri
akut, yang diakibatkan nosisepsi (2) nyeri kronis, yang mungkin juga disebabkan
nosisepsi, akan tetapi faktor psikologi dan sikap memegang peranan penting. Tabel
18 “Istilah yang sering digunakan untuk menjabarkan nyeri”.
Nyeri dapat juga diklasifikasikan berdasarkan patofisiologi (misal nosisepsi
atau nyeri neuropatik), etiologi (missal nyeri paska bedah atau nyeri kanker), atau
area yang terkena (misal nyeri kepala atau nyeri pinggang). Klasifikasi ini berguna
untuk pemilihan penatalaksanaan dan pemberian obat.
Nyeri nosisepsi terjadi akibat aktivasi atau sensitisasi nosiseptor perifer,
reseptor spesifik transduser stimulus noksius. Nyeri neuropatik merupakan akibat dari
cedera struktur saraf perifer maupun sentral.

A. Nyeri Akut
Nyeri akut didefinisikan apakah itu disebabkan oleh stimulus noksius karena
cedera, proses penyakit atau fungsi abnormal otot atau visceral. Hampir selalu
karena nosisepsi. Nyeri nosisepsi berfungsi mendeteksi lokalisasi dan membatasi
kerusakan jaringan. Empat proses fisiologi yang terlibat : transduksi, transmisi,
modulasi dan persepsi. Nyeri tipe ini biasanya berkaitan dengan stress neuroendokrin
yang seimbang dengan intensitasnya. Bentuk paling sering yaitu paska trauma,
paska bedah dan nyeri obstetri. Begitu juga yang berkaitan dengan penyakit medis
akut seperti infark miokard, pankreatitis, dan batu ginjal. Kebanyakan nyeri akut akan
sembuh dengan sendirinya atau berkurang dengan terapi dalam beberapa hari atau
minggu. Ketika nyeri gagal untuk disembuhkan karena sesuatu hal baik itu
penyembuhan yang abnormal atau terapi tidak proporsional atau terapi tidak adekuat,
maka akan menjadi nyeri kronis. Dua tipe nyeri akut (somatis dan visceral) dibedakan
berdasarkan asal dan bentuk nyeri.
1. Nyeri Somatis
Lebih jauh lagi nyeri somatis diklasifikasikan sebagai superfisial atau dalam.
Nyeri somatic superficial berdasarkan input nosisepsi yang timbul dari kulit, jaringan
subkutan dan membran mukosa. Nyeri ini digambarkan dapat dilokalisir, tajam atau
rasa terbakar. Nyeri somatic dalam berasal dari otot, tendon, sendi tulang, bertolak
belakang dengan nyeri somatic superficial, nyeri ini terasa tumpul, dan sulit dilokalisir.
Nyeri somatik berasal dari dari otot-otot, urat daging, sambungan-sambungan, atau
tulang-tulang. Berlawanan dengan nyeri somatik dangkal, itu biasanya mempunyai
suatu ciri tumpul, sakit berulang dan lebih sukar dilokalisir. Satu ciri tambahan adalah
bahwa/karena kedua-duanya intensitas dan jangka waktu stimulus mempengaruhi
derajat tingkat lokalisasi. Sebagai contoh, nyeri yang mengikuti trauma kecil singkat
kepada sendi siku itu dilokalisir kepada siku saja, akan tetapi nyeri parah, berat atau
trauma sering kali menyebabkan nyeri dalam keseluruhan lengan tangan.

2. Nyeri mendalam (Visceral)

Wujud yang mendalam dari nyeri yang akut adalah karena proses penyakit
atau fungsi tidak biasa dari suatu organ/ bagian badan yang internal. (misalnya,
selaput dada dinding badan, selaput jantung, atau selaput perut). Empat subtipe
digambarkan: (1) benar melokalisir nyeri mendalam, (2) melokalisir nyeri dinding
badan, (3) menunjuk nyeri mendalam, dan (4) menunjuk nyeri dinding badan. Nyeri
mendalam benar adalah tumpul, menyebar, dan biasanya kearah garis tengah. Itu
sering dihubungkan dengan aktivitas parasimpatis atau simpatis tidak biasa yang
menyebabkan mual, muntah, berkeringat, dan perubahan di dalam tekanan darah
dan laju denyut jantung. Nyeri dinding badan adalah pada umumnya tajam/jelas dan
sering juga menggambarkan sebagai suatu rangkaian sensasi yang dilokalisir kepada
bidang di sekitar organ/ bagian badan atau menunjuk suatu lokasi yang jauh (tabel
18–2). Peristiwa dari nyeri dinding badan atau mendalam menunjuk bagian yang
berkaitan dengan kulit diakibatkan oleh pola-pola dari pengembangan embriologi dan
migrasi jaringan, dan pemusatan dari aferen somatik dan mendalam masuk ke dalam
sistem saraf pusat. Jadi, Dengan demikian, nyeri berhubungan dengan proses-proses
penyakit yang disertai selaput perut atau selaput dada sering menjalar ke leher dan
bahu, sedangkan nyeri yang mempengaruhi permukaan diafragma biasanya menjalar
ke dada atau dinding perut atas.

Table 18–2. Pola nyeri alih

Lokasi Dermatom kulit
Diafragma C4

Paru-paru T2–T6

Jantung T1–T4

Aorta T1–L2

Esofagus T3–T8

Pankreas and Lien T5–T10

Perut, hati dan kandung empedu T6–T9

Kelenjar Adrenal T8–L1

Usus halus T9–T11

Usus besar T10–L1

Ginjal, Ovarium, Testis T10–L1

Ureter T10–T12

Uterus T11–L2

Kandung kemih & Prostat S2–S4

Urethra and rectum S2–S4

Nyeri Kronis

Nyeri kronis digambarkan sebagai nyeri yang tetap berlangsung di luar waktu
yang umum sepanjang satu penyakit yang akut atau setelah suatu waktu yang layak
untuk menyembuhkan untuk terjadi, periode ini dapat bertukar-tukar dari 1 sampai 6
bulan. Nyeri kronis bisa nociceptive, saraf, atau keduanya. Suatu mekanisme atau
faktor lingkungan psikologis adalah bahwa yang menjadi pembeda sering memainkan
suatu peran yang utama. Pasien-pasien dengan nyeri yang kronis sering kali sudah
tidak adanya respon neuroendokrin atau respon yang sangat menurun dan
mempunyai gangguan-gangguan tidur dan afektif (suasana hati). Nyeri saraf adalah
secara sederhana sawan dan tajam, mempunyai suatu mutu yang nyata, dan
dihubungkan dengan hyperpathia. Ketika ini juga dihubungkan dengan hilangnya
masukan yang berhubungan dengan perasaan (misalnya, pemotongan) ke dalam
sistem saraf pusat, itu disebut "deafferentation nyeri." Ketika sistim yang simpatis
memainkan suatu peran yang utama, itu sering disebut "dengan penuh simpati
memelihara; memelihara nyeri."
Bentuk yang paling umum dari nyeri yang kronis termasuk gangguan
muskuloskeletal, gangguan organ dalam kronis, lesi saraf perifer, atau nyeri ganglia
dorsal (nyeri paska herpes), lesi pada sistem saraf pusat (stroke, luka jaringan saraf
dalam tulang punggung, dan sklerosis multipel), dan nyeri kanker metastase.
Beberapa klinisi menggunakan istilah "nyeri kronis ringan" ketika nyeri bukan
diakibatkan oleh kanker. Ini adalah untuk menakut-nakuti, karena nyeri tidak pernah
ringan dipandang dari segi pasien, dengan mengabaikan penyebab nya.

Anatomi &Ilmu faal Nociception

Jalur Nyeri

Untuk menyederhanakan sebagai ilustrasi, nyeri disalurkan sepanjang tiga

jalan kecil neuron yang memancarkan stimuli dari saraf perifer ke korteks otak besar
(Gambar 18–1). Neuron-neuron aferen utama ditempatkan di dalam ganglia akar
dorsal, yang terletak di foramina tulang punggung pada masing-masing tingkatan
jaringan saraf dalam tulang punggung. Masing-masing neuron mempunyai suatu
akson yang terbagi dalam dua cabang, mengirimkan satu akhir kepada jaringan-
jaringan yang dipersarafi dan yang lain ke dalam dorsal horn medula spinalis . Di
dalam dorsal horn, sinapsis-sinapsis neuron aferen yang utama dengan suatu neuron
yang urutan ke dua akson-akson melewati midline dan naik di dalam bidang
contralateral spinothalamic untuk menjangkau talamus. Ke Dua Sinapsis neuron-
neuron order (pesanan di dalam nucleus yang thalamic dengan neuron-neuron yang urutan
ketiga, yang pada gilirannya mengirimkan proyeksi-proyeksi melalui kapsule dan korona
radiata yang internal kepada girus postcentral dari korteks otak besar (Gambar 18–2).
Gambar 18–1.
Jalur Nyeri
Gambar 18–2.

Lateral (A) and coronal (B) memperlihatkan lokasi korteks sensori primer pada otak.
Harus diingat setiap korteks mewakili sebagian anggota tubuh, the sensory
homunculus (B).

First-Order Neuron-neuron

Mayoritas neuron-neuron first-order mengirimkan ujung akson proksimal

mereka ke dalam jaringan saraf dalam medulla spinalis via akar saraf tulang
belakang pada masing-masing cervical, thorakal, lumbal, dan tingkatan tulang
selangka. Beberapa aferen yang unmyelinated (C) serabut-serabut telah ditunjukkan
untuk masuk jaringan saraf dalam tulang punggung via akar syaraf ventral (motor) ,
Menghitung untuk pengamatan-pengamatan bahwa beberapa pasien tetap untuk
merasakan nyeri bahkan setelah transeksi akar saraf dorsal (rhizotomy) dan laporan
nyeri yang mengikuti rangsangan akar saraf ventral. Sekali dalam dorsal horn,
sebagai tambahan terhadap synapsing dengan neuron-neuron yang urutan ke dua,
akson-akson dari neuron-neuron order (pesanan yang pertama boleh sinapsis
dengan interneuron-interneuron, neuron-neuron simpatik, dan neuron motor horn
yang mengenai saraf ventral.

Nyeri permulaan serabut-serabut dari kepala dibawa oleh trigeminal (V), fasial
(VII), glosofaring (IX), dan vagal (X) kegelisahan. Pusat saraf gasserian itu berisi
tubuh-tubuh sel dari serabut-serabut yang berhubungan dengan perasaan di dalam
yang berkenaan dengan mata, rahang, dan divisi-divisi mandibula saraf cabang tiga.
Tubuh-tubuh sel dari neuron-neuron aferen order (pesanan yang pertama dari syaraf
yang fasial ditempatkan di dalam ganglion genikulat; mereka yang dari saraf
glosofaring dan petrosal ganglia; dan mereka yang dari syaraf vagal ditempatkan di
dalam pusat saraf berhubungan leher (somatik) dan ganglion nodosum (mendalam).
Proses-proses axonal yang mendekat dari neuron-neuron order (pesanan yang
pertama di dalam ganglia ini menjangkau nucleus batang otak via saraf kranium, di
mana mereka sinapsis dengan neuron-neuron yang urutan ke dua di dalam nucleus
batang otak.

Second-Order Neuron-neuron
Ketika serabut-serabut aferen masuk jaringan saraf dalam tulang punggung,
mereka dipisahakan menurut ukuran, yang besar, serabut-serabut myelinated yang
menjadi di tengah-tengah, dan serabut-serabut kecil, yang unmyelinated yang
menjadi cabang samping. Serabut-serabut nyeri boleh naik atau turun satu sampai
tiga segmen jaringan saraf dalam tulang punggung di dalam bidang Lissauer di
depan synapsing dengan neuron-neuron yang urutan ke dua di dalam otak
kecerdasan dari dorsal horn ipsilateral. Di dalam banyak kejadian, mereka
berhubungan dengan neuron-neuron urutan ke dua melalui interneuron-interneuron.
Otak kecerdasan jaringan saraf dalam tulang punggung dibagi oleh Rexed ke dalam
10 lamina (Gambar 18–3 dan Table 18–3). Pertama enam lamina, yang membuat
dorsal horn, menerima semua aferen neural aktivitas, dan mewakili, menunjukkan
lokasi yang pokok modulasi nyeri dengan naik dan turun jalur neural. Ke Dua Neuron-
neuron order(pesanan yang manapun cakupan nociceptive dinamis lebar/luas atau
spesifik (WDR) neuron-neuron. Nociceptive-spesifik neuron-neuron melayani hanya
stimuli yang noxius, tetapi WDR neuron-neuron juga menerima nonnoxious masukan
aferen dari A beta , A delta dan serabut-serabut C. Nociceptive-spesifik neuron-
neuron diatur somatotopically di dalam lamina I dan mempunyai ladang-ladang
terpisah, mau menerima somatik; mereka normalnya senyap dan menanggapi
rangsangan ambang pintu noxius tinggi hanya untuk, dengan kurang baik menyandi
intensitas stimulus. WDR neuron-neuron adalah jenis sel paling lazim di dalam dorsal
horn. Meski mereka ditemukan sepanjang dorsal horn, WDR neuron-neuron paling
berkelimpahan di dalam lamina V.Selama rangsangan yang diulangi, WDR neuron-
neuron characteristically meningkatkan tingkat tembakan mereka secara bersifat
exponen di suatu pertunjukan yang dinilai ("penyelesaian"), sama dengan intensitas
stimulus yang sama. Mereka juga mempunyai ladang-ladang besar mau menerima
bandingkan dengan nociceptive-spesifikneuron-neuron.

Table 18–3. Lamina Medula Spinalis .

Lamina Predominant Function Input Name

I Somatic nociception thermoreception A ,C Marginal layer

II Somatic nociception thermoreception C, A Substantia gelatinosa

III Somatic mechanoreception A ,A Nucleus proprius

IV Mechanoreception A ,A Nucleus proprius

V Visceral and somatic nociception and A , A , Nucleus proprius; WDR

mechanoreception (C) neurons1

VI Mechanoreception A Nucleus proprius

VII Sympathetic Intermediolateral column

VIII A Motor horn

IX Motor A Motor horn

X A Central canal

1
WDR, wide dynamic range.

Gambar 18–3.
Rexed's spinal cord laminae. Note the termination of the different types of primary
afferent neurons.

Kebanyakan serabut-serabut C nociceptive mengirimkan kolateral-kolateral untuk,

dan atau berakhir/mengakhiri di neuron-neuron urutan ke dua di dalam lamina I dan
II, dan untuk suatu area yang lebih sedikit, di dalam lamina V. Di dalam kontras,
nociceptive A sinapsis serabut-serabut sebagian besar di dalam lamina I dan V, dan
untuk suatu derajat tingkat yang lebih sedikit, di dalam lamina X. Lamina I
menanggapi terutama kepada yang noxius (nociceptive) stimuli dari jaringan somatik
hingga mendalam dan yang berkenaan dengan kulit. Lamina II, juga disebut
substansia gelatinosa, berisi banyak interneuron dan dipercaya untuk memainkan
suatu peran yang utama di dalam memproses dan mengatur nociceptive masukan
dari nociceptors yang berkenaan dengan kulit. Ini juga merupakan hal khusus karena
diduga untuk menjadi lokasi yang utama reseptor untuk opioid-opioid. Lamina III dan
IV menerima terutama nonnociceptive masukan berhubungan dengan perasaan.
Lamina VIII dan IX menyusun membentuk anterior (motor) terompet/tanduk. Lamina
VII disebut kolom intermediolateral dan berisi tubuh-tubuh sel neuron-neuron simpatik
yang preganglionic.
Aferen-aferen mendalam berakhir terutama di dalam lamina V, dan pada suatu
area yang lebih sedikit, di dalam lamina I. Dua lamina ini mewakili menunjukkan
poin-poin dari pemusatan pusat antara masukan-masukan mendalam dan yang
somatik. Lamina V bereaksi terhadap kedua-duanya yang noxius dan nonnoxious
masukan berhubungan dengan perasaan dan menerima kedua-duanya aferen-aferen
nyeri somatik dan mendalam. Peristiwa dari pemusatan antara masukan
berhubungan dengan perasaan somatik dan mendalam dinyatakan secara klinis
seperti nyeri yang ditunjuk (Tabel 18–2). Yang dibandingkan dengan serabut-serabut
somatik, serabut-serabut nociceptive mendalam lebih sedikit dalam jumlah, lebih
terbagi-bagi secara luas, dengan seimbang mengaktifkan suatu nomor yang lebih
besar dari neuron-neuron tulang belakang, dan tidak diorganisir somatotopically.

Bidang Yang Spinothalamic

Akson-akson dari neuron-neuron paling urutan ke dua melewati midline dekat dengan
tingkat asal-muasal mereka (di kelim komisura yang di depan) kepada sisi
kontralateral dari jaringan saraf dalam tulang punggung sebelum mereka membentuk
bidang yang spinothalamic dan mengirimkan serabut-serabut mereka kepada
talamus, pembentukan retikulum, rafe inti magnus, dan periaqueductal kelabu.
Bidang yang spinothalamic, yang secara sederhana dipertimbangkan jalan kecil nyeri
yang utama, jaras anterolaterally di dalam sumsum otak dari jaringan saraf dalam
tulang punggung (Gambar 18–4). Bidang menanjak ini dapat dibagi menjadi suatu
yang cabang samping dan suatu bidang yang di tengah-tengah. Spinothalamic
cabang samping (neospinothalamic) proyeksi-proyeksi bidang sebagian besar
kepada inti posterolateral yang mengenai saraf ventral dari talamus dan membawa
aspek bersifat membedakan dari nyeri, seperti lokasi, intensitas, dan jangka waktu.
Spinothalamic di tengah-tengah (paleospinothalamic) berproyeksi-proyek bidang
kepada talamus yang di tengah-tengah dan bertanggung jawab atas menengahi
persepsi-persepsi secara emosional tidak enak dan autonomic nyeri. Beberapa
serabut yang spinothalamic juga berproyeksi kepada periaqueductal kelabu dan
seperti itu bisa satu mata rantai yang penting antara menaik dan turun jalan kecil.
Serabut-serabut sejalan juga berproyeksi kepada reticular yang mengaktipkan sistim
dan hipotalamus; ini mungkin bertanggung jawab karena respon penimbulan untuk
menyakitkan.

Gambar 18–4.
A cross section of the spinal cord showing the spinothalamic and other ascending
sensory pathways. Note the spatial distribution of fibers from different spinal levels:
cervical (C), thoracic (T), lumbar (L), and sacral (S).

Jalur Nyeri Alternatif

Seperti halnya sensasi epicritic, serabut-serabut nyeri menaik secara panjang
lebar, secara ipsilateral, dan contralaterally; karenanya, beberapa pasien melanjutkan
untuk merasa nyeri sebagai kelanjutan ablasi bidang contralateral spinothalamic.
Jadi; Dengan demikian, jalan kecil nyeri yang menanjak lain adalah juga penting.
Bidang spinoreticular dipikirkan untuk menengahi penimbulan dan respon-respon
autonomic untuk menyakitkan. Bidang yang spinomesencephalic bisa penting di
dalam mengaktipkan antinociceptive, jalan kecil melandas, karena itu mempunyai
beberapa proyeksi kepada periaqueductal kelabu. Bidang-bidang spinotelencephalic
dan spinohypothalamic mengaktifkan hipotalamus dan menimbulkan perilaku secara
emosional. Bidang spinocervical menaik menyeberang kepada inti cervical
(bhb.dg.tengkuk) cabang samping, yang menyiarkan ulang serabut-serabut itu
kepada talamus contralateral; bidang ini adalah mungkin suatu jalan kecil alternatif
yang utama untuk nyeri. Akhirnya, beberapa serabut di dalam kolom-kolom yang di
belakang (yang sebagian besar membawa sentuhan ringan dan proprioception)
bersifat mau mendengarkan untuk menyakitkan; mereka menaik secara di tengah-
tengah dan secara ipsilateral.

Pengintegrasian dengan Yang simpatik dan Sistem Motor

Aferen-aferen mendalam dan somatik secara penuh terintegrasi dengan motor
yang berupa rangka dan sistem simpatik di dalam jaringan saraf dalam tulang
punggung, batang otak, dan pusat-pusat yang lebih tinggi. sinapsis neuron-neuron
terompet/tanduk Aferen di belakang kedua-duanya secara langsung dan secara tidak
langsung dengan neuron motor terompet/tanduk yang di depan. Sinapsis-sinapsis ini
bertanggung jawab atas otot refleks activity—whether normal atau abnormal—that
dihubungkan dengan nyeri. Di suatu pertunjukan yang serupa, sinapsis-sinapsis
antara aferen nociceptive neuron-neuron dan neuron-neuron simpatik di dalam kolom
intermediolateral mengakibatkan refleks dengan penuh simpati menengahi
vasokonstriksi, kekejangan otot licin, dan pelepasan; pembebasan dari katekolamina-
katekolamina, kedua-duanya di tempat itu dan dari medula adrenal.

Third-Order Neuron-neuron
Third-order neuron-neuron ditempatkan di dalam talamus dan mengirimkan
serabut-serabut kepada bidang-bidang somatosensory, I dan II di dalam girus
postcentral dari kulit pohon yang dinding badan dan dinding yang superior dari celah
sylvian itu, berturut-turut. Persepsi dan lokalisasi terpisah nyeri berlangsung di dalam
ini bidang-bidang berkenaan dengan selaput. Meski kebanyakan neuron-neuron dari
proyeksi nucleus thalamic cabang samping kepada kulit cabang somatosensory yang
utama, dari intralaminar dan proyeksi nucleus di tengah-tengah kepada girus
cingulate yang di depan dan mungkin menengahi nyeri dan komponen-komponen
secara emosional dari nyeri.

Ilmu faal Nociception

Nociceptors
Nociceptors ditandai oleh suatu ambang pintu yang tinggi untuk pengaktifan
dan menyandi intensitas rangsangan dengan meningkatkan laju luah mereka di suatu
pertunjukan yang dinilai. Mengikuti rangsangan yang diulangi, mereka
characteristically tampilkan adaptasi yang tertunda, pemekaan, dan afterdischarges.
Sensasi-sensasi noxius dapat sering kali dipecah ke dalam dua komponen:
suatu puasa, tajam/jelas, dan sensasi yang dengan baik dilokalisir ("nyeri pertama"),
yang diselenggarakan dengan suatu latency yang pendek ( 01 s)oleh serabut-serabut
A (yang diuji oleh cocokan peniti); dan suatu serangan yang lebih tumpul, lebih
lambat, dan sering juga dengan kurang baik melokalisir sensasi ("nyeri kedua"), yang
diselenggarakan oleh serabut-serabut C. Berlawanan dengan sensasi epicritic, yang
bisa transduced oleh organ/ bagian badan akhir yang khusus di neuron aferen
(misalnya, sel darah pacinian untuk sentuhan), sensasi protopathic adalah
transduced sebagian besar oleh akhiran saraf yang cuma-cuma.
Kebanyakan nociceptors bebas akhiran saraf bahwa panas
perasaan(pengertian dan mekanika dan jaringan/tisu rusak kimia. Jenis-jenis
termasuk (1) mechanonociceptors, yang bereaksi terhadap cubitan, jepitan dan
cocokan peniti, (2) nociceptors diam, yang menanggapi hanya di hadapan
radang/penyalaan, dan (3) polymodal mechanoheat nociceptors. Bertahan
berlangsung paling lazim dan bereaksi terhadap tekanan berlebihan, ekstremum-
ekstremum dari temperatur (>42°C dan <18°C), dan alogens (nyeri yang
menghasilkan unsur pokok). Sedikitnya dua sel yang peka rangsangan nociceptor
(ion menggali di dalam akhiran saraf) telah dikenali, VR1 dan VRL-1. Keduanya
bereaksi terhadap temperatur-temperatur tinggi. Alogens termasuk bradikinin,
histamin, serotonin (5-hidroksitriptamina atau 5-HT), H+, K+, beberapa prostaglandin,
dan mungkin adenosina trifosfat. Kapsaisin merangsang sel yang peka rangsangan
VR1. Polymodal nociceptors bersifat melambat untuk menyesuaikan diri dengan
tekanan dan pajangan kuat memanaskan pemekaan.

Nociceptors Berkenaan Dengan Kulit

Nociceptors hadir di dalam kedua-duanya jaringan/tisu-jaringan/tisu mendalam
dan yang somatik. Neuron-neuron aferen utama menjangkau jaringan/tisu-
jaringan/tisu dengan keliling sepanjang somatik tulang belakang, simpatik, atau saraf
parasimpatikus. Nociceptors somatik termasuk mereka yang kulit (berkenaan dengan
kulit) dan jaringan/tisu-jaringan/tisu men[dalam (otot, urat daging, fasia, dan tulang),
sedangkan nociceptors mendalam termasuk mereka yang organ/ bagian badan yang
internal. bubur kayu Kormea Mata dan gigi bersifat unik di tersebut mereka hampir
eksklusif innervated oleh nociceptive A dan serabut-serabut C.
Nociceptors Somatik Mendalam
Nociceptors somatik mendalam bersifat lebih sedikit sensitip kepada stimuli
yang noxius dibanding nociceptors yang berkenaan dengan kulit, tetapi dengan
mudah dibuat peka oleh radang/penyalaan. Rasa sakit tersebut timbul dari mereka
adalah characteristically tumpul dan dengan kurang baik dilokalisir. Nociceptors
spesifik mungkin hadir di dalam otot-otot dan kapsule-kapsule hubungkan; mereka
bereaksi terhadap mekanika, yang berkenaan dengan panas, dan stimuli kimia.
Nociceptors Mendalam
Organ/ bagian badan mendalam jaringan/tisu-jaringan/tisu yang tidak dapat
merasakan secara umum bahwa kebanyakan berisi nociceptors diam. Beberapa
organ/ bagian badan muncul untuk memiliki nociceptors yang spesifik, seperti
[hati/jantung], paru-paru, buah pelir, dan duktus empedu. Hampir semua organ/
bagian badan, seperti isi perut, bersifat innervated oleh polymodal nociceptors bahwa
bereaksi terhadap kekejangan otot licin, iskemia, dan radang/penyalaan (alogens).
Sel yang peka rangsangan ini secara umum tidak bereaksi terhadap stek, nyala, atau
menghancurkan bahwa terjadi selama perawatan. Beberapa organ/ bagian badan,
seperti otak, kekurangan nociceptors sama sekali semuanya; bagaimanapun,
perlindungan-perlindungan meningeal otak itu sungguh berisi nociceptors.
Seperti nociceptors yang somatik, mereka yang bagian-bagian di dalam tubuh
isi perut itu adalah akhiran saraf yang cuma-cuma neuron-neuron aferen yang utama
tubuh-tubuh sel siapa tiduran dorsal horn. Serabut-serabut saraf aferen ini,
bagaimanapun, sering bepergian dengan serabut-serabut saraf simpatetik efferent
untuk menjangkau bagian-bagian di dalam tubuh isi perut. Aktivitas aferen dari
neuron-neuron ini masuk jaringan saraf dalam tulang punggung antara T1 dan L2.
Nociceptive serabut-serabut C dari kerongkongan, pangkal tenggorokan, dan batang
tenggorok bepergian dengan saraf vagus itu untuk masuk inti solitarius di dalam
batang otak. Aferen menyakitkan serabut-serabut dari kandung kecing/dalam,
prostata, dubur, tengkuk/leher rahim dan saluran kencing dan sperma, dan genitalia
dipancarkan ke dalam jaringan saraf dalam tulang punggung via saraf parasimpatikus
di tingkat akar saraf S2–S4. Meskipun [demikian] secara relatif sedikit; beberapa
yang dibandingkan dengan serabut-serabut nyeri yang somatik, serabut-serabut dari
neuron-neuron aferen primer mendalam masuk tali dan sinapsis lebih secara panjang
lebar dengan serabut-serabut yang tunggal, sering kali synapsing dengan
dermatomal yang ganda mengukur dan sering juga melintas kepada terompet/tanduk
contralateral di belakang.
Penengah-penengah Kimia dari Nyeri
 Beberapa neuropetida-neuropetida dan excitatory asam amino berfungsi
sebagai neurotransmiter-neurotransmiter untuk neuron-neuron aferen subserving
nyeri (Tabel 18–4). Banyak jika bukan kebanyakan neuron-neuron berisi
neurotransmiter lebih dari satu, yang secara serempak coreleased. Paling utama dari
peptida-peptida ini adalah unsur pokok P (sP) dan peptida kalsitonin terkait dengan
gen (CGRP). Glutamat adalah asam amino excitatory yang paling penting.

Table 18–4. Major Neurotransmitters Mediating or Modulating Pain.

Neurotransmitter Receptor1 Effect on

Nociception
Substance P NK–1 Excitatory

Calcitonin gene-related Excitatory

peptide

Glutamate NMDA, AMPA, kainite, Excitatory

quisqualate

Aspartate NMDA, AMPA, kainite, Excitatory

quisqualate

Adenosine triphosphate P1, P2 Excitatory

(ATP)

Somatostatin Inhibitory

Acetylcholine Muscarinic Inhibitory

Enkephalins , , Inhibitory

-Endorphin , , Inhibitory

Norepinephrine 2 Inhibitory

Adenosine A1 Inhibitory

Serotonin 5-HT1 (5-HT3) Inhibitory

-Aminobutyric acid (GABA) A, B Inhibitory

Glycine Inhibitory

1
NMDA, N-methyl-D-aspartate; AMPA, 2-(aminomethyl)phenylacetic acid; 5-HT, 5-
hydroxytryptamine.

Unsur Pokok P adalah satu 11 peptida asam amino yang disatukan dan yang
dibebaskan; dilepaskan oleh neuron-neuron order(pesanan yang pertama kedua-
duanya dengan kurang penting dan di dalam dorsal horn. Ini adalah salah satu enam
peptida tachykinin bahwa berbagi suatu asam amino yang umum carboxyl urutan.
Unsur Pokok P, yang adalah juga ditemukan di dalam bagian lain dari sistem nerves
dan isi perut, memudahkan transmisi merasa sakit jalan kecil via NK-1 pengaktifan
sel yang peka rangsangan. Di dalam batas luar, sP neuron-neuron mengirimkan
kolateral-kolateral yang lekat dihubungkan dengan pembuluh darah, kelenjar peluh,
lubang rambut, dan mastosit di dalam dermis. Unsur Pokok P membuat peka
nociceptors, degranulates histamin dari mastosit dan 5-HT dari keping darah, dan
adalah suatu vasodilator yang kuat dan chemoattractant untuk leukocytes. Unsur
pokok P–releasing neuron-neuron juga memberi berurat syaraf bagian-bagian di
dalam tubuh isi perut dan mengirimkan serabut-serabut sejalan kepada ganglia
paravertebral simpatik; rangsangan yang kuat bagian-bagian di dalam tubuh isi perut,
oleh karena itu, dapat menyebabkan pemecatan langsung simpatik postganglionic.
Keduanya opioid dan sel yang peka rangsangan 2-adrenergic telah digambarkan di
atau dekat terminal-terminal dari kegelisahan sekeliling yang unmyelinated. Meski
peran faali mereka bukanlah jelas, Mei yang belakangan menjelaskan mengamati
tanpa rasa sakit dari opioid-opioid dengan kurang penting menerapkan, terutama
sekali di hadapan radang/penyalaan.

Modulasi Nyeri
Modulasi nyeri terjadi dengan kurang penting di nociceptor, di dalam jaringan
saraf dalam tulang punggung, atau di struktur-struktur supraspinal. Modulasi ini dapat
melakukan salah satu menghalangi atau memudahkan nyeri.

Modulasi Perifer
Nociceptors dan neuron-neuron mereka tampilkan pemekaan mengikuti
rangsangan yang diulangi. Pemekaan bisa dinyatakan sebagai satu respon yang
ditingkatkan kepada rangsangan yang noxius atau suatu kemampuan reaksi yang
diperoleh yang baru-baru saja pada suatu jangkauan stimuli yang lebih luas,
termasuk nonnoxious stimuli.

A. Primer Hyperalgesia
Pemekaan nociceptors mengakibatkan suatu penurunan ambang pintu, satu
peningkatan di dalam tanggapan frekuensi itu kepada intensitas stimulus yang sama,
suatu penurunan respon latency, dan nyala sendiri bahkan setelah perhentian
stimulus (afterdischarges). Pemekaan seperti itu biasanya terjadi dengan luka dan
sebagai kelanjutan aplikasi panas. Hyperalgesia utama ditengahi oleh pelepasan;
pembebasan dari alogens dari jaringan/tisu-jaringan/tisu yang dirusakkan. Histamin
adalah bebas dari mastosit, basofili-basofili, dan keping darah, sedangkan serotonin
adalah bebas dari mastosit dan keping darah. Bradikinin adalah bebas dari
jaringan/tisu-jaringan/tisu sebagai kelanjutan pengaktifan faktor XII. Bradikinin
mengaktifkan sel yang peka rangsangan akhiran saraf spesifik via cuma-cuma (B1
dan B2).
Prostaglandin-prostaglandin dihasilkan mengikuti jaringan/tisu rusak oleh
tindakan phospholipase A2 di fosfolipid-fosfolipid bebas dari selaput-selaput sel untuk
membentuk asam arakidonat (Gambar 18–5). Cyclooxygenase mempunyai alur yang
mengkonversi yang belakangan ke dalam endoperoxides, yang pada gilirannya
diubah menjadi prostacyclin dan prostaglandin E2 (PGE2). PGE2 secara langsung
mengaktifkan akhiran saraf cuma-cuma, sedangkan prostacyclin potentiates edema
dari bradikinin. Jalan kecil lipoxygenase mengkonversi asam arakidonat ke dalam
campuran-campuran hydroperoxy, yang sesudah itu diubah jadi leukotriena-
leukotriena. Peran dari yang belakangan tidak baik menggambarkan, tetapi mereka
muncul pada jenis-jenis potentiate tertentu dari nyeri. Agen-agen pharmakologis
seperti asam asetilsalisilat (ASA, atau aspirin), asetaminofen, dan narkoba
antiinflammatory tidak steroidal (NSAIDS) tanpa rasa sakit hasil oleh hambatan COX.
Pengaruh yang analgesik dari kortikosteroid-kortikosteroid adalah mungkin hasil
hambatan produksi prostaglandin melalui blokade dari phospholipase A2 pengaktifan.

Gambar 18–5.

Phospholipase C (PLC) catalyzes the hydrolysis of phosphatidylinositol 4,5-

bisphosphate (PIP2) to produce inositol triphosphate (IP 3) and diacylglycerol (DAG).
Protein kinase C (PKC) is also important. Phospholipase A 2 (PLA2) catalyzes the
conversion of phosphatidylcholine (PC) to arachadonic acid (AA).

Hyperalgesia Sekunder
Radang/penyalaan neurogen, juga disebut hyperalgesia sekunder, juga
memainkan satu peran yang penting di dalam pemekaan sekeliling yang mengikuti
luka. Itu dinyatakan oleh "respon yang rangkap tiga" dari suatu semangat yang merah
di sekitar lokasi dari luka (nyala api), edema jaringan/tisu lokal, dan pemekaan
kepada stimuli yang noxius. Hyperalgesia sekunder adalah terutama karena
pelepasan; pembebasan yang antidromic dari sP (dan mungkin CGRP) dari akson-
akson sejalan dari neuron aferen yang utama. Unsur Pokok P degranulates histamin
dan 5-HT, vasodilates pembuluh darah, menyebabkan edema jaringan/tisu, dan
mempengaruhi pembentukan leukotriena-leukotriena. Asal-muasal neural dari
respon adalah yang ditekankan ini oleh yang berikut: (1) itu dapat dihasilkan oleh
rangsangan yang antidromic suatu saraf indera, (2) itu tidak diamati di dalam kulit
yang denervated, dan (3) itu disusutkan oleh suntikan suatu anestetik lokal seperti
lidocaine. Kapsaisin campuran, yang berasal dari cabe merah Hungarian,
degranulates dan menghabiskan sP. Ketika yang diterapkan secara pokok-pokok,
kapsaisin mengurangi radang/penyalaan neurogen dan muncul untuk bersifat
bermanfaat karena beberapa pasien dengan sakit saraf yang postherpetic.

Modulasi Pusat
Fasilitas kemudahan
Sedikitnya tiga mekanisme bertanggung jawab atas pemekaan pusat di dalam
jaringan saraf dalam tulang punggung:
(1) Penyelesaian dan pemekaan neuron-neuron yang urutan ke dua. WDR neuron-
neuron meningkatkan frekuensi dari mereka pemecatan dengan stimuli berulang
sama, dan barang yang dipamerkan memperpanjang pemecatan, bahkan setelah
masukan serabut C aferen sudah dihentikan.
(2) Perluasan ladang sel yang peka rangsangan. Neuron-neuron terompet/tanduk di
belakang meningkatkan ladang-ladang mereka yang mau menerima neuron-neuron
bahwa bersebelahan seperti menjadi mau mendengarkan pada stimuli (apakah yang
noxius atau tidak) kepada mana mereka sebelumnya tak menjawab/tak bereaksi.
(3) Hyperexcitabilas refleks pembelokan. Peningkatan refleks pembelokan
mengamati kedua-duanya secara ipsilateral dan contralaterally.
Neurochemical penengah-penengah dari pemekaan pusat termasuk sP, CGRP,
vasoactive peptida yang berhubungan dengan usus , cholecystokinin (CCK),
angiotensin, dan galanin, seperti juga asam amino excitatory L-glutamate dan L-
aspartate. Picu unsur pokok ini berubah di dalam eksitabilitas membran oleh yang
saling berinteraksi dengan sel yang peka rangsangan selaput G protein–coupled di
neuron-neuron, mengaktipkan para pesuruh intrasel kedua, yang pada gilirannya
phosphorylate protein-protein substrat. Suatu jalan kecil yang umum adalah satu
peningkatan di dalam konsentrasi zat kapur intrasel (Gambar 18–5).
Glutamat dan aspartate memainkan satu peran yang penting di dalam penyelesaian,
via pengaktifan N-methyl-D-aspartate (NMDA) dan nonnmda mekanisme-mekanisme
sel yang peka rangsangan. Asam amino ini dipercaya menjadi sebagian besar
bertanggung jawab untuk induksi/pelantikan dan pemeliharaan dari pemekaan pusat.
Pengaktifan sel yang peka rangsangan NMDA meningkatkan konsentrasi zat kapur
intrasel di dalam neuron-neuron tulang belakang dan mengaktifkan phospholipase C
(PLC). Konsentrasi zat kapur intrasel yang ditingkatkan mengaktifkan phospholipase
A2 (PLA2), mengkatalisasi konversi phosphatidylcholine (PC) kepada asam
arakidonat (AA), dan mempengaruhi pembentukan prostaglandin-prostaglandin.
Phospholipase C mengkatalisasi hidrolisis dari phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate
(PIP2) untuk menghasilkan inositol triphosphate (IP3) dan diacylglycerol (DAG), yang
berfungsi sebagai seorang pesuruh yang kedua; DAG, pada gilirannya, mengaktifkan
C kinase protein (PKC).
Pengaktifan sel yang peka rangsangan NMDA juga mempengaruhi oksida berisi nitrat
synthetase, menghasilkan pembentukan oksida yang berisi nitrat. Keduanya
prostaglandin-prostaglandin dan oksida berisi nitrat memudahkan pelepasan;
pembebasan dari asam amino excitatory di dalam jaringan saraf dalam tulang
punggung. Jadi; Dengan demikian, penghambat-penghambat PENGEMUDI PERAHU
KECIL seperti ASA dan NSAIDs juga muncul untuk memiliki tindakan-tindakan
analgesik yang penting di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung.

Hambatan
Transmisi nociceptive masuk di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung
itu dapat dilarang oleh aktivitas terdiri beberapa bagian di dalam tali diri sendiri,
seperti juga turun neural aktivitas dari supraspinal memusat.

Hambatan Terdiri Beberapa Bagian

Pengaktifan serabut-serabut aferen yang besar subserving epicritic sensasi
menghalangi WDR neuron dan aktivitas bidang spinothalamic. Lebih dari itu,
pengaktifan stimuli yang noxius di noncontiguous bagian-bagian dari tubuh
menghalangi WDR neuron-neuron pada tingkatan-tingkatan yang lain; dengan kata
lain, nyeri dalam satu bagian dari tubuh menghalangi nyeri dalam bagian lain. Dua
pengamatan-pengamatan ini dukung a "gerbang" teori untuk nyeri dalam pengolahan,
jaringan saraf dalam tulang punggung.
Glisina dan -cuka aminobutyric (GABA) adalah asam amino bahwa berfungsi sebagai
neurotransmiter-neurotransmiter yang bersifat mencegah. Mereka mungkin
memainkan satu peran yang penting di dalam hambatan terdiri beberapa bagian nyeri
dalam jaringan saraf dalam tulang punggung. Pertentangan dari glisina dan GABA
mengakibatkan pemberian kemudahan tangguh neuron-neuron WDR dan hasil-hasil
allodynia dan hyperesthesia. Ada dua subtypes dari sel yang peka rangsangan
GABA: GABAA, [di/yang/ttg] mana muscimol adalah satu agonis, dan GABAB,
[di/yang/ttg] mana baclofen adalah satu agonis. Hambatan terdiri beberapa bagian
muncul untuk ditengahi oleh aktivitas sel yang peka rangsangan GABAB, yang
tingkatkan K+ konduktans ke seberang selaput sel. sel yang peka rangsangan
GABAA berfungsi sebagai suatu Cl– saluran, yang tingkatkan Cl– konduktans ke
seberang selaput sel. Benzodiazepina-benzodiazepina potentiate tindakan ini.
Pengaktifan sel yang peka rangsangan glisina juga meningkatkan Cl– konduktans ke
seberang neuronal selaput-selaput sel. lirtoksin Strychnine dan tetanus adalah
musuh-musuh sel yang peka rangsangan glisina. Tindakan glisina lebih kompleks
dibanding GABA, karena pembentuk juga mempunyai suatu facilitatory (excitatory)
pengaruhi pada sel yang peka rangsangan NMDA.
Adenosina juga mengatur nociceptive aktivitas di dalam dorsal horn. Sedikitnya dua
sel yang peka rangsangan dikenal: A1, yang menghalangi adenylcyclase, dan A2,
yang merangsang adenylcyclase. sel yang peka rangsangan A1 menengahi tindakan
antinociceptive adenosina. Metil-xantina-metil-xantina dapat membalikkan pengaruh
ini melalui hambatan fosfodiesterase.

Hambatan Supraspinal
Beberapa struktur-struktur supraspinal mengirimkan serabut-serabut
sepanjang jaringan saraf dalam tulang punggung untuk menghalangi nyeri dalam
dorsal horn. Lokasi-lokasi penting dari asal-muasal untuk ini jalan kecil yang
melandas termasuk periaqueductal kelabu, pembentukan retikulum, dan rafe inti
magnus (NRM). Rangsangan daerah kelabu periaqueductal di midbrain
menghasilkan tanpa rasa sakit tersebar luas di dalam manusia. Akson-akson dari
bidang-bidang ini bertindak presynaptically di neuron-neuron aferen yang utama dan
postsynaptically di neuron-neuron yang urutan ke dua (atau interneuron-interneuron).
Jalan kecil ini menengahi tindakan antinociceptive mereka via 2-adrenergic,
serotonergic, dan candu ( dan )mekanisme-mekanisme sel yang peka rangsangan.
Peran dari monoamines merasa sakit hambatan menjelaskan tindakan yang
analgesik antidepressants bahwa menghalangi pengambilan kembali dari
katekolamina-katekolamina dan serotonin. Aktivitas pada sel yang peka rangsangan
ini (yang adalah juga digabungkan kepada protein-protein G) aktifkan pesuruh
intrasel sekunder, K pembukaan+ saluran-saluran dan menghambat peningkatan-
peningkatan di dalam konsentrasi zat kapur intrasel.

Jalan kecil adrenergik yang bersifat mencegah memulai terutama dari daerah kelabu
periaqueductal dan pembentukan retikulum. Norepinefrin menengahi tindakan ini via
pengaktifan 2-receptors postsynaptic atau yang prasinapsis. Sedikitnya bagian dari
hambatan yang melandas dari periaqueductal kelabu disiarkan pertama kepada NRM
dan pembentukan retikulum sebagai benak benak; serabut-serabut serotonergic dari
NRM lalu menyiarkan ulang hambatan itu kepada neuron-neuron terompet/tanduk di
belakang via funikulus yang dorsolateral.
Sistim candu endogin (terutama NRM dan pembentukan retikulum) bertindak via
metionina enkephalin, leusina enkephalin, dan -endorfin, yang dibuat benci oleh
nalokson. Opioid-opioid ini bertindak presynaptically pada neuron-neuron aferen
hyperpolarize utama dan menghalangi pelepasan; pembebasan dari unsur pokok P;
mereka juga muncul untuk menyebabkan beberapa hambatan yang postsynaptic. Di
dalam kontras, opioid-opioid exogenous boleh secara Iebih menyukai bertindak
postsynaptically di neuron-neuron atau interneuron-interneuron yang urutan ke dua di
dalam substansia gelatinosa.

Preemptive Analgesia
Pentingnya modulasi pusat dan sekeliling di nociception sudah membantu
perkembangan konsep dari "Preemptive Analgesia" di dalam pasien-pasien yang
mengalami perawatan. Manajemen jenis ini secara pharmakologis mempengaruhi
satu status(negara analgesik yang efektif sebelum trauma yang berhub dg
pembedahan. Ini boleh melibatkan penyusupan/perembesan luka dengan anestetik
lokal, blokade neural pusat, atau administrasi ED dari opioid-opioid, NSAIDS, atau
ketamine. Bukti eksperimental menyatakan bahwa Preemptive Analgesia dapat
secara efektif menipis pemekaan pusat dan sekeliling untuk menyakitkan. Walaupun
beberapa studi-studi sudah gagal (dalam) untuk menunjukkan Preemptive Analgesia
di dalam manusia, studi-studi lain sudah melaporkan pengurangan-pengurangan
penting di dalam persyaratan-persyaratan analgesik yang sesudah operasi di dalam
pasien-pasien yang menerima Preemptive Analgesia.

Pathophysiology dari Nyeri yang kronis

Nyeri kronis bisa disebabkan oleh suatu kombinasi sekeliling, pusat, atau
mekanisme-mekanisme psikologis. Pemekaan nociceptors memainkan suatu peran
yang utama di dalam asal-muasal dari nyeri berhubungan dengan mekanisme-
mekanisme sekeliling, seperti musculoskeletal yang kronis dan kekacauan-
kekacauan mendalam.
 Nyeri saraf melibatkan peripheral–central dan mekanisme-mekanisme neural pusat
yang bersifat kompleks dan secara umum dihubungkan dengan luka-luka lengkap
atau parsial kegelisahan sekeliling, ganglia akar dorsal, akar saraf, atau struktur-
struktur lebih pusat (Tabel 18–5). Mekanisme sekeliling termasuk pemecatan-
pemecatan secara spontan; pemekaan sel yang peka rangsangan kepada mekanika,
yang berkenaan dengan panas, dan stimuli kimia; dan atas peraturan reseptor
adrenergik. Neural radang/penyalaan boleh juga hadir. Administrasi sistemik anestetik
lokal dan antikejang-antikejang sudah ditunjukkan untuk menindas nyala sendiri
neuron-neuron traumatized atau yang dibuat peka. Pengamatan ini didukung oleh
kemanjuran dari agen-agen seperti lidocaine, meksiletina, dan karbamazepina di
dalam banyak pasien dengan nyeri yang saraf. Mekanisme-mekanisme pusat
termasuk hilangnya hambatan terdiri beberapa bagian, penyelesaian dari neuron-
neuron WDR, pemecatan-pemecatan secara spontan di dalam neuron-neuron yang
deafferenated, dan reorganisasi koneksi-koneksi neural.

Table 18–5. Mechanisms of Neuropathic Pain.

Spontaneous self-sustaining neuronal activity in the primary afferent neuron (such as

a neuroma).

Marked mechanosensitivity associated with chronic nerve compression.

Short-circuits between pain fibers and other types of fibers following demyelination,
resulting in activation of nociceptive fibers by nonnoxious stimuli at the site of injury
(ephaptic transmission).

Functional reorganization of receptive fields in dorsal horn neurons such that sensory
input from surrounding intact nerves emphasizes or aggravates any input from the
area of injury.

Spontaneous electrical activity in dorsal horn cells or thalamic nuclei.

Release of segmental inhibition in the spinal cord.

Loss of descending inhibitory influences that are dependent on normal sensory input.

Lesions of the thalamus or other supraspinal structures.

Sistem saraf simpatetik muncul untuk memainkan suatu peran yang utama dalam
beberapa pasien-pasien dengan peripheral–central dan mekanisme-mekanisme
pusat. Kemanjuran dari saraf simpatetik menghalangi dalam beberapa pasien-pasien
mendukung konsep dari nyeri dengan penuh simpati memelihara; memelihara.
Kekacauan-kekacauan menyakitkan bahwa sering kali bereaksi terhadap blok-blok
simpatik termasuk kekurangan gizi refleks simpatik, deafferentation sindrom-sindrom
karena syaraf avulsion atau pemotongan-pemotongan, dan sakit saraf postherpetic
(penyakit ruam saraf). Teori yang sederhana aktivitas simpatik yang dipertinggi
menghasilkan vasokonstriksi, edema, dan hyperalgesia gagal untuk meliput hangat
dan erythematous tahap yang diamati dalam beberapa pasien-pasien. Dengan cara
yang sama, pengamatan-pengamatan bersifat percobaan dan klinis tidak dengan
memuaskan mendukung teori dari transmisi yang ephaptic antara serabut-serabut
nyeri dan serabut-serabut simpatik demyelinated.
Mekanisme-Mekanisme atau faktor lingkungan psikologis jarang mekanisme-
mekanisme tapak kaki untuk nyeri yang kronis, tetapi biasanya dihubungkan dengan
mekanisme-mekanisme yang lain (Tabel 18–6). Pasien dengan nyeri yang
psychogenic pada umumnya mengalami nyeri yang dihubungkan dengan ketertarikan
yang besar, takut akan luka berat, dan hilangnya kasih di waktu muda; kemudian
(dalam) hidup, ketertarikan dirasa ketika nyeri

Table 18–6. Psychological Mechanisms or Environmental Factors Associated

with Chronic Pain.

Psychophysiological mechanisms in which emotional factors act as the initiating

cause for somatic or visceral dysfunction (eg, tension headaches).

Learned or operant behavior in which chronic behavior patterns are rewarded (eg, by
attention of a spouse) following an often minor injury.

Psychopathology due to psychiatric disorders such as major affective disorders

(depression), schizophrenia, and somatization disorders (conversion hysteria) in
which the patient has an abnormal preoccupation with bodily functions.

Pure psychogenic mechanisms (somatoform pain disorder), in which real suffering is

experienced despite the absence of any nonciceptive input.
Systemic Responses to Pain

Nyeri Akut
Nyeri akut adalah pada umumnya dihubungkan dengan suatu tekanan
neuroendocrine menanggapi yang sebanding untuk menyakitkan intensitas. Jalan
kecil rasa sakit tersebut yang menengahi aferen anggota respon ini dibahas di atas.
[otot/dahan/anggota] efferent ditengahi oleh gelisah simpatik dan sistem endokrin.
Pengaktifan simpatik meningkatkan efferent nada simpatik kepada semua
katekolamina-katekolamina bagian-bagian di dalam tubuh isi perut dan pelepasan;
pembebasan dari medula adrenal. Respon hormonal diakibatkan oleh nada simpatik
yang ditingkatkan dan hypothalamically menengahi refleks operasi atau dangkal
dihubungkan dengan yang kecil atau tidak ada tekanan, sedangkan prosedur-
prosedur atas yang berkenaan dengan dada dan abdominal yang utama
menghasilkan tekanan utama. Nyeri yang mengikuti operasi atau trauma yang
berkenaan dengan dada dan abdominal tambahan pula mempunyai Efek langsung di
fungsi yang berhubung pernapasan. Penghentian atau tempat tidur beristirahat
karena nyeri dalam lokasi-lokasi sekeliling dapat juga secara tidak langsung
mempengaruhi pernapasan seperti juga fungsi hematological. Lembutkan kepada
nyeri akut yang parah; sulit; keras; berat, dengan mengabaikan lokasi, dapat
mempengaruhi hampir setiap fungsi organ/ bagian badan dan boleh dengan kurang
baik mempengaruhi keadaan tidak sehat dan [dapat mati/angka kematian] sesudah
operasi. Yang belakangan menyatakan bahwa efektif manajemen nyeri yang sesudah
operasi bukanlah hanya yang peramah tetapi adalah suatu aspek yang sangat
penting dari kepedulian yang sesudah operasi.

Efek Kardiovaskuler
Efek cardiovasculer sering terkemuka dan termasuk tekanan darah tinggi,
kontraksi cepat jantung, tingkatkan myocardial sifat lekas marah, dan meningkat
pembalasan vaskuler sistemik. Keluaran jantung meningkat di dalam orang-orang
paling normal tetapi boleh penurunan pasien-pasien dengan fungsi rongga yang
dikompromikan. Oleh karena peningkatan di kebutuhan hajat oksigen myocardial,
nyeri dapat menjengkelkan atau mempercepat myocardial iskemia.

Efek Terhadap Pernapasan

Satu peningkatan secara keseluruhan konsumsi oksigen tubuh dan produksi
gas asam-arang mengharuskan suatu serentak peningkatan di dalam ventilasi menit.
Yang belakangan meningkatkan pekerjaan tentang bernafas, terutama sekali di
dalam pasien-pasien dengan penyakit paru-paru dasar. Nyeri karena goresan/ukiran-
goresan/ukiran yang berkenaan dengan dada atau abdominal fungsi kompromi-
kompromi berkenaan dengan paru-paru lebih lanjut oleh karena penjagaan (bidai).
Dikurangi bergeraknya dinding dada/peti mengurangi volume pasang surut dan
kapasitas bersifat sisa fungsional; hal ini mempromosikan atelektasis, intrapulmonary
pelangsiran, hypoxemia, dan, lebih sedikit biasanya, hypoventilation. Pengurangan-
pengurangan di dalam kapasitas vital merusak batuk dan bersih dari pengeluaran-
pengeluaran. Dengan mengabaikan lokasi milik , istirahat tempat tidur yang
diperpanjang atau penghentian dapat menghasilkan perubahan-perubahan yang
serupa di dalam fungsi yang berkenaan dengan paru-paru.

Efek Terhadap Saluran Kemih dan Saluran Gastrointestinal

Nada simpatik ditingkatkan meningkatkan nada otot pengunci dan motil itas
pengurangan-pengurangan air kencing dan yang berhubungan dengan usus, ileus
promosi dan retensi urin, berturut-turut. Hypersecretion cuka yang berhubungan
dengan lambung dapat mempromosikan tekanan ulceration, dan bersama-sama
dengan motil itas yang dikurangi, berpotensi mempengaruhi pasien-pasien kepada
cita-cita yang parah; sulit; keras; berat pneumonitis. Kemuakan, memuntahkan, dan
sembelit bersifat umum. Distention abdominal lebih lanjut menjengkelkan hilangnya
isi paru-paru dan kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan paru-paru.

Efek Endokrin
Respon hormonal untuk menekan meningkatkan hormon-hormon catabolic
(katekolamina-katekolamina, kortisol, dan glukagon) dan berkurang hormon-hormon
anabolic (hormon insulin dan testosteron). Pasien-pasien mengembangkan suatu
keseimbangan nitrogen yang negatif, ketidak toleranan karbohidrat, dan meningkat
lipolisis. Peningkatan di dalam kortisol, bersama-sama dengan peningkatan-
peningkatan di dalam renin, aldosteron, angiotensin, dan hormon antidiuretic,
mengakibatkan retensi natrium, retensi air, dan perluasan sekunder ruang(spasi
ekstraselular.
Efek Hematological
Stress-mediated meningkat di dalam lem keping darah, fibrinolisis yang
dikurangi, dan hypercoagulabilas telah dilaporkan.

Efek Imunitas
Respon tekanan menghasilkan leukocytosis dengan lymphopenia dan sudah
dilaporkan untuk menekan sistem retikuloendotelial. Yang belakangan mempengaruhi
pasien-pasien kepada infeksi/peradangan.

Pengertian Umum Tentang Kesejahteraan / kesehatan

Reaksi yang paling umum ke nyeri yang akut adalah ketertarikan. Tidur
gangguan-gangguan adalah juga khas. Ketika jangka waktu rasa sakit tersebut
menjadi diperpanjang, tekanan bukanlah tidak biasa. Beberapa pasien bereaksi
dengan kemarahan yang sering mengarahkan di staf medis.

Nyeri kronis
Respon tekanan neuroendocrine tidak ada atau yang disusutkan di dalam
kebanyakan pasien-pasien dengan nyeri yang kronis. Respon tekanan adalah secara
umum mengamati hanya di dalam pasien-pasien dengan yang parah; sulit; keras;
berat terulang nyeri karena yang sekeliling (nociceptive) mekanisme-mekanisme dan
di dalam pasien-pasien dengan mekanisme-mekanisme pusat yang terkemuka
seperti nyeri berhubungan dengan paraplegia. Tidur dan gangguan-gangguan afektif,
terutama sekali tekanan, sering terkemuka. Banyak pasien juga mengalami
perubahan-perubahan penting di dalam selera (peningkatan atau pengurangan) dan
menekankan di hubungan sosial.

Mengevaluasi Pasien dengan Nyeri

Dokter itu harus pertama membedakan antara akut dan nyeri kronis.
Manajemen nyeri yang akut adalah terutama mengobati, sedangkan bahwa dari nyeri
yang kronis tambahan pula melibatkan investigative mengukur. Jadi; Dengan
demikian, pasien dengan nyeri yang sesudah operasi memerlukan dengan mantap
lebih sedikit evaluasi dibanding pasien dengan suatu sejarah 10-year dari sakit
punggung rendah yang kronis yang sudah mencari pendapat-pendapat dan
perawatan-perawatan medis ganda. Pembentuk memerlukan hanya suatu sejarah
dan pengujian yang bersangkutan, termasuk evaluasi kwantitatif kekejaman nyeri,
sedangkan yang belakangan memerlukan suatu sejarah yang saksama dan
pengujian secara fisik, suatu tinjauan ulang dari evaluasi-evaluasi dan perawatan-
perawatan medis yang [utama/lebih dulu], dan evaluasi-evaluasi kemasyarakatan dan
psikologis saksama.

Evaluasi yang pertama adalah sangat penting dari kedua-duanya poin-poin dokter
dan pasien dari pandangan. Kegunaan diagnostik yang sebagai tambahan, evaluasi
ini membantu dokter menunjukkan suatu sikap yang simpatik kepada pasien. Suatu
daftar pertanyaan; daftar tilik yang tertulis dapat menimbulkan informasi yang
berharga tentang sifat alami rasa sakit tersebut, serangan dan jangka waktu nya, dan
pengobatan dan perawatan-perawatan sebelumnya. Diagram dapat bermanfaat di
dalam melukiskan pola-pola radiasi. Daftar pertanyaan; daftar tilik yang tertulis dapat
membantu menggambarkan pengaruh dari nyeri pasien itu di fungsi-fungsi yang
jasmani, aktivitas harian, dan interaksi-interaksi sosial, dan dapat menawarkan
pengertian yang mendalam tentang pemulih sakit. Pengujian yang secara fisik perlu
menekankan musculoskeletal dan sistem ilmu kegaiban tentang orang mati. Imaging
studi-studi sering perlu dan boleh termasuk gambar hasil sinar x [sederhana/datar],
menghitung tomography (CT), resonans magnetik imaging (MRI), atau tulang
meneliti. Studi-studi ini dapat sering kali mendeteksi trauma yang tak disangka
sangka, tumor-tumor, atau penyakit tulang metabolisme. MRI adalah terutama sekali
bermanfaat untuk analisa tisu lembut dan dapat menunjukkan tekanan syaraf.

Pengukuran Nyeri
Quantitation yang dapat dipercaya beratnya nyeri membantu menentukan
intervensi-intervensi mengobati dan mengevaluasi kemanjuran dari perawatan-
perawatan. Ini adalah suatu tantangan, bagaimanapun, karena nyeri adalah suatu
pengalaman yang subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis, budaya, dan variabel-
variabel lain. Definisi-definisi jelas bersih bersifat perlu, karena nyeri bisa
digambarkan dalam kaitan dengan?dengan menggunakan istilah kehancuran
jaringan/tisu atau reaksi secara emosional atau jasmani. Timbangan deskriptif seperti
yang lembut, moderat, dan nyeri parah; sulit; keras; berat atau timbangan kwantitatip
lisan adalah noncontinuous dan secara umum tak memuaskan.
Skala pengharkatan yang kwantitatip, skala pengharkatan muka-muka, skala analog
visual (VAS), dan McGill Pain Questionnaire (MPQ) paling umum digunakan. Di
dalam skala yang kwantitatip, 0 berpasangan dengan tidak ada nyeri dan 10
mengangkat nyeri yang terburuk yang mungkin. Skala nyeri muka-muka lebih
bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan siapa komunikasi mungkin sulit. Pasien
itu diminta untuk menunjuk berbagai guratan ekspresi berkisar antara wajah dengan
senyuman (tidak ada nyeri) kepada satu nya sangat yang tak bahagia bahwa
menyatakan nyeri yang terburuk yang mungkin. VAS itu adalah suatu garis mendatar
10-cm memberi label "tidak ada nyeri" sependapat akhir dan "nyeri yang dapat
dibayangkan paling buruk" di yang lain berakhir. Pasien itu diminta untuk tanda di
garis di mana ini intensitas rasa sakit tersebut berada. Jarak dari "tidak ada nyeri"
kepada tanda pasien itu sesuai nomornya quantitates rasa sakit tersebut. VAS itu
adalah suatu yang sederhana, efisien, dan metoda yang mengganggu secara
minimal bahwa menghubungkan baik-baik dengan metoda-metoda yang dapat
dipercaya yang lain.
MPQ itu adalah suatu daftar nama dari gejala-gejala menguraikan kata-kata.
Tidak seperti metoda-metoda penilaian/beban maksimum nyeri yang lain bahwa
mengasumsikan nyeri adalah unidimensional dan menguraikan intensitas tetapi
bukan mutu, MPQ mencoba untuk menggambarkan rasa sakit tersebut dalam tiga
dimensi yang utama: (1) sensory–discriminative (nociceptive jalan kecil), (2)
motivational–affective (reticular dan struktur-struktur limbic), dan (3) cognitive–
evaluative (korteks otak besar). Itu berisi 20 himpunan dari kata-kata yang deskriptif
yang yang dibagi menjadi empat kelompok yang utama: (1) 10 yang berhubungan
dengan perasaan, (2) 5 yang afektif, (3) 1 yang evaluatif, dan (4) 4 bermacam-
macam. Pasien memilih yang di-set yang meminta kepada(berlaku bagi nyeri nya,
dan melingkar kata-kata pada setiap himpunan terbaik itu menguraikan rasa sakit
tersebut. Kata-kata pada setiap kelas diberi kelompok menurut kekejaman nyeri.
Suatu indeks penilaian/beban maksimum nyeri berasal didasarkan pada kata-kata
di/terpilih; score-score boleh juga dianalisa pada setiap dimensi (berhubungan
dengan perasaan, afektif, evaluatif, dan bermacam-macam). MPQ itu adalah dapat
dipercaya dan dapat diselesaikan dalam 5–15 min. Lebih penting lagi, pilihan dari
kata-kata yang deskriptif bahwa menandai rasa sakit tersebut berhubungan dengan
sindrom-sindrom nyeri dan seperti itu dapat diagnostically bermanfaat. Sayangnya,
tingkat tingginya dari ketertarikan dan gangguan psikologis dapat mengaburkan
kapasitas bersifat membedakan MPQ itu.

Evaluasi Psikologis
Evaluasi psikologis adalah evaluasi paling medis kapan pun bermanfaat gagal
untuk mengungkapkan satu yang nyata menyebabkan karena nyeri, atau ketika
intensitas nyeri tidak sebanding kepada penyakit atau luka. Jenis-jenis ini bantuan
evaluasi-evaluasi menggambarkan peran dari faktor-faktor tingkah laku atau
psikologis. Test-test paling umum digunakan adalah Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI) dan Beck Depression Inventory.

MMPI terdiri dari suatu 566-item true–false daftar pertanyaan; daftar tilik bahwa
mencoba untuk menggambarkan kepribadian pasien itu di 10 timbangan klinis. Tiga
timbangan kebenaran berfungsi untuk mengidentifikasi pasien-pasien dengan
sengaja; seksama berusaha untuk bersembunyi?menyembunyikan ciri-ciri atau
mengubah hasil-hasil. Itu yang harus perbedaan-perbedaan budaya yang dicatat
bahwa dapat mempengaruhi score-score. Lebih dari itu, ujian adalah panjang dan
beberapa pasien menemukan pertanyaan-pertanyaan nya menghina. MMPI itu
digunakan terutama untuk mengkonfirmasikan citraan klinis sekitar peran dari faktor
kejiwean; itu tidak bisa dapat dipercaya membedakan antara "organik" dan
"fungsional" nyeri.
Tekanan adalah sangat umum di dalam pasien-pasien dengan nyeri yang kronis. Itu
sering sulit untuk menentukan sumbangan tekanan kepada nyeri berhubungan
dengan nyeri. Beck Depression Inventory itu adalah suatu test yang bermanfaat
untuk mengidentifikasi pasien-pasien dengan tekanan yang utama.
Beberapa test-test telah dikembangkan untuk menilai pembatasan-pembatasan atau
perusakan/pelemahan fungsional (cacat). Ini termasuk Multidimensional Pain
Inventory (MPI), Outcomes Survey medis 36-Item Format Ringkas (SF-36), Nyeri
Disability Index (PDI), dan Oswestry Disability Questionnaire. Test-test ini kekurangan
timbangan kebenaran dan sebagian besar mencerminkan persepsi pasien cacat.
Kekacauan-kekacauan secara emosional biasanya dihubungkan dengan keluhan-
keluhan dari nyeri yang kronis, dan nyeri kronis sering kali mengakibatkan
bermacam-macam derajat tingkat dari kesusahan psikologis. Penentuan [di/yang/ttg]
mana datang pertama sering sulit. Di dalam yang manapun kasus, kedua-duanya
rasa sakit tersebut dan kesusahan secara emosional perlu untuk diperlakukan. Tabel
18–7 kekacauan-kekacauan daftar yang secara emosional di mana perawatan harus
terutama mengarahkan di kekacauan secara emosional.

Table 18–7. Emotional and Related Disorders Commonly Associated with

Chronic Pain.
Disorder Brief Description
Somatization Physical symptoms of a medical condition that cannot be
disorder explained, resulting in involuntary distress and physical
Disorder Brief Description
impairment.

Conversion Symptoms of voluntary motor or sensory deficits that suggest a

disorder medical condition; symptoms cannot be medically explained but
are associated with psychological factors and are not
intentionally feigned.

Hypochondriasis Prolonged (> 6 months) preoccupation with the fear of having a

serious illness despite adequate medical evaluation and
reassurance.

Malingering Intentional production of physical or psychological symptoms

that is motivated by external incentives (eg, avoiding work or
financial compensation).

Substance-related Habitual misuse of prescribed or illicit substances that often

disorders precedes and drives complaints of pain and drug-seeking
behavior.

Pembelajaran Elektromiografi & Hantaran Saraf

Studi-studi Elektromiografi dan hantaran saraf, komplemen yang satu sama
lain, bersifat bermanfaat karena menetapkan hasil diagnosa dari sindrom-sindrom
penjeratan, radicular sindrom-sindrom, neural trauma, dan polyneuropathies. Mereka
dapat sering kali membedakan antara kekacauan-kekacauan miogen dan neurogen.
Pola-pola dari kelainan-kelainan dapat melokalisir suatu luka kepada jaringan saraf
dalam tulang punggung, akar saraf, pembuluh darah [otot/dahan/anggota], atau
syaraf sekeliling. Sebagai tambahan, mereka boleh juga adalah bermanfaat di dalam
tidak termasuk "yang organik" kekacauan-kekacauan ketika nyeri yang psychogenic
atau a "yang fungsional" sindrom dicurigai.
Elektromiografi mempekerjakan electroda-electroda jarum untuk merekam potensi-
potensi di dalam otot-otot yang individu. Potensi-potensi otot direkam pertama selagi
otot adalah di istirahat dan lalu seperti(ketika pasien itu diminta untuk gerakan otot.
Sugestifnya penemuan tidak biasa denervation termasuk potensi-potensi penyisipan
gigih, kehadiran dari ombak hal positif tajam/jelas, fibrillary aktivitas, atau
fasciculation potensial. Suatu potensial aksi unit motor yang triphasic adalah
normalnya dilihat sebagai pasien dengan sukarela menggerakkan otot. Kelainan-
kelainan di dalam hasil otot-otot berubah di dalam amplitudo dan jangka waktu
seperti juga potensial aksi yang polyphasic.
Studi-studi hantaran saraf sekeliling mempekerjakan supramaximal rangsangan-
rangsangan motor atau mencampur sensorimotor syaraf, sedangkan potensi-potensi
otot direkam (di) atas otot yang sesuai. Waktu antara serangan dari rangsangan dan
serangan dari otot potensial (latency) adalah suatu pengukuran dari serabut-serabut
motor pelaksanaan yang paling cepat di dalam syaraf. Amplitudo dari potensi yang
direkam menandai (adanya) banyaknya unit-unit motor fungsional, sedangkan jangka
waktu nya mencerminkan cakupan percepatan-percepatan kepemimpinan di dalam
syaraf. Percepatan kepemimpinan dapat diperoleh oleh penstimulasi syaraf dari dua
poin-poin dan membandingkan latencies. Ketika suatu saraf indera yang murni
dievaluasi, syaraf itu dirangsang selagi potensial aksi direkam yang manapun secara
mendekat atau secara distal (kepemimpinan antidromic).
Studi-studi hantaran saraf membedakan antara mononeuropathies (karena trauma,
tekanan, atau penjeratan) dan polyneuropathies. Yang belakangan termasuk
kekacauan-kekacauan sistemik bahwa boleh menghasilkan kelainan-kelainan yang
bersifat acak atau simetris dan tersebar luas (mononeuropathy multipleks). Lebih
dari itu, polyneuropathy itu bisa karena kerugian axonal, demyelination, atau kedua-
duanya. Demyelination penyakit saraf melambat hantaran saraf, potensial aksi
pencar, dan memperpanjang latencies. Di dalam kontras, axonal penyakit saraf
berkurang amplitudo potensial aksi dengan pemeliharaan percepatan-percepatan
hantaran saraf. Beracun, menerima warisan, traumatis, dan penyakit-penyakit
ischemic pada umumnya menyebabkan axonal kerugian, sedangkan sebagian orang
menerima warisan dan kebanyakan penyakit autoimun menyebabkan demyelination.
Penyakit saraf penyakit gula sering menyajikan dengan penemuan yang dicampur
kedua-duanya kerugian axonal dan demyelination.

Diagnostik & Pengobatan Blokade Neural

Neural blokade dengan anestetik lokal dapat bermanfaat di dalam
menggambarkan mekanisme-mekanisme nyeri, hanya, lebih penting lagi, itu
memainkan suatu peran yang utama di dalam manajemen pasien-pasien dengan
akut atau nyeri kronis. Peran dari sistim yang simpatik dan jalan kecil nya dapat
dievaluasi. Pemulih sakit yang mengikuti blokade neural diagnostik sering kali
membawa keterlibatan-keterlibatan pertanda/indikasi/peramalan yang baik untuk
suatu rangkaian yang mengobati dari blok-blok. Meski kegunaan blokade neural
diferensial di dalam membedakan antara mekanisme-mekanisme simpatik dan yang
somatik bisa diragukan, ini teknik dapat mengidentifikasi pasien-pasien
mempertunjukkan suatu respon plasebo dan mereka yang mempunyai mekanisme-
mekanisme yang psychogenic. Di dalam pasien-pasien yang terpilih, "permanen"
neural blokade bisa yang sesuai.
Kemanjuran dari blokade neural adalah kiranya karena gangguan aktivitas
aferen nociceptive. Ini adalah sebagai tambahan terhadap, atau di dalam kombinasi
dengan, blokade dari aferen dan efferent anggota/otot aktivitas refleks tidak biasa
(simpatik dan otot rangka skeletin). Pembebasan?lukisan timbul rasa sakit tersebut
sering hidup lebih lama jangka waktu pharmakologis yang dikenal agen yang
dipekerjakan pada jam (atau kadang-kadang minggu-minggu). Pemilihan jenis dari
blok bergantung pada lokasi nyeri, mekanisme nya yang yang dikira, dan
ketrampilan-ketrampilan dari [perlakukan/ traktir] dokter. Anestetik lokal bisa
diterapkan di tempat itu (penyusupan/perembesan), atau pada suatu syaraf yang
sekeliling, pembuluh darah somatik, ganglia simpatik, atau akar saraf. Itu dapat
diterapkan terpusat di dalam neuraxis. Tulang belakang dan epidural anesthesias
digambarkan di Bab 16; blok saraf somatik, yang biasanya digunakan untuk
perawatan, digambarkan di Bab 17.

Blok-blok Somatik
Blok Saraf Trigeminal
Indikasi-indikasi
Kedua indikasi-indikasi pokok adalah trigeminal sakit saraf dan kanker keras
kepala nyeri dalam muka. Tergantung pada lokasi dari nyeri, blok-blok ini bisa
dilaksanakan di pusat saraf gasserian itu diri sendiri, salah satu [dari] divisi-divisi
yang utama (berkenaan dengan mata, rahang, atau mandibula), atau satu cabang
mereka yang lebih kecil.
Anatomi
Akar kecil dari saraf kranium V bangun dari batang otak dan gabungan satu
sama lain untuk membentuk suatu bulan sabit membentuk berhubungan dengan
perasaan (gasserian) pusat saraf di dalam gua Meckel. Kebanyakan dari pusat saraf
itu dihiasi dengan suatu lengan baju dural. Ke tiga bagian-bagian saraf cabang tiga
bangun dari ganglia dan pergi tengkorak secara terpisah. Divisi yang berkenaan
dengan mata masuk garis edar melalui celah atasan orbital. Divisi rahang pergi
tengkorak via foramen rotundum itu untuk masuk fosa pterygopalatine, di mana itu
membagi dalam berbagai cabang nya. Saraf mandibula pergi melalui foramen ovale,
setelah yang yang membagi dalam satu batang/belalai yang di depan, yang sebagian
besar motor kepada otot-otot kunyahan, dan suatu batang/belalai pantat, yang lebih
lanjut bagi dalam berbagai cabang yang berhubungan dengan perasaan (Gambar
18–6A).

Gambar 18–6.
Trigeminal nerve blocks.
Trigeminal nerve blocks.

Teknik

Blok Pusat Saraf Gasserian

Untuk melakukan prosedur ini (Gambar 18–6B), bimbingan radiografis adalah wajib.
Satu pendekatan anterolateral adalah paling umum dipekerjakan. Satu 8to 10-cm 22-
gauge jarum disisipkan kira-kira 3 cm cabang samping kepada penjuru/sudut dari
mulut di tingkat molar kedua bagian atas; itu dikedepankan posteromedially dan
menyudut secara atasan bahwa jarum seperti dibariskan dengan murid di dalam
pesawat yang di depan dan dengan busur zigomatik yang pertengahan di dalam
pesawat yang cabang samping. Tanpa memasuki mulut, jarum itu perlu lewat antara
cabang mandibula dan maksila, dan cabang samping kepada proses pterygoid untuk
masuk tengkorak melalui foramen ovale. Setelah suatu cita-cita yang negatif untuk
zalir serebrospina dan darah, 2 mL dari yang anesthetic adalah disuntik.

Blokade dari Syaraf Yang Berkenaan Dengan Mata dan Cabang Nya

Di dalam prosedur ini, untuk menghindari keratitis, divisi yang berkenaan dengan
mata sendirinya adalah tidak dihalangi, maka hanya cabang yang supraoptic
direncanakan kebanyakan kasus-kasus (Gambar 18–6C). Syaraf itu dengan mudah
ditempatkan dan yang dihalangi dengan 2 mL dari anestetik lokal di bentuk yang
supraoptic, yang ditempatkan di punggung bukit/bubungan yang supraoptic di atas
murid. Cabang supratrochlear dapat juga dihalangi dengan 1 mL dari anestetik lokal
di atasan di tengah-tengah sudut punggung bukit/bubungan yang orbital.

Blokade dari Syaraf Rahang dan Cabang Nya

Dengan mulut pasien itu sedikit dibuka, satu 8to 10-cm 22-gauge jarum disisipkan
antara busur zigomatik dan bentuk dari rahang (bawah) (Gambar 18–6D). Setelah
kontak dengan plat pterygoid yang cabang samping (pada tentang kedalaman 4-cm),
jarum itu adalah secara parsial menarik mundur dan menyudut sedikit secara atasan
dan secara anterior untuk beralih menjadi fosa pterygopalatine. Anesthetic (4–6 mL)
disuntik ketika parestesia-parestesia ditimbulkan. Keduanya syaraf rahang dan
ganglia pterygopalatine bersifat anesthetized oleh teknik ini. Pterygopalatine
(sphenopalatine) pusat saraf (dan kegelisahan ethmoid di depan) dapat
transmucosally anesthetized dengan diterapkan anesthetic pokok-pokok melalui
hidung; beberapa kapas applicators merendam dengan anestetik lokal (obat bius
kokain atau lidocaine) disisipkan sepanjang dinding yang di tengah-tengah dari
rongga hidung ke dalam area sphenopalatine beristirahat.

Cabang yang infraorbit lewat melalui foramen yang infraorbit, di mana itu dapat
dihalangi dengan 2 mL dari yang anesthetic. Foramen ini adalah kira-kira 1 cm di
bawah garis edar dan biasanya ditempatkan dengan suatu jarum menyisipkan sekitar
2 cm cabang samping kepada ala yang nasal dan mengarahkan secara atasan,
secara pantat, dan sedikit secara menyamping.

Blokade dari Saraf Mandibula dan Cabang Nya

Prosedur ini dikerjakan dengan mulut pasien itu sedikit dibuka (Gambar 18–6E).
Satu 8to 10-cm 22-gauge jarum disisipkan antara busur zigomatik dan bentuk
mandibula. Setelah kontak dengan plat pterygoid yang cabang samping, jarum itu
adalah secara parsial menarik mundur dan menyudut sedikit secara atasan dan
secara pantat terhadap telinga. Anesthetic (4–6 mL) disuntik ketika parestesia-
parestesia ditimbulkan.

Cabang mandibula lebih rendah dan berkenaan dengan lidah dari saraf mandibula
itu bisa dihalangi intraorally pemanfaatan suatu 10-cm 22-gauge jarum (Gambar 18–
6F). Pasien itu diminta untuk membuka mulut secara maksimal dan bentuk koronoid
adalah palpated dengan jari telunjuk tangan yang tidak mata-mata. Jarum itu
kemudian adalah memperkenalkan di tingkatan yang sama (kira-kira 1 cm di atas
permukaan dari molar yang terakhir), di tengah-tengah kepada jari tetapi cabang
samping kepada pterygomandibular plicae ([kali] lipatan). Itu dikedepankan secara
pantat 15–2 cm sepanjang sisi yang di tengah-tengah dari cabang mandibula,
menghubungi tulang. Keduanya kegelisahan biasanya dihalangi sebagai kelanjutan
suntikan dari 2–3 mL dari anestetik lokal.

Bagian terminal syaraf rongga gigi lebih rendah bisa dihalangi karena muncul dari
foramen mentum di rahang (bawah) yang pertengahan haruslah di bawah sudut
mulut. Anestetik lokal (2 mL) disuntik ketika parestesia-parestesia ditimbulkan atau
jarum itu dirasakan untuk masuk foramen.

Kesulitan-kesulitan

Kesulitan-kesulitan suatu blok pusat saraf gasserian termasuk suntikan intravaskular

kebetulan, subarachnoid suntikan, Terompet/tanduk's sindrom, dan blok motor dari
otot-otot kunyahan. Potensi untuk hemorrhage yang serius adalah terbesar untuk
blokade untuk syaraf rahang. Syaraf yang fasial bisa tanpa disengaja dihalangi
selama blokade dari divisi mandibula.

Blok Syaraf Fasial

Indikasi-indikasi

Blokade dari syaraf yang fasial adalah adakalanya ditandai untuk membebaskan
singkatan spastik otot-otot yang fasial dan untuk memperlakukan zoster herpes
mempengaruhi syaraf ini. Prosedur ini adalah juga digunakan selama perawatan
mata yang tertentu (lihat Bab 38).

Anatomi

Syaraf yang fasial pergi tengkorak melalui foramen stylomastoid, di mana itu dapat
dihalangi. Suatu komponen berhubungan dengan perasaan kecil sediakan sensasi
khusus (indra kecap) kepada anterior dua pertiga dari lidah dan sensasi umum
kepada gendang pendengar, saluran telinga luar, langit-langit lunak, dan bagian dari
hulu kerongkongan.

Teknik

Titik suntikan hanyalah anterior kepada proses tulang karang, di bawah saluran
telinga luar, dan di titik tengah dari cabang mandibula (lihat Bab 38). Syaraf itu adalah
kira-kira 1–2 cm men[dalam dan dihalangi dengan 2–3 mL dari anestetik lokal,
haruslah di bawah proses stylomastoid.

Kesulitan-kesulitan

Jika jarum itu disisipkan terlalu sangat masa lampau tingkat tulang kristal menugu,
yang glosofaring dan vagal kegelisahan boleh juga dihalangi. Cita-cita saksama
adalah perlu oleh karena dekatnya syaraf yang fasial kepada arteri karoti'l dan
pembuluh balik leher yang internal.
Blok Glosofaring

Indikasi-indikasi

Blok saraf glosofaring bisa digunakan untuk pasien-pasien dengan nyeri karena
pertumbuhan-pertumbuhan yang menular di dasar dari lidah, katup napas, dan
palatine amandel-amandel. Itu dapat juga digunakan untuk menciri sakit saraf
glosofaring dari sakit saraf trigeminal dan genikulat.

Anatomi

Syaraf pergi dari tengkorak via foramen berhubungan leher di tengah-tengah kepada
proses kristal menugu dan kursus-kursus anteromedially untuk menyediakan
ketiganya pantat dari lidah, otot-otot berkenaan rongga tenggorokan, dan mukosa.
Vagus dan saraf aksesori tulang belakang juga pergi tengkorak via foramen
berhubungan leher dan turun di samping/sepanjang saraf glosofaring; arteri karoti'l
dan pembuluh balik leher internal lekat dihubungkan struktur-struktur.

Teknik

Blok itu dilaksanakan dengan 2 mL dari yang anesthetic menggunakan suatu 5-cm
22-gauge menggoda/menjahit disisipkan hanya yang datang kemudian penjuru/sudut
dari rahang (bawah) (Gambar 18–7). Syaraf itu adalah kira-kira 3–4 cm men[dalam;
penggunaan dari suatu perangsang syaraf memudahkan penempatan benar dari
jarum. Satu pendekatan alternatif adalah dari suatu titik di tengah jalan antara proses
tulang karang dan penjuru/sudut dari rahang (bawah) dan (di) atas proses kristal
menugu; syaraf itu ditempatkan hanya anterior kepada proses kristal menugu.

Gambar 18–7.
Glossopharyngeal nerve block.

Kesulitan-kesulitan

Kesulitan-kesulitan termasuk dysphagia dan vagal blokade menghasilkan

kelumpuhan pita suara ipsilateral dan kontraksi cepat jantung. Blok dari saraf
aksesori dan kegelisahan hipoglosal menyebabkan kelumpuhan ipsilateral dari otot
trapezius dan lidah, berturut-turut. Cita-cita saksama adalah perlu mencegah suntikan
intravaskular.

Occipital Blok Syaraf

Indikasi-indikasi

Occipital blok syaraf adalah diagnostically dan therapeutically bermanfaat di dalam

pasien-pasien dengan sakit kepala occipital dan sakit saraf.

Anatomi

Semakin besar occipital syaraf berasal dari rami utama di belakang dari saraf tulang
punggung C2 dan C3, sedangkan syaraf occipital yang lebih sedikit bangun dari rami
yang mengenai sirip perut dari akar yang sama.

Teknik

Semakin besar occipital syaraf dihalangi dengan 5 mL dari kira-kira yang anesthetic
3 cm cabang samping kepada keunggulan occipital di tingkat garis nuchal yang
superior (Gambar 18–8); syaraf itu hanyalah di tengah-tengah kepada nadi/jalan
utama occipital, yang sering gamblang. Syaraf occipital yang lebih sedikit dihalangi
dengan lagi 2–3 mL dari disuntik yang anesthetic 2–3 cm lebih secara menyamping
sepanjang punggung bukit/bubungan nuchal.

Gambar 18–8.

Occipital nerve blocks.

Kesulitan-kesulitan

Jarang, suntikan-suntikan intravaskular boleh terjadi.

Blok Syaraf Frenik

Indikasi-indikasi

Blokade dari syaraf yang frenik boleh adakalanya menyediakan pembebasan?

lukisan timbul untuk nyeri timbul dari bagian yang pusat sekat rongga. Itu dapat juga
bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan cegukan-cegukan yang keras kepala
(singultation).

Anatomi

Syaraf yang frenik bangun dari akar saraf C3–C5 di perbatasan cabang samping dari
otot scalenus yang di depan.

Teknik
 Syaraf itu dihalangi pada suatu titik 3 cm di atas tulang selangka, hanya cabang
samping kepada perbatasan pantat dari sternocleidomastoid, dan di atas otot-otot sisi
tak sama yang di depan. solusi Anesthetic (5–10 mL) disuntik.

Kesulitan-kesulitan

Sebagai tambahan terhadap suntikan intravaskular yang serius, kompromi

berkenaan dengan paru-paru boleh terjadi di dalam pasien-pasien dengan ada
sebelumnya penyakit paru-paru atau luka. Blok syaraf frenik dari dua belah pihak
bersama harus tidak pernah ada dilaksanakan.

Suprascapular Blok Syaraf

Indikasi-indikasi

Blok ini adalah bermanfaat karena kondisi-kondisi menyakitkan timbul dari bahu
(paling umum radang sendi dan bursitis).

Anatomi

Syaraf suprascapular adalah saraf indera yang utama dari sambungan bahu. Itu
bangun dari pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan (C4–C6) dan lewat (di)
atas perbatasan yang bagian atas dari tulang belikat di dalam bentuk suprascapular
untuk masuk fosa suprascapular.

Teknik

Syaraf itu dihalangi dengan 5 mL dari solusi yang anesthetic di bentuk supraspinal,
yang ditempatkan di simpangan yang cabang samping dan ketiganya pertengahan
dari atasan meng tulang belikat perbatasan (Gambar 18–9). Penempatan benar dari
jarum itu ditentukan oleh parestesia, atau pemakaian suatu perangsang syaraf.

Gambar 18–9.
Suprascapular nerve block.

Kesulitan-kesulitan

Pneumotoraks adalah mungkin jika jarum itu dikedepankan terlalu jauh secara
anterior. Kelumpuhan dari otot-otot supraspinatus dan infraspina dapat
menyusahkan.

Blok Syaraf Paravertebral Cervical (Bhb.Dg.Tengkuk)

Indikasi-indikasi

Blokade paravertebral selektif di tingkatan cervical (bhb.dg.tengkuk) dapat

diagnostically dan therapeutically bermanfaat untuk pasien-pasien kanker dengan
permulaan nyeri dari tulang belakang cervical (bhb.dg.tengkuk) atau bahu.

Anatomi

Saraf tulang punggung yang cervical (bhb.dg.tengkuk) tiduran alur dari proses garis
melintang dari tingkatan-tingkatan mereka yang tulang punggung masing-masing.
Proses-proses garis melintang dapat palpated di dalam kebanyakan orang-orang.
Catat bahwa berlawanan dengan yang berkenaan dengan dada dan saraf tulang
punggung pinggang, saraf tulang punggung cervical (bhb.dg.tengkuk) pergi di atas
tingkatan-tingkatan mereka yang tulang punggung masing-masing (lihat Bab 16).

Teknik
 Pendekatan yang cabang samping adalah paling umum digunakan untuk
menghalangi C2–C7 (Gambar 18–10). Pasien diminta untuk merasa pintar kepada
sisi kebalikannya mereka selagi di suatu posisi duduk. Satu baris kemudian adalah
menggambar/menarik antara proses tulang karang dan bonggot Chassaignac itu
(bonggot dari proses garis melintang C6). Satu rangkaian suntikan-suntikan 2-mL
dibuat dengan suatu 5-cm 22-gauge menggoda/menjahit sepanjang suatu garis
sejajar yang kedua 05 cm yang datang kemudian garis yang pertama. Karena proses
garis melintang dari C2 adalah biasanya sulit untuk merabl, suntikan untuk tingkatan
ini ditempatkan 15 cm di bawah proses tulang karang. Proses-proses garis melintang
yang lain biasanya interspaced 15 cm terpisah dan adalah 25–3 cm men[dalam.
Fluoroscopy adalah bermanfaat di dalam mengidentifikasi tingkatan-tingkatan tulang
punggung selama blok-blok yang diagnostik.

Gambar 18–10.

Cervical paravertebral nerve block.

Kesulitan-kesulitan

Yang intratekal yang tak disengaja, subdural, atau epidural anesthesia pada
tingkatan ini dengan cepat menyebabkan kelumpuhan dan tekanan darah rendah
berhubung pernapasan. Suntikan bahkan volume-volume kecil dari anestetik lokal ke
dalam nadi/jalan utama yang tulang punggung menyebabkan keadaan pingsan dan
perampasan-perampasan. Kesulitan-kesulitan lain termasuk sindrom Horner, seperti
juga blokade dari kegelisahan frenik dan pangkal tenggorokan kumat.

Blok Syaraf Paravertebral Yang Berkenaan Dengan Dada

Indikasi-indikasi
 Tidak seperti satu blok syaraf yang antara tulang-tulang iga, suatu syaraf
paravertebral yang berkenaan dengan dada menghalangi anesthetizes kedua-duanya
rami yang mengenai sirip perut dan di belakang dari saraf tulang punggung (lihat Bab
17). Maka adalah bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan permulaan nyeri dari
tulang belakang yang berkenaan dengan dada, sangkar yang berkenaan dengan
dada, atau dinding abdominal, termasuk tekanan mematahkan, tulang rusuk
mendekat mematahkan, dan zoster herpes akut. Teknik ini yang harus digunakan
untuk blokade dari segmen toraks yang bagian atas, karena tulang belikat
menghalangi teknik yang antara tulang-tulang iga pada tingkatan-tingkatan ini.

Anatomi

Masing-masing akar saraf yang berkenaan dengan dada pergi dari saluran tulang
punggung hanya lebih rendah dari garis melintang memproses segmen tentangnya
tulang belakang sesuai.

Teknik

Blok ini bisa dilaksanakan dengan pasien [mudah mendapat; tertiarap] atau di dalam
posisi yang cabang samping. Suatu 5to 8-cm 22-gauge jarum tulang belakang
dengan satu penanda yang dapat disetel (embun/manik-manik atau penyumhat karet)
digunakan. Dengan teknik yang klasik, jarum itu disisipkan 4–5 cm cabang samping
kepada midline di proses spinous dari tingkatan di atas. Jarum itu mengarahkan
secara anterior dan secara di tengah-tengah menggunakan suatu 45° pancing
dengan midsagittal naik pesawat terbang, dan mengedepan sampai itu menghubungi
proses garis melintang dari tingkatan yang diinginkan. Jarum itu kemudian adalah
secara parsial menarik mundur dan mengalihkan jurusan untuk lewat hanya di bawah
proses garis melintang. Penanda yang dapat disetel di jarum itu digunakan untuk
menandai kedalaman proses spinous; ketika jarum itu adalah sesudah itu menarik
mundur dan mengalihkan jurusan, itu harus tidak dikedepankan lebih dari (sekedar) 2
cm di luar tanda ini. Secara normal, 5 mL dari anestetik lokal adalah yang disuntik
pada masing-masing mengukur.

Satu teknik alternatif bahwa boleh berkurang resiko dari pneumotoraks

menggunakan suatu titik penyisipan lebih di tengah-tengah dan hilangnya teknik
pembalasan sangat serupa dengan epidural anesthesia (lihat Bab 17). Jarum itu
disisipkan di suatu bidang bakpanah 15 cm cabang samping kepada midline di
tingkat spinous memproses di atas, dan itu dikedepankan sampai itu menghubungi
rusuk tegak dari lamina dari tingkatan untuk dihalangi. Itu kemudian adalah menarik
mundur pada suatu posisi subcutaneous dan menyisipkan kembali 05 cm lebih
secara menyamping hanya masih di dalam suatu bidang bakpanah; seperti jarum itu
dikedepankan, itu melibatkan ikatan sendi costotransverse yang superior, hanya
cabang samping kepada lamina dan lebih rendah dari proses garis melintang. Posisi
yang benar bisa dikenali oleh hilangnya pembalasan kepada suntikan bersifat garam
ketika jarum menembus ikatan sendi costotransverse.

Kesulitan-kesulitan
 Kesulitan yang paling umum blok paravertebral adalah pneumotoraks; yang lain
termasuk subarachnoid kebetulan, subdural, epidural, dan suntikan-suntikan
intravaskular. Blokade dan tekanan darah rendah simpatik bisa diperoleh jika
segmen-segmen yang ganda dihalangi atau suatu volume yang besar disuntik
sependapat tingkatan. Suatu gambar hasil sinar x dada/peti adalah wajib setelah itu
untuk mengesampingkan suatu pneumotoraks.

Pinggang Paravertebral Blok Saraf Somatik

Indikasi-indikasi

Paravertebral menghalangi pada tingkatan ini adalah bermanfaat di dalam

mengevaluasi nyeri karena kekacauan-kekacauan yang disertai tulang belakang
pinggang atau saraf tulang punggung.

Anatomi

Saraf tulang punggung pinggang masuk kompartemen psoas secepat mereka pergi
melalui intervertebral foramina di bawah proses-proses garis melintang.
Kompartemen ini dibentuk oleh secara anterior fasia psoas, quadratus lumborum
secara pantat fasia, dan tubuh-tubuh yang tulang punggung secara di tengah-tengah.

Teknik

Pendekatan itu kepada saraf tulang punggung pinggang adalah sangat utama sama
halnya untuk blokade paravertebral yang berkenaan dengan dada (Gambar 18–11).
Satu 8-cm 22-gauge jarum adalah biasanya digunakan. Konfirmasi radiografis
tingkatan yang benar adalah sangat menolong. Untuk blok-blok yang diagnostik,
hanya 2 mL dari anestetik lokal adalah yang disuntik pada tiap orang tingkatan,
karena volume-volume yang lebih besar menghalangi tingkatan lebih dari satu. Lima
mililiter dari anestetik lokal adalah yang digunakan untuk blok-blok yang mengobati,
namun juga bahkan volume-volume yang lebih besar (25 mL) di tingkat L3 dapat
menghasilkan blokade simpatik dan somatik lengkap dari kegelisahan pinggang.

Gambar 18–11.
Lumbar paravertebral nerve blocks.

Kesulitan-kesulitan

Kesulitan-kesulitan terutama mereka yang subarachnoid yang tak disengaja,

subdural, atau epidural anesthesia.

Cabang Pinggang Di Tengah-Tengah &Segi Menghalangi

Indikasi-indikasi

Blok-blok ini boleh menetapkan sumbangan segi pinggang (zygapophyseal) penyakit

hubungkan di dalam sakit punggung. Kortikosteroid-kortikosteroid biasanya disuntik
dengan anestetik lokal ketika teknik intraarticular di/terpilih.

Anatomi

Masing-masing sambungan segi adalah innervated oleh cabang yang di tengah-

tengah dari divisi pantat utama saraf tulang punggung di atas dan di bawah
sambungan (Gambar 18–12). Jadi; Dengan demikian, setiap sambungan disediakan
oleh dua atau lebih saraf tulang punggung yang bersebelahan. Masing-masing
persilangan cabang di tengah-tengah perbatasan yang bagian atas dari proses garis
melintang yang lebih rendah yang berlari/menjalankan di suatu alur antara akar dari
proses garis melintang dan proses articular yang superior.
Gambar 18–12.
Lumbar medial branch nerve and facet blocks. A: Posterior view; B: 30° oblique
posterior view

Teknik

Blok-blok ini harus dilaksanakan di bawah bimbingan yang fluoroscopic dengan

pasien di suatu posisi yang [mudah mendapat; tertiarap] (Gambar 18–12). Suatu 30°
pandangan pantat miring memudahkan pemberian gambar it sambungan-sambungan
segi. Suatu 6to 8-cm 22-gauge jarum disisipkan 5–6 cm cabang samping kepada
proses spinous dari tingkatan yang diinginkan dan mengarahkan secara di tengah-
tengah terhadap perbatasan yang bagian atas dari akar dari proses garis melintang;
1–15 mL dari anestetik lokal adalah yang disuntik untuk menghalangi cabang yang di
tengah-tengah dari divisi pantat saraf tulang punggung.

Sebagai alternatif, kortikosteroid dengan atau tanpa anestetik lokal bisa secara
langsung disuntik ke dalam sambungan. Memposisikan pasien [mudah mendapat;
tertiarap] dengan arah miring yang sedikit (dengan penempatan suatu bantal di
bawah jambul anterior iliac (ttg tulang usus) di sisi yang dipengaruhi) mudahkan
identifikasi ruang(spasi yang hubungkan selama fluoroscopy. Penempatan benar dari
jarum itu harus ditetapkan dengan menyuntik 05 mL dari radiocontrast sebelum
suntikan anestetik lokal (2 mL).

Kesulitan-kesulitan

Suntikan ke dalam suatu lengan baju dural mengakibatkan suatu blok subarachnoid,
sedangkan suntikan dekat akar saraf tulang punggung mengakibatkan berhubungan
dengan perasaan dan blokade motor pada tingkatan itu. Karena sambungan secara
normal mempunyai suatu 1–2 volume mL, suntikan-suntikan lebih besar dapat
menyebabkan pecahan dari kapsule yang hubungkan.

Trans-Sacral Blok Syaraf

Indikasi-indikasi

Teknik ini adalah bermanfaat di dalam hasil diagnosa dan perawatan dari yang
panggul dan perineal nyeri. Blokade dari akar S1 tulang belakang dapat membantu
menggambarkan peran nya di dalam sakit punggung.

Anatomi

Lima saraf tulang punggung tulang kemudi yang dipasangkan dan satu pasang
kegelisahan coccygeal turun di dalam saluran yang tulang kemudi, membentuk
kelompok saraf spinal,. Masing-masing syaraf lalu berjalan sepanjang foramen
intervertebral nya yang masing-masing. kegelisahan S5 dan coccygeal pergi melalui
ompong yang tulang kemudi.

Teknik
 Sementara pasien itu adalah [mudah mendapat; tertiarap], foramina yang tulang
kemudi dikaitkan dengan suatu jarum sepanjang satu baris menggambar/menarik 15
cm di tengah-tengah kepada tulang belakang pantat iliac (ttg tulang usus) superior
dan 15 cm cabang samping kepada tanduk tulang kemudi ipsilateral (Gambar 18–
13). Ancangan benar memerlukan masuknya jarum ke dalam foramen pantat tulang
kemudi dan biasanya menghasilkan parestesia-parestesia. akar saraf S1 adalah
biasanya 15 cm di atas tingkat tulang belakang pantat iliac (ttg tulang usus) superior
sepanjang garis khayal ini. Dua mililiter dari anestetik lokal adalah yang disuntik
karena blok-blok yang diagnostik dan 5 mL digunakan untuk blok-blok yang
mengobati. Blokade dari kegelisahan S5 dan coccygeal dapat tercapai oleh suntikan
di ompong tulang kemudi (lihat Bab 17).

Gambar 18–13.

Trans-sacral nerve block.

Kesulitan-kesulitan
Kesulitan-kesulitan bersifat jarang tetapi termasuk syaraf rusak dan suntikan
intravaskular.

Pudendal Blok Syaraf

Indikasi-indikasi
Pudendal blok syaraf adalah bermanfaat di dalam mengevaluasi pasien-pasien
dengan nyeri perineal.
Anatomi
Syaraf pudendal bangun dari S2–S4 dan kursus-kursus antara sacrospinous dan
ikatan sendi sacrotuberous untuk menjangkau kerampang.
Teknik
Blok ini adalah biasanya dilaksanakan transperineally di dalam posisi lithotomy (Gambar 18–
14). Suntikan dari 5–10 mL dari yang anesthetic adalah percutaneously yang dilaksanakan
hanya yang datang kemudian tulang belakang ischial di pemasangan dari ikatan sendi
sacrospinous. Tulang belakang ischial dapat transrectally atau transvaginally palpated. Suatu
pemandu yang khusus adalah pada umumnya digunakan untuk suatu pendekatan transvaginal
(lihat Bab 43).
Gambar 18–14.

Pudendal nerve block.

Kesulitan-kesulitan
Suntikan Blokade dan intravaskular pangkal paha yang tak disengaja bersifat
kesulitan-kesulitan umum.

Blok-blok Simpatik
Blokade simpatik dapat tercapai oleh bermacam teknik-teknik termasuk
subarachnoid, epidural, seperti juga paravertebral menghalangi. Sayangnya,
pendekatan ini biasanya menghalangi kedua-duanya serabut-serabut simpatik dan
yang somatik. Permasalahan dengan diferensial tulang belakang dan epidural teknik-
teknik dibahas di bawah. Teknik-teknik yang berikut secara rinci menghalangi
serabut-serabut simpatik dan dapat digunakan untuk menggambarkan peran dari
sistim yang simpatik di suatu nyeri pasien dan mungkin menyediakan pemulih sakit
jangka panjang. Indikasi-indikasi yang paling umum termasuk kekurangan gizi refleks
simpatik, nyeri mendalam, sakit saraf herpetic akut, nyeri postherpetic, dan penyakit
vaskuler sekeliling. Blokade simpatik terisolasi pada suatu daerah ditandai oleh
sensasi tak berubah somatik tetapi hilangnya nada yang simpatik seperti yang
dibuktikan oleh aliran darah dan temperatur berkenaan dengan kulit yang
ditingkatkan. Test-test lain termasuk hilangnya konduktans kulit (sympathogalvanic)
dan respon keringat (ninhidrin, unsur kimia/kobalt biru, atau tajin menguji) mengikuti
suatu stimulus yang menyakitkan.

Cervicothoracic Blok
Indikasi-indikasi
Blok ini sering digunakan di dalam pasien-pasien dengan kepala, leher, lengan
tangan, dan nyeri dada/peti atas. Itu adalah biasanya dikenal sebagai suatu blok
yang seperti bintang tetapi pada kenyataannya biasanya menghalangi atas yang
berkenaan dengan dada seperti juga semua ganglia cervical (bhb.dg.tengkuk).
Suntikan volume-volume yang besar dari yang anesthetic (>10 mL) sering kali
menghalangi hingga [menuju] ke ganglia T5. Blok-blok seperti bintang boleh juga
digunakan untuk kekacauan-kekacauan yang vasospastic dari ekstrimitas yang
bagian atas.
Anatomi
Inervasi simpatik kepala, leher, dan kebanyakan dari lengan tangan itu berasal dari
empat ganglia cervical (bhb.dg.tengkuk); yang paling besar adalah pusat saraf yang
seperti bintang. Yang belakangan biasanya mewakili; menunjukkan suatu peleburan
ganglia yang berkenaan dengan dada pertama dan cervical (bhb.dg.tengkuk) lebih
rendah. Beberapa inervasi yang simpatik lengan tangan (T1) seperti juga semua
inervasi bagian-bagian di dalam tubuh isi perut yang berkenaan dengan dada berasal
dari lima ganglia atas yang berkenaan dengan dada. Penyediaan yang simpatik
kepada lengan tangan dalam beberapa orang-orang boleh juga memulai dari
kegelisahan T2–T3 via terpisah; jelas menurut anatomi (kegelisahan Kuntz) bahwa
ber/menggabung dengan ketinggian pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan
di dalam axilla; kegelisahan ini bisa luput/kehilangan oleh suatu blok yang seperti
bintang tetapi bukan satu blok axillary. Pokok suntikan adalah di tingkat yang seperti
bintang, kepalsuan yang yang datang kemudian asal-muasal dari nadi/jalan utama
yang tulang punggung dari arteri bahu, anterior ke longus colli otot dan tulang rusuk
yang pertama, anterolateral kepada fasia prevertebral, dan di tengah-tengah kepada
otot-otot sisi tak sama.
Teknik
Teknik paratracheal adalah paling umum digunakan (Gambar 18–15). Dengan
kepala pasien itu diperluas, suatu 4to 5-cm 22-gauge jarum disisipkan di tepi di
tengah-tengah dari otot sternocleidomastoid haruslah di bawah tingkat tulang rawan
krikoid di tingkat proses garis melintang dari C6 (bonggot Chassaignac) atau C7 (3–5
cm di atas tulang selangka). Tangan yang tidak mata-mata harus digunakan untuk
menarik kembali otot bersama-sama dengan sarung pelindung karotid sebelum
penyisipan jarum. Jarum itu dikedepankan kepada proses garis melintang dan
menarik mundur 2–3 juta sebelum suntikan. Cita-cita yang harus dilaksanakan dalam
dua pesawat sebelum suatu 1-mL menguji dosis digunakan untuk
mengeluarkan/meniadakan suntikan intravaskular yang tak disengaja (ke dalam yang
tulang punggung atau nadi/jalan utama subclavian) atau subarachnoid suntikan ke
dalam suatu lengan baju dural. Suatu jumlah keseluruhan dari 10–15 mL dari
anestetik lokal bisa disuntik
.
Gambar 18–15.

Stellate block.

Penempatan benar dari jarum itu adalah biasanya dengan segera diikuti oleh satu
peningkatan di dalam temperatur kulit dari lengan tangan yang ipsilateral dan
serangan dari sindrom Horner. Yang belakangan terdiri dari ptosis ipsilateral, meiosis,
enophthalmos, buntu nasal, dan anhidrosis dari leher dan muka.

Kesulitan-kesulitan

Sebagai tambahan terhadap intravaskular dan subarachnoid suntikan, kesulitan-

kesulitan lain termasuk hematoma, pneumotoraks, epidural anesthesia, blok
pembuluh darah berkenaan dengan lengan, parau karena blokade dari syaraf
pangkal tenggorokan kumat, dan, jarang, osteitis atau mediastinitis yang mengikuti
esophageal kebocoran.

Blok rantai Simpatik Yang Berkenaan Dengan Dada

Ganglia simpatik yang berkenaan dengan dada [berada/dusta] hanya cabang

samping kepada tubuh-tubuh dan anterior yang tulang punggung kepada akar saraf
tulang punggung, tetapi blok ini adalah secara umum tidak menggunakan oleh karena
suatu resiko yang penting dari pneumotoraks.

Celiac Blok Pembuluh Darah

Indikasi-indikasi
 Celiac blok ditandai di dalam pasien-pasien dengan nyeri timbul dari bagian-
bagian di dalam tubuh isi perut yang abdominal, pertumbuhan-pertumbuhan terutama
sekali menular abdominal. Teknik biasanya juga menghalangi rantai pinggang
simpatik.

Anatomi
Ganglia celiac bertukar-tukar dalam jumlah (1–5), wujud, dan posisi. Mereka
secara umum clustered di tingkat tubuh dari L1, yang datang kemudian vena cava
pada sisi kanan, hanya cabang samping kepada batang nadi pada sisi kiri, dan yang
datang kemudian pankreas.

Teknik
Pasien itu [mudah mendapat; tertiarap] yang ditempatkan dan suatu 15-cm 22-
gauge jarum digunakan untuk menyemprot/menyuntik 15–20 mL dari anestetik lokal
dari sisi yang ditinggalkan atau secara dari dua belah pihak (Gambar 18–16).
Fluoroscopic atau CT bimbingan dengan suntikan radiocontrast meningkatkan tingkat
sukses, mengurangi volume diperlukan, dan berkurang timbulnya kesulitan-kesulitan.
Masing-masing jarum disisipkan 3–8 cm dari midline di tepi yang lebih rendah dari
proses spinous dari L1; itu dikedepankan di bawah bimbingan yang radiografis
terhadap midline, membuat satu kira-kira 10–45° penjuru/sudut. Jarum lewat di
bawah tepi dari tulang rusuk yang ke duabelas dan harus diposisikan anterior kepada
tubuh dari L1 di dalam pandangan radiografis cabang samping dan dekat dengan
midline yang terletak di atas tubuh tulang punggung sama di dalam pandangan
anteroposterior. Ketika CT digunakan, ujung jarum itu perlu yang datang untuk
[berada/dusta] anterolateral kepada batang nadi pada suatu tingkatan antara celiac
dan nadi/jalan utama mesenteric superior.

Gambar 18–16.
Celiac plexus block.

Kesulitan-kesulitan

Kesulitan yang paling umum adalah postural tekanan darah rendah, yang sebagian
besar karena blokade dari rantai pinggang simpatik. Suntikan intravaskular ke dalam
vena cava itu lebih mungkin untuk menghasilkan suatu reaksi sistematis yang parah;
sulit; keras; berat dibanding suntikan yang intraaortic kebetulan. Lebih sedikit
kesulitan-kesulitan yang umum lain termasuk pneumotoraks, retroperitoneal
hemorrhage, luka kepada ginjal-ginjal atau pankreas, kelainan fungsi tubuh seksual,
atau, jarang, paraplegia (karena luka dari suatu nadi/jalan utama pinggang dari
Adamkiewicz).

Blok Syaraf Splanchnic

Meski serupa dengan blok pembuluh darah celiac, teknik ini lebih disukai oleh
beberapa clinicians karena itu adalah lebih sedikit mungkin untuk menghalangi rantai
pinggang simpatik dan memerlukan lebih sedikit volume yang anesthetic. Tiga
kelompok kegelisahan yang splanchnic (lebih besar, lebih sedikit, dan paling sedikit)
bangun dari yang lebih rendah tujuh ganglia simpatik yang berkenaan dengan dada
di masing-masing sisi dan turun di samping/sepanjang tubuh-tubuh yang tulang
punggung untuk berkomunikasi dengan ganglia celiac. Jarum itu disisipkan 6–7 cm
dari midline di pangkal dari T11 spinous proses, dan mengedepan di bawah
bimbingan yang fluoroscopic kepada permukaan anterolateral dari T12. Sepuluh
mililiter dari anestetik lokal adalah yang disuntik di masing-masing sisi. Jarum itu
perlu memelihara kontak dengan tubuh yang tulang punggung terus menerus untuk
menghindari suatu pneumotoraks. Sebagai tambahan terhadap pneumotoraks,
kesulitan-kesulitan boleh termasuk tekanan darah rendah dan luka-luka mungkin
kepada pembuluh balik azigos pada sisi kanan atau pembuluh darah hemiazygos dan
duktus toraks pada sisi kiri.

Blok Pinggang Simpatik

Indikasi-indikasi
Blokade Pinggang simpatik bisa ditandai karena kondisi-kondisi menyakitkan
yang disertai tulang panggul atau ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah, dan
mungkin dalam beberapa pasien-pasien dengan penyakit vaskuler sekeliling.

Anatomi
Rantai Pinggang simpatik berisi tiga sampai lima ganglia dan adalah suatu
lanjutan rantai yang berkenaan dengan dada; itu juga sediakan serabut-serabut
simpatik kepada pembuluh darah dan ganglia yang panggul. ganglia Pinggang
simpatik rantai tiduran suatu lebih banyak posisi anteromedial kepada tubuh-tubuh
yang tulang punggung dibanding melakukan ganglia yang berkenaan dengan dada
dan bersifat anterior kepada otot psoas dan fasia. Rantai pinggang adalah biasanya
yang datang kemudian vena cava pada sisi kanan tetapi hanyalah cabang samping
kepada batang nadi pada sisi kiri.

Teknik

Suatu dua teknik jarum di L2 dan L4 mengukur paling umum dipekerjakan dengan pasien
yang manapun yang [mudah mendapat; tertiarap] atau di suatu posisi yang cabang samping
(Gambar 18–17). Jarum itu disisipkan di pinggiran atas dari proses spinous dan mengarahkan
di atas atau hanya cabang samping kepada proses garis melintang dari ruas-ruas tulang
belakang (tergantung pada jarak dari midline). bimbingan Fluoroscopic dengan suntikan solusi
radiocontrast meningkatkan tingkat sukses dan boleh mengurangi kesulitan-kesulitan.
Gambar 18–17.

Lumbar sympathetic block.

Kesulitan-kesulitan

Kesulitan-kesulitan termasuk suntikan intravaskular (ke dalam cava, batang nadi,

atau kapal-kapal pinggang), dan blok saraf somatik dari pembuluh darah pinggang.

Blok Pembuluh Darah Hypogastric

Indikasi-indikasi

Prosedur ini ditandai karena nyeri bahwa memulai dari tulang panggul dan yang tak
menjawab/tak bereaksi kepada pinggang atau caudal epidural menghalangi.
Pembuluh darah yang hypogastric berisi serabut-serabut berhubungan dengan
perasaan mendalam bahwa membypass jaringan saraf dalam tulang punggung yang
lebih rendah. Blok ini adalah biasanya sesuai dengan pasien-pasien dengan kanker
dari tengkuk/leher rahim, kandungan, kandung kecing/dalam, prostata, atau dubur.
Blok itu boleh juga adalah efektif dalam beberapa wanita-wanita dengan nyeri
panggul tidak menular yang kronis.

Anatomi

Pembuluh darah yang hypogastric tidak hanya berisi serabut-serabut postganglionic

memperoleh dari rantai pinggang simpatik, hanya serabut-serabut juga berhubungan
dengan perasaan mendalam dari tengkuk/leher rahim, kandungan, kandung
kecing/dalam, prostata, dan dubur. pembuluh darah Atasan hypogastric biasanya
berada hanya untuk yang yang ditinggalkan tentang midline di tubuh L5 tulang
punggung dan di bawah pencabangan dua batang nadi. Serabut-serabut dari
pembuluh darah ini bagi dalam cabang benar dan yang ditinggalkan dan diwariskan
kepada organ/ bagian badan yang panggul via kiri kanan(di mana-mana lebih rendah
hypogastric dan pembuluh darah panggul. pembuluh darah Inferior hypogastric
tambahan pula menerima serabut-serabut parasympathetic preganglionic dari akar
saraf tulang punggung S2–S4.

Teknik

Pasien itu [mudah mendapat; tertiarap] yang diposisikan, dan suatu jarum 15-cm
disisipkan kira-kira 7 cm cabang samping kepada sela L4–L5 tulang belakang. Jarum
itu mengarahkan secara di tengah-tengah dan caudally pada suatu 45° pancing di
bawah bimbingan yang fluoroscopic sehingga itu lewat lebih sedikit proses garis
melintang dari L5. Dalam jabatan terakhir nya, jarum itu perlu [berada/dusta] (di) atas
disk intervertebral antara L5 dan S1 dan di dalam 1 cm dari tubuh-tubuh yang tulang
punggung di dalam pandangan anteroposterior. Suntikan zat warna radiocontrast
mengkonfirmasikan posisi yang benar jarum di dalam ruang(spasi retroperitoneal; 8–
10 mL dari anestetik lokal adalah disuntik.
 Kesulitan-kesulitan
Kesulitan-kesulitan termasuk suntikan intravaskular dan kelainan fungsi tubuh usus
dan kandung kecing/dalam temporer.

Pusat Saraf Impar Blok

Indikasi-indikasi

Blok ini adalah efektif di dalam pasien-pasien dengan mendalam atau dengan penuh
simpati memelihara; memelihara nyeri dalam bidang perineal.

Anatomi

Pusat saraf impar (pusat saraf Walther) adalah kebanyakan caudal bagian dari
celana pendek yang simpatik. Kedua ganglia simpatik panggul yang paling rendah
sering kali pembentukan sekring satu pusat saraf di dalam midline hanya anterior
kepada tulang ekor.

Teknik

Pasien itu bisa diposisikan di suatu posisi decubitus atau lithotomy yang cabang
samping. Dengan pasien di suatu posisi decubitus yang cabang samping, suatu 22-
gauge 8to 10-cm jarum lengkung mengarahkan melalui ikatan sendi anococcygeal
menaik ke dalam suatu posisi yang hanyalah anterior kepada tulang ekor. Penyisipan
suatu jari di dalam dubur membantu menyimpan(pelihara jarum di dalam midline dan
di luar dinding rektal itu. Satu pendekatan alternatif menggunakan suatu jarum lurus
dengan pasien di dalam posisi lithotomy; suatu jarum lurus dapat digunakan di dalam
posisi ini karena lengkungan/kebongkokan dari tulang ekor itu dikurangi. Setelah
konfirmasi posisi yang benar dengan zat warna radiocontrast, 4–6 mL dari anestetik
lokal adalah disuntik.

Kesulitan-kesulitan

Tidak ada kesulitan-kesulitan telah dilaporkan, hanya suntikan intravaskular dan

kelainan fungsi tubuh usus atau kandung kecing/dalam temporer bersifat mungkin.

Blokade Simpatik Regional Yang Kedalam Pembuluh Darah

Suatu Blok usungan (lihat Bab 17) memanfaatkan guanethidine (20–40 mg) dapat
dengan memilih menyela inervasi simpatik kepada satu ekstrimitas. Sepuluh mililiter
dari lidocaine 05% dapat juga ditambahkan untuk mencegah nyala. Suatu alat
penghenti pendarahan ditempatkan secara mendekat di ekstrimitas dan biasanya
meninggalkan memompa untuk sedikitnya 20 min. Guanethidine menyebabkan
penghabisan norepinefrin dan menghalangi pengambilan kembali nya di terminal-
terminal neuron-neuron yang postganglionic. Ukuran berat blokade simpatik selektif
3–7 hari. Pelepasan; pembebasan prematur dari alat penghenti pendarahan itu dapat
mengakibatkan tekanan darah rendah, bradikardia, edema, diarrhea, dan kemuakan.
Reserpina (1–15 mg) dan bretylium (5 mg/kg) dapat digunakan dengan cara yang
sama. Blokade simpatik regional yang kedalam pembuluh darah adalah suatu
alternatif yang aman kepada blok-blok patokan simpatik di dalam pasien-pasien
dengan cacat-cacat yang hemostatic.

Diferensial Neural Blokade

Blokade neural diferensial anatomic atau pharmakologis sudah didukung sebagai

suatu metoda dari pembeda somatik, simpatik, dan mekanisme-mekanisme nyeri
psychogenic. Pendekatan yang pharmakologis bersandar pada kepekaan yang
diferensial serabut-serabut syaraf ke anestetik lokal (lihat Bab 14). simpatik
Preganglionic (B) serabut-serabut dilaporkan untuk menjadi paling sensitip, lekat
diikuti oleh nyeri (C dan A ), somatosensory ( Suatu )serabut-serabut, dan akhirnya
serabut-serabut motor ( A ).Oleh menggunakan konsentrasi-konsentrasi yang
berbeda anestetik lokal, mungkin saja mungkin untuk dengan memilih menghalangi
jenis-jenis tertentu dari serabut-serabut selagi memelihara fungsi dari orang lain. Di
sini tantangan adalah bahwa/karena konsentrasi yang kritis yang diperlukan untuk
menghalangi serabut-serabut simpatik dapat bertukar-tukar dengan sangat antara
pasien-pasien, dan kepemimpinan menghalangi oleh anestetik lokal adalah
tergantung tidak hanya di ukuran serabut tetapi jangka waktu kontak dan frekuensi
dari dorongan-dorongan dinyelenggarakan. Banyak clinicians sudah oleh karena itu
meninggalkan pemakaian neural diferensial pharmakologis menghalangi menuju ke
blokade diferensial yang anatomic.

Pusat saraf seperti bintang menghalangi dapat digunakan untuk dengan memilih
menghalangi serabut-serabut simpatik kepada kepala, leher, dan lengan tangan.
Celiac pembuluh darah, pembuluh darah hypogastric, dan pinggang paravertebral
blok-blok simpatik dapat digunakan untuk blokade yang simpatik kepada abdomen,
tulang panggul, dan kaki, berturut-turut. Akar saraf selektif, pembuluh darah yang
antara tulang-tulang iga, cervical (bhb.dg.tengkuk), pembuluh darah berkenaan
dengan lengan, atau lumbosacral pembuluh darah menghalangi bisa digunakan
untuk blokade saraf somatik.

Blokade epidural diferensial bisa digunakan untuk yang berkenaan dengan dada
menyakitkan ketika teknik-teknik untuk blokade yang simpatik membawa suatu resiko
yang penting dari pneumotoraks (Tabel 18–8). Setelah masing-masing epidural
suntikan, pasien itu dievaluasi untuk pemulih sakit, tanda-tanda dari blokade yang
simpatik (suatu penurunan tekanan darah), sensasi kepada cocokan peniti dan
sentuhan ringan, dan fungsi motor. Jika rasa sakit tersebut menghilang lenyap
setelah suntikan bersifat garam, pasien yang manapun mempunyai nyeri
psychogenic (biasanya suatu pengaruh awet yang dalam) atau sedang
mempertunjukkan suatu efek plasebo (biasanya pendek). kekal). Jika pemulih sakit
bersamaan dengan tanda-tanda yang terisolasi dari blokade yang simpatik,
kemungkinan yang ditengahi oleh serabut-serabut yang simpatik. Jika pemulih sakit
hanya mengikuti somatosensory blokade, kemungkinan yang ditengahi oleh serabut-
serabut yang somatik. Akhirnya, jika rasa sakit tersebut tetap berlaku bahkan setelah
tanda-tanda dari blokade motor, rasa sakit tersebut adalah yang manapun yang pusat
(supraspinal) atau psychogenic.

Suatu kerugian yang serius dari teknik patokan diferensial pharmakologis adalah
bahwa/karena itu adalah sangat memakan waktu. Beberapa clinicians oleh karena itu
menggunakan suatu dua teknik suntikan yang dimodifikasi: suatu suntikan plasebo
yang diikuti oleh suatu solusi secara maksimal memusatkan (2% chloroprocaine atau
2% lidocaine epidurally). Pasien itu masih dievaluasi setelah masing-masing
suntikan, tetapi rasa sakit tersebut dihubungkan dengan kesembuhan dari motor,
berhubungan dengan perasaan, dan fungsi simpatik.

Radiofrequency Ablasi &Cryoneurolysis

Percutaneous radiofrequency ablasi bersandar pada panas yang dihasilkan
oleh arus yang ada dari satu elektroda aktif yang disatukan di ujung suatu jarum yang
khusus. Jarum itu diposisikan di bawah fluoroscopy. Rangsangan elektrik (2 Hz untuk
motor menanggapi dan 50 Hz untuk respon-respon yang berhubungan dengan
perasaan) via pengukuran electroda dan impedansi sebelum ablasi juga bantuan
mengkonfirmasikan ancangan benar. Tergantung pada lokasi blok, temperatur
pemanasan menghasilkan di electroda adalah dengan tepat terkendali (60–90°C
untuk 1–3 min) pada ablate syaraf tanpa menyebabkan jaringan/tisu rusak
berlebihan. Radiofrequency ablasi adalah biasanya digunakan untuk trigeminal
rhizotomy dan cabang di tengah-tengah (segi) rhizotomy. Itu yang telah pula
digunakan untuk akar dorsal rhizotomy dan pinggang sympathectomy. Pemulih sakit
biasanya ukuran berat 3–12 bulan.

Cryoanalgesia dapat menghasilkan neurolysis sementara untuk minggu-minggu

kepada bulan-bulan dengan jaringan/tisu pembekuan dan pencairan. Temperatur di
ujung suatu cryoprobe dengan cepat menetes jatuh ketika gas (gas asam-arang atau
nitro oxida) mahal harganya tekanan diizinkan untuk memperluas. Tip pemeriksaan,
kaleng yang mencapai temperatur-temperatur dari –50 ke –70°C, diperkenalkan via
suatu 16to 12-gauge pipa ke dalam saluran tubuh. Rangsangan elektrik (2–5 Hz
untuk motor menanggapi dan 50–100 Hz untuk respon-respon yang berhubungan
dengan perasaan) bantuan-bantuan mengkonfirmasikan ancangan benar
pemeriksaan. Dua atau lebih siklus-siklus 2-min tentang pembekuan dan pencairan
biasanya diatur. Cryoanalgesia adalah paling umum digunakan untuk mencapai
blokade jangka panjang dari kegelisahan sekeliling. Mungkin saja terutama sekali
bermanfaat karena nyeri postthoracotomy (lihat Bab 24).

Alkohol &Blok-blok Zat Asam Karbol Neurolytic

blok-blok Neurolytic ditandai untuk pasien-pasien dengan nyeri kanker yang keras
kepala yang parah; sulit; keras; berat. Mereka boleh adakalanya digunakan dalam
beberapa pasien-pasien dengan sakit saraf yang keras kepala dan jarang di dalam
pasien-pasien dengan penyakit vaskuler sekeliling. Blok-blok ini dapat dihubungkan
dengan keadaan tidak sehat yang pantas dipertimbangkan, maka pasien-pasien yang
harus terpilih secara hati-hati. Lebih dari itu, blok-blok itu bukanlah permanen, karena
nyeri yang asli terulang atau baru (pusat) nyeri dalam mengembangkan sebahagian
terbesar dari pasien-pasien di dalam minggu-minggu kepada bulan-bulan.
Kehancuran sementara serabut-serabut syaraf atau ganglia dapat tercapai oleh
suntikan alkohol atau zat asam karbol. Agen-agen ini bukanlah selektif,
mempengaruhi mendalam, berhubungan dengan perasaan, dan serabut-serabut
motor dengan sama. Etil-alkohol (50–100%) sebabkan [pengambilan/penyaringan]
fosfolipid-fosfolipid selaput dan hujan/timbulnya lipoprotein-lipoprotein di dalam
akson-akson dan Schwann sel-sel, sedangkan zat asam karbol (6–12%) muncul
untuk membekukan protein-protein. Alkohol menyebabkan nyeri parah; sulit; keras;
berat di suntikan. Karena syaraf sekeliling menghalangi, alkohol bisa diberi tak
dicampur dengan air, tetapi bagi blok-blok yang simpatik di mana volume-volume
yang besar disuntik, itu disampaikan dalam suatu 1:1 campuran dengan bupivacaine.
Zat asam karbol adalah tanpa rasa sakit ketika yang disuntik baik sebagai satu
larutan mengandung air (6–8%) atau di dalam gliserol; suatu solusi zat asam karbol
12% dapat disiapkan di zat warna radiocontrast.

t paling sedikit satu blok yang diagnostik dengan suatu solusi anestetik lokal harus
digunakan sebelum mempertimbangkan setiap teknik yang neurolytic. Hal ini
berfungsi untuk mengkonfirmasikan jalan kecil rasa sakit tersebut melibatkan dan
menentukan kemanjuran yang potensial dari blokade yang neurolytic. Anestetik lokal
perlu lagi; kembali disuntik dengan segera sebelum agen yang neurolytic. Lebih dari
itu, fluoroscopy (atau CT) dengan radiocontrast harus digunakan kapan pun mungkin.
Mengikuti suntikan tentang segala agen yang neurolytic, jarum yang harus
dibersihkan dengan udara atau bersifat garam sebelum penarikan untuk mencegah
kerusakan pada struktur-struktur dangkal.

teknik-teknik Neurolytic paling umum dipekerjakan dengan pembuluh darah celiac,

rantai pinggang simpatik, pembuluh darah hypogastric, dan pusat saraf impar
menghalangi di dalam pasien-pasien kanker tetapi bisa digunakan untuk somatik atau
saraf kranium atau bahkan neural blok-blok di sekitar axis. Banyak clinicians
menyukai alkohol untuk pembuluh darah celiac menghalangi hanya zat asam karbol
untuk blokade pinggang simpatik. Dengan teknik-teknik subarachnoid yang
neurolytic, sejumlah sangat kecil dari agen (01 mL) disuntik, dan pasien itu adalah
secara hati-hati diposisikan bahwa solusi seperti lokalisir kepada tingkatan yang
sesuai dan melahirkan kepada bidang dorsal horn. Alkohol adalah hypobaric,
sedangkan zat asam karbol di dalam gliserin adalah hiperbarik.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab
18. Tata Laksana Nyeri >

Intervensi-intervensi Pharmakologis

Intervensi-intervensi pharmakologis merasa sakit manajemen termasuk COX

penghambat-penghambat, opioid-opioid, antidepressants, agen-agen neuroleptic,
antikejang-antikejang, kortikosteroid-kortikosteroid, dan administrasi sistemik
anestetik lokal. Penghambat-Penghambat PENGEMUDI PERAHU KECIL ditinjau di
bawah di dalam diskusi di tata laksana nyeri yang sesudah operasi. Opioid-opioid,
yang digunakan terutama untuk akut melembutkan kepada nyeri nyeri dan kanker
yang parah; sulit; keras; berat, dibahas di Bab 8 dan di bawah dengan nyeri kanker.

Antidepressants

Agen-agen ini menunjukkan satu pengaruh yang analgesik bahwa terjadi pada suatu
dosis lebih rendah dari yang diperlukan untuk tindakan antidepressant mereka.
Keduanya tindakan-tindakan adalah karena blokade dari pengambilan kembali yang
prasinapsis dari serotonin, norepinefrin, atau kedua-duanya (lihat Bab 27). Agen-agen
trisiklik lebih tua muncul untuk menjadi obat penghilang sakit lebih efektif dibanding
penghambat-penghambat pengambilan kembali serotonin yang selektif (SSRIS). Di
dalam kontras, SSRIS muncul untuk menjadi antidepressants lebih efektif.
Antidepressants secara umum paling bermanfaat di dalam pasien-pasien dengan
nyeri yang saraf, misalnya, dari sakit saraf yang postherpetic dan penyakit saraf
penyakit gula. Mereka potentiate tindakan opioid-opioid dan sering membuat normal
tidur pola-pola.

Tersedia agen-agen berbeda di dalam efek samping mereka ( Tabel 18–9), yang
termasuk Efek antimuscarinic, seperti mulut yang kering (xerostomia), akomodasi
penglihatan lemah, retensi urin, dan sembelit; Efek obat antihistamine (H1 dan H2),
seperti pemberian obat penenang dan pH berhubungan dengan lambung
ditingkatkan; -blokade adrenergik menghasilkan tekanan darah rendah orthostatic;
dan suatu pengaruh yang seperti kuinidina, terutama sekali dengan amitriptilina.

Table 18–9. Selected Antidepressants.

Drug Norepinephri Seroton Sedatio Antimuscari Orthostati Half Dail
ne Reuptake in n nic Activity c - y
Inhibition Reuptak Hypotensi Life Dos
e on (h) e
Inhibitio (mg)
n
Amitriptylin ++ ++++ High High Moderate 30– 25–
e (Elavil) 40 300

Bupropion + + Low Low Low 11– 300

(Wellbutrin) 14 –
450

Citalopram 0 +++ Low Low Low 35 20–

(Celexa) 40

Clomiprami +++ +++ High Moderate Moderate 20– 75–

ne 80 300
(Anaframil)

Desipramin +++ 0 Low Low Low 12– 50–

e 50 300
(Norpramin)

Doxepine + ++ High High Moderate 8– 75–

(Sinequan) 24 400

Escitalopra 0 +++ Low Low Low 27– 10–

m 32 20
Drug Norepinephri Seroton Sedatio Antimuscari Orthostati Half Dail
ne Reuptake in n nic Activity c - y
Inhibition Reuptak Hypotensi Life Dos
e on (h) e
Inhibitio (mg)
n
Fluoxetine 0 +++ Low Low Low 160 20–
(Prozac) – 80
200

Imipramine ++ +++ Moderat Moderate High 6– 75–

(Tofranil) e 20 400

Nefazodon 0 + Low Low Low 2–4 300

e (Serzone) –
600

Nortriptyline ++ +++ Moderat Moderate Low 15– 40–

(Pamelor) e 90 150

Paroxeline 0 +++ Low Low Low 31 20–

(Paxil) 40

Sertraline 0 +++ Low Low Low 26 50–

(Zoloft) 200

Trazodone 0 ++ High Low Moderate 3–9 150

(Desyrel) –
400

Venlafaxine + +++ Low Low Low 5– 75–

(Effexor) 11 375

Semua agen-agen mengalami metabolisme laluan hepatic pertama luas dan adalah
sangat batas protein. Yang paling adalah sangat lipofili dan mempunyai distrihusi
volume yang besar. Penghapusan separuh hidup bertukar-tukar antara 1 dan 4 hari,
dan banyak orang mempunyai metabolit-metabolit aktif.
Antikejang-antikejang

Antikejang-antikejang telah ditemukan menjadi sangat bermanfaat di dalam pasien-

pasien dengan nyeri yang saraf, terutama sekali trigeminal sakit saraf dan penyakit
saraf penyakit gula. Agen-agen ini menghalangi sodium voltage-gated menggali dan
dapat menindas neural yang secara spontan membebaskan/memecat bahwa
memainkan suatu peran yang utama di dalam kekacauan-kekacauan ini. Gabapentin
boleh menawarkan Efek menguntungkan yang unik tambahan. Itu yang telah pula
ditunjukkan menjadi adjuvan yang efektif untuk nyeri yang sesudah operasi. Agen-
agen paling umum dipekerjakan adalah fenitoin, karbamazepina, cuka valproic,
klonazepam, dan gabapentin (Tabel 18–10); lihat juga Bab 27). Lamotrigine dan
topiramate boleh juga adalah efektif. Semua adalah sangat batas protein dan mempunyai
secara relatif merindukan separuh. hidup. Karbamazepina mempunyai suatu melambat dan
penyerapan tak dapat diramalkan, yang memerlukan pemantauan darah mengukur untuk
kemanjuran optimal. Efek samping dibahas di Bab 27
Table 18–10. Anticonvulsants Possibly Useful in Pain Management.

Anticonvulsant Half-Life Daily Dose Therapeutic Level1 (

(h) (mg) g/mL)

Carbamazepine 10–20 200–1200 4–12

(Tegratol)

Clonazepam (Clonopin) 18–30 1–18 0.01–0.08

Gabapentin (Neurontin) 5–7 900–1800 >2

Lamotrigine (Lamictal) 24 25–400 2–20

Phenytoin (Dilantin) 22 200–600 10–20

Topiramate (Topamax) 20–30 25–200 Unknown

Valproic acid (Depakene) 6–16 750–1250 50–100

1
Efficacy in pain management may not correlate with blood level.

Neuroleptics

Beberapa clinicians menemukan neuroleptics bermanfaat di dalam pasien-pasien

dengan nyeri bahan tahan-api saraf. Neuroleptics bisa paling bermanfaat di dalam
pasien-pasien dengan gejala-gejala hasutan/peradangan atau orang gila yang
ditandai. Agen-agen paling umum digunakan adalah tlufenazina, haloperidol,
klorpromazina, dan perfenazina. Tindakan mereka yang mengobati muncul untuk
menjadi karena blokade dari sel yang peka rangsangan yang dopaminergic di dalam
lokasi-lokasi yang mesolimbic. Sayangnya, tindakan yang sama di jalan kecil
nigrostriatal dapat menghasilkan efek samping extrapyramidal yang tidak diinginkan,
seperti fasial yang seperti topeng, suatu gaya berjalan festinating, kekakuan roda
gigi, dan bradykinesia. Beberapa pasien juga mengembangkan reaksi-reaksi akut
dystonic seperti krisis yang oculogyric dan torticollis. Efek samping jangka panjang
termasuk akathisia (kegelisahan ekstrim) dan tardive diskinesia (choreoathetoid yang
tanpa disengaja bergeraknya lidah, lipsmacking, ketidakstabilan togok). Seperti
antidepressants, banyak dari narkoba ini juga mempunyai obat antihistamine,
antimuscarinic, dan -adrenergic–blocking Efek.
 Kortikosteroid-kortikosteroid

Glukokortikoid-glukokortikoid secara ekstensif digunakan merasa sakit manajemen

untuk antiinflammatory mereka dan tindakan-tindakan analgesik mungkin. Mereka
bisa diberi secara pokok-pokok, dengan lisan, atau secara parenteral (melalui urat
nadi, subcutaneously, intrabursally, intraarticularly, epidurally). Tabel 18–11 mendaftar
agen-agen paling umum menggunakan, yang berbeda di dalam potensi, aktivitas
glukokortikoid dan mineralokortikoid relatif, dan jangka waktu. Dosis-dosis yang besar
atau memperpanjang administrasi mengakibatkan efek samping penting. Aktivitas
glukokortikoid kelebihan dapat menghasilkan tekanan darah tinggi, hipergiisemia,
kepekaan yang ditingkatkan kepada infeksi/peradangan, tukak lambung,
osteoporosis, nekrosis suci hama dari kepala yang hal tulang paha, miopati
mendekat, air terjun/katarak, dan, jarang, penyakit kejiwaan. Pasien-pasien dapat
juga mengembangkan karakteristik fitur yang secara fisik dari sindrom Cushing (lihat
Bab 36). Aktivitas mineralokortikoid kelebihan menyebabkan retensi natrium dan
hipokalemia, dan dapat mempercepat gagal jantung kongestif.

Table 18–11. Selected Corticosteroids. 1

Drug Routes Glucocorticoid Mineralocorticoid Equivalent Half-

Given2 Activity Activity Dose (mg) Life
(h)
Hydrocortisone O, I, T 1 1 20 8–12

Prednisone O 4 0.8 5 12–

36

Prednisolone O, I 4 0.8 5 12–

36

Methylprednisolone O, I, T 5 0.5 4 12–

(Depo-Medrol, Solu- 36
Medrol)

Triamcinolone O, I, T 5 0 4 12–
(Aristocort) 36

Betamethasone O, I, T 25 0 0.75 36–

(Celestone) 72

Dexamethasone O, I, T 25 0 0.75 36–

(Decadron) 72

1
Adapted from Goodman LS, Gilman AG: The Pharmacologic Basis of Therapeutics,
8th ed. Pergamon, 1990.
2
O, oral; I, injectable; T, topical.
Anestetik lokal Sistemik

Anestetik lokal (lihat Bab 14) adakalanya digunakan systemically di dalam pasien-
pasien dengan nyeri yang saraf. Mereka menghasilkan pemberian obat penenang
dan tanpa rasa sakit pusat; tanpa rasa sakit sering hidup lebih lama profil yang
farmakokinetik dari anestetik lokal dan pecah(rinci "nyeri beredar." lidokaina,
prokaina, dan chloroprocaine adalah agen-agen paling umum menggunakan. Mereka
diberi baik sebagai suatu pil besar yang lambat atau oleh penuangan yang
berkelanjutan. lidokaina diberi oleh penuangan (di) atas 5–30 min untuk suatu jumlah
keseluruhan dari 1–5 mg/kg. Prokaina 200–400 mg dapat diberi melalui urat nadi
setelah lewat 1–2 h, sedangkan chloroprocaine (1% solusi) ditanamkan/diseduh pada
suatu tingkat 1 mg/kg/min untuk suatu jumlah keseluruhan dari 10–20 mg/kg.
Pemantauan perlu termasuk elektrokardiogram (ECG), tekanan darah, pernapasan-
pernapasan, dan status mental; peralatan penyadaran penuh perlu juga adalah
dengan segera tersedia. Tanda-tanda dari ketoksikan seperti tinnitus, pemberian obat
penenang cadel, berlebihan, atau nistagmus mengharuskan melambat atau
menghentikan penuangan.

Pasien-pasien yang tidak bereaksi terhadap antikejang-antikejang tetapi bereaksi

terhadap anestetik lokal yang kedalam pembuluh darah boleh bermanfaat bagi dari
ilmu pengobatan antiarrhythmic lisan yang kronis. Meksiletina (150–300 mg setiap 6–
8 h)adalah agen paling umum menggunakan dan secara umum sumur diaklumi.

Agonists 2-Adrenergic

Pengaruh yang utama dari agonis-agonis yang 2-adrenergic adalah pengaktifan

turun jalan kecil yang bersifat mencegah di dalam dorsal horn. Epidural dan agonis-
agonis 2-adrenergic intratekal terutama sekali efektif di dalam toleransi nyeri dan
opioid yang saraf. Clonidine dan agonis-agonis yang 2-adrenergic lain ditinjau di Bab
15.

Botulinum Toksin

Botulinum suntikan-suntikan toksin telah terus meningkat digunakan di dalam

perawatan dari kondisi-kondisi menyakitkan berhubungan dengan otot rangka
skeletin. Studi-studi mendukung pemakaian toksin botulinum di dalam perawatan
kondisi-kondisi berhubungan dengan kontraksi otot yang tanpa disengaja (misalnya,
dystonia dan spasticas focal). Beberapa clinicians sudah menggunakan obat/racun di
dalam manajemen sakit kepala dan myofascial sindrom-sindrom. Botulinum toksin
menghalangi asetilkolina yang dibebaskan; dilepaskan di sinapsis di dalam akhiran-
akhiran saraf motor tetapi bukan serabut-serabut saraf indera. Mekanisme-
mekanisme diusulkan dari tanpa rasa sakit termasuk aliran darah lokal yang
diperbaiki, pembebasan?lukisan timbul dari kekejangan-kekejangan otot, dan
pelepasan; pembebasan dari tekanan yang berotot serabut-serabut syaraf.

Lange Anesthesiology >Bagian III. Anesthesia regional &Tata Laksana Nyeri >Bab
18. Tata Laksana Nyeri >
Tambahan yang berarti Mengobati

Intervensi-intervensi Psikologis

Teknik-teknik ini bersifat paling efektif ketika yang dipekerjakan oleh psikolog-
psikolog atau dokter jiwa. Mereka termasuk ilmu pengobatan teori, ilmu pengobatan
tingkah laku, teknik-teknik biobalikan dan relaksasi, dan hipnose. Intervensi-intervensi
teori didasarkan pada asumsi bahwa suatu sikap pasien terhadap nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Maladaptive sikap-sikap berperan untuk menderita
dan cacat. Pasien itu diajar ketrampilan-ketrampilan untuk mengatasi rasa sakit
tersebut yang manapun secara individu atau di dalam terapi kelompok. Teknik-teknik
yang paling umum termasuk pengalihan perhatian; rekreasi; hiburan perhatian dan
perumpamaan. Tingkah laku (operant) ilmu pengobatan didasarkan pada landasan
pemikiran, perilaku itu di dalam pasien-pasien dengan nyeri yang kronis ditentukan
oleh konsekuensi-konsekuensi dari perilaku. Bala penguat positif (seperti perhatian
dari suatu pasangan) cenderung untuk menjengkelkan rasa sakit tersebut,
sedangkan bala penguat yang negatif mengurangi perilaku nyeri. Ahli mengobati
mengidentifikasi "yang tak sehat" perilaku nyeri dan mencoba untuk mengolah bala
penguat; intervensi jenis ini perlukan kooperasi para anggota keluarga dan penyedia-
penyedia medis.

Teknik-teknik relaksasi mengajar pasien itu untuk mengubah respon penimbulan dan
peningkatan di dalam nada yang simpatik berhubungan dengan nyeri. Teknik paling
umum dipekerjakan adalah suatu relaksasi otot yang progresif berlatih. Biobalikan
dan hipnose bersifat intervensi-intervensi berhubungan erat. Semua wujud dari
biobalikan didasarkan pada prinsip bahwa pasien-pasien dapat diajar untuk
mengendalikan parameter-parameter fisiologis yang tanpa disengaja. Begitu pandai
dalam teknik, pasien itu bisa mampu mengendalikan faktor-faktor fisiologis (misalnya,
tensi otot) bahwa menjengkelkan nyeri, dapat mempengaruhi suatu respon relaksasi,
dan dapat lebih secara efektif menerapkan menghadapi ketrampilan-ketrampilan.
Paling umum menggunakan parameter-parameter fisiologis adalah tensi otot
(biobalikan electromyographic) dan temperatur (biobalikan yang berkenaan dengan
panas). Efektivitas dari hipnose bervariasi dengan sangat antar individu. Teknik-teknik
hipnotis mengajar pasien-pasien untuk mengubah persepsi nyeri oleh mempunyai
mereka berfokus kepada sensasi-sensasi lain, lokalisir rasa sakit tersebut kepada
lokasi yang lain, dan memisahkan diri mereka dari suatu pengalaman yang
menyakitkan sampai yang perumpamaan. Pasien-pasien dengan sakit kepala dan
gangguan muskuloskeletal yang kronis muncul untuk bermanfaat bagi kebanyakan
dari teknik-teknik relaksasi ini.

Fisioterapi

kaleng Panas dan dingin menyediakan pemulih sakit dengan mengurangi kekejangan
otot. Sebagai tambahan, panas berkurang aliran darah kekakuan dan peningkatan-
peningkatan hubungkan dan vasoconstricts dingin dan dapat mengurangi edema
jaringan/tisu. Tindakan yang analgesik panas dan Mei dingin juga adalah di paling
sedikit yang secara parsial dijelaskan oleh teori gerbang dari pengolahan nyeri (di
atas).
Cara sesuatu dilakukan pemanasan dangkal termasuk memimpin (kemasan panas,
rendaman parafin, fluidotherapy), convective (hydrotherapy), dan berseri/berbentuk
bintang (yang infra merah) teknik-teknik. Teknik-teknik untuk aplikasi panas yang
men[dalam termasuk ultrabunyi seperti juga pengobatan dengan memakai tenaga
listrik shortwave dan gelombang mikro; cara sesuatu dilakukan ini lebih efektif karena
nyeri yang disertai sambungan-sambungan dan otot-otot men[dalam. Dingin paling
efektif karena nyeri yang dihubungkan dengan luka-luka dan edema yang akut.
Ketika yang diterapkan dengan memilih, dingin dapat juga membebaskan kekejangan
otot. Aplikasi boleh mengambil wujud dari kemasan yang dingin, pijatan es, atau
vapocoolant percikan-percikan (klorid etil atau fluoromethane).

Latihan harus bagian dari setiap rehabilitasi memprogram karena nyeri yang kronis.
Suatu program latihan yang dinilai mencegah kekakuan hubungkan, berhentinya
pertumbuhan otot, dan contractures, semua yang dapat berperan untuk nyeri pasien
itu dan cacat-cacat fungsional.

Akupunktur
Akupunktur bisa merupakan suatu tambahan yang berarti bermanfaat untuk
beberapa pasien dengan nyeri yang kronis, terutama sekali menyakitkan yang
dihubungkan dengan gangguan muskuloskeletal dan sakit kepala yang kronis. Teknik
melibatkan penyisipan jarum-jarum ke dalam yang terpisah menurut anatomi
menggambarkan poin-poin, menyebut garis bujur. Rangsangan jarum setelah
penyisipan mengambil wujud tentang memutar-mutar atau aplikasi suatu arus elektrik
yang lembut. Poin-poin penyisipan muncul untuk bersifat tidak bertalian kepada
anatomi yang konvensional dari sistem nerves. Meski literatur yang ilmiah mengenai
mekanisme akupunktur tindakan dan peran merasa sakit manajemen adalah
berlawanan, beberapa studi menyatakan bahwa akupunktur merangsang pelepasan;
pembebasan dari opioid-opioid endogin, karena Efek nya dapat dibuat benci oleh
nalokson.

Rangsangan Elektrik
Rangsangan elektrik sistem nerves itu dapat menghasilkan tanpa rasa sakit di
dalam pasien-pasien dengan akut dan nyeri kronis. Arus bisa diterapkan
transcutaneously, epidurally, atau oleh electroda-electroda menanamkan ke dalam
sistem saraf pusat.

Rangsangan Transcutaneous
Transcutaneous rangsangan syaraf elektrik (SEPULUH) dipikirkan untuk
menghasilkan tanpa rasa sakit oleh serabut-serabut aferen yang besar yang
merangsang. Mungkin mempunyai suatu peran untuk pasien-pasien dengan lembut
untuk melembutkan nyeri akut dan mereka yang mempunyai sakit punggung rendah
yang kronis, radang sendi, dan nyeri saraf. Teori gerbang dari pengolahan nyeri
menyatakan bahwa masukan aferen dari serabut-serabut epicritic yang besar
bersaing dengan dari serabut-serabut nyeri yang lebih kecil tersebut. Satu teori
alternatif mengusulkan bahwa pada daftar biaya pengiriman barang-barang yang
tinggi rangsangan, SEPULUH menyebabkan blok kepemimpinan di dalam aferen
kecil menyakitkan serabut-serabut. Dengan TENS konvensional, electroda-electroda
diberlakukan bagi dermatom yang sama sebagai rasa sakit tersebut dan dirangsang
pada waktu tertentu oleh arus searah dari suatu generator (biasanya selama 30 min
beberapa kali satu hari). Suatu arus dari 10–30 mA dengan suatu lebar denyut dari
50–80 s diterapkan pada suatu frekuensi dari 80–100 Hz. Beberapa bahan tahan-api
pasien kepada TENS konvensional bereaksi terhadap frekuensi rendah TENS (TENS
seperti akupunktur), yang mempekerjakan stimuli dengan suatu lebar denyut >200 s
pada frekwensi <10 Hz (selama 5–15 min). Tidak seperti TENS konvensional,
rangsangan frekuensi rendah adalah di paling sedikit yang sebagian dibalikkan oleh
nalokson, mengusulkan suatu peran untuk opioid-opioid endogin.

Rangsangan Jaringan Saraf Dalam Tulang Punggung (SCS)

Teknik ini adalah juga menyebut rangsangan kolom di belakang karena itu
dipikirkan untuk menghasilkan tanpa rasa sakit oleh besar secara langsung
merangsang A serabut-serabut di dalam kolom-kolom yang di belakang dari jaringan
saraf dalam tulang punggung. Mekanisme-mekanisme diusulkan termasuk
pengaktifan turun sistem pengaturan dan hambatan outflow yang simpatik.
Rangsangan jaringan saraf dalam tulang punggung adalah paling efektif karena nyeri
yang saraf. Indikasi-indikasi diterima termasuk dengan penuh simpati ditengahi nyeri,
luka-luka jaringan saraf dalam tulang punggung dengan nyeri terdiri beberapa bagian
yang dilokalisir, nyeri [otot/dahan/anggota] hantu, ekstrimitas lebih rendah ischemic
menyakitkan karena penyakit vaskuler sekeliling, dan arachnoiditis perekat. Pasien-
pasien dengan sindrom perawatan balik yang digagalkan (FBSS), yang pada
umumnya suatu kekacauan nociceptive–neuropathic yang dicampur, juga muncul
untuk bermanfaat bagi dari SCS.

Electroda-electroda sementara pada awalnya ditempatkan epidurally dan

sambungkan ke satu generator eksternal untuk mengevaluasi kemanjuran di suatu
pasien yang diberi untuk suatu 5to 7-day percobaan. Jika suatu respon yang baik
diperoleh, suatu sistim secara penuh bisa menanamkan ditempatkan; electroda-
electroda epidural yang permanen biasanya ditempatkan percutaneously, tunneled,
dan sambungkan ke suatu generator subcutaneous. Sayangnya, kemanjuran dari
teknik berkurang berapa lama kemudian dalam beberapa pasien-pasien. Kesulitan-
kesulitan termasuk infeksi/peradangan, migrasi kepemimpinan, dan kerusakan
kepemimpinan.

Rangsangan Intracerebral

Rangsangan otak bisa digunakan untuk nyeri kanker yang susah dikendalikan,
dan jarang karena nyeri saraf yang susah dikendalikan tidak menular dari asalnya.
Electroda-electroda ditanamkan stereotactically ke dalam daerah kelabu
periaqueductal dan periventricular untuk nyeri nociceptive (terutama kanker dan sakit
punggung rendah kronis); karena nyeri yang saraf, electroda-electroda itu
ditanamkan ke dalam nucleus thalamic berhubungan dengan perasaan yang spesifik.
Kesulitan-kesulitan paling serius adalah intracranial hemorrhage dan
infeksi/peradangan.

Nyeri sesudah operasi

Konsep dari "yang pengistimewaan" tanpa rasa sakit dinyatakan bahwa tata
laksana nyeri sesudah operasi terbaik mulai preoperatif. Beberapa studi menyatakan
bahwa teknik-teknik anesthetic dapat juga mengurangi respon tekanan
neuroendocrine kepada perawatan dan nyeri dalam. Teknik-teknik anesthetic regional
yang memasukkan suatu pipa ke dalam saluran tubuh dapat dibiarkan tempat juga
menyediakan suatu teknik yang sempurna untuk tanpa rasa sakit yang sesudah
operasi. Yang antara tulang-tulang iga dan epidural anesthesia dapat tambahan pula
memperbaiki fungsi berhubung pernapasan mengikuti operasi abdominal bagian atas
dan yang berkenaan dengan dada dan mendorong awal ambulation. Epidural dan
anesthesia tulang belakang mungkin mengurangi timbulnya dari thromboembolism
mengikuti perawatan pinggul dan menipis status(negara hypercoagulation mengikuti
prosedur-prosedur vaskuler.

Kendali nyeri sesudah operasi adalah secara umum terbaik diatur oleh
anesthesiologists, karena mereka menawarkan teknik-teknik anesthetic regional
seperti juga keahlian pharmakologis di dalam yang analgesik. Berhubungan dengan
biaya yang ditingkatkan bisa tidak pada tempatnya karena beberapa studi sudah
mempertunjukkan [dapat mati/angka kematian] dan keadaan tidak sehat lebih
rendah, seperti juga biaya-biaya rumah sakit yang dikurangi, dengan teknik-teknik ini.

Cara sesuatu dilakukan analgesik sesudah operasi termasuk syaraf analgesik

parenteral atau lisan, sekeliling menghalangi, neuraxial menghalangi dengan
anestetik lokal, opioid-opioid yang intraspinal, seperti juga teknik-teknik adjunctive
seperti TENS dan fisioterapi. Pemilihan teknik-teknik yang analgesik adalah secara
umum didasarkan pada tiga faktor: pasien, prosedur, dan pengaturan.

Pasien rawat jalan

Obat oral penghilang rasa sakit
Kebanyakan pasien-pasien yang mempunyai keinginan untuk melembutkan
nyeri mengikuti perawatan dapat diatur dengan penghambat-penghambat COX lisan,
opioid-opioid, atau suatu kombinasi. Pasien-pasien tidak mampu untuk mulai lagi satu
masukan lisan atau dengan nyeri yang parah; sulit; keras; berat memerlukan pintu
masuk orang yang dirawat di rs dengan mengabaikan prosedur.

Penghambat-penghambat Cyclooxygenase
Obat penghilang sakit tidak opioid lisan termasuk salisilat-salisilat,
asetaminofen, dan NSAIDs (Tabel 18–12). Agen ini menghalangi sintese
prostaglandin (PENGEMUDI PERAHU KECIL) dan mempunyai bermacam-macam
obat penghilang sakit, antipyretic, dan antiinflammatory kekayaan. Asetaminofen
kekurangan aktivitas antiinflammatory yang penting. Tanpa rasa sakit adalah karena
blokade dari sintese prostaglandin, yang membuat peka dan memperkuat suara
nociceptive masukan (di atas). Beberapa bentuk dari nyeri, terutama sekali
menyakitkan yang diikuti perawatan ginekologis dan yang bedah tulang, menanggapi
baik sekali kepada agen-agen ini, mengusulkan satu peran yang penting untuk
prostaglandin-prostaglandin. Penghambat-Penghambat PENGEMUDI PERAHU
KECIL mungkin mempunyai sekeliling penting dan tindakan-tindakan sistem saraf
pusat. Tindakan mereka yang analgesik dibatasi di efek samping dan ketoksikan
pada dosis-dosis yang lebih tinggi. Sedikitnya dua jenis dari COX dikenal. COX-1
menurut konstitusi dan tersebar luas sepanjang tubuh, tetapi COX-2 dinyatakan
terutama dengan radang/penyalaan. penghambat-penghambat COX-2 Selektif,
seperti celecoxib, muncul untuk memiliki ketoksikan yang lebih rendah, efek samping
alergi gastrointestinal terutama sekali. Lebih dari itu, COX-2 penghambat-
penghambat tidak menghalangi pengumpulan keping darah. Sayangnya, beberapa
penghambat COX-2 (rofecoxib dan mungkin yang lain) muncul untuk meningkatkan
resiko dari kesulitan-kesulitan yang cardiovasculer.

Table 18–12. Selected Oral Nonopioid Analgesics.

Analgesic Half- Onset Dose Dosing Maximum Daily

Life (h) (h) (mg) Interval (h) Dosage (mg)
Salicylates

Acetylsalicylic acid 2–3 0.5–1.0 500– 4 3600–6000

(aspirin) 1000

Diflunisal (Dolobid) 8–12 1–2 500– 8–12 1500

1000

Choline magnesium 8–12 1–2 500– 12 2000–3000

trisalicylate (Trilisate) 1000

p-Aminophenols

Acetaminophen

(Tylenol, others) 1–4 0.5 500– 4 1200–4000

1000

Proprionic acids

Ibuprofen (Motrin, others) 1.8–2.5 0.5 400 4–6 3200

Naproxen (Naprosyn) 12–15 1 250– 12 1500

500

Naproxen sodium 13 1–2 275– 6–8 1375

(Anaprox) 550

Indoles

Indomethacin (Indocin) 4 0.5 25–50 8–12 150–200

Ketorolac (Toradol) 4–6 0.5–1 10 4–6 40

Analgesic Half- Onset Dose Dosing Maximum Daily
Life (h) (h) (mg) Interval (h) Dosage (mg)
COX-2 Inhibitors

Celecoxib (Celebrex) 11 3 100– 12 400

200

Semua agen-agen ini yang sungguh diserap secara enteral. Penyerapan

keterlambatan makanan tetapi tidak memiliki pengaruh di ketersediaan hayati.
Karena kebanyakan adalah sangat batas protein (>80%), agen-agen ini dapat
memindahkan sangat narkoba batas lain seperti warfarin. Semua mengalami
metabolisme hepatic dan bersifat secara berkenaan dengan ginjal dikeluarkan. Dosis-
dosis perlu oleh karena itu dikurangi di dalam pasien-pasien dengan yang hepatic
atau gagal ginjal.

Asetaminofen mempunyai efek samping yang paling sedikit tetapi adalah suatu
hepatotoxin pada dosis-dosis yang sangat tinggi. Isoniazid, zidovudine, dan obat tidur
dapat potentiate ketoksikan asetaminofen. Aspirin dan NSAIDs paling umum
menghasilkan perut tersinggung, rasa panas dalam perut, kemuakan, dan salah
cerna; beberapa pasien mengembangkan ulceration mukosa lambung, yang muncul
untuk menjadi karena hambatan prostaglandin menengahi pengeluaran ingus dan
bikarbonat. Seberang Efek termasuk kepeningan, sakit kepala, dan keadaan
mengantuk. Terkecuali asetaminofen dan COX-2 penghambat-penghambat, semua
penghambat-penghambat COX yang lain mempengaruhi kelainan fungsi tubuh
keping darah. Aspirin irreversibly acetylates keping darah, menghambat lem keping
darah untuk 1–2 minggu, sedangkan pengaruh antiplatelet dari NSAIDs adalah yang
dapat dibalik dan ukuran berat sekitar lima penghapusan separuh (hidup (24–96 h).
Pengaruh antiplatelet ini tidak muncul pada appreciably meningkatkan timbulnya dari
hemorrhage yang sesudah operasi yang mengikuti kebanyakan prosedur-prosedur
pasien rawat jalan. ASA dan NSAIDs dapat memperburuk bronkospasme di dalam
pasien-pasien dengan tiga serangkai dari binatang laut polyp nasal, radang selaput
lendir hidung, dan sakit asma. ASA harus tidak digunakan di dalam anak-anak
dengan infeksi/peradangan-infeksi/peradangan cacar air atau influensa karena
mungkin mempercepat sindrom Reye. Akhirnya, NSAIDS dapat menyebabkan
insufisiensi ginjal akut dan nekrosis papila berkenaan dengan ginjal, terutama sekali
di dalam pasien-pasien dengan kelainan fungsi tubuh dasar berkenaan dengan ginjal
(lihat Bab 31).

Opioid-opioid

Lembutkan nyeri sesudah operasi harus diperlakukan dengan opioid-opioid lisan

baik di satu jika dibutuhkan (PRN) dasar atau di suatu jadwal yang ditetapkan?
diperbaiki (Tabel 18–13). Mereka biasanya dikombinasikan dengan penghambat-penghambat
COX lisan; ilmu pengobatan kombinasi meningkatkan efek samping tanpa rasa sakit dan
pengurangan-pengurangan. Agen-agen paling umum digunakan adalah kodeine, oksikodon,
dan hidrokadon. Agen-agen ini sungguh diserap, metabolisme lintas pertama hepatic tetapi
membatasi penyerahan sistemik. Seperti opioid-opioid yang lain (lihat Bab 8), mereka
mengalami biotransformasi dan konjugasi hepatic di hadapan penghapusan berkenaan dengan
ginjal. Kodeine diubah oleh hati ke dalam morfin. Efek samping dari opioid-opioid dengan
lisan diatur adalah serupa dengan mereka yang opioid-opioid yang sistemik (lihat Bab 8);
ketika yang ditentukan di suatu jadwal yang ditetapkan?diperbaiki, pelunak-pelunak bangku
atau obat pencuci perut bisa ditandai. Tramadol adalah suatu opioid buatan lisan bahwa juga
menghalangi neuronal pengambilan kembali dari norepinefrin dan serotonin. Itu muncul untuk
memiliki kemanjuran yang sama seperti(ketika kombinasi kodeine dan asetaminofen hanya,
tidak seperti yang lain, itu dihubungkan dengan mantap lebih sedikit tekanan yang berhubung
pernapasan dan hanya mempunyai sedikit pengaruh di pengosongan lambung.
Table 18–13. Oral Opioids.

Opioid Half- Onset Duration Relative Initial Dosing

Life (h) (h) Potency Dose Interval
(h) (mg) (h)
Codeine 3 0.25– 3–4 20 30–60 4
1.0

Hydromorphone 2–3 0.3– 2–3 0.6 2–4 4

(Dilaudid) 0.5

Hydrocodone1 1–3 0.5– 3–6 3 5–7.5 4–6

(Oxycontin) 1.0

Oxycodone2 2–3 0.5 3–6 3 5–10 6

Levorphanol (Levo- 12–16 1–2 6–8 0.4 4 6–8

Dromoran)

Methadone 15–30 0.5– 4–6 1 20 6–8

(Dolophine) 1.0

Propoxyphene 6–12 1–2 3–6 30 100 6

(Darvon)3

Tramadol (Ultram) 6–7 1–2 3–6 30 50 4–6

Morphine solution4 2–4 0.5–1 4 1 10 3–4

(Roxanol)

Morphine controlled- 2–4 1 8–12 1 15 8–12

release4 (MS Contin)
1
Preparations also contain acetaminophen (Vicodin, others).
2
Preparations may contain acetaminphen (Percocet) or aspirin (Percodan).
3
Some preparations contain acetaminophen (Darvocet).
4
Used primarily for cancer pain.

Penyusupan/perembesan Anestetik Lokal

Penyusupan/perembesan langsung dari suatu goresan/ukiran atau suatu ladang

menghalangi dengan anestetik lokal adalah satu metoda aman dan yang gampang
meraih pemulih sakit sesudah operasi baik. Ilioinguinal dan syaraf hal tulang paha
menghalangi dapat digunakan untuk pekerjaan pembetulan turun berok dan scrotal
prosedur-prosedur, dan suatu blok penile dapat digunakan dengan khitanan (lihat
Bab 17). Suatu akting anesthetic yang lokal seperti bupivacaine harus digunakan
(lihat Bab 14). Tanpa rasa sakit sering kali hidup lebih lama jangka waktu yang
farmakokinetik anestetik lokal. Itu adalah lebih baik untuk mengurus anestetik lokal
sebelum perawatan itu untuk menghasilkan suatu pengaruh analgesik yang
pengistimewaan (di atas).

Suntikan intraantikular anestetik lokal, opioid-opioid, atau suatu kombinasi

daripadanya muncul untuk bisa efektip untuk banyak pasien mengikuti prosedur-
prosedur arthroscopic.

Orang yang dirawat di rs

Kebanyakan orang yang dirawat di rs dengan melembutkan kepada nyeri sesudah

operasi yang parah; sulit; keras; berat memerlukan obat penghilang sakit parenteral
atau neural blokade dengan anestetik lokal selama pertama 1–6 hari yang mengikuti
perawatan. Begitu pasien itu adalah mampu mulai lagi satu intensitas masukan dan
nyeri lisan berkurang, obat penghilang sakit lisan diaktipkan. Obat penghilang sakit
parenteral termasuk NSAIDs (ketorolac), opioid-opioid, dan ketamine (lihat Bab 8).
Ketorolac bisa diberi secara dalam otot atau melalui urat nadi, sedangkan opioid-
opioid dapat diberi subcutaneously, secara dalam otot, melalui urat nadi, atau secara
intraspinal. Transdermal persiapan-persiapan opioid tidak direkomendasikan karena
nyeri yang sesudah operasi oleh karena satu resiko yang ditingkatkan dari tekanan
yang berhubung pernapasan.

Opioid-opioid

Tanpa rasa sakit opioid dicapai pada suatu darah yang spesifik mengukur untuk
masing-masing pasien untuk suatu intensitas nyeri yang diberi. Pasien-pasien
dengan nyeri yang parah; sulit; keras; berat pada umumnya melanjutkan untuk
melaporkan nyeri sampai tingkatan darah yang analgesik menjangkau suatu
konsentrasi yang tertentu di atas yang mana pasien mengalami tanpa rasa sakit dan
kekejaman nyeri dengan cepat mengurangi. Bahwa titik dikenal sebagai konsentrasi
analgesik efektif minimum (MEAC). Peningkatan-peningkatan kecil di atas ini
menghasilkan suatu peningkatan yang besar di dalam tanpa rasa sakit.

Subcutaneous &Suntikan intramuskular

Dua rute-rute ini adalah paling sedikit yang diinginkan karena mereka bersifat
menyakitkan dan menghasilkan darah yang tak dapat diramalkan mengukur karena
penyerapan yang tak menentu. Ketidak puasan pasien adalah umum oleh karena
keterlambatan di dalam pemberian obat dan dosing salah. Siklus-siklus pemberian
obat penenang, tanpa rasa sakit, dan tanpa rasa sakit tidak cukup bersifat umum.

Pemberian Intravena

Pemberian intravera memecahkan permasalahan dengan penyerapan yang tak

dapat diramalkan tetapi tidak harus mereka yang dosing yang benar. Satu
keseimbangan optimal antara tanpa rasa sakit yang cukup, pemberian obat
penenang, dan tekanan pernapasan dapat dicapai oleh seringnya, dosis-dosis kecil
dari yang sebentar-sebentar, opioid (misalnya, morfin 1–2 mg). Dengan mengabaikan
obat/racun terpilih, oleh karena pembagian kembali obat/racun (lihat Bab 8), suatu
durasi kerja yang pendek mengamati sampai beberapa dosis-dosis telah diberi; darah
cukup mengukur kemudian bisa dipelihara; dipertahankan oleh suatu penuangan
yang berkelanjutan. Sayangnya, teknik ini adalah sangat bekerja keras yang intensive
dan memerlukan pemantauan dekat untuk tekanan yang berhubung pernapasan. Itu
harus oleh karena itu terbatas pada kesembuhan postanesthesia, perawatan intensif,
dan mengkhususkan unit-unit onkologi.

Patient-Controlled-Analgesia
Kemajuan di dalam teknologi komputer sudah mengizinkan pengembangan
dari pasien mengawasi tanpa rasa sakit (PCA). Oleh mendorong suatu tombol,
pasien-pasien mampu diri sendiri mengurus dosis-dosis tepat dari opioid-opioid
melalui urat nadi (atau secara intraspinal) di suatu dasar PRN. Dokter memprogram
pompa infus itu untuk kirim suatu dosis yang spesifik, interval yang minimum antara
dosis-dosis (periode terkunci), dan jumlah maksimum dari opioid bahwa dapat diatur
di suatu periode yang diberi (biasanya 1 atau 4 h); suatu penuangan yang
fundamental dapat juga secara serempak dikirimkan (Tabel 18–14). Ketika PCA
adalah pertama diaktipkan, suatu dosis awal opioid yang harus diberi oleh staf yang
medis hadir, atau, tergantung pada pengaturan-pengaturan, pasien itu bisa mampu
mengisi?memuat dirinya atau dirinya di dalam jam yang pertama. Ketika satu morfin
yang kedalam pembuluh darah PCA digunakan mengikuti perawatan utama,
kebanyakan pasien-pasien orang dewasa memerlukan 2–3 mg/h di dalam pertama
24–48 h dan 1–2 mg/h di dalam yang berikut 36–72 h.

Table 18–14. General Guidelines for Patient-Controlled Analgesia

(PCA) Orders for the Average Adult.

Opioid Bolus Dose Lockout (min) Infusion Rate1

Opioid Bolus Dose Lockout (min) Infusion Rate1

Meperidine (Demerol) 10–15 mg 5–15 0–20 mg/h

Fentanyl (Sublimaze) 15–25 µg 10–20 0–50 µg/h

Hydromorphone (Dilaudid) 0.1–0.3 mg 10–20 0–0.5 mg/h

1
The authors do not recommend continuous infusion for most patients.

Menunjukkan studi-studi bahwa PCA adalah suatu teknik yang hemat biaya bahwa
menghasilkan tanpa rasa sakit superior dengan kepuasan pasien yang sangat tinggi.
Lebih dari itu, konsumsi obat/racun total adalah lebih sedikit, yang dibandingkan
dengan suntikan intramuskular. Pasien-pasien tambahan pula seperti kendali yang
diberikan kepada mereka; mereka mampu melakukan penyesuaian tanpa rasa sakit
menurut kekejaman nyeri mereka, yang bervariasi dengan aktivitas dan jam, pukul,
keadaan baru-baru ini. PCA oleh karena itu memerlukan pemahaman dan kooperasi
pasien; ini membatasi penggunaannya di dalam pasien-pasien sangat yang
dikacaukan atau muda.

Sebagai tambahan terhadap penyerahan obat/racun yang terkomputerisasi

melindungi, keselamatan yang tidak bisa dipisahkan dari PCA adalah yang
didasarkan pada prinsip bahwa jika pasien menjadi terlalu mengantuk, ia atau dia
tidak akan mampu untuk tekan tombol bahwa kirim opioid. Yang lain (seperti para
anggota keluarga atau perawat-perawat) perlu oleh karena itu tidak tekan tombol
untuk pasien. Penggunaan yang rutin suatu yang fundamental ("latar belakang")
penuangan adalah orang yang gemar bertengkar. Clinicians yang mendukung suatu
penuangan yang fundamental menyarankan nya mencegah tingkatan yang analgesik
dari appreciably yang mengurangi ketika pasien-pasien tidur; kiranya, pasien-pasien
kemudian adalah lebih sedikit mungkin untuk membangkitkan di dalam nyeri yang
parah; sulit; keras; berat. Clinicians lain bantah bahwa oleh karena sangat
farmakokinetika variabel antar pasien-pasien dan kadang-kadang cepat penurunan
persyaratan-persyaratan yang analgesik yang diamati di dalam pasien-pasien yang
sesudah operasi, penuangan-penuangan fundamental lebih mungkin untuk
menghasilkan tekanan berhubung pernapasan. Sungguh faktor-faktor berhubungan
tekanan-tekanan terlalu sering berhubung pernapasan memerlukan administrasi
nalokson selama PCA termasuk suatu penuangan yang fundamental, usia yang
dikedepankan, dan hypovolemia. Pasien-pasien yang bermanfaat bagi kebanyakan
dari suatu penuangan fundamental yang berkelanjutan adalah [mereka/yang]
memerlukan sejumlah yang besar dari opioid. Dari konsumsi 24-h, 30–50% dapat
diberi sebagai suatu penuangan fundamental. Jadi; Dengan demikian, suatu pasien
yang sedang mengkonsumsi 60 mg dari morfin per hari dapat dengan aman diberi
suatu penuangan yang fundamental 1–15 mg/h.

Efek samping yang paling umum dari opioid-opioid adalah kemuakan,

memuntahkan, menimbulkan rasa gatal, dan ileus (lihat Bab 8). Hampir semua terlalu
banyak opioid berhubungan dengan PCA telah karena programming yang salah
parameter-parameter. Pipa pemindah dari sejumlah besar opioid ke dalam
penuangan pasien yang kedalam pembuluh darah itu (karena crack di dalam sistem
hantaran) adalah suatu masalah jarang hanya serius berpotensi dengan sistem yang
lebih tua; di dalam sistem yang kemudiannya, perubahan-perubahan di dalam
memasang desain dan antisiphoning klep-klep sudah kebanyakan menghapuskan
masalah ini. Kegagalan pemakaian mekanis alat PCA sudah dilaporkan, tetapi
muncul untuk bersifat sangat jarang.

Syaraf Sekeliling Menghalangi

Yang antara tulang-tulang iga, interpleural, pembuluh darah berkenaan dengan

lengan, dan syaraf hal tulang paha menghalangi (lihat Bab 17) dapat menyediakan
tanpa rasa sakit sesudah operasi sempurna. Teknik-teknik pipa ke dalam saluran
tubuh mengizinkan[membiarkan penuangan-penuangan berkelanjutan atau yang
sebentar-sebentar anestetik lokal (bupivacaine 0125% atau ropivacaine 0125%),
kaleng yang sediakan tanpa rasa sakit untuk 3–5 hari secara sesudah operasi.

Blokade Neuraxial Pusat &Opioid-opioid Yang Intraspinal

Administrasi campuran-campuran anesthetic–opioid lokal neuraxially (terutama

sekali epidurally) adalah satu teknik yang sempurna untuk memanage nyeri sesudah
operasi mengikuti abdominal, panggul, yang berkenaan dengan dada, atau prosedur-
prosedur bedah tulang di ekstrimitas-ekstrimitas yang lebih rendah. Pasien-pasien
sering kali mempunyai pemeliharaan lebih baik fungsi yang berkenaan dengan paru-
paru, mampu ambulate awal, dan bermanfaat bagi dari awal fisioterapi. Lebih dari itu,
pasien-pasien bisa pada resiko yang lebih rendah untuk trombosa pembuluh darah
yang sesudah operasi.

Single-shot neuraxial suntikan-suntikan (subarachnoid atau epidural) dari anestetik

lokal, opioid, atau suatu kombinasi daripadanya bisa bermanfaat di dalam
menyediakan tanpa rasa sakit dan Preemptive Analgesia di hari perawatan. Teknik-
teknik ini, bagaimanapun, paling efektif ketika suatu pipa ke dalam saluran tubuh
dibiarkan tempat untuk penuangan-penuangan berkelanjutan atau yang sebentar-
sebentar. Epidural pipa ke dalam saluran tubuh paling umum digunakan oleh karena
laporan-laporan dari sindrom kelompok saraf spinal, dengan pipa ke dalam saluran
tubuh subarachnoid (lihat Bab 16).

Anestetik lokal

Solusi-solusi anestetik lokal sendirian dapat menyediakan tanpa rasa sakit sempurna
tetapi menghasilkan simpatik dan blokade motor. Pembentuk itu dapat menyebabkan
tekanan darah rendah dan batas-batas yang belakangan ambulation. Solusi-solusi
anestetik lokal encer dapat menyediakan tanpa rasa sakit sempurna dengan blokade
motor yang kecil (lihat Bab 14). Agen-agen paling umum digunakan adalah
bupivacaine dan ropivacaine 0.125–0.25%. Tingkat penuangan yang harus
dibedakan dari yang lain untuk masing-masing pasien, tetapi secara umum
bergantung pada tingkat ujung pipa ke dalam saluran tubuh sehubungan dengan
dermatom-dermatom dari goresan/ukiran. Dengan satu pipa ke dalam saluran tubuh
secara optimal menempatkan, daftar biaya pengiriman barang-barang penuangan
dari 5–10 mL/h secara umum menghasilkan tanpa rasa sakit memuaskan.

Opioid-opioid

Tindakan analgesik tulang belakang opioid-opioid dibahas di atas (lihat juga Table
18–15). Morfin yang intratekal 0.2–0.4 mg dapat menyediakan tanpa rasa sakit
sempurna untuk 4–24 h.Epidural morfin 3–5 mg adalah dengan cara yang sama
efektif dan lebih biasanya dipekerjakan. Satu pelepasan; pembebasan yang diperluas
liposomal perumusan morfin (DepoDur) dapat menyediakan tanpa rasa sakit untuk
sampai dengan 48 h.Itu sudah disetujui hanya untuk pinggang epidural administrasi
yang mengikuti pinggul arthroplasty (15 mg), turunkan perawatan abdominal (10–15
mg), dan bagian cesarean (10 mg). Apakah epidurally yang diberi atau secara
intratekal, penetrasi candu ke dalam jaringan saraf dalam tulang punggung adalah
waktu maupun dan konsentrasi tergantung. Epidurally mengatur agen-agen hidrofilik
(seperti morfin) tanpa rasa sakit hasil pada darah banyak lebih rendah mengukur
dibanding agen-agen yang lipofili (seperti fentanyl). Mei yang belakangan
menghasilkan Efek terdiri beberapa bagian dan seperti itu perlu secara umum
digunakan hanya ketika ujung pipa ke dalam saluran tubuh adalah dekat dengan
dermatom incisional. Darah sistemik tingkat fentanyl selama penuangan epidural
hampir setara dengan mereka selama pemberian intravera. Kemanjuran dari
epidurally mengatur alfentanil dan mungkin sufentanil muncul menjadi hampir sama
sekali karena penyerapan yang sistemik.

Table 18–15. Epidural Opioids.

Opioid Relative Dose Onset Peak Duration Infusion PCA1 PCA

Lipid (min) (min) (h) Rate Dose Lockout
Solubility (min)

Morphine 1 2–5 15–30 60– 4–24 0.3–0.9 0.2– 30

mg 90 mg/h 0.3
mg

Fentanyl 600 50– 5–10 10– 1–3 25–50 20– 15

100 20 µg/h 30 µg
µg

Hydromorphone 1.5 0.75– 10–15 20– 6–18 0.1–0.2 0.15 30

1.5 30 mg/h µg
mg

1
PCA, patient-controlled analgesia.

Agen-agen hidrofilik menyebar rostrally berapa lama kemudian; dengan begitu,

suntikan-suntikan morfin pinggang rendah dapat menyediakan baik (meski
menunda) tanpa rasa sakit untuk prosedur-prosedur abdominal bagian atas dan yang
berkenaan dengan dada. Faktor-faktor penting bahwa mempengaruhi persyaratan-
persyaratan dosis termasuk lokasi ujung pipa ke dalam saluran tubuh sehubungan
dengan goresan/ukiran dan usia dari pasien. Semakin dekat ujung pipa ke dalam
saluran tubuh kepada dermatom goresan/ukiran, semakin sedikit candu diperlukan.
Pasien-pasien lebih tua secara umum memerlukan lebih sedikit candu. Ketika morfin
epidural digunakan sebagai obat penghilang sakit tapak kaki oleh penuangan yang
berkelanjutan (01 mg/mL), suatu 3–5 pil besar mg diberi pada awalnya diikuti oleh
suatu 0.1–0.7 penuangan mg/h. Satu teknik pil besar yang sebentar-sebentar dapat
digunakan, penuangan-penuangan berkelanjutan tetapi boleh berkurang efek
samping seperti retensi urin dan menimbulkan rasa gatal.

Fentanyl adalah paling umum menggunakan agen lipofili dan diatur sebagai suatu 3–
10 solusi g/mL pada 5–10 mL/h.

Anestetik Lokal &Campuran-campuran Opioid

Opioid-opioid yang intraspinal meski sendirian dapat menghasilkan tanpa rasa sakit
sempurna, banyak pasien mengalami efek samping dosis tergantung penting,
terutama sekali dengan opioid-opioid lipid yang dapat larut. Ketika solusi-solusi
anestetik lokal encer dikombinasikan dengan opioid-opioid, sinergi penting dingamati.
Bupivacaine 0.0625–0.125% (atau ropivacaine 0.1–0.2%) kombinasikan dengan
morfin 01 mg/mL (atau fentanyl 5 g/mL) sediakan tanpa rasa sakit sempurna dengan
persyaratan-persyaratan obat/racun yang lebih rendah dan lebih sedikit efek
samping. Penambahan bahkan dosis-dosis kecil dari epinefrina (2 g/mL) tingkatkan
dan perpanjang epidural tanpa rasa sakit dan boleh mengurangi penyerapan sistemik
opioid-opioid yang lipofili (misalnya, fentanyl). Penambahan dosis-dosis kecil dari
clonidine dengan cara yang sama meningkatkan dan memperpanjang tanpa rasa
sakit tetapi juga dengan mantap meningkatkan timbulnya tekanan darah rendah dan
bradikardia.

Kontraindikasi

Kontraindikasi termasuk penolakan pasien, coagulopathy, atau kelainan-kelainan

keping darah, dan kehadiran infeksi/peradangan atau tumor di lapangan dari
kebocoran (lihat Bab 16). Kehadiran dari suatu infeksi/peradangan yang sistemik
hanyalah suatu contraindication yang relatif kecuali jika bakteremia
didokumentasikan. Penempatan dari pipa ke dalam saluran tubuh yang intraspinal di
dalam pasien-pasien untuk mengalami heparinisasi intraoperatively adalah orang
yang gemar bertengkar oleh karena kemungkinan hematoma epidural. Tersedia bukti
menyatakan bahwa resiko itu adalah sangat kecil ketika pipa ke dalam saluran tubuh
itu ditempatkan atraumatically sebelum heparinisasi dan memindahkan hanya setelah
pembekuan/pengentalan membuat normal.

Efek Samping dari Opioid-opioid Yang Intraspinal

Akibat sampingan serius dari paling epidural atau opioid-opioid intratekal adalah
dosis, tekanan tergantung, berhubung pernapasan yang tertunda. Difusi candu ke
dalam zalir serebrospina dan migrasi kepada pusat berhubung pernapasan sebagai
benak benak dianggap sebagai yang bertanggung jawab. Tekanan kurva respon CO2
adalah khas (lihat Bab 22); PaCO2 menilai di dalam 40s yang tinggi atau 50s rendah
bukanlah tidak biasa bahkan di dalam secara penuh terjaga dan pasien-pasien siaga.
Timbulnya dari tekanan yang berhubung pernapasan adalah yang lebih tinggi
mengikuti yang intratekal dibanding setelah administrasi epidural. Awal tekanan yang
berhubung pernapasan (di dalam 1–2 h)dapat juga mengamati dengan opioid-opioid
epidural dan dianggap sebagai karena pengambilan yang sistemik dari pembuluh
darah opioid-opioid tulang belakang via. Timbulnya dari tekanan berhubung
pernapasan yang serius yang memerlukan nalokson adalah rendah (01%) dengan
opioid-opioid epidural.

Kebanyakan kasus-kasus dari tekanan berhubung pernapasan yang serius terjadi di

dalam pasien-pasien menerima opioid-opioid atau obat penenang parenteral
serentak. Pasien-pasien lebih tua dan mereka yang mempunyai tidur apnea muncul
menjadi terutama sekali berbahaya?lemah dan memerlukan dosing yang dikurangi.
Semua pasien memerlukan pemantauan khusus, yang secara umum disiapkan
dalam bentuk perawatan intensif atau secara khusus menunjuk unit-unit ilmu
perawatan. Kontroversi ada mengenai pemantauan optimal. Berdenyut oximeters dan
apnea memonitor bisa digunakan tetapi bukanlah cukup sebagai gantinya untuk
pengamatan ilmu perawatan dekat. Perubahan-perubahan di dalam denyut nadi
oximetry yang membaca bisa tanda-tanda dan apnea terlambat; almarhum
memonitor alarm-alarm hasil positif palsu tinggi. Pemberian obat penenang
berlebihan muncul untuk menjadi indikator klinis yang baik dari tekanan yang
berhubung pernapasan. Penurunan laju respiratori boleh juga adalah sangat
menolong tetapi tidak sama sekali dapat dipercaya karena penghalang trayek udara
bisa merupakan suatu mematikan seperti apnea. Protokol-protokol harus
dibentuk/mapan untuk mengizinkan[membiarkan staf ilmu perawatan untuk berkurang
atau berhenti penuangan candu, atau bahkan mengurus nalokson untuk tekanan
berhubung pernapasan yang parah; sulit; keras; berat. Jumlah dari nalokson diberi
harus didasarkan pada urgensi dari situasi yang klinis. Tekanan berhubung
pernapasan ditandai harus diperlakukan dengan dosis-dosis yang besar dari
nalokson (04 mg). Suatu penuangan nalokson yang berkelanjutan mungkin perlu
karena umur-paruh dari nalokson adalah secara umum lebih pendek dibandingkan
dengan kebanyakan opioid-opioid (lihat Bab 8). Dosis kecil dari nalokson (004
kenaikan mg) boleh membalikkan tekanan yang berhubung pernapasan tetapi bukan
tanpa rasa sakit. Doksapram yang kedalam pembuluh darah, 0.

75–1 mg/kg yang diikuti oleh 1–2 mg/min, dapat juga digunakan sebagai suatu
ukuran penantian saat tepat. Kaleng yang belakangan membalikkan tekanan yang
berhubung pernapasan tanpa mempengaruhi tanpa rasa sakit.

Efek samping umum sedang menimbulkan rasa gatal, kemuakan, retensi urin,
pemberian obat penenang, dan ileus. Hidromorfon muncul lebih sedikit mungkin
dibanding morfin untuk menyebabkan pruritus dan kemuakan. Timbulnya dari pruritus
berada di atas pada 30%, sedangkan bahwa retensi urin adalah yang dilaporkan
untuk menjadi 40–100%. Efek samping yang sama mengamati dengan opioid-opioid
parenteral (lihat Bab 8). Mekanisme dari pruritus itu adalah dengan kurang baik
dipahami tetapi tidak dihubungkan dengan pelepasan; pembebasan histamin. Dosis-
dosis kecil dari nalokson (004 mg) telah dilaporkan untuk membalikkan pruritus tanpa
pembalikan tanpa rasa sakit. Obat anti alergi seperti difenhidramina atau hydroxyzine
dapat juga digunakan untuk menimbulkan rasa gatal tetapi menyebabkan pemberian
obat penenang. Kemuakan dan memuntahkan bisa diperlakukan dengan
metoclopramide (5–10 mg), transdermal skopolamina, droperidol (0.625–1.25 mg),
atau ondansetron (4–6 mg). Retensi urin adalah secara umum bukan suatu masalah,
karena banyak orang jika bukan kebanyakan pasien-pasien mempunyai satu pipa ke
dalam saluran tubuh air kencing yang selalu ada dalam jiwa untuk hari-hari yang awal
secara sesudah operasi.

Agen-agen lain

Epidural butorfanol dapat juga menyediakan tanpa rasa sakit baik (2–3 jangka waktu
h) dengan pruritus yang kecil, pemberian obat penenang berlebihan tetapi bisa suatu
akibat sampingan. Epidural clonidine sudah ditunjukkan menjadi obat penghilang
sakit yang efektif, tetapi itu dapat dihubungkan dengan tekanan darah rendah dan
bradikardia. Agonis-agonis lebih baru, lebih 2-adrenergic selektif, seperti
dexmedetomidine, boleh membuktikan (bahwa) untuk memiliki lebih sedikit efek
samping.

Nyeri Kanker
Kira-kira 19 juta kanker pengalaman orang di seluruh dunia menyakitkan setiap
tahun. . ini, 40–80% menderita penyakit melembutkan kepada nyeri yang parah; sulit;
keras; berat. Nyeri mereka bisa karena luka yang seperti kanker diri sendiri, penyakit
metastatik, kesulitan-kesulitan seperti tekanan neural atau infeksi/peradangan-
infeksi/peradangan, perawatan, atau faktor-faktor yang tidak bertalian secara total.
Manajer rasa sakit tersebut harus oleh karena itu mempunyai suatu pemahaman
yang baik sifat alami kanker, langkah?tahap nya, kehadiran dari penyakit yang
metastatik, dan perawatan-perawatan.

Nyeri kankerdapat diatur dengan obat penghilang sakit lisan di dalam kebanyakan
pasien-pasien. Organisasi kesehatan dunia merekomendasikan suatu tiga
pendekatan langkah: (1) obat penghilang sakit tidak opioid seperti aspirin,
asetaminofen, atau NSAID untuk nyeri yang lembut, ( 2) "lemah" opioid-opioid lisan
(kodeine dan oksikodon) karena nyeri yang moderat, dan (3) opioid yang lebih kuat
(morfin dan hidromorfon) karena nyeri yang parah; sulit; keras; berat (Tabel 18–13).
Terapi parenteral adalah (yang) penting bagi nyeri yang keras kepala dan ketika
pasien itu tidak bisa mengambil pengobatan dengan lisan atau mempunyai
penyerapan enteral lemah(miskin. Dengan mengabaikan agen terpilih, di dalam
kebanyakan terapi obat kejadian-kejadian harus di suatu waktu yang pasti
menjadwalkan dibanding PRN. Penghambat-Penghambat PENGEMUDI PERAHU
KECIL dan opioid-opioid semakin sedikit lisan kuat dibahas di atas. Terapi obat yang
membantu, terutama sekali antidepressants, dan yang lain cara sesuatu dilakukan
perlu juga digunakan dengan bebas di dalam pasien-pasien kanker.

Ilmu pengobatan Opioid Lisan

Lembutkan kepada nyeri kanker yang parah; sulit; keras; berat adalah biasanya
diperlakukan dengan satu persiapan morfin pelepasan; pembebasan yang segera
(misalnya, morfin cairan, Roxanol, 10–30 mg setiap 1–4 h). Persiapan-persiapan ini
mempunyai satu umur-paruh yang efektif 2–4 h.Begitu persyaratan-persyaratan
pasien yang sehari-hari itu ditentukan, dosis yang sama dapat disampaikan dalam
wujud dari suatu persiapan morfin pelepasan berkelanjutan (MS (Microsoft) Contin
atau Oramorph SR), yang dosed setiap 8–12 h.Persiapan pelepasan; pembebasan
yang segera kemudian adalah menggunakan hanya untuk nyeri terobosan (PRN).
Transmucosal lisan fentanyl pastiles-pastiles (Actif, 200–1600 g)dapat juga
digunakan untuk nyeri terobosan. Pemberian obat penenang berlebihan dapat
diperlakukan dengan dekstroamfetamina atau metilfenidat 5 mg pagi-pagi dan awal
sore. Kebanyakan pasien-pasien memerlukan suatu pelunak bangku seperti sodium
docusate, senna, cascara, sitrat magnesium, semacam obat pencuci perut, atau
lactulose. Kemuakan bisa diperlakukan dengan transdermal skopolamina, meclizine
lisan, atau metoclopramide.

Hidromorfon (Dilaudid) adalah satu alternatif yang sempurna kepada morfin, terutama
sekali di dalam pasien-pasien yang lebih tua dan mereka yang mempunyai fungsi
ginjal yang lemah. Metadon dilaporkan untuk memiliki suatu umur-paruh dari 15–30
h, jangka waktu klinis tetapi adalah lebih pendek dan sungguh variabel (biasanya 6–8
h). Pasien yang mengalami toleransi obat memerlukan dosis-dosis perluasan dari
opioid untuk memelihara pengaruh analgesik sama. Toleransi psikologis, yang
ditandai oleh perubahan-perubahan tingkah laku mengutamakan kerinduan
obat/racun, jarang di dalam pasien-pasien kanker. Toleransi mengembangkan pada
daftar biaya pengiriman barang-barang yang berbeda antar orang-orang dan
mengakibatkan beberapa Efek yang diinginkan seperti pemberian obat penenang
yang dikurangi, kemuakan, dan tekanan pernapasan. Sayangnya, meskipun
[demikian], banyak pasien melanjutkan kepada sembelit yang menderita penyakit.
Ketergantungan secara fisik terjadi di dalam semua pasien di dosis-dosis yang besar
dari opioid-opioid untuk periode-periode yang diperluas. Suatu peristiwa penarikan
dapat dipercepat oleh administrasi musuh-musuh opioid. Masa depan serentak
penggunaan dari musuh-musuh opioid sekeliling bahwa tidak melewati khatulistiwa
blood–brain penghalang, seperti methylnaltrexone dan alvimopan, boleh membantu
mengurangi efek samping sistemik menyusahkan tanpa dengan mantap
mempengaruhi tanpa rasa sakit.

Transdermal Opioid-opioid

Transdermal fentanyl adalah satu alternatif yang sempurna kepada persiapan-

persiapan morfin pelepasan berkelanjutan, terutama sekali ketika pengobatan lisan
bukanlah mungkin. Sekarang ini tersedia tambalan-tambalan dibangun sebagai suatu
reservoir obat/racun yang terpisah dari kulit oleh suatu microporous tingkat selaput
pembatasan dan satu polimer yang perekat. Suatu kuantitas yang sangat besar
fentanyl (10 mg) sediakan suatu kekuatan yang besar untuk difusi transdermal.
Rintangan yang utama kepada penyerapan adalah korneum lapisan. Rute
transdermal menghindari metabolisme lintas pertama hepatic. Transdermal fentanyl
menambal ada tersedia dalam 25, 50, 75, dan 100 ukuran g/h bahwa menyediakan
obat/racun untuk 2–3 hari. Tambalan yang paling besar adalah setara dengan 60
mg/d dari morfin yang kedalam pembuluh darah.

Kerugian yang utama dari rute serangan yang lambat nya ini dan ketidak-mampuan
itu untuk dengan cepat mengubah dosis sebagai jawaban atas mengubah
persyaratan-persyaratan opioid. Darah fentanyl mengukur kenaikan dan menjangkau
suatu dataran tinggi dalam 12–18 h, menyediakan rata-rata konsentrasi-konsentrasi
dari 1, 15, dan 2 ng/mL untuk 50, 75, dan 100 tambalan, berturut-turut. Variabilitas
interpatient yang besar mengakibatkan laju hantar nyata berkisar antara 50 sampai
200 g/h. Dermis bertindak sebagai suatu reservoir yang sekunder seperti bahwa
bahkan setelah tambalan dipindahkan, fentanyl penyerapan berlanjut untuk beberapa
jam.

Terapi Parenteral

Nyeri kanker yang tak terkendalikan parah; sulit; keras; berat memerlukan konversi
dari lisan ke opioid-opioid intraspinal atau parenteral. Ketika karakter dari rasa sakit
tersebut berubah dengan mantap, adalah penting untuk mengevaluasi ulang pasien
untuk kemajuan penyakit. Di dalam banyak kejadian adjunctive perawatan-perawatan
seperti perawatan yang paliatif, radiasi, atau chemotherapi bersifat sangat menolong.
Hormonal ilmu pengobatan harus digunakan kapan pun mungkin. Perawatan dapat
debulk tumor, mengurangi tekanan, atau memandang pada suatu retak. teknik-teknik
Neurolytic perlu juga dipertimbangkan kapan pun yang sesuai.

Ilmu pengobatan opioid parenteral adalah biasanya terbaik tercapai oleh penuangan
yang kedalam pembuluh darah yang berkelanjutan tetapi dapat juga diberi
subcutaneously melalui suatu jarum katup/kupu-kupu. Alat-alat penuangan yang
jinjing modern mempunyai PCA kemampuan (di atas) membiarkan pasien itu untuk
memperlakukan dia atau dirinya karena nyeri terobosan.

Opioid-opioid Yang Intraspinal

Pemakaian opioid-opioid yang intraspinal adalah satu alternatif yang sempurna untuk
bantuan kemiskinan perolehan pasien-pasien dengan teknik-teknik yang lain atau
yang mengalami efek samping berlebihan. Epidural dan subarachnoid opioid-opioid
menawarkan pemulih sakit pada hakekatnya menurunkan dosis-dosis total dari opioid
dan lebih sedikit efek samping. Teknik-teknik penuangan berkelanjutan mengurangi
persyaratan-persyaratan obat/racun (pil besar yang sebentar-sebentar yang yang
dibandingkan dengan), perkecil efek samping, dan berkurang kemungkinan dari
keadaan macet pipa ke dalam saluran tubuh. aktivitas Myoclonic bisa adakalanya
mengamati dengan morfin atau hidromorfon yang intratekal.

Epidural atau pipa ke dalam saluran tubuh intratekal dapat ditempatkan

percutaneously atau yang ditanamkan untuk menyediakan pemulih sakit efektif
jangka panjang. Membangun terowongan pipa ke dalam saluran tubuh mengurangi
resiko infeksi/peradangan. Epidural pipa ke dalam saluran tubuh dapat dihubungkan
dengan pompa-pompa eksternal ringan bahwa dapat dikenakan/dekil oleh pasien
ambulan. Suatu pipa ke dalam saluran tubuh yang sementara yang harus disisipkan
pertama untuk menilai kemanjuran yang potensial dari teknik. Penempatan benar dari
pipa ke dalam saluran tubuh yang permanen harus ditetapkan oleh fluoroscopy dan
radiocontrast. Pipa ke dalam saluran tubuh dengan sepenuhnya yang intratekal bisa
menanamkan secara eksternal programmable memompa dapat juga digunakan untuk
penuangan yang berkelanjutan; kerugian mereka yang utama adalah biaya.
Reservoir dari pompa yang ditanamkan adalah pada waktu tertentu diisi kembali
percutaneously; satu pelabuhan suntikan tambahan mengizinkan[membiarkan
suntikan ke dalam pipa ke dalam saluran tubuh secara langsung. Sistem yang
intratekal bisa menanamkan bersifat paling sesuai untuk pasien-pasien dengan
pengharapan suatu kehidupan dari beberapa bulan-bulan, sedangkan pipa ke dalam
saluran tubuh epidural yang tunneled adalah sesuai dengan pasien-pasien
mengharapkan untuk hidup bagi hanya minggu-minggu. Pembentukan satu massa
yang berapi-api/penyebab radang di ujung pipa ke dalam saluran tubuh itu dapat
terjadi dan boleh mengurangi kemanjuran.

Masalah utama dengan opioid-opioid yang intraspinal adalah toleransi. Secara

umum suatu peristiwa yang lambat, toleransi mengerjakan berkembang dengan
cepat dalam beberapa pasien-pasien. Dalam kejadian-kejadian yang sedemikian,
ilmu pengobatan yang membantu harus digunakan, termasuk penggunaan yang
sebentar-sebentar dari anestetik lokal atau suatu campuran dari opioid-opioid dengan
anestetik lokal (bupivacaine atau ropivacaine 2–24 mg/d), yang intratekal atau
epidural clonidine (2–4 g/kg/h atau 48–800 g/d, berturut-turut), atau agonis GABA
baclofen secara intratekal. Clonidine adalah terutama sekali bermanfaat karena nyeri
yang saraf. Di dalam dosis-dosis yang tinggi, itu lebih mungkin dihubungkan dengan
tekanan darah rendah dan bradikardia.

infeksi/peradangan-infeksi/peradangan kulit Termasuk kesulitan-kesulitan lokal dan

epidural bisul. Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan dangkal dapat dikurangi oleh
pemakaian suatu perak memenuhi/menghamili lipatan lengan dekat dengan lokasi
jalan keluar. Kesulitan-kesulitan lain termasuk hematoma, yang bisa segera atau
menunda serangan (hari-hari). Pemakaian teknik-teknik tulang belakang yang
menyerbu dapat diper;rumit oleh tekanan intracranial yang ditingkatkan (dari luka-
luka massa) dan coagulopathy. Perbandingan risk–benefit yang harus
dipertimbangkan secara hati-hati di dalam pasien-pasien terminal.

Teknik-teknik Neurolytic

blok pembuluh darah celiac Neurolytic adalah sangat efektif untuk pertumbuhan-
pertumbuhan intraabdominal menular, terutama sekali di dalam kanker yang tentang
pankreas. pembuluh darah Pinggang simpatik, hypogastric, atau pusat saraf impar
blok-blok neurolytic dapat juga digunakan untuk tumor-tumor yang menular dari
tulang panggul. blok-blok yang antara tulang-tulang iga Neurolytic dapat sangat
menolong untuk pasien-pasien dengan tulang rusuk metastases. Di dalam pasien-
pasien dengan nyeri bahan tahan-api panggul, suatu blok pelana yang neurolytic
dapat menyediakan pemulih sakit; bagaimanapun, kelainan fungsi tubuh usus dan
kandung kecing/dalam harus diharapkan. Oleh karena keadaan tidak sehat yang
penting berhubungan dengan blok-blok yang neurolytic (hilangnya motor dan fungsi
berhubungan dengan perasaan somatik) teknik-teknik ini harus digunakan hanya
setelah pertimbangan saksama alternatif-alternatif. Neurodestructive prosedur-
prosedur, seperti pituitari adenolysis dan cordotomy, dapat bermanfaat di dalam
pasien-pasien terminal. Beberapa memusat tambahan pula rangsangan otak
penawaran men[dalam.

Memilih Nyeri Sindrom-sindrom

Sindrom-sindrom Penjeratan

Penyakit saraf penjeratan biasanya dilewatkan kesatuan-kesatuan bahwa melibatkan

berhubungan dengan perasaan, motor, atau saraf campuran. Neural tekanan dapat
terjadi di mana saja suatu kursus-kursus syaraf melalui satu jalan lintasan menurut
anatomi membatasi. Faktor genetik dan macrotrauma atau microtrauma berulang
mungkin dilibatkan; tenosynovitis bersebelahan sering bertanggung jawab. Tabel 18–
16 mendaftar sindrom-sindrom penjeratan paling umum mengenal. Ketika suatu saraf
indera dilibatkan, pasien-pasien mengeluh tentang nyeri dan kekebasan dalam
distribusi nya distal kepada lokasi dari penjeratan; adakalanya, suatu pasien boleh
mengeluh tentang nyeri menunjuk mendekat kepada lokasi dari penjeratan.
Penjeratan dari syaraf yang pangkal paha (sindrom piriformis) dapat meniru suatu
penyakit intervertebral yang herniated. Penjeratan dari suatu saraf motor
menghasilkan kelemahan di dalam otot-otot yang memberi berurat syaraf. Bahkan
penjeratan-penjeratan dari "yang murni" saraf motor dapat menghasilkan suatu nyeri
yang samar-samar bahwa bisa ditengahi oleh serabut-serabut aferen dari otot-otot
dan sambungan-sambungan. Hasil diagnosa itu dapat biasanya ditetapkan oleh
elektromiografi dan hantaran saraf belajar. Neural blokade dari syaraf dengan
anestetik lokal, kortikosteroid dengan atau tanpa, bisa diagnostik dan dapat
menyediakan pemulih sakit sementara. Perawatan adalah secara umum yang
merupakan gejala dengan obat penghilang sakit lisan dan penghentian sementara,
kapan pun yang sesuai. Pengembangan dari kekurangan gizi refleks simpatik
memerlukan blokade simpatik. Gejala-gejala keras kepala memerlukan pengurangan
berhub dg pembedahan.

Table 18–16. Entrapment Neuropathies.

Nerve Entrapment Site Location of Pain
Cranial nerves VII, Styloid process or Ipsilateral tonsil, base of tongue,
IX, and X stylohyoid ligament temporomandibular joint, and ear
(Eagle's syndrome)

Brachial plexus Scalenus anticus Ulnar side of arm and forearm

muscle or a cervical rib (scalenus anticus syndrome)

Suprascapular Suprascapular notch Posterior and lateral shoulder

nerve

Median nerve Pronator teres muscle Proximal forearm and palmar surface
of the first three digits (pronator
syndrome)

Median nerve Carpal tunnel Palmar surface of the first three digits
(carpal tunnel syndrome)

Ulnar nerve Cubital fossa (elbow) Fourth and fifth digits of the hand
(cubital tunnel syndrome)

Ulnar nerve Guyon's canal (wrist) Fourth and fifth digits of the hand
Nerve Entrapment Site Location of Pain
Lateral femoral Anterior iliac spine Anterolateral thigh (meralgia
cutaneous nerve under the inguinal paresthetica)
ligament

Obturator nerve Obturator canal Upper medial thigh

Saphenous nerve Subsartorial tunnel Medial calf

(adductor canal)

Sciatic nerve Sciatic notch Buttock and leg (piriformis syndrome)

Common peroneal Fibular neck Lateral distal leg and foot

nerve

Deep peroneal Anterior tarsal tunnel Big toe or foot

nerve

Superficial peroneal Deep fascia above the Anterior ankle and dorsum of foot
nerve ankle

Posterior tibial Posterior tarsal tunnel Undersurface of foot (tarsal tunnel

nerve syndrome)

Interdigital nerve Deep transverse tarsal Between toes and foot (Morton's
ligament neuroma)

Myofascial Nyeri

Myofascial sindrom-sindrom bersifat kekacauan-kekacauan umum yang ditandai

oleh nyeri otot yang sakit-sakitan, kekejangan otot, kekakuan, kelemahan, dan,
adakalanya, kelainan fungsi tubuh autonomic. Pasien-pasien mempunyai bidang-
bidang terpisah (poin-poin picu) dari kelembutan yang ditandai dalam satu atau lebih
banyak otot-otot atau jaringan ikat yang dihubungkan. Rabaan otot-otot yang
dilibatkan boleh mengungkapkan ketat, ropy regu-regu (di) atas poin-poin picu.
Tanda-tanda dari kelainan fungsi tubuh yang autonomic (vasokonstriksi atau
piloerection) di dalam terletak di atas otot-otot bisa menyajikan. Rasa sakit tersebut
characteristically menyebar di suatu pola yang ditetapkan?diperbaiki bahwa tidak
mengikuti dermatom-dermatom.

Trauma bruto atau microtrauma berulang dipikirkan untuk memainkan suatu peran
yang utama dalam memulai sindrom-sindrom myofascial. Poin-poin picu berkembang
mengikuti luka akut; rangsangan poin-poin picu yang aktif ini hasilkan nyeri, dan
kekejangan otot yang berikut mendukung rasa sakit tersebut. Ketika peristiwa yang
akut surut, poin-poin picu menjadi laten (penawaran, tetapi bukan nyeri yang
menghasilkan) hanya untuk diaktifkan di lain waktu oleh tekanan yang berikut.
Pathophysiology itu adalah dengan kurang baik dipahami, tetapi poin-poin picu boleh
mewakili; menunjukkan bidang-bidang dari iskemia yang dilokalisir bahwa
mengembangkan sebagai hasil otot atau kekejangan vaskuler.
 Hasil diagnosa dari suatu sindrom myofascial diusulkan oleh karakter dari rasa sakit
tersebut dan rabaan poin-poin picu yang terpisah bahwa reproduksi nya. Picu hasil
sindrom-sindrom umum menunjuk di dalam levator scapulae, maseter, quadratus
lumborum, dan gluteus medius otot-otot. dua Sindrom yang belakangan
menghasilkan sakit punggung rendah dan harus dipertimbangkan di dalam semua
pasien dengan sakit punggung; lebih dari itu, gluteal poin-poin picu dapat meniru S1
radikulopati.

Meski myofascial nyeri dapat memutuskan secara spontan tanpa sekuelae, banyak
pasien melanjutkan untuk memiliki poin-poin picu yang tersembunyi. Ketika poin-poin
picu bersifat aktif, perawatan itu mengarahkan pada panjangnya otot pendapatan lagi
dan kekenyalan. Tanpa rasa sakit yang harus disiapkan dalam bentuk wujud dari picu
menunjuk suntikan-suntikan (1–3 mL) dengan suatu anestetik lokal. Pendinginan
pokok-pokok dengan suatu vapocoolant, yang manapun satu klorid etil atau
fluorokarbon (fluoromethane) percikan, dapat juga mempengaruhi relaksasi otot
refleks, dan mengizinkan[membiarkan pijatan (peregangan dan percikan) dan ilmu
pengobatan ultrabunyi. Klorid etil adalah lebih baik, karena tidak seperti fluorokarbon-
fluorokarbon, itu tidak menghabiskan lapisan ozon atas atmosfer. Fisioterapi adalah
penting di dalam memelihara suatu cakupan yang normal gerakan untuk otot-otot
yang dipengaruhi. Biobalikan bisa sangat menolong untuk beberapa pasien.

Sakit punggung Rendah &Sindrom-sindrom Terkait

Sakit punggung adalah satu keluhan sangat umum dan suatu yang utama penyebab
cacat pekerjaan di seluruh dunia. Lumbosacral ketegangan, penyakit disk
merosot/mundur, dan myofascial sindrom-sindrom bersifat yang paling umum
penyebab sakit punggung yang rendah. Banyak sindrom dapat juga menghasilkan
dengan atau tanpa sakit punggung rendah berhubungan nyeri kaki. Penyebab-
penyebab dapat sejak lahir, traumatis, merosot/mundur, yang berapi-api/penyebab
radang, yang cepat menyebar, metabolisme, psikologis, atau seperti kanker. Lebih
dari itu, sakit punggung dapat karena penyakit memproses di dalam abdomen dan
tulang panggul, terutama sekali itu penyakit-penyakit yang mempengaruhi
retroperitoneal struktur-struktur (pankreas, ginjal-ginjal, saluran kencing, batang nadi,
dan tumor-tumor), kandungan dan adneksa, prostata, dan rectosigmoid. Kekacauan-
kekacauan dari pinggul itu dapat dengan cara yang sama meniru kekacauan-
kekacauan balik. Suatu tanda hal positif Patrick membantu mengidentifikasi nyeri
karena kekacauan pinggul. Tanda ini terdiri dari nyeri dalam pinggul selagi
menempatkan tumit sepatu yang ipsilateral di lutut contralateral dan menekan paha
yang ipsilateral. ini juga Yang disebut oleh satu singkatan, FABERE (tanda), karena
bergeraknya kaki melibatkan pembelokan, penculikan, perputaran eksternal, dan
perluasan.

Anatomi Diterapkan dari Punggung

Punggung itu dapat digambarkan sebagai anterior atau pantat. Komponen yang di
depan terdiri dari tubuh-tubuh tulang punggung silindris yang bersifat saling
behubungan oleh disk-disk intervertebral dan yang didukung oleh ikatan sendi
anterior dan pantat membujur. Unsur-unsur pantat bersifat bangunan lengkung
bertulang bahwa meluas dari masing-masing tubuh tulang punggung, terdiri dari dua
pedicles, dua proses garis melintang, dua lamina, dan suatu proses spinous (lihat
Bab 16). Garis melintang dan spinous proses-proses menyediakan poin-poin dari
pemasangan untuk otot-otot bahwa bergerak dan melindungi tulang belakang. Ruas-
ruas tulang belakang bersebelahan juga mengartikulasikan secara pantat oleh dua
sambungan-sambungan segi terbang layang, membiarkan beberapa gerakan.

Struktur-struktur tulang belakang bersifat innervated oleh cabang sinuvertebral dan

pantat rami dari saraf tulang punggung. Syaraf sinuvertebral muncul sebelum
masing-masing saraf tulang punggung membagi dalam anterior dan pantat rami, dan
masuk kembali foramen intervertebral untuk memberi berurat syaraf ikatan sendi
pantat membujur, fibrosus anulus pantat, periosteum, dura, dan epidural kapal-kapal.
Paraspinal struktur-struktur disediakan oleh cabang pantat utama. Masing-masing
sambungan segi adalah innervated oleh cabang yang di tengah-tengah dari rami
pantat utama dari saraf tulang punggung di atas dan di bawah sambungan.

Seperti akar saraf tulang punggung pinggang pergi dari kantung dural, mereka
bepergian 1–2 cm bawah secara menyamping sebelum meninggalkan pentas melalui
intervertebral mereka yang masing-masing foramina; dengan begitu, akar saraf L5
meninggalkan kantung dural di tingkat disk L4–L5 (di mana itu lebih mungkin untuk
dimampatkan) tetapi meninggalkan saluran tulang punggung di bawah L5 pedicle
kebalikan disk L5–S1.

Paravertebral Otot &Lumbosacral Sambungan Sprain/Strain

Kira-kira 80–90% dari sakit punggung yang rendah adalah karena keseleo atau
ketegangan yang dihubungkan dengan object pengangkatan berat, air terjun, atau
tidak biasa mendadak bergeraknya tulang belakang. Istilah "keseleo" secara umum
digunakan ketika rasa sakit tersebut dihubungkan dengan suatu luka akut yang
dirumuskan dengan baik, sedangkan ketegangan digunakan ketika rasa sakit
tersebut lebih kronis dan mungkin dihubungkan dengan luka-luka kecil berulang.

Luka pada otot-otot paravertebral dan ikatan sendi mengakibatkan kekejangan otot
refleks, Mei yang atau tidak akan dihubungkan dengan poin-poin picu. Rasa sakit
tersebut adalah biasanya tumpul dan sakit-sakitan, dan adakalanya menyebar
sepanjang pantat atau kemurungan. Keseleo adalah suatu proses diri sendiri
dermawan yang terbatas bahwa memutuskan dalam 1–2 minggu. Perawatan yang
merupakan gejala terdiri dari istirahat dan obat penghilang sakit lisan.

Sambungan sacroiliac adalah terutama sekali berbahaya?lemah kepada luka-luka

hal pemutaran. Akut atau luka kronis dapat menyebabkan kelicinan atau subluxation
sambungan. Nyeri permulaan dari sambungan ini adalah characteristically
ditempatkan sepanjang tulang pangkal paha pantat dan menyebar sepanjang paha
kemurungan dan pantat kepada lutut-lutut. Hasil diagnosa itu diusulkan oleh
kelembutan di rabaan dan tekanan sambungan-sambungan. Pemulih sakit yang
sebagai kelanjutan suntikan sambungan dengan anestetik lokal (3 mL) diagnostik dan
bisa mengobati. Peran dari suntikan steroid intraarticular tidak baik dindirikan.

Penyakit Disk Merosot/Mundur

 Intervertebral disk-disk membawa sedikitnya sepertiga dari berat/beban dari tulang
belakang. Bagian mereka yang pusat, yang memanggil(hubungi inti pulposus, terdiri
atas material seperti agar-agar di waktu muda. Material ini merosot dan menjadi
fibrotic dengan mempercepat usia dan mengikuti trauma. Inti pulposus adalah ringed
oleh fibrosus anulus, yang secara pantat tertipis dan secara atasan dan secara
inferior yang dibatasi oleh cartilaginous menyepuh. Disk (diskogenic) nyeri bisa
karena salah satu dari dua mekanisme-mekanisme yang utama: (1) penonjolan atau
tekanan inti pulposus secara pantat atau (2) hilangnya tingginya disk, menghasilkan
yang reaktif pembentukan taji-taji yang bertulang (osteophytes) dari pelek-pelek dari
tubuh-tubuh yang tulang punggung di atas dan di bawah disk. Penyakit disk
merosot/mundur paling umum mempengaruhi tulang belakang pinggang karena itu
diperlakukan kepada gerakan yang terbesar dan ikatan sendi pantat membujur
adalah tertipis pada L2–L5.

Disk Herniated

Kelemahan dan kemerosotan ikatan sendi fibrosus anulus dan pantat membujur
dapat menyebabkan herniation inti pulposus secara pantat ke dalam saluran tulang
punggung. Sembilan puluh persen dari disk herniations terjadi pada L5–S1 atau L4–
L5. Gejala-gejala biasanya berkembang mengikuti luka-luka pembelokan dan bisa
dihubungkan dengan (1) membengkak, (2) penonjolan, atau (3) tekanan disk. Disk
herniation biasanya terjadi secara posterolateral dan seperti itu sering kali
memampatkan akar saraf bersebelahan, menghasilkan nyeri bahwa menyebar
sepanjang dermatom itu (radikulopati). Istilah "penyakit pegal pada pinggang"
kadang-kadang digunakan karena tekanan akar saraf pinggang yang lebih rendah
menghasilkan nyeri sepanjang syaraf yang pangkal paha. Ketika material disk
menekan melalui ikatan sendi fibrosus anulus dan pantat membujur, fragmen-
fragmen cuma-cuma dapat menjadi wedged di dalam saluran tulang punggung atau
intervertebral foramina; rasa sakit tersebut boleh juga adalah karena reaksi kimia
kepada glikoprotein-glikoprotein bebas dari disk kemerosotan. Lebih sedikit biasanya
suatu disk yang besar menonjol?membengkak atau fragmen-fragmen yang besar
menekan posterocentrally, memampatkan kelompok saraf spinal, di dalam kantung
dural; di dalam pasien-pasien kejadian-kejadian ini dapat mengalami nyeri dari dua
belah pihak, retensi urin, atau, lebih sedikit biasanya, fecal keadaan besar.

Serangan dari nyeri disk adalah pada umumnya dihubungkan dengan pengangkatan
yang berat. Rasa sakit tersebut menjengkelkan dengan lenturan, pengangkatan, yang
diperpanjang duduk, atau semua yang meningkatkan intraabdominal tekanan, seperti
bersin, batuk, atau penggaluran. Biasanya yang dibebaskan oleh berbaring bawah.
Kekebasan atau kelemahan adalah bersifat menandakannya dari radikulopati (Tabel
18–17). Membengkak disk melalui ikatan sendi pantat membujur dapat juga
menghasilkan sakit punggung rendah yang menyebar kepada kemurungan atau
pantat. Peningkatan kaki lurus/langsung menguji bisa digunakan untuk menilai
tekanan akar saraf. Dengan pasien terlentang dan lutut secara penuh memperluas,
kaki di sisi yang dipengaruhi diangkat dan penjuru/sudut di mana rasa sakit tersebut
berkembang dicatat; terlihat; penekukan dorsal mata kaki dengan kaki mengangkat
pada umumnya memperburuk rasa sakit tersebut oleh peregangan lebih lanjut
pembuluh darah lumbosacral. Nyeri selagi mengangkat kaki contralateral adalah satu
lebih tanda yang dapat dipercaya lagi dari tekanan syaraf.

Table 18–17. Lumbar Disk Radiculopathies.

Disk Level
L3–L4 (L4 L4–L5 (L5 Nerve) L5–S1 (S1 Nerve)
Nerve)
Pain Anterolateral Lateral thigh, Gluteal region, posterior
distribution thigh, anterolateral calf, thigh, posterolateral calf,
anteromedial calf medial dorsum of foot, lateral dorsum and
to the ankle especially between the undersurface of the foot,
first and second toes particularly between fourth
and fifth toes

Weakness Quadriceps Dorsiflexion of the foot Plantar flexion of foot

femoris

Reflex Knee None Ankle

affected

Gambar hasil sinar x [sederhana/datar] dari tulang belakang pinggang biasanya

diperoleh di dalam anterior–posterior, cabang samping, dan pandangan-pandangan
miring. Tulang meneliti bisa bermanfaat di dalam pasien-pasien yang lebih tua untuk
mengeluarkan/meniadakan pertumbuhan-pertumbuhan menular. Meski cara sesuatu
dilakukan paling sensitip untuk mendeteksi disk herniation adalah MRI, teknologi ini
tidak selalu menunjukkan detil bertulang dengan sangat teliti seperti(ketika CT.
Menunut ilmu radiasi penemuan harus secara hati-hati dihubungkan dengan gejala-
gejala, karena sampai ke 30–40% dari orang-orang yang asymptomatic mempunyai
kelainan-kelainan di CT atau MRI. CT yang memanfaatkan myelography adalah test
paling sensitip untuk mengevaluasi tekanan neural sulit dipisahkan. Discography bisa
dipertimbangkan ketika pola rasa sakit tersebut tidak memenuhi penemuan klinis.
Teknik itu dapat menyediakan tiga potongan dari data: nucleogram, disk memaksa
pengukuran, dan nyeri konkordan. Nucleogram mengidentifikasi lokasi dan luas dari
penyakit disk dan gangguan-gangguan. Nyeri berhubungan dengan suatu tekanan
dari 15–50 psi adalah secara umum dianggap sebagai karena faktor-faktor mekanis.
Nyeri menyetujui disebut menyajikan jika suntikan nucleogram reproduksi nyeri
pasien itu.

Peri kehidupan alam itu adalah secara umum dermawan dan jangka waktu nyeri
adalah biasanya kurang dari 2 bulan. (di) atas 75% dari pasien-pasien perlakukan
secara tidak berhub dg pembedahan, bahkan mereka yang mempunyai radikulopati,
mempunyai melengkapi atau dekat pemulih sakit yang lengkap. Sasaran dari
perawatan perlu oleh karena itu adalah untuk mengurangi rasa sakit tersebut,
merehabilitasi pasien itu untuk kembali ke pekerjaan, dan memperbaiki kebugaran.
Sakit punggung akut karena disk yang herniated harus diperlakukan dengan istirahat
tempat tidur lengkap untuk 3 hari dan dengan obat penghilang sakit. Istirahat tempat
tidur mengizinkan[membiarkan luka yang akut untuk surut. NSAIDS terutama sekali
bermanfaat. Suatu celana pendek sepanjang opioid-opioid bisa ditandai di dalam
pasien-pasien dengan nyeri yang parah; sulit; keras; berat. Setelah gejala paral,
surut, pasien itu harus dikirim ke "sekolah balik" untuk memperbaiki kebugaran balik.
Fisioterapi, termasuk aplikasi yang dingin atau panas dan pijatan, boleh juga adalah
sangat menolong. Pengurangan berhub dg pembedahan harus dipertimbangkan
untuk pasien-pasien dengan nyeri yang keras kepala, tetapi suatu percobaan dari
steroid-steroid epidural harus dipertimbangkan terlebih dulu. Karena pasien-pasien
dengan baik memilih, laminectomy mempercepat kesembuhan dan mengurangi
timbulnya dari kambuh.

Ketika gejala-gejala tetap berlaku di luar 3 bulan, rasa sakit tersebut bisa kronis yang
dipertimbangkan dan oleh karena itu memerlukan suatu pendekatan multidisciplinary.
Fisioterapi menjadi suatu komponen yang sangat penting rehabilitasi. NSAIDS dan
antidepressants adalah juga sangat menolong. Penopang belakang harus ditakut-
takuti karena mereka boleh memperlemah paraspinal otot-otot. Ketika nyeri yang
diskogenic tetap berlaku di luar 6 bulan, intradiskal ilmu pengobatan elektrotermis
(IDET) bisa dipertimbangkan untuk pasien-pasien yang muda (<55 tahun) dengan
suatu disk yang dipengaruhi. Ukuran-ukuran lain termasuk tingginya disk yang
dipelihara (>50%), suatu cacat pantat berbentuk gelang, dan tanpa stenosis tulang
belakang. Teknik melibatkan fluoroscopic, percutaneous penempatan dari suatu yang
khusus menyelidiki disk yang dipengaruhi via suatu 17-gauge cannula. Pemeriksaan
itu kemudian adalah yang terbelit kepada bidang yang dipengaruhi dan material disk
dipanaskan/kacau. Panas menyebabkan disk itu untuk menyusutkan dan boleh
membekukan akhiran saraf (serabut-serabut C). Kesulitan-kesulitan termasuk luka
akar saraf (selama penyisipan jarum introducer), kelompok saraf spinal,, disk
herniation, dan kerusakan pipa ke dalam saluran tubuh.

Epidural Steroid-steroid

Epidural suntikan-suntikan steroid bersifat paling efektif untuk pembebasan?lukisan

timbul yang merupakan gejala dari nyeri yang dihubungkan dengan tekanan akar
saraf (radikulopati). Studi-studi patologis sering kali menunjukkan radang/penyalaan
mengikuti disk herniation. Perbaikan klinis muncul untuk dihubungkan dengan
resolusi edema akar saraf. Epidural suntikan-suntikan steroid anestetik lokal lebih
pandai daripada (dengan) jelas sendirian. Suntikan-suntikan ini bersifat paling efektif
ketika yang diberi di dalam 2 minggu serangan dari nyeri tetapi muncul untuk menjadi
dari manfaat yang kecil di dalam ketidakhadiran dari tekanan neural atau
kejengkelan. Studi-studi jangka panjang sudah gagal (dalam) untuk menunjukkan
setiap manfaat yang gigih setelah 3 bulan.

Kedua agen-agen paling umum digunakan adalah asam cuka metilprednisolon (40–
80 mg) dan triamsinolon diacetate (40–80 mg). Steroid itu bisa disuntik dengan
pencampur (bersifat garam) atau anestetik lokal di dalam volume-volume dari 6–10
mL atau 10–20 mL untuk pinggang dan caudal suntikan-suntikan, berturut-turut.
Suntikan bersama opioid-opioid menawarkan tidak ada manfaat yang ditambahkan.
Jarum epidural harus dibersihkan dari steroid sebelum penarikan nya untuk
mencegah pembentukan suatu bidang hiliran. Suntikan anestetik lokal beserta steroid
itu dapat sangat menolong jika pasien mempunyai kekejangan otot penting, tetapi itu
dihubungkan dengan resiko-resiko dari yang intratekal, subdural, dan kesulitan-
kesulitan intravaskular (lihat Bab 16). Anestetik lokal menyediakan pemulih sakit
segera sampai Efek antiinflammatory steroid itu berlangsung, biasanya di dalam 12–
48 h.Rasa sakit tersebut sering secara temporer diintensifkan mengikuti suntikan.
Epidural suntikan-suntikan steroid bisa paling efektif ketika suntikan adalah di lokasi
dari luka. Hanya suatu suntikan diberi jika pemulih sakit yang lengkap dicapai. Jika
tidak ada respon yang awal, suatu suntikan yang kedua bisa diberi 2–4 minggu
kemudian. Lebih besar atau lebih seringnya dosis-dosis meningkatkan resiko dari
penindasan tentang ginjal dan efek samping sistemik. Banyak nyeri practioners
menggunakan fluoroscopy untuk suntikan epidural dan mengkonfirmasikan
penempatan benar dengan radiocontrast (epidurogram).

Suatu transforaminal epidural suntikan steroid (blok akar saraf selektif) dilaporkan
untuk menjadi lebih efektif dibanding patokan translaminar epidural teknik (Bab 16).
Jarum itu mengarahkan di bawah bimbingan yang fluoroscopic ke dalam foramen dari
akar saraf dan kontras yang dipengaruhi disuntik untuk mengkonfirmasikan masukan
ke dalam ruang epidural sebelum suntikan steroid.

Caudal suntikan bisa lebih baik di dalam pasien-pasien dengan perawatan balik yang
sebelumnya, karena scarring dan penyimpangan anatomic sering kali membuat
pinggang epidural suntikan-suntikan lebih sulit; sayangnya, migrasi steroid itu kepada
lokasi dari luka tidak akan optimal. Subarachnoid suntikan-suntikan steroid tidak
direkomendasikan oleh karena bahan pengawet etilena glikol; ini sudah mencakup di
dalam arachnoiditis yang perekat mengikuti suntikan-suntikan subarachnoid yang tak
disengaja. Kesulitan-kesulitan yang dilaporkan lain termasuk suci hama,
cryptococcal, dan tuberculous radang selaput [otak,sumsum belakang].

Stenosis Tulang Belakang

Kemerosotan inti pulposus mengurangi tingginya disk dan memimpin ke arah

osteophyte formasi (spondylosis) di pelek-pelek dari tubuh-tubuh tulang punggung
yang ditengahnya dan membungkus/memeluk ikatan sendi yang tulang belakang,
mendorong ke arah pembatasan progresif intervertebral foramina dan saluran tulang
punggung. Neural tekanan dapat menyebabkan radikulopati bahwa meniru suatu disk
yang herniated. Formasi osteophyte luas boleh memampatkan nyeri akar saraf dan
penyebab dari dua belah pihak ganda. Ketika pertumbuhan-pertumbuhan ini
melanggar kelompok saraf spinal,, istilah "stenosis tulang belakang" digunakan.

Stenosis tulang belakang adalah suatu penyakit dari mempercepat usia. Sakit
punggung biasanya menyebar ke dalam kedua-duanya pantat, paha-paha, dan kaki-
kaki. Itu adalah characteristically lebih buruk dengan latihan dan oleh istirahat yang
dibebaskan, terutama sekali duduk dengan tulang belakang dilenturkan. Istilah
"pseudoclaudication" adakalanya digunakan. Hasil diagnosa itu diusulkan oleh
presentasi yang klinis dan ditetapkan oleh MRI, CT, atau kedua-duanya dari tulang
belakang, dengan myelography. Elektromiografi dan somatosensory menimbulkan
potensi-potensi dapat bermanfaat di dalam mengevaluasi kompromi ilmu kegaiban
tentang orang mati.

Ilmu pengobatan konservatif dan epidural steroid-steroid secara umum sudah suatu
dibatasi peran. Pasien-pasien dengan lembut untuk melembutkan stenosis dan
radicular gejala-gejala boleh bermanfaat bagi dari steroid-steroid epidural. Gejala-
gejala parah; sulit; keras; berat adalah satu indikasi untuk pengurangan berhub dg
pembedahan; pseudoclaudication biasanya memutuskan tetapi sakit punggung boleh
tetap berlaku.

Sindrom Segi

Beberapa pasien-pasien mengeluh tentang nyeri yang terutama dihubungkan

dengan perubahan-perubahan merosot/mundur di dalam segi (zygapophyseal)
hubungkan. Rasa sakit tersebut menuju ke menjadi hanya batal midline dan
menyebar sepanjang kembali pada daerah gluteal, paha, dan lutut; kekejangan otot
boleh juga hadir. Hyperextension dan perputaran cabang samping tulang belakang
biasanya memperburuk rasa sakit tersebut. Hasil diagnosa itu bisa diusulkan oleh
gambar hasil sinar x yang miring atau CT dari tulang belakang, dan ditetapkan oleh
pemulih sakit sebagai kelanjutan suntikan intraantikular anestetik lokal ke dalam
sambungan-sambungan atau blokade yang dipengaruhi dari cabang yang di tengah-
tengah dari divisi pantat (cabang) dari saraf tulang punggung bahwa memberi berurat
syaraf mereka. Studi-studi jangka panjang menyarankan syaraf cabang di tengah-
tengah menghalangi lebih efektif dibanding suntikan-suntikan segi hubungkan.
Cabang di tengah-tengah rhizotomy dapat menyediakan tanpa rasa sakit jangka
panjang untuk penyakit segi hubungkan di dalam pinggang (dan cervical
(bhb.dg.tengkuk)) tulang belakang.

Kelainan-kelainan Sejak Lahir

Kelainan-kelainan sejak lahir punggung itu sering asymptomatic dan tinggal gaib.
Mekanika tulang belakang tidak biasa boleh membuat pasien cenderung akan sakit
punggung dan kelainan bentuk progresif dalam beberapa peristiwa. Keganjilan-
keganjilan umum termasuk sacralisasi L5 (tubuh yang tulang punggung dipadukan
kepada tulang kemudi), lumbarisasi S1 (itu berfungsi sebagai suatu ruas tulang
punggung pinggang yang keenam), spondylolysis (suatu cacat yang bertulang
mengembangkan antara pedicle dan lamina), dan spondylolisthesis (tubuh yang
tulang punggung, pedicles, dan sisa-sisa secara anterior luncuran segi hubungkan
superior unsur-unsur pantat behind—most biasanya pada L5). Hasil diagnosa itu
dibuat radiographically. Peleburan tulang belakang mungkin perlu di dalam pasien-
pasien dengan gejala-gejala yang progresif dan ketidakstabilan tulang belakang.

Tumor-tumor

Tumor-tumor tulang belakang di dalam pasien-pasien lebih muda dari 50 tahun usia
secara umum dermawan, sedangkan mereka yang pasien-pasien yang lebih tua
biasanya ganas. Dada, paru-paru, prostata, berkenaan dengan ginjal, alergi
gastrointestinal, dan karsinoma-karsinoma gondok, limfoma-limfoma, dan mieloma
ganda sering metastasize kepada tulang belakang pinggang. Rasa sakit tersebut
adalah biasanya konstan dan bisa dihubungkan dengan kelembutan yang dilokalisir
(di) atas ruas-ruas tulang belakang yang dilibatkan. Kehancuran bertulang atau
neural atau tekanan vaskuler menghasilkan rasa sakit tersebut. Epidural atau
intradural tumor-tumor dapat menyajikan seperti suatu disk yang herniated dan boleh
dengan cepat maju kepada kelumpuhan yang lembut. Lokasi yang utama bisa
asymptomatic atau dilewatkan. Hasil diagnosa itu dibuat radiographically atau dengan
suatu scan tulang. Tergantung pada jenis dari tumor, kortikosteroid-kortikosteroid,
radiasi, atau pengurangan berhub dg pembedahan (dengan stabilisasi) bisa ditandai.

Infeksi/peradangan

Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan hasil bakteri tulang belakang biasanya

mempengaruhi tubuh yang tulang punggung, dan dapat karena yang piogen seperti
juga organisma-organisma tuberculous. Pasien-pasien, terutama sekali mereka yang
mempunyai tebese tulang belakang, menyajikan dengan sakit punggung yang kronis
tanpa demam atau leukocytosis. Di dalam kontras, mereka yang mempunyai bisul-
bisul epidural menyajikan dengan sangat dengan nyeri, demam, dan leukocytosis;
pengungsian berhub dg pembedahan mendesak dan ilmu pengobatan antibiotik
adalah perlu mencegah kemajuan kepada kelumpuhan yang lembut.

Arthritides

Spondilitas ankilosa adalah suatu kekacauan yang berhubungan dengan keluarga

yang dihubungkan dengan antigen histokompatibilitas HLA-B27. Itu pada umumnya
menyajikan sebagai sakit punggung yang rendah berhubungan pada kekakuan pagi
dulu di seorang anak muda. Rasa sakit tersebut mempunyai satu serangan yang
tersembunyi/membahayakan dan boleh pada awalnya memperbaiki dengan aktivitas.
Setelah suatu sedikit; beberapa bulan-bulan kepada tahun, rasa sakit tersebut secara
berangsur-angsur memperhebat dan dihubungkan dengan terbatas yang progresif
bergeraknya tulang belakang. Hasil diagnosa dapat sulit awal di dalam penyakit, bukti
radiografis tetapi dari sacroiliitis adalah biasanya menyajikan. Seperti penyakit maju,
tulang belakang mengembangkan suatu karakteristik "seperti bambu" penampilan
radiografis. Beberapa pasien mengembangkan radang sendi dari kemurungan dan
bahu-bahu seperti juga penjelmaan-penjelmaan extraarticular yang berapi-
api/penyebab radang. Perawatan adalah terutama mengarahkan pada memelihara
pemeliharaan fungsional perawakan. NSAIDS, terutama sekali indometasin, bersifat
obat penghilang sakit baik dan mengurangi kekakuan pagi-pagi benar.

Pasien-pasien dengan sindrom Reiter, radang sendi psoriatic, atau penyakit usus
berapi-api/penyebab radang boleh juga menyajikan dengan sakit punggung yang
rendah, tetapi extraspinal penjelmaan-penjelmaan biasanya lebih terkemuka.
Rheumatoid radang sendi biasanya melindungi tulang belakang kecuali sambungan-
sambungan apophyseal dari tulang belakang yang cervical (bhb.dg.tengkuk).

Nyeri saraf

Nyeri saraf termasuk nyeri yang dihubungkan dengan penyakit saraf yang penyakit
gula, causalgia, [otot/dahan/anggota]-[otot/dahan/anggota] hantu, sakit saraf
postherpetic, hentakan, luka jaringan saraf dalam tulang punggung, dan sklerosis
ganda. Nyeri kanker dan sakit punggung rendah kronis mungkin punya komponen-
komponen saraf terkemuka. Nyeri saraf menuju ke untuk bersifat sawan dan kadang-
kadang tajam dengan suatu mutu nyala, dan biasanya dihubungkan dengan
hyperpathia. Mekanisme-mekanisme dari nyeri yang saraf sebelumnya yang ditinjau
di dalam bab.
 Oleh karena sifat sering kali sulit dari jenis ini dari nyeri, cara sesuatu dilakukan
perawatan ganda mungkin perlu. Perawatan boleh termasuk antikejang-antikejang
(misalnya, gabapentin), antidepressants (amitriptilina), antiarrhythmics (meksiletina),
agonis-agonis 2-adrenergic (clonidine), agen-agen pokok-pokok (lidocaine atau
kapsaisin), dan obat penghilang sakit (NSAIDS dan opioid-opioid). Opioid-opioid
tulang belakang bisa sangat efektif karena beberapa pasien. Blok-blok simpatik
bersifat efektif di dalam kekacauan-kekacauan yang terpilih (lihat di bawah).
Rangsangan jaringan saraf dalam tulang punggung bisa efektif karena pasien-pasien
yang tidak memaklumi atau bereaksi terhadap perawatan-perawatan lain.

Penyakit saraf diabetes

Penyakit saraf penyakit gula adalah jenis yang paling umum dari nyeri yang saraf
bertemu dalam praktek dan adalah suatu yang utama penyebab keadaan tidak sehat.
Pathophysiology nya adalah dengan kurang baik dipahami tetapi mungkin saja
dihubungkan dengan microangiopathy dan hipergiisemia kronis menghasilkan
pengaktifan tidak biasa metabolisme (poliol) jalan kecil dan glycation protein-protein.
Banyak sindrom-sindrom penyakit saraf yang penyakit gula dikenal dan lebih dari
satu bisa hadir di suatu pasien yang diberi. Mereka bisa symmetric (yang
disamaratakan), focal, atau multifocal, mempengaruhi sekeliling (berhubungan
dengan perasaan atau motor), berkenaan dengan tengkorak, atau kegelisahan
autonomic.

Sindrom yang paling umum adalah polyneuropathy sekeliling, yang mengakibatkan

kekebasan symmetric ("kaus kaki dan sarung tangan" distribusi), parestesia-
parestesia, dysesthesias, dan nyeri. Rasa sakit tersebut bervariasi di dalam
intensitas, parah; sulit; keras; berat kadang-kadang, dan sering paling buruk pada
malam hari. Hilangnya proprioception boleh menjurus kepada gangguan-gangguan
gaya berjalan dan defisit-defisit berhubungan dengan perasaan dapat menjurus
kepada luka-luka. Mengasingkan mononeuropathies mempengaruhi kegelisahan
yang individu boleh menghasilkan pergelangan tangan atau kaki lelai atau
kelumpuhan saraf kranium. Mononeuropathies pada umumnya mempunyai suatu
serangan yang mendadak dan bersifat dapat dibalik, kekal beberapa minggu-minggu.
Radikulopati, mempengaruhi dermatom yang berhubungan dengan perasaan, boleh
juga terjadi. penyakit saraf Autonomic pada umumnya mempengaruhi jejak/jalur yang
alergi gastrointestinal menyebabkan diarrhea, pengosongan lambung yang tertunda,
dan esophageal motil itas. tekanan darah rendah Orthostatic dan wujud-wujud lain
dari kelainan fungsi tubuh yang autonomic bersifat umum (Bab 36).

Perawatan dari penyakit saraf yang penyakit gula bukanlah hanya yang merupakan
gejala tetapi juga mengarahkan pada kendali glycemic optimal untuk membantu
mencegah atau melambat kemajuan. Asetaminofen dan NSAIDs biasanya tidak
efektip karena melembutkan kepada nyeri yang parah; sulit; keras; berat. Perawatan
adalah terutama pharmakologis, dan dapat membuat frustasi dan sulit. Pasien-pasien
dapat siap menjadi toleran dari dan menjadi budak opioid-opioid. Narkoba yang
membantu (lihat bagian di atas) oleh karena itu memainkan suatu peran yang utama.
Kombinasi dari suatu obat/racun yang antiepileptik (misalnya, gabapentin) dan suatu
antidepresan trisiklik (amitriptilina) muncul menjadi terutama sekali efektif. Tramadol
bisa suatu obat penghilang sakit yang bermanfaat, dengan mekanisme yang unik
nya, dan suatu potensi yang lebih rendah untuk pelecehan.

Dengan Penuh Simpati Memelihara; memelihara Nyeri

Dengan penuh simpati memelihara; memelihara nyeri mengacu pada suatu

kelompok yang saraf nyeri dalam kekacauan-kekacauan yang mana sistem nerves
memainkan suatu peran yang terkemuka. Picu-picu ganda dapat mempengaruhi
dengan penuh simpati dipelihara; dipertahankan nyeri, yang sering dilewatkan atau
misdiagnosed. Istilah "sindrom nyeri regional kompleks" (CRPS) secara umum lebih
disukai untuk ini dan berhubungan sindrom-sindrom nyeri. Kedua sindrom-sindrom
paling umum adalah kekurangan gizi refleks simpatik (RSD atau CRPS jenis I)dan
causalgia (CRPS mengetik II).

Kekurangan gizi Refleks Simpatik (Crps Jenis I)

Bentuk ini nyeri dengan penuh simpati memelihara; memelihara pada umumnya
mempengaruhi ekstrimitas-ekstrimitas dan mengikuti trauma kecil secara relatif.
Kejadian terdahulu umum termasuk trauma (memar, menghancurkan, atau
pencabikan), perawatan, keseleo, retak, atau keseleo/kerusakan. Mungkin mengikuti
pelepasan; pembebasan terowongan karpus, palmar fasciotomy, atau arthroplasties.
Trauma itu adalah kadang-kadang gaib. Sindrom-sindrom yang serupa bisa
dihubungkan dengan membakar, sakit saraf postherpetic, sklerosis ganda, penyakit
saraf penyakit gula, infark miokardium, hentakan, kanker, disk-disk intervertebral
herniated, dan penyakit hubungkan merosot/mundur. Tiga fasa dapat sering kali
dikenali (Tabel 18–18). Suatu scan tulang teknesium menunjukkan pengambilan yang
ditingkatkan di dalam sambungan-sambungan kecil selama tahap yang akut;
termografi mengungkapkan hyperemission tidak simetris. Meski rasa sakit tersebut
dapat memutuskan secara spontan, kebanyakan pasien-pasien pada umumnya
kemajuan kepada cacat-cacat fungsional yang parah; sulit; keras; berat.

Table 18–18. Phases of Reflex Sympathetic Dystrophy.

Phase
Characteristic Acute Dystrophic Atrophic
Pain Localized, More diffuse, throbbing Less severe; often
severe, and involves other extremities
burning

Extremity Warm Cold, cyanotic, and Severe muscle atrophy;

edematous; muscle contractures
wasting

Skin Dry and red Sweaty Glossy and atrophic

X-ray Normal Reveals osteoporosis Reveals severe

osteoporosis, and
ankylosis of joints
 Phase
Characteristic Acute Dystrophic Atrophic
Duration 1–3 months 3–6 months Indefinite

Causalgia
Causalgia, nyeri yang, pada umumnya mengikuti ketinggian (percepatan
(misalnya, suara tembakan) luka-luka kepada kegelisahan yang besar. Rasa sakit
tersebut sering mempunyai satu serangan yang segera dan dihubungkan dengan
allodynia, hyperpathia, dan vasomotor dan sudomotor kelainan fungsi tubuh. Semua
yang meningkatkan nada simpatik, seperti ketakutan, ketertarikan, cahaya, suara
gaduh, atau sentuhan, memperburuk rasa sakit tersebut. Sindrom mempunyai suatu
kemajuan variabel bahwa dapat mencakup dari hari-hari ke bulan-bulan. Causalgia
paling umum mempengaruhi pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan,
terutama sekali saraf median di dalam ekstrimitas yang bagian atas, dan divisi tibial
syaraf yang pangkal paha di dalam ekstrimitas yang lebih rendah. Awal selama
pasien-pasien penyakit memperoleh pemulih sakit dramatis dari blokade yang
simpatik.

Perawatan

Pasien-pasien sering kali secara dramatis bereaksi terhadap blok-blok simpatik,

tetapi perawatan harus multidisciplinary untuk menghindari cacat psikologis dan
fungsional jangka panjang. Fisioterapi memainkan suatu peran yang pusat. Beberapa
pasien memulihkan secara spontan; hanya tanpa perawatan, kebanyakan kemajuan
pasien-pasien kepada cacat tidak dapat diubah dan fungsional yang parah; sulit;
keras; berat. Blok-blok simpatik dan blokade sympatholytic regional kedalam
pembuluh darah dengan sama efektif. Blok-blok ini harus dilanjutkan sampai dataran
tinggi respon atau suatu kesembuhan dicapai. Blok-blok yang simpatik memudahkan
fisioterapi, yang biasanya terdiri dari gerakan aktif tanpa timbangan. Kebanyakan
pasien-pasien memerlukan tiga sampai tujuh blok. Kemungkinan dari suatu
kesembuhan adalah ketinggian ((di) atas 90%) jika perawatan diaktipkan di dalam 1
bulan gejala-gejala dan muncul untuk berkurang berapa lama kemudian. Beberapa
pasien bermanfaat bagi dari TENS. Kolom di belakang (jaringan saraf dalam tulang
punggung) rangsangan bisa efektif dalam beberapa pasien-pasien dengan gejala-
gejala yang sudah berjalan lama. Lisan -blockers adrenergik, seperti
phenoxybenzamine atau prazosin, clonidine, antikejang-antikejang, dan
antidepressants boleh juga menguntungkan. Sympathectomy berhub dg
pembedahan untuk kasus-kasus yang kronis sering mengecewakan oleh karena
hanya pembebasan?lukisan timbul yang temporer.

Zoster herpes Akut &Sakit saraf Postherpetic

Zoster herpes akut mewakili; menunjukkan suatu pengaktifan kembali virus varicella-
zoster. Selama infeksi/peradangan masa kanak-kanak yang awal (chickenpox), virus
kena infeksi/menyebar ganglia akar dorsal, di mana itu tetap laten sampai
pengaktifan kembali. Penyakit menyajikan sebagai suatu efisiensi kelembaban,
dermatomal ruam yang biasanya dihubungkan dengan nyeri yang parah; sulit; keras;
berat. Dermatom-Dermatom T3–L3 paling umum terpengaruh. Rasa sakit tersebut
sering kali mendahului ruam oleh 48–72 h; ruam biasanya ukuran berat 1–2 minggu.
Zoster herpes boleh terjadi pada setiap usia tetapi paling umum di dalam pasien-
pasien yang lebih tua. Itu adalah pada umumnya suatu diri sendiri yang dermawan
membatasi kekacauan di dalam pasien-pasien yang lebih muda (<50 tahun usia).
Perawatan adalah terutama yang mendukung terdiri dari obat penghilang sakit lisan
dan acyclovir lisan, famciclovir, atau valacyclovir. Ilmu pengobatan antiviral
mengurangi jangka waktu ruam dan kecepatan-kecepatan penyembuhan. pasien-
pasien Immunocompromised dengan infeksi/peradangan yang dihamburkan
memerlukan ilmu pengobatan acyclovir yang kedalam pembuluh darah.

Pasien-pasien lebih tua boleh melanjutkan untuk mengalami nyeri radicular parah;
sulit; keras; berat, bahkan setelah ruam memutuskan. Timbulnya dari sakit saraf yang
postherpetic (PHN) diperkirakan untuk menjadi 50% di dalam pasien-pasien lebih tua
dari 50 tahun usia. Lebih dari itu, PHN sering sangat sulit untuk diperlakukan. Satu
lisan sepanjang kortikosteroid-kortikosteroid selama zoster yang akut boleh
berkurang timbulnya dari PHN tetapi tetap orang yang gemar bertengkar.
Kortikosteroid-kortikosteroid boleh meningkatkan kemungkinan penghamburan di
dalam pasien-pasien yang immunocompromised. Blokade simpatik selama zoster
herpes yang akut dapat menghasilkan tanpa rasa sakit sempurna dan adalah juga
dilaporkan untuk berkurang timbulnya dari PHN. Yang belakangan menyatakan
bahwa PHN adalah dengan penuh simpati dipelihara; dipertahankan. Studi-studi
menyatakan bahwa ketika blok-blok yang simpatik diaktipkan di dalam 2 bulan ruam,
PHN memutuskan di dalam sampai ke 80% dari pasien-pasien. Begitu sakit saraf
sungguh dibentuk/mapan, bagaimanapun, blok-blok yang simpatik (seperti
perawatan-perawatan lain) secara umum tidak efektip. Antidepressants, antikejang-
antikejang, opioid-opioid, dan TENS bisa bermanfaat dalam beberapa pasien-pasien.
Aplikasi suatu transdermal lidocaine menambal 5% (Lidoderm, 700 mg) (di) atas
bidang paling menyakitkan boleh membantu beberapa pasien, kiranya dengan
mengurangi pemekaan sekeliling akhiran saraf dan sel yang peka rangsangan.

Sakit kepala

Sakit kepala adalah suatu keluhan yang umum bahwa mempengaruhi hampir semua
individu pada sekali waktu di dalam hidup mereka. Di dalam mayoritas luas kasus-
kasus, sakit kepala itu tidak mencerminkan suatu kekacauan dasar yang serius dan
bukanlah dari kekejaman atau frekuensi yang cukup untuk pasien itu untuk mencari
perhatian medis. Bagaimanapun, seperti halnya keluhan-keluhan yang lain dari nyeri,
clinicians perlu selalu mempertimbangkan; menganggap kemungkinan suatu
kekacauan dasar yang serius. Praktisi itu perlu oleh karena itu selalu memohon
gejala-gejala yang dihubungkan lain atau penemuan klinis bahwa menyarankan ilmu
penyakit dasar serius. Tabel 18–19 daftar penting penyebab sakit kepala. Kekacauan-
kekacauan di mana keluhan yang utama adalah sakit kepala dipertimbangkan di
dalam diskusi yang berikut. Ketika keinginan menjadi nyata, ada variabilitas penting
di dalam presentasi klinis dan tumpang-tindih di dalam simtomatologi antar sindrom-
sindrom sakit kepala yang utama, terutama sekali antara sakit kepala tegangan dan
migren [rangsangan]. Postdural menusuk sakit kepala dibahas di Bab 16.
Table 18–19. Classification of Headaches.

Classic headache syndromes

Migraine

Tension

Cluster

Vascular disorders

Temporal arteritis

Stroke

Venous thrombosis

Neuralgias

Trigeminal

Glossopharyngeal

Occipital

Intracranial pathology

Tumor

Cerebrospinal fluid leak

Pseudomotor cerebri

Meningitis

Aneurysm

Eye disorders

Glaucoma

Optic neuritis

Sinus disease

Allergic

Bacterial

Temporomandibular joint disease

Dental disorders

Drug-induced

Acute ingestion

Withdrawal (eg, caffeine and alcohol)

Systemic disorders

Infections

Viral (eg, influenza)

Bacterial

Fungal

Metabolic

Hypoglycemia

Hypoxemia

Hypercarbia

Traumax

Miscellaneous

Cold stimulus (swallowing cold liquid)

Sakit kepala Tegangan

Sakit kepala tegangan secara sederhana digambarkan ketika nyeri atau kegelisahan
seperti regu yang ketat yang sering dihubungkan dengan keketatan di dalam otot-otot
leher. Sakit kepala itu bisa di garis depan, sementara, atau occipital, selagi lebih
sering dari dua belah pihak dibanding yang secara sepihak. Nyeri intensitas pada
umumnya membangun secara berangsur-angsur dan berubah-ubah, jam kekal
kepada hari-hari. Mereka bisa dihubungkan dengan tekanan atau tekanan secara
emosional. Perawatan adalah yang merupakan gejala dengan NSAIDs.

Sakit kepala Migren [Rangsangan]

Sakit kepala migren [rangsangan] pada umumnya digambarkan sebagai berdenyut

atau memukulkan dan sering dihubungkan dengan fotofobia, scotomata, kemuakan,
memuntahkan, dan melokalisir kelainan fungsi tubuh penumpang sementara ilmu
kegaiban tentang orang mati (perasaan pribadi mengawali epilepsy). Yang
belakangan bisa berhubungan dengan perasaan, motor, visual, atau pencium. Migren
[rangsangan] klasik menurut definisi didahului oleh satu perasaan pribadi mengawali
epilepsy, sedangkan migren [rangsangan] yang umum bukan. Rasa sakit tersebut
adalah biasanya secara sepihak tetapi dapat dari dua belah pihak dengan suatu
lokasi frontotemporal dan ukuran berat 4–72 h.Migren [rangsangan] terutama
mempengaruhi anak-anak (kedua-duanya seks-seks dengan sama) dan orang
dewasa muda (sebagian besar wanita-wanita). Suatu sejarah keluarga sering
menyajikan. Provokasi oleh bau-bau, makanan-makanan tertentu (misalnya, anggur
merah), haid, dan tidur perampasan adalah umum. Tidur characteristically
membebaskan sakit kepala. Mekanisme itu adalah kompleks dan boleh termasuk
vasomotor, autonomic (sistem batang otak serotinergic), dan trigeminal kelainan
fungsi tubuh inti. Perawatan adalah yang abortif maupun ( untuk berakhir/mengakhiri
serangan) dan alat pencegah. Perawatan abortif cepat termasuk oksigen,
sumatriptan (6 mg subcutaneously), dihydroergotamine (1 secara dalam otot mg atau
subcutaneously), lidocaine yang kedalam pembuluh darah (100 mg), butorfanol nasal
(1–2 mg), dan sphenopalatine blok. Opsi yang abortif lain termasuk zolmitriptan
percikan nasal, dihydroergotamine percikan nasal, atau satu serotonin lisan 5-
HT1B/1D-receptor agonis (almotriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, eletriptan,
atau sumatriptan). Perawatan alat pencegah boleh termasuk -blockers adrenergik,
zat kapur menggali blockers, cuka valproic, dan amitriptilina.

Nyeri kepala seperti diikat

Nyeri kepala seperti diikat secara sederhana terjadi di periorbital, terjadi di
dalam seikat-seikat dari nya kepada tiga menyerang satu hari (di) atas suatu 4
sampai dengan 8 minggu. Rasa sakit tersebut digambarkan sebagai suatu nyala atau
mengebor sensasi bahwa Mei membangkitkan pasien dari tidur. Itu ukuran berat 30–
120 min. Pengampunan untuk sekitar satu tahun pada waktu yang sama bersifat
umum. Mata merah, menyobek, kekakuan nasal, dan ptosis (Sindrom
terompet/tanduk) bersifat penemuan klasik. Sakit kepala itu pada umumnya kadang-
kadang tetapi dapat menjadi kronis tanpa pengampunan-pengampunan.Nyeri kepala
seperti diikatterutama mempengaruhi [jantan/pria]-[jantan/pria] (90%). Perawatan
abortif termasuk oksigen dan sphenopalatine blok. Perawatan alat pencegah boleh
termasuk litium dan suatu celana pendek sepanjang prednison dan verapamil.

Arteritis Sementara

Arteritis sementara adalah satu kekacauan yang berapi-api/penyebab radang dari

nadi/jalan utama ekstrakranial. Sakit kepala itu dapat secara sepihak atau dari dua
belah pihak, membosankan dan tumpul di dalam mutu, dan menempatkan di dalam
bidang yang sementara di dalam sedikitnya 50% dari pasien-pasien. Rasa sakit
tersebut mengembangkan (di) atas beberapa jam dan bisa tajam kadang-kadang,
dan lebih buruk pada malam hari dan di dalam udara dingin. Kelembutan kulit kepala
adalah biasanya menyajikan. Arteritis sementara adalah suatu kekacauan secara
relatif umum dari pasien-pasien yang lebih tua (>55 tahun), dengan satu timbulnya
dari sekitar 1 dalam 10,000 per tahun dengan suatu keunggulan wanita yang sedikit.
Polymyalgia rheumatica, demam, dan kehilangan bobot sering juga menyajikan. Awal
hasil diagnosa adalah penting karena tanpa kemajuan perawatan dapat menjurus
kepada kebutaan melalui keterlibatan dari nadi/jalan utama yang berkenaan dengan
mata. Perawatan kortikosteroid adalah sangat efektif. Biopsi nadi/jalan utama
sementara mengkonfirmasikan hasil diagnosa.