MAKALAH PORTOFOLIO

KASUS MEDIS
SIMPEL PNEUMOTHORAX DAN MULTIPEL FRAKTUR
COSTAE 2-9

Disusun oleh:
dr. Muhamad Lutfi Rahmat

Pembimbing :
dr. Lintang Bawono, Sp.B

Pendamping :
dr. Lince Holsen
dr. Mey Indradewi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. TC HILLERS MAUMERE

KABUPATEN SIKKA, NUSA TENGGARA TIMUR
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE FEBRUARI 2018-FEBRUARI 2019
PENDAHULUAN

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura.
Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan menimbulkan
penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat mengembang dengan
maksimal sebagaimana biasanya ketika bernapas. Pneumotoraks dapat terjadi baik
secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat
 primer dan sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik dan
non iatrogenik.
Untuk diagnosis dilakukan dengan beberapa tahap dari melakukan anamnesis
dengan adanya gejala nyeri dada, sesak, mudah lelah dan denyut jantung yang cepat.
Dan juga dilakukan pemeriksaan fisik yang terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi. Kemudian dilakukan juga pemeriksaan radiologi yang di dapatkan pada foto
thorax adanya bayangan udara dalam cavum pleura memberikan bayangan radiolusen
yang tanpa struktur jaringan paru (avascular pattern), dan juga bisa didapatkan
pendorongan jantung dan trakea ke kontralateral.
Pada prinsipnya, penanganan pneumotoraks berupa observasi dan pemberian O 2
yang dilanjutkan dengan dekompresi. Untuk pneumotoraks yang berat dapat dilakukan
tindakan pembedahan. Sedangkan untuk proses medikasi disesuaikan dengan penyakit
yang mendasarinya.

Portofolio Medis

Nama Peserta: dr. Muhamad Lutfi Rahmat

Nama Wahana: RSUD dr. TC Hillers Maumere

Tanggal (kasus):
Topik: Pneumothorax
10 Mei 2018

Nama Pasien: Tn. H No. RM: 223472

 Nama Pembimbing:
dr. Lintang Bawono, Sp.B
Tanggal Presentasi: 2 Juni 2018

Tempat Presentasi: RSUD dr. TC Hillers Maumere

Obyektif Presentasi:

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi: Tn. H, datang dengan keluhan sulit bernapas setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas
 Tujuan: Mengenali dan mendiagnosis Pneumothorax dan penatalaksanaan pada
kondisi gawat darurat

Bahan bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit

Cara membahas:  Diskusi  Presentasi dan diskusi  Email  Pos

Nama klinik: RSUD TC Hillers Maumere Terdaftar sejak: 5 Agustus 2017

Telp: 0380 – 21617

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Lewolaga, Flores Timur. Pasien datang
dengan keluhan sulit bernapas. Kesulitan bernapas dirasakan setelah pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas 4 jam SMRS. Kecelakaan melibatkan mobil pick up dan mobil truk.
Sebelumnya pasien merupakan seorang penumpang mobil pick up yang sedang tertidur,
sehingga pasien tidak tahu kejadian dan mekanisme kecelakaan.
Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa kencang. Terdapat memar di bagian perut
sebelah kiri. Tidak ada mual dan muntah. Terdapat luka robek pada bagian bahu kiri.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mengetahui informasi mengenai penyakit yang diderita.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak mengetahui informasi mengenai penyakit pada keluarga pasien.

4. Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien tinggal bersama dengan istri dan 2 orang anak di Kota Uneng Maumere. Pasien
bekerja sebagai pedagang kain, tidak memiliki JKN KIS PBI.
5. Pemeriksaan Fisis (UGD TC Hillers, 10 Mei 2018, 17.40 WITA)

1. Primary Survey
a.Airway : Clear
Look : Terlihat pengembangan dada tidak simetris
Listen : Terdengar suara nafas, tidak terdengar suara nafas tambahan
Feel : Terasa adanya hembusan nafas
b. Breathing : Tidak adekuat
Look : Tanda-tanda sesak :
Frekuensi nafas 32 x/menit, retraksi (-), takipneu (+), nafas cuping
hidung hidung (-), paradoksal respirasi (+), ketertinggalan gerak (+)
sinistra
Listen : suara dasar vesikuler (+ /+ ), suara tambahan (-/-)
Feel : Perkusi (sonor /sonor )
c.Circulation : Secure
Berat badan : 65 kg
Look : sianosis (-), jugular venous distended (-), konjuntiva pucat (+)
Listen : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Feel : perabaan akral dingin, nadi 134 x, tekanan darah 100/70
d. Disability
GCS : E4V5M6
Pupil : 3mm/3mm, isokor, refleks cahaya +/+
e. Exposure/environment
Suhu : 37oC
2. Secondary Survey
a. Kepala : Bentuk mesosefal, jejas (-)
b. Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3mm),
reflek cahaya (+/+), hematoma (-/-)
c. Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-), jejas
(-/-)
d. Leher : Pergeseran trakea (-), jejas (-), nyeri tekan(-), JVP tidak meningkat
e. Thorax : bentuk normochest, ketertinggalan gerak(+), retraksi(-), nyeri tekan (+)
pada hemithorax kiri, paradoksal respiratorik (+)
f. Jantung :

inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat
perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
auskultasi : Bunyi Jantung I-II normal, regular, bising (-)
g. Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kiri<kanan

Palpasi : Fremitus raba kiri<kanan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Suara vesikuler (+ /+ ), suara tambahan (-/-)
h. Abdomen
Inspeksi : Distended (+), jejas (+) pada abdomen sebelah kiri
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (+) seluruh lapang perut, defance
muscular (+)

i. Ekstremitas

Akral dingin (+)

3. Status Lokalis

Regio 1/3 Medial Clavicula Sinistra

Look : Vulnus laceratum (+) ukuran 0,5 x 0,5 cm dasar otot, luka kotor
Feel : Nyeri tekan sekitar luka (+)
Move : ROM terbatas
6. Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium Foto Thorax PA/L
 Leukosit 30,48%
 Neutrofil 27,92%
 Limfosit 1,37%
 Monosit 1,01%
 Eosinofil 0,0%
 Basofil 0,18%
 Hb 13,8
 HCT 44,5
 PLT 231
 CT/BT 7’3”/2’3”
 HbsAg Non reaktif
7. Diagnosis:
1. Simple pneumothorax sinistra
2. Multiple fracture costae 2-9
3. Vulnus laceratum regio clavicula sinistra
8. Tatalaksana:
Primary survey
Airway dengan kontrol servikal
 Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi
 Bersihkan airway dari benda asing.
Breathing dan ventilasi
 Menempatkan os dengan posisi terlentang atau dekubitus
 Pemberian ventilasi adekuat, pemberian O2 3 lpm via NC
 Pemasangan WSD
Circulation dan kontol perdarahan
 IVFD RL 30 tpm
 Wound toilet dan hecting tempat luka robek regio clavicula sinistra
 Pemasangan kateter urin untuk monitoring indeks perfusi jaringan.
Disability
 Menilai tingkat kesadaran memakai GCS
 Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflex cahaya
Exposure/environment
 Buka pakaian penderita
 Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang
cukup hangat.

Secondary survey
Anamnesis  AMPLE dan mekanisme trauma
Pemeriksaan fisik  Head to toe
Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium darah lengkap
 Foto Thorax PA/L
Pemberian analgetik
 Ketorolak 3 x 30 mg/ iv
 Antrain 3 x 1 gr/iv
Pemberian antibiotik
 Cefotaxim 3 x 1gr/iv
Perhatikan ujung selang WSD tetap di dalam cairam

Daftar Pustaka:
 1. American College of Surgeons Committee On Trauma. Trauma Thorax ATLS Student
Course Manual. 8th ed . USA. 2008.
2. Sjamsuhidajat, R. De Jong, W. Dinding toraks dan pleura. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi
2. Jakarta: EGC. 2005.
3. Bruncardi F. Schwartz’s Principles of surgery. 8th ed. USA 2005.
4. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.ED:11. Jakarta : EGC;
2007.P.598.
5. Rasad, Sjahriar .Radiologi Diagnostik. Jakarta : Indonesia University; 2008. P. 120.
6. Hisyam, B. Budiono, Eko. Pneumothoraks spontan. Dalam : Sudoyo, Aru, W.
Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata. Setiati, Siti (editor).
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. P.
1063-1068.
7. Anderson C A. Evaluation of the safety of high frequency chest wall oscillation therapy
in blunt thoracic trauma patients. In: Journal of trauma management & outcomes. 2008.
P. 8.
8. Wanek S. Mayberry J. Blunt thoracic trauma. Critical care clinic. 20th ed. 2008. p. 71-81.
9. Herring W. Recognizing Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pneumopericardium, and
Subcutaneous Emphysema. In: Merrit J, Vosburgh A, editors. Learning radiology :
recognizing the basics. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2012. p. 59-63.
10. Gaveli G, Napoli G, Bertaccini P, Battista G, Fattori R. Imaging of Thoracic Injuries. In:
Marincek B, Dondelinger RF. Emergency Radiology Imaging and Intervention. 1st ed.
New York: Springer; 2007. p. 162-3.
11. Schiffman, George. Stoppler, Melissa, Conrad. Pneumothorax (Collapsed Lung). Cited :
2018 May 28. Available from : http://www.medicinenet.com/pneumothorax/article.html.

Hasil Pembelajaran:
 1. Subyektif:
Pasien laki laki berusia 35 tahun datang dirujuk dari Puskesmas Lewolaga, Flores
Timur. Pasien mengeluh sulit bernapas. Kesulitan bernapas dirasakan setelah pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas 4 jam SMRS. Pada pasien ini jalan napas masih clear dan sirkulasi baik
namun adanya pernapasan yang tidak adekuat, dilihat dari laju pernapasan yang cepat dan tipe
pernapasan paradoksal.
Sebelumnya pasien merupakan seorang penumpang mobil pick up yang sedang tertidur,
sehingga pasien tidak tahu kejadian dan mekanisme kecelakaan. Pada pasien kecelakaan lalu
lintas sangat penting untuk mengetahui mekanisme kejadian cedera, sedangkan pasien ini tidak
ingat Kemungkinan pada pasien ini terjadi adanya trauma tumpul pada daerah thorax dan
abdomen didapatkan dari anamnesis kesulitan beranapas dan pasien juga mengeluhkan perutnya
terasa kencang dan terdapat memar di bagian perut sebelah kiri dan terdapat luka robek pada
bagian bahu kiri.
Pada pasien perlu pemeriksaan penunjang lebih lanjut yaitu pemeriksaan darah lengkap
dan foto thorax PA/L sehingga dapat tegak diagnosa pasien.
Pasien dimasukkan ke Instalasi Rawat Inap dengan rencana stabilisasi keadaan umum
dan terapi definitif.

2. Obyektif:
KU Tampak sakit berat
Kesadaran compos mentis
TD 100/70mmHg, Nadi 134x/menit reguler, Laju nafas 32x/menit, Suhu 37Oc
Pemriksaan Fisis
Thorax: Pengembangan dada kiri tertinggal, fremitus raba kiri<kanan, pada auskultasi
terdapat penurunan suara vesikuler lapang paru kiri, tidak ada suara paru
tambahan.
Abdomen: Terdapat distended , jejas pada abdomen sebelah kiri, terdapat nyeri tekan
seluruh lapang perut dan adanya defance muscular, pada perkusi didapatkan
timpani.
Regio 1/3 Medial Clavicula Sinistra terdapat luka robek
3. Assessment:
Dari anamnesis didapatkan informasi mengenai riwayat kecelakaan lalu lintas yang
dialami pasien.
Pada pemeriksaan fisik terdapat pengembangan dada kiri tertinggal, fremitus raba
kiri<kanan, pada auskultasi terdapat penurunan suara vesikuler lapang paru kiri, tidak ada
suara paru tambahan.
Diagnosa pada pasien adalah Simpel pneumothorax sinistra dengan multiple fraktur
costae 2-9 dan vulnus laceratum region clavicula sinistra. Diagnosis dapat ditegakkan
dengan adanya foto thorax AP/L terdapat gambaran hiperlusen pada hemithorax sinistra
tampak garis viseralis tampak putih, lurus terhadap dinding dada dan terpisah dari garis
pleura parietalis. Dan diskontinuitas costae 2-9.

4. Plan

Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah adalah sama seperti penanganan

trauma, yaitu dengan melakukan tindakan ABCDE, yang kemudian diikuti tindakan
dekompresi yang bertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat
hubungan antara rongga pleura dengan udara luar. WSD bertujuan untuk mengalirkan
udara dari torak dengan tujuan untuk mempertahankan tekanan negatif yg normal dalam
cavum pleura, sehingga akan dapat mengembalikan dan atau mempertahankan
pengembangan paru.
Kemudian diikuti dengan pemasangan IVFD RL 30 tetes per menit. Perawatan
menggunakan rawat ruang biasa. Penatalaksanaan farmakologi berupa analgetik injeksi:
ketorolak 3x30mg IV/hari, antrain 3x1 g IV/hari, antibiotik cefotaxim 3x1 gram IV/hari
skin test.

Pembimbing
 dr. Lintang Bawono Sp.B

Pendamping, Pendamping,

dr. Lince Holsen dr. Mey Indradewi

Leukosit 30,48%
Neutrofil 27,92%
Limfosit 1,37%
Monosit 1,01%
Eosinofil 0,0%
Basofil 0,18%
Hemoglobin 13,8
Hematokrit 44,5
Trombosit 231
CT/BT 7’3”/2’3”
HbsAg Non reaktif