Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN VENTRIKEL TAKIKARDI DI RUANG INTENSIVE


CARDIAC CARE UNIT RSD dr. S0EBANDI JEMBER

LAPORAN PENDAHULUAN

oleh:
Velinda Dewi Lutfiana, S. Kep
NIM 182311101001

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN VENTRIKEL TAKIKARDI DI RUANG INTENSIVE
CARDIAC CARE UNIT RSD dr. S0EBANDI JEMBER

Disusun untuk memenuhi laporan Program Studi Pendidikan Profesi Ners


(PSP2N) Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

oleh:
Velinda Dewi Lutfiana, S. Kep
NIM 182311101001

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Teori tentang Penyakit

1. Review Anatomi Fisiologi

Jantung terletak di rongga toraks di antara paru – paru. Lokasi ini


dinamakan mediastinum (Scanlon, 2007). Jantung memiliki panjang kira-kira 12
cm (5 in.), lebar 9 cm (3,5 in.), dan tebal 6 cm (2,5 in.), dengan massa rata – rata
250 g pada wanita dewasa dan 300 g pada pria dewasa. Dua pertiga massa jantung
berada di sebelah kiri dari garis tengah tubuh (Tortora, 2012). Pangkal jantung
berada di bagian paling atas, di belakang sternum, dan semua pembuluh darah
besar masuk dan keluar dari daerah ini (Scanlon, 2007). Apeks jantung yang
dibentuk oleh ujung ventrikel kiri menunjuk ke arah anterior, inferior, dan kiri,
serta berada di atas diafragma.

Gambar 1. Anatomi Jantung

Membran yang membungkus dan melindungi jantung disebut perikardium.


Perikardium menahan posisi jantung agar tetap berada di dalam mediastinum,
namum tetap memberikan cukup kebebasan untuk kontraksi jantung yang cepat
dan kuat. Perikardium terdiri dari dua bagian, yaitu perikardium fibrosa dan
perikardium serosa. Perikardium fibrosa terdiri dari jaringan ikat yang kuat, padat,
dan tidak elastis. Sedangkan perikardium serosa lebih tipis dan lebih lembut dan
membentuk dua lapisan mengelilingi jantung. Lapisan parietal dari perikardium
serosa bergabung dengan perikardium fibrosa. Lapisan viseral dari perikardium
serosa, disebut juga epikardium, melekat kuat pada permukaan jantung. Di antara
perikardium parietal dan viseral terdapat cairan serosa yang diproduksi oleh sel
perikardial. Cairan perikardial ini berfungsi untuk mengurangi gesekan antara
lapisan – lapisan perikardium serosa saar jantung berdenyut. Rongga yang berisi
cairan perikardial disebut sebagai kavitas perikardial.

Jantung mempunyai empat ruangan. Dua ruangan penerima di bagian


superior adalah atrium, sedangkan dua ruangan pemompa di bagian inferior adalah
ventrikel. Atrium kanan membentuk batas kanan dari jantung (Tortora, 2012) dan
menerima darah dari vena kava superior di bagian posterior atas, vena kava
inferior, dan sinus koroner di bagian lebih bawah (Ellis, 2006). Atrium kanan ini
memiliki ketebalan sekitar 2 – 3 mm (0,08 – 0,12 in.). Dinding posterior dan
anteriornya sangat berbeda, dinding posteriornya halus, sedangkan dinding
anteriornya kasar karena adanya bubungan otot yang disebut pectinate muscles.
Antara atrium kanan dan kiri ada sekat tipis yang dinamakan septum interatrial.
Darah mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan melewati suatu katup yang
dinamakan katup trikuspid atau katup atrioventrikular (AV) kanan.

Ventrikel kanan membentuk pemukaan anterior jantung dengan ketebalan


sekitar 4 – 5 mm (0,16 – 0,2 in.) dan bagian dalamnya dijumpai bubungan -
bubungan yang dibentuk oleh peninggian serat otot jantung yang disebut
trabeculae carneae. Ventrikel kanan dan ventrikel kiri dipisahkan oleh septum
interventrikular. Darah mengalir dari ventrikel kanan melewati katup pulmonal ke
arteri besar yang dinamakan trunkus pulmonal. Darah dari trunkus pulmonal
kemudian dibawa ke paru – paru. Atrium kiri memiliki ketebalan yang hampir
sama dengan atrium kanan dan membentuk hampir keseluruhan pangkal dari
jantung. Darah dari atrium kiri mengalir ke ventrikel kiri melewati katup bikuspid
(mitral) atau katup AV kiri. Ventrikel kiri merupakan bagian tertebal dari jantung,
ketebalan sekitar 10 – 15 mm (0,4 – 0,6 in.) dan membentuk apeks dari jantung.
Sama dengan ventrikel kanan, ventrikel kiri mempunyai trabeculae carneae dan
chordae tendineae yang menempel pada muskulus papilaris. Darah dari ventrikel
kiri ini akan melewati katup aorta ke ascending aorta. Sebagian darah akan
mengalir ke arteri koroner dan membawa darah ke dinding jantung (Tortora, 2012)
B. Definisi
Ventrikel takikardi (VT) adalah disritmia jantung yang diakibatkan oleh
peningkatan iritabilitas miokard (Muttaqin, A. 2012). Takikardi Ventrikuler adalah
suatu gangguan ritme jantung yang ditandai dengan detak jantung yang teratur tapi
cepat. Jantung orang dewasa biasanya berdenyut antara 60 dan 100 kali per menit
pada keadaan istirahat. Pada takikardi ventikuler, jantung umumnya berdetak lebih
dari 100 denyutan per menit karena adanya gangguan pada impuls elektrik normal
yang mengontrol detak jantung. Sinyal elektrik yang lebih cepat dari pada normal
dikirim ke ruang jantung bawah (ventrikel) yang menyebabkan ventrikel
berkontraksi dengan cepat. Denyut jantung yang cepat tidak memungkinkan
ventrikel terisi dengan darah yang cukup dan berkontraksi dengan baik untuk
memompa darah secukupnya keseluruh tubuh. Jika tidak dirawat, keadaan ini dapat
memburuk dan menyebabkan terjadinya fibrilasi ventrikel, yang merupakan suatu
kondisi yang mengancam keselamatan jiwa sehingga terjadi kematian jantung
mendadak.

C. Epidemiologi
Gangguan irama jantung yang sering menyebabkan kematian mendadak adalah
ventrikel fibrilasi yang sering terjadi bersama dengan ventrikel takikardi yang
menyebabkan sekitar 300 kematian pertahunnya di Amerika Serikat. Kelainan ini
juga di temukan sebanyak 0,06 – 0,08 % pertahunnya pada populasi dewasa.
Ventrikel fibrilasi dan ventrikel takikardi merupakan kelainan pertama yang paling
sering terjadi akibat sindrom koroner akut dan merupakan penyebab 50 % kematian
mendadak, yang biasanya terjadi 1 jam setelah onset infarkmiokard.
Studi epidemiologik jangka panjang menunjukkan bahwa pria mempunyai
resiko gangguan irama ventrikel 2 – 4 kali lipat dibandingkan dengan wanita.
Sementara itu, data yang lebih baru dari Abildstrom dan kawan-kawan (2014) yang
melakukan studi prospektif selama 4 tahun menemukan bahwa gangguan irama
ventrikel pada pria hanya 1,3 kali lebih sering daripada wanita.

D. Etiologi
1. Gangguan sirkulasi koroner (iskemik miokard, infark miokard,
aterosklerosis koroner, spasme arteri koroner)
2. Kardiomiopati
3. Gangguan keseimbangan elektrolit (hiper atau hipokalemia). Ion kalium
menentukan potensial istirahat dari sel otot jantung. Jika terjadi perubahan
kadar elektrolit, maka akan terjadi peningkatan atau perlambatan
permeabilitas terhadap ion kalium. Akibatnya potensial istirahat sel otot
jantung akan memendek atau memanjang dan memicu terjadinya gangguan
irama jantung.
Penyebab lain dari ventrikel takikardi adalah :
1. Medikasi/ obat-obatan seperti digitalis dan obat anti aritmia, obat-obat anti
aritmia bekerja dengan mempengaruhi proses repolarisasi sel otot jantung.
Dosis yang berlebih akan mengubah repolarisasi sel otot jantung sehingga
terjadi gangguan irama jantung
2. Sarcoidosis (suatu inflamasi yang mengenai kuloit dan jaringan tubuh
lainnya)
3. Perubahan postur, exercise, emosional (stress) atau stimulasi vagal
4. Respon terkait gaya hidup ( kafein, alkohol nikotin, metamfetamin/kokain)
Faktor resiko ventrikel takikardi
1. Penderita dengan penyakit jantung sebelumnya
2. Arteri koroner
3. Aterosklerosi
4. Stress

E. Klasifikasi
Secara umum VT dibagi menjadi 2 yaitu :
a. VT Monomorfik
VT yang memiliki kompleks QRS yang sama pada setiap denyutan
dan menandakan depolarisasi yang berulang dari tempat yang sama
(Sudoyo, A.W. et al, 2009). Berikut ciri-ciri VT monomorfik, antara
lain:

a. Irama: Reguler
b. Laju: 100 – 250 x/menit
c. Gelombang P: Tidak ada
d. Interval PR: Tidak ada
e. Durasi QRS: Memanjang (<0,12 detik), berbentuk aneh.
f. Kompleks QRS pada VT monomorfik memiliki bentuk dan
amplitudo yang sama

Gambar 2. VT Monomorfik
b. VT Polimorfik
VT yang memiliki kompleks QRS yang bervariasi (berubah) dan
menunjukkan adanya urutan depolarisasi yang berubah dari beberapa
tempat. Pada umumnya disebabkan oleh infark miokard. Bila VT
berlangsung lebih dari 30 detik disebut sustained dan sebaliknya bila
kurang dari 30 detik disebut non sustained (Sudoyo, A.W. et al,
2009). Berikut ciri-ciri VT polimorfik, antara lain:

a. Irama: Reguler atau ireguler


b. Laju: 100 – 250 x/menit
c. Gelombang P: Tidak ada
d. Interval PR: Tidak ada
e. Durasi QRS: Memanjang (<0,12 detik), berbentuk aneh.
f. Kompleks QRS pada VT polimorfik memiliki bentuk dan
amplitudo yang bervariasi, interval QT normal atau memanjang.

Gambar 3. VT Polimorfik
Selain klasifikasi diatas ventrikel takikardi juga bisa dibagi menjadi 2
berdasarkan ada dan tidaknya denyut yang meliputi:
a. VT dengan denyut nadi
Apabila ditemukan kasus VT dengan nadi penatalaksaannya bisa
menggunakan obat anti aritmia seperti amiodaron atau sejenisnya dan bisa
dilakukan kardioversi sinkronisasi.
b. VT tanpa denyut nadi
Menurut AHA 2015 apabila ditemukan kasus VT tanpa nadi langkah
penatalaksanaanya adalah menggunakan defibrillator, dan lakukan RJP
selama defibrillator disiapkan.
F. Patofisiologi
Ventrikel takikardi sebabkan oleh infark miokard, iskemia ,jantung koroner,
pada pasien dengan ventrikel takikardi lebih banyak di sebabkan oleh arteri korener
merupakan pembuluh darah yang bertugas memberi nutrisi pada jantung itu sendiri,
jika terjadi infark pada arteri korener yang memperdarahi SA node di atrium
menyebabkan kematian sel otot jantung menimbulkan gangguan pada repolarisasi
dan depolarisasi sehingga mempengaruhi irama jantung. Dengan di lepasnya
berbagai enzim intrasel dan ion kalium serta penimbunan asam laktat, maka jalur-
jalur hantaran listrik jantung terganggu. Hal ini dapat menyebabkan hambatan
depolarisasi atrium atau ventrikel serta timbulnya aritmia. Penurunan kontraktilitas
miokard akibat kematian sel otot jantung juga dapat menstimulus pengaktifan
katekolamin yang meningkatkan rangsangan sistem saraf simpatis , akibatnya akan
terjadi peningkatan frekuensi jantung, peningkatan kebutuhan oksigen dan
vasokontriksi. Selain itu iritabilitas myokard ventrikel juga penyebab munculnya
ventrikel takikardi.
PATHWAY

ETIOLOGI
(IMA, Iskemik miokard, jantung koroner, kardiomiopati)

↓Suplai darah
ke jantung

Gangguan metabolisme Kematian otot


di jantung jantung

Metabolisme Gangguan penghantaran Pelepasan enzim CKMB


anaerob impuls (Creatinin Kinase-MB)

Gangguan depolarisasi dan Pengaktifan Sistem


Peningkatan asam laktat repolarisasi jantung saraf simpatis

Frekuensi jantung
Kecepatan pengisian impuls meningkat
Nyeri ke ventrikel 

Nyeri akut
Irama jantung tidak Kebutuhan O2 di jantung ↑
terkontrol

VENTRIKEL TAKIKARDI
↓ ATP
Vasokontraksi ↑
Ketidakefektifan ventrikel untuk terisi
dan berkontraksi memompa darah Kebutuhan O2
fatique
meningkat

Resiko ketidakefektifan perfusi O2 tidak memenuhi


Intoleransi
jaringan kebutuhan
aktivitas

Ketidakefektifan Pola
Napas
G. Manifestasi Klinis
Irama ventrikular yang dapat di ketahui dengan EKG adalah sebagai berikut
(Muttaqin, A. 2012):
a. Frekuensi 150-200 denyut permenit
b. Asimtomatik
c. Simtomatik
1) Palpitasi
2) Denyut jantung keras
3) Denyut jantung berhenti
4) Pukulan di daerah dada
5) Dada bergetar
6) Denyut jantung cepat
7) Denyut jantung tidak teratur
d. Pusing hingga sinkop, dyspneu

e. Keluhan penyakit dasar seperti payah jantung yang memburuk, angina


pektoris, dan lain-lain
f. Gelombang P biasanya tenggelam dalma kompleks QRS, bila terlihat
tidak selalu mempunyai pola yang sesuai dengan QRS. Kontraksi
ventrikel tidak berhubungan dengan kontraksi atrium.
g. Kompleks QRS mempunyai konfigurasi yang sama dengan
konfigurasi PVC, yaitu lebar dan aneh, dengan gelombang T terbalik.
h. Hantaran berasal dari ventrikel dengan kemungkinan hantaran
retrograde ke jaringan penyambung dan atrium.
i. Irama biasanya reguler, tetapi dapat juga terjadi takikardia ventrikel
ireguler.
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis dari ventrikel takikardia adalah:
1. EKG dengan gambaran sebagai berikut:

 Site of Origin : satu atau lebih fokus ektopik di ventrikel


 Frekuensi : biasanya 140-250 bpm
 Irama : biasanya reguler
 Gelombang P : tidak ada
 Kompleks QRS : bentuk aneh dan ukuran sama, melebar atau
> 0,12 detik
 Gelombang T : tidak ada
 Kejadian : tiga atau lebih PVC yang berjajar dalam satu
baris , timbul mendadak
2. Enzim Jantung, yaitu :
 CKMB : dapat dideteksi 4-6 jam pasca infark, mencapai puncaknya
pada 24 jam pertama, kembali normal setelah 2-3 hari.
 Troponin T : spesifik untuk kerusakan otot jantung, dapat dideteksi
3-4 jam pasca infark
 LDH : dapat dideteksi 24-48 jam pasca infark, mencapai puncaknya
setelah 3-6 hari, normal setelah mencapai 8-14 hari.
3. Chest x-ray : untuk menunjukan pembesaran bayangan jantung sehubungan
dengan disfungsi ventrikel atau katup
4. Drug Screen : menilai adanya keracunan obat digitalis atau quinidine
a) Elektrolit : peningkatan atau penurunan kalsium kadar kalsium dan/ atau
kalsium dapat menyebabkan gangguan irama jantung.
I. Penatalaksanaan Farmakologi dan Non-Farmakologi
1. Farmakologi
a. Amiodaron
Amiodaran adalah obat anti-arrhythmic yang mempengaruhi irama
detak jantung. Amiodarone digunakan untuk membantu menjaga
jantung berdetak dengan normal pada orang yang memiliki
gangguan irama jantung tertentu pada bilik jantungnya (bilik jantung
yang lebih kecil yang membiarkan darah mengalir keluar jantung).
b. Epinephrine
Epinephrine adalah obat yang digunakan untuk penyuntikan
pembuluh darah dalam pengobatan hipersensitivitas akut. Aksi
epinephrine menyerupai pengaruh stimulasi syaraf adrenergic.
c. Lidocaine
Lidocaine adalah anastesi lokal jenis amide dan umumnya
digunakan sebagai anti-arrhythmic yang menggunakan pengaruhnya
pada axon syaraf sodium channels, untuk mencegah depolarisasi
2. Non farmakologi
a. RJP (resusitasi jantung paru) adalah tindakan yang di lakukan untuk
mengatasi henti nafas dan henti jantung.
b. sinkronisasi kardioversi / Defibrilasi, terapi dengan memberikan
aliran listrik ke jantung pasien dengan tujuan koordinasi listrik
jantung dan mekanisme pemompaan di tunjukan dengan
membaiknya cardiak output, perfusi jaringan dan oksigenasi.
c. Intubasi endotrakeal.
3. Pencegahan
a. Menjaga tingkat elektrolit yang seimbang.
b. Perubahan gaya hidup, seperti berhenti merokok, menghindari
konsumsi berlebihan alkohol dan penggunaan narkoba, modifikasi
diet, dan olahraga, sangat penting dalam mencegah takikardia
ventrikel pada pasien dengan risiko penyakit kardiovaskular.
c. Penggunaan tembakau merupakan faktor risiko utama untuk
penyakit jantung berkembang, yang merupakan penyebab utama
takikardia ventrikel.
Pada prinsipnya, terapi bertujuan untuk :
1. Mengembalikan irama jantung yang normal (rhythm control)
2. Menurunkan frekuensi denyut jantung (rate control)
Pada pasien dengan riwayat infark miokard akut dan penurunan fungsi
ventrikel kiri (fraksi ejeksi,35 %), terdapat VT yang dapat dicetuskan dan tidak
dapat dihilangkan dengan menggunkan obat-obatan, maka ICD (inplantable
cardioverter – defibrillator) tindakan ini mirip dengan alat pacu jantung lebih
unggul dalam menurunkan mortalitas.
Untuk pencegahan sekunder kematian mendadak (pasien yang berhasil
diselamatkan dari aritmia fatal) pada pasien pasca IMA dengan penurunan fungsi
ventrikel kiri, ICD telah terbukti lebih unggul dari pada amiodaron.
a) Konsep Asuhan Keperwatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer (primary survey)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap kemampuan
pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian
dilakukan berdasarkan :
1) A = Airway dengan kontrol servikal
Kaji :
- Bersihan jalan nafas
- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
- Distress pernafasan
- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
2) B = Breathing dan ventilasi
Kaji :
- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
3) C = Circulation
Kaji :
- Denyut nadi karotis
- Tekanan darah
- Warna kulit, kelembaban kulit
- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
4) D = Disability
Kaji :
- Tingkat kesadaran
- Gerakan ekstremitas
- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P = pain/respon
nyeri, U = unresponsive.
- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.
5) E = Eksposure
Kaji :
Tanda-tanda trauma yang ada.
b. Pengkajian Sekunder (secondary survey)
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABCD yang ditemukan pada
pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan
subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala
sampai kaki.
1) Pengkajian Riwayat Penyakit :
Komponen yang perlu dikaji :
- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit
- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
- Waktu makan terakhir
- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi
tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
Metode pengkajian :
(1)Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :
S (Signs And Tanda Dan Gejala Yang Diobservasi
Symptoms) Dan Dirasakan Klien

A (Allergis) Alergi Yang Dipunyai Klien

M (Medications) Tanyakan Obat Yang Telah Diminum


Klien Untuk Mengatasi Nyeri
P (Pertinent Past Riwayat Penyakit Yang Diderita Klien
Medical Hystori)

L (Last Oral Intake Makan/Minum Terakhir; Jenis


Solid Makanan, Ada Penurunan Atau
Or Liquid) Peningkatan Kualitas Makan

E (Event Leading To Pencetus/Kejadian Penyebab Keluhan


Injury Or Illnes)

(2)Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :


P (provoked) : pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan
dan mengurangi nyeri
Q (quality) : kualitas nyeri
R (radian) : arah penjalaran nyeri
S (severity) : skala nyeri ( 1 – 10 )
T (time) : lamanya nyeri sudah dialami klien

2) Tanda-tanda vital dengan mengukur :


a) Tekanan darah
b) Irama dan kekuatan nadi
c) Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
d) Suhu tubuh

3) Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :


a) Pengkajian kepala, leher dan wajah
- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah
Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak, adakah
perdarahan serta benda asing.
- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir
Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau keluaran lain
seperti cairan otak.
- Periksa leher
Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak, distensi
vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan.

b) Pengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :
- Kelainan bentuk dada
- Pergerakan dinding dada
- Amati penggunaan otot bantu nafas
- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi
dan laserasi

c) Pengkajian Abdomen dan Pelvis


Hal-hal yang perlu dikaji :
- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi, distensi
abdomen dan jejas
- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
- Nadi femoralis
- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
- Distensi abdomen

d) Pengkajian Ekstremitas
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Tanda-tanda injuri eksternal
- Nyeri
- Pergerakan
- Sensasi keempat anggota gerak
- Warna kulit
- Denyut nadi perifer

e) Pengkajian Tulang Belakang


Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji:
- Deformitas
- Tanda-tanda jejas perdarahan
- Jejas
- Laserasi
- Luka

f) Pengkajian Psikosossial
Meliputi :
- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti sakit tiba-tiba,
kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun anggota keluarga
- Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang dimanifestasikan dengan
takikardi, tekanan darah meningkat dan hiperventilasi.

1. Pengkajian
1) Identitas Klien
Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan, agama,
pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS,
diagnosa medis.
2) Riwayat kesehatan
a) Gambaran tanda dan gejala yang dikeluhkan pasien, seperti adanya
massa atau pembengkakan yang abnormal, pucat, kecenderungan
mengalami memar, nyeri lokal yang persisten, demam yang
berlangsung lama, sakit kepala sering, kadang-kadang disertai
muntah, perubahan penglihatan yang mendadak, dan penurunan berat
badan yang cepat dan berlebihan.
b) Riwayat pranatal seperti adanya pajanan terhadap radiasi ionisasi,
infeksi maternal, obat-obatan, dan penggunaan zat. Selain itu riwayat
abnormalitas kromosom, gangguan kekebalan, keganasan
sebelumnya, dan riwayat keluarga terhadap kanker.
c) Pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital, pantau adanya peningkatan suhu
akibat demam, pantau peningkatan dan penurunan berat badan, dan
pantau tekanan darah, dapat rendah (sepsis) atau tinggi (tumor
ginjal/neuroblastoma)
3) Aktivitas : Kelelahan, malaise, kelemahan, serta ketidakmampuan untuk
melakukan aktivitas seperti biasanya. Tanda: Kelelahan otot,
peningkatan kebutuhan tidur, somnolen.
4) Sirkulasi Gejala: Palpitasi Tanda: Takikardia, murmur jantung, kulit,
membran mukosa pucat, defisit saraf kranial dan atau tanda perdarahan
serebral.
5) Eliminasi Gejala: Diare, nyeri tekan perianal dan nyeri, darah merah
terang pada tisu, feses hitam, darah pada urine, penurunan keluaran urin.
6) Integritas Ego Gejala: Perasaaan tak berdaya atau tak ada harapan Tanda:
Depresi, menarik diri, ansietas, takut, marah, mudah terangsang,
perubahan alam perasaan, kacau.
7) Makanan/Cairan Gejala: Kehilangan nafsu makan, anoreksia, muntah,
perubahan rasa/penyimpangan rasa, penurunan berat badan, faringitis,
disfagia. Tanda: Distensi abdominal, penurunan bunyi usus,
splenomegali, hepatomegali, ikterik, stomatitis, ulkus mulut, hipertrofi
gusi (infiltrasi gusi mengindikasikan leukemia monositik akut).
8) Neurosensori Gejala: Kurang atau penurunan koordinasi, perubahan
alam perasaan, kacau, disorientasi, kurang konsentrasi, pusing, kebas,
kesemutan, parastesia. Tanda: Otot mudah terangsang, aktivitas kejang.
9) Nyeri/Kenyamanan Gejala: Nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri
tulang/sendi; nyeri tekan sternal, kram otot. Tanda: Perilaku berhati-hati,
distraksi, gelisah, fokus pada diri sendiri.
10) Pernapasan Gejala: Napas pendek dengan kerja minimal. Tanda:
Dispnea, takipnea, batuk, gemericik, ronkhi, penurunan bunyi napas.
11) Keamanan Gejala: Riwayat infeksi saat ini atau dahulu, riwayat jatuh,
gangguan penglihatan atau kerusakan, perdarahan spontan tak terkontrol
dengan trauma minimal. Tanda: Demam, infeksi, kemerahan, purpura,
perdarahan retinal, perdarahan gusi, atau epistaksis, pembesaran nodus
limfe, limpa atau hati (sehubungan dengan invasi jaringan), papiledema
dan eksoftalmus, infiltrat leukemik pada dermis.
12) Seksualitas Gejala: Perubahan libido, perubahan aliran menstruasi,
menoragia, impoten.
13) Penyuluhan/Pembelajaran Gejala: Riwayat terpajan pada kimiawi,
misalnya benzene, fenilbutazon, dan kloramfenikol; kadar ionisasi
radiasi berlebihan; pengobatan kemoterapi sebelumnya, khususnya agen
pengkelat, gangguan kromosom, contoh sindrom Down atau anemia
Franconi aplastik.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi
elektrikal dan penurunan kontraktilitas miokard.
b. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan
c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru karena penekanan kapiler paru.
d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan metabolisme dan
kelelahan.
C. Perencanaan keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d gangguan irama jantung,  Cardiac Pump effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada
stroke volume, pre load dan  Circulation Status 2. Catat adanya disritmia jantung
afterload, kontraktilitas  Vital Sign Status 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
jantung.  Tissue perfusion: perifer cardiac putput
4. Monitor status pernafasan yang menandakan
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan gagal jantung
- Aritmia, takikardia, kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: 5. Monitor balance cairan
bradikardia 1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan 6. Monitor respon pasien terhadap efek
- Palpitasi, oedem darah, Nadi, respirasi) pengobatan antiaritmia
- Kelelahan 2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada 7. Atur periode latihan dan istirahat untuk
- Peningkatan/penurunan kelelahan menghindari kelelahan
JVP 3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada 8. Monitor toleransi aktivitas pasien
- Distensi vena jugularis asites 9. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
- Kulit dingin dan lembab 4. Tidak ada penurunan kesadaran dan ortopneu

5. AGD dalam batas normal 10. Anjurkan untuk menurunkan stress


- Penurunan denyut nadi 6. Tidak ada distensi vena leher 11. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
perifer 7. Warna kulit normal 12. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
- Oliguria, kaplari refill atau berdiri
lambat 13. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Nafas pendek/ sesak nafas bandingkan
- Perubahan warna kulit 14. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Batuk, bunyi jantung setelah aktivitas
S3/S4 15. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
- Kecemasan 16. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
17. Monitor pola pernapasan abnormal
18. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
19. Monitor sianosis perifer
20. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
22. Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
23. Sediakan informasi untuk mengurangi stress
24. Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
25. Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
26. Minimalkan stress lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan:  Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
jaringan presipitasi
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. 2. Observasi reaksi nonverbal dari
DS: Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
DO: nyeri, mampu menggunakan tehnik menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri mencari bantuan) nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Tingkah laku berhati-hati 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan kebisingan
- Gangguan tidur (mata menggunakan manajemen nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
sayu, tampak capek, sulit 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
atau gerakan kacau, frekuensi dan tanda nyeri) intervensi
menyeringai) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
- Terfokus pada diri sendiri berkurang dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
5. Tanda vital dalam rentang normal dingin
- Fokus menyempit 6. Tidak mengalami gangguan tidur 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
(penurunan persepsi ……...
waktu, kerusakan proses 9. Tingkatkan istirahat
berpikir, penurunan 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti
interaksi dengan orang dan penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
lingkungan) berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
- Tingkah laku distraksi, dari prosedur
contoh : jalan-jalan, 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
menemui orang lain pemberian analgesik pertama kali
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan Pola Napas NOC: NIC:
berhubungan dengan : Respiratory status : Ventilation 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Hiperventilasi Respiratory status : Airway patency ventilasi
- Penurunan Vital sign Status 2. Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perusakan/pelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
muskulo-skeletal ………..pasien menunjukkan keefektifan pola 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Kelelahan otot pernafasan nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: tambahan
- Hipoventilasi sindrom 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara 6. Berikan bronkodilator
- Nyeri nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Kecemasan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Lembab
- Disfungsi Neuromuskuler mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Obesitas lips) keseimbangan.
- Injuri tulang belakang 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak 9. Monitor respirasi dan status O2
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
DS: pernafasan dalam rentang normal, tidak ada 11. Pertahankan jalan nafas yang paten
- Dyspnea suara nafas abnormal) 12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Nafas pendek
DO: 3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal 13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Penurunan tekanan (tekanan darah, nadi, pernafasan) oksigenasi
inspirasi/ekspirasi 14. Monitor vital sign
- Penurunan pertukaran 15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
udara per menit tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
- Menggunakan otot nafas.
pernafasan tambahan 16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Orthopnea 17. Monitor pola nafas
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
imobilisasi  Konservasi energi 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
 Kelemahan menyeluruh kelelahan
 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
antara suplei oksigen Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan adekuat
dengan kebutuhan Kriteria Hasil : 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa dan emosi secara berlebihan
Gaya hidup yang disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap
dipertahankan. RR aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
DS: 2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

 Melaporkan secara (ADLs) secara mandiri 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

verbal adanya kelelahan 3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat pasien

atau kelemahan. 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi

 Adanya dyspneu atau Medik dalam merencanakan progran terapi

ketidaknyamanan saat yang tepat.

beraktivitas.
DO : 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Respon abnormal dari 9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
tekanan darah atau nadi sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
terhadap aktifitas sosial
 Perubahan ECG : 10. Bantu untuk mengidentifikasi dan
aritmia, iskemia mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
16. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association. 2015. Fokus Utama Pembaruan Pedoman American


Heart Association 2015 Untuk CPR dan ECC. [serial online]
https://docplayer.info/52045779-Rekomendasi-rjp-aha-2015.html [diakses
pada tanggal 3 Juni 2019]

Brunner and Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume
2. Jakarta : EGC.
Caterino JM, Kahan S. 2012. Master Plan Kedaruratan Medik. Indonesia: Binarupa
Aksara Publisher
Hudak, Carolyn M. 2000. Keperawatan Kritis: pendekatan holistic. Jakarta: EGC.

Muttaqin, A. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika.

Nanda International Inc. 2018. Diagnosa Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2018-
2020. Jakarta: EGC.

Nanda NIC- NOC. 2017. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
Edisi Revisi Jilid II. Jakarta: EGC

Price, Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. 2006. Patofisiologi: konsep
klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC.