LAPORAN KASUS

HEMANGIOMA INFANTIL

Oleh
dr. Ela Noviana

Pembimbing
dr. Baiq Yuliana Andriani Putri

DPJP
dr. Badariyatut Dini, Sp.BP-RE

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA (PIDI)

ANGKATAN III PERIODE SEPTEMBER 2018
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT., karena berkat rahmat-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat waktu.
Laporan kasus berjudul “Hemangioma Infantil” ini disusun dalam rangka mengikuti
Program Intership Dokter Indonesia (PIDI) angkatan III periode September 2018.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang
telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis:
1. dr. Badariyatut Dini, Sp.BP-RE selaku DPJP pasien
2. dr. Baiq Yuliana Andriani Putri selaku pembimbing PIDI dan Direktur RSI Siti Hajar
Mataram
3. dr. Winda Nurhamda selaku pembimbing PIDI
4. Rekan-rekan dokter Intership
5. Pihak-pihak lain yang telah banyak membantu
Akhirnya penulis menyadari bahwa penulisan ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi
kesempurnaan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat memberi manfaat khususnya kepada penulis dan
kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih

Mataram, 8 November 2018

Penulis

1
 PORTOFOLIO

Topik: Hemangioma Infantil

Tanggal (Kasus) :18 Oktober 2018 Presenter : dr. Ela Noviana
Tanggal Presentasi : 10 Januari 2019 Pendamping : : dr. Baiq Yuliana Andriani P.
Tempat Presentasi : RSI Siti Hajar
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi Anak Bumil
Remaja Dewasa Lansia
Deskripsi :Anak (perempuan), 1 tahun datang dibawa oleh orangtuanya dengan
keluhan benjolan di bibir kanan atas
Bahan Bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi dan Email Pos
diskusi
Data Nama : An. J.F.P Pekerjaan : (-) No. Reg :
Pasien : Umur : 1 tahun Alamat : BTN Pemda 18.01.xx
Gerung Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSI Siti Hajar Telp : Terdaftar sejak :18 Oktober 2018

1. Subjektif
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Oktober 2018 pada
pukul 09.00 di bangsal Mina RSI Siti Hajar Mataram.

Heteroanamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada bibir kanan atas. Keluhan baru
diketahui saat usia pasien 2 bulan. Awalnya Ibu pasien mengaku baru

2
 menyadari bahwa ada bercak kecil berwarna gelap (ungu kebiruan) seperti
tanda lahir pada bibir kanan atas bagian dalam. Kemudian, semakin
bertambahnya usia, bercak berwarna gelap (ungu kebiruan) tersebut tampak
seperti benjolan yang semakin lama semakin membesar, yakni berdiameter
sekitar ±1 cm dan baru disadari pada usia 2 bulan, namun benjolan tersebut
tidak nyeri.

b. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga :

 Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal
 Riwayat peyakit jantung disangkal
 Riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama disangkal

c. Riwayat Pengobatan
Sebelum berobat ke dokter spesialis bedah plastik di RSI Siti Hajar, pasien
diketahui telah berobat ke dokter bedah anak yang berada di RS Kota saat
usia 6 bulan, dan diberikan obat propanolol dengan dosis yang orangtua tidak
mengetahui, namun keluhan hanya berkurang sedikit.

d. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengandung pasien saat usia 28 tahun. Ibu pasien mengaku tidak
mengidap penyakit apapun atau perdarahan jalan lahir saat hamil. Saat
kontrol kehamilan ibu pasien mengaku tekanan darahnya selalu normal dan
tidak pernah kejang.
Riwayat Persalinan
Ibu pasien mengaku melahirkan pasien di Rumah Sakit secara pervaginam.
Pasien lahir pada usia kehamilan ibu 9 bulan dengan berat badan lahir 2900
gram.

e. Lifestyle
Pasien makan 3 kali sehari, teratur, sayuran dan air putih cukup. Pasien juga
masih minum ASI dan susu formula. Aktivitas sehari-harinya, pasien tampak
aktif sama dengan anak-anak seusianya.

3
2. Objektif

o TTV:
Nadi 100 x/menit
T= 36.7 °C
RR = 24x/mnt
o Status Gizi :
- BB lahir : 2900 gram
- BB saat ini : 8 kg

Kepala: normocephal
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak cowong
Hidung: simetris, deformitas (-), sekret (-), napas cuping hidung (-)
Telinga: bentuk normal, simetris, massa (-), sekret (-)
Mulut: terdapat massa pada bibir kanan atas dengan diameter ±1 cm,
berjumlah satu buah, konsistensi lunak, berbatas tegas, warna
benjolan lebih gelap dari warna kulit sekitar, nyeri tekan (-)
Leher :Massa dan Pembesaran KGB (-)

Thorax:
Inspeksi: bentuk dada simetris, massa (-)
Palpasi: pergerakan dinding dada simetris (+), nyeri (-), masa (-), krepitasi (-)
Perkusi: sonor (+)
Auskultasi: Bronkovesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, suara jantung S1 S2 tunggal,
regular, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor baik, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat (+), edema (-), deformitas (-), CRT < 2 detik

4
Status Lokalis
Regio bibir kananatas, terdapat massa berjumlah 1 buah dengan diameter ± 1
cm, konsistensi lunak,berbatas tegas, warna benjolan lebih gelap dari warna kulit
sekitar, nyeri tekan (-).

Pemeriksaan Penunjang:
USG Wajah dan Bibir (12/09/18)
Kesan : Lesi hypoechoic di regio bibir kanan atas, suspek hemangioma
3. Resume
Pasien anak perempuan usia (usia 1 tahun), datang dengan keluhan benjolan
pada bibir kanan atas yang baru diketahui saat pasien berusia 2 bulan. Awalnya
benjolan tampak seperti tanda lahir (bercak gelap) pada bibir kanan atas bagian
dalam. Kemudian, semakin bertambahnya usia, bercak berwarna gelap tersebut
tampak seperti benjolan yang semakin lama semakin membesar. Pasien riwayat
lahir normal dengan BBL 2900 gram. Tanda-tanda vital normal, pada status lokalis
didapatkan massa pada regio bibir kanan atas, berjumlah 1 buah dengan diameter ±
1 cm, konsistensi lunak, berbatas tegas, warna benjolan lebih gelap dari warna kulit
sekitar, nyeri tekan (-).

4. Assesment
- Diagnosis : Hemangioma infantile Tipe Profunda fase Proliferasi

Diagnosis Banding : malformasi arteriovenal (AVM), malformasi kapiler.

5
5. Plan

Tatalaksana
 Non Medikamentosa
- Makan secara teratur dan/atau minum susu setiap 4-6 jam
 Monitoring tanda vital selama proses pengobatan (setiap jam pada 3 jam
pertama, dilanjutkan setiap 6 jam)

 Medikamentosa
 MRS
 Infus D5 ¼ NS 500 cc/24 jam
 Propanolol dosis awal 0,5 mg/kg/hr (dibagi tiga dosis), ditingkatkan 0,5
mg/kg/hr setiap hari hingga mencapai dosis 2 mg/kg/hr
 Methyl prednisolone dosis awal 2 mg/kg/hr (dibagi tiga dosis)

6. Prognosis
Dubia et bonam dengan pengobatan yang cepat dan tepat.

6
 BAB I
PENDAHULUAN

Hemangioma merupakan tumor vaskular jinak yang sering ditemukan.. Tumor ini
timbul pada periode bayi dan hanya sekitar 20% yang muncul sejak lahir dengan peningkatan
insidensi pada bayi perempuan, ras kulit putih, dan pada bayi berat lahir rendah. Peningkatan
insiden juga dilaporkan pada bayi kembar.1
Hemangioma diduga terbentuk dari hiperplasia selular dan proliferasi sel-sel endotel.
Penelitian telah memperlihatkan adanya peran penting dari faktor angiogenik dan
vaskulogenik dalam proliferasi tumor ini, dan penanda ini menentukan semua fase pada
hemangioma.1
Walaupun kelainan ini secara umum tidak berbahaya, namun terdapat beberapa situasi
yang memerlukan terapi segera mungkin. Modalitas terapi hemangioma sangat beragam
seperti medikamentosa (propanolol, kortikosteroid, interferon alpa, vinkristin), laser,
pembedahan dengan reseksi tumor. Sejak ditemukan sebagai terapi hemangioma pada tahun
2008, propanolol sering digunakan sebagai terapi hemangioma dengan hasil yang
memuaskan dan efek samping yang sedikit. 1
Makalah ini melaporkan kasus hemangioma infantil pada pasien berusia 1 tahun yang
dirawat di Bangsal Mina RSI Siti Hajar Mataram.

7
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

a. Nama : An. JFP
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 1 tahun
d. No. RM : 1801xx
e. Alamat : Mataram
f. Pekerjaan :-
g. Agama : Islam
h. Masuk RS Tanggal : 18 Oktober 2018

2.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama
Benjolan pada bibir kanan atas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada bibir kanan atas. Keluhan baru
diketahui saat usia pasien 2 bulan. Awalnya Ibu pasien mengaku baru menyadari
bahwa ada bercak kecil berwarna gelap (ungu kebiruan) seperti tanda lahir pada bibir
kanan atas bagian dalam. Kemudian, semakin bertambahnya usia, bercak berwarna
gelap (ungu kebiruan) tersebut tampak seperti benjolan yang semakin lama semakin
membesar, yakni berdiameter sekitar ±1 cm dan baru disadari pada usia 2 bulan,
namun benjolan tersebut tidak nyeri.

c. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga :

1. Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal
2. Riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama disangkal
3. Riwayat penyakit jantung (-)

d. Riwayat Pengobatan
Sebelum berobat ke dokter spesialis bedah plastik di RSI Siti Hajar, pasien
diketahui telah berobat ke dokter bedah anak yang berada di RS Kota saat usia 6
8
 bulan, dan diberikan obat propanolol dengan dosis yang orangtua tidak mengetahui,
namun keluhan hanya berkurang sedikit.

e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

- Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengandung pasien saat usia 28 tahun. Ibu pasien mengaku tidak
mengidap penyakit apapun atau perdarahan jalan lahir saat hamil. Saat kontrol
kehamilan ibu pasien mengaku tekanan darahnya selalu normal dan tidak pernah
kejang.
- Riwayat Persalinan
Ibu pasien mengaku melahirkan pasien di Rumah Sakit secara pervaginam.
Pasien lahir pada usia kehamilan ibu 9 bulan dengan berat badan lahir 2900 gram.

f. Lifestyle
Pasien makan 3 kali sehari, teratur, sayuran dan air putih cukup. Pasien juga masih
minum ASI dan susu formula. Aktivitas sehari-harinya, pasien tampak aktif sama dengan
anak-anak seusianya.

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Tampakan umum : pasien tampak baik
Status gizi : kesan cukup
Berat badan : 8 kg

b. Kesadaran/GCS : Compos Mentis /E4V5M6

c. Tanda-Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 100 x/menit, simetris, teraba kuat
Frekuensi Napas : 24 x/menit, teratur
Suhu tubuh : 36.7C
d. Kepala – Leher

Bentuk kepala normocephal, conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cowong(-), hidung tidak tampak kelainan, lidah kotor (-). Pada mulut : terdapat massa

9
 pada bibir kanan atas dengan diameter ±1 cm, berjumlah satu buah, konsistensi lunak,
berbatas tegas, warna benjolan lebih gelap dari warna kulit sekitar, nyeri tekan (-), faring
hiperemis (-), dan pada leher tidak terdapat mssa atau pembesaran KGB.

e. Thorax
Inspeksi: bentuk dada simetris, massa (-)
Palpasi: pergerakan dinding dada simetris (+), nyeri (-), masa (-), krepitasi (-)
Perkusi: sonor (+)
Auskultasi: Bronkovesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, suara jantung S1 S2 tunggal,
regular, murmur (-)

f. Abdomen
Inspeksi : distensi (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor baik, hepar dan lien tidak teraba

g. Ekstremitas
Akral hangat, nadi kuat, edema (-), deformitas (-), CRT<2 detik

Status Lokalis
Regio bibir kananatas, terdapat massa berjumlah 1 buah dengan diameter ± 1 cm,
konsistensi lunak,berbatas tegas, warna benjolan lebih gelap dari warna kulit sekitar, nyeri
tekan (-).

10
2.4 Pemeriksaan penunjang
- USG Wajah (12 September 2018)
Hasil : tampak lesi hypoechoic di regio bibir kanan atas, batas tegas, bentuk oval,
ukuran ketebalan 0,54 cm, dan laterolateral 3,1 cm color doppler tampak vascularisasi
(+) minimal.
Kesan : lesi hypoechoic di regio bibir kanan atas, susp. Hemangioma.

2.5 Diagnosis
- Hemangioma Infantil Tipe Profunda Fase Proliferasi

2.6 Diagnosis Banding

- Malformasi arteriovenal (AVM)
- Malformasi kapiler

2.7 Manajemen
a. Promotif :
 Menjelaskan kepada orangtua pasien terkait penyakit hemangioma yang diderita
pasien
 Menjelaskan alur terapi hemangioma dimulai dari terapi medikamenstosa oral,
suntikan, laser, bedah.

b. Preventif : pada efek samping pengobatan

 Observasi TTV selama proses pengobatan (setiap jam pada 3 jam pertama,
dilanjutkan setiap 6 jam)
 Istirahat yang cukup dan memberi asupan makanan yang baik untuk anak,
terutama selama pengobatan
 Rutin untuk kontrol pengobatan dan efek samping dari pengobatan (saat pasien
pulang)

c. Kuratif :
Non Medikamentosa
 Makan secara teratur dan/atau minum susu setiap 4-6 jam
 Monitoring tanda vital

11
Medikamentosa
 MRS
 Infus D5 ¼ NS 500 cc/24 jam
 Propranolol dosis awal 0,5 mg/kg/hr (dibagi tiga dosis), ditingkatkan 0,5
mg/kg/hr setiap hari hingga mencapai dosis 2 mg/kg/hr
 Methyl prednisolone dosis awal 2 mg/kg/hr (dibagi tiga dosis) (ditapering off
setiap hari)

12
CONTOH PENULISAN BLANKO RESEP

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

dr. Ela Noviana
Tanggal: 18 Oktober 2018

R/ IVFD D5 ¼ NS fls. N0. I

Infus set mikro No. I
Abocath G24 No. I
S. i. m. m

R/ Propanolol tab 1,3 mg

M f la pulv dtd No. III
S. 3 dd pulv I

R/ Methyl prednisolone tab 5,3 mg

M f la pulv dtd No. III
S. 3 dd pulv I

Pro : An. JFP Umur : 1tahun

Alamat : Gerung

13
 FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN (BANGSAL MINA)

Waktu Subjektif Objektif Assesment Rencana

18/10/2018 Riwayat Penyakit Sekarang  KU : baik Hemangioma - IVFD D5 ¼ NS 500
 Kes/ GCS : CM/ E4V5M6 cc/24 jam
Pasien datang dengan keluhan benjolan Infantile Tipe
 Vital Sign : - Propanolol (0,5
pada bibir kanan atas. Keluhan baru N : 100 x/menit Profunda fase mg/kgBB/hr) = 4 mg
RR: 24 x/menit (dibagi 3 dosis)
diketahui saat usia pasien 2 bulan. Proliferasi
Temp : 36,7C - MP 2 mg/kgBB/hr =
Awalnya Ibu pasien mengaku baru BB : 8 kg 16 mg (dibagi 3
VAS score: 0-1 dosis)
menyadari bahwa ada bercak kecil
 Kepala - Leher: - Monitoring nadi 3
berwarna gelap (ungu kebiruan) seperti An (-/-), ikt (-/-), lidah jam pertama dan 6
kotor (-), faring hiperemis jam berikutnya, jika
tanda lahir pada bibir kanan atas bagian
(-), pembesaran KGB (-). bradikardi  lapor
dalam. Kemudian, semakin bertambahnya Reg. bibir kanan atas : DPJP
terdapat massa pada bibir
usia, bercak berwarna gelap (ungu
kanan atas dengan diameter
kebiruan) tersebut tampak seperti ±1 cm, berjumlah satu
benjolan yang semakin lama semakin buah, konsistensi lunak,
berbatas tegas, warna
membesar, yakni berdiameter sekitar ±1 benjolan lebih gelap dari
cm dan baru disadari pada usia 2 bulan, warna kulit sekitar, nyeri
tekan (-)
namun benjolan tersebut tidak nyeri.  Thorax:
Cor: S1-S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Riwayat Penyakit Dahulu/ Keluarga Pulmo: bronkovesikuler
(+/+), wheezing (-/-),
 Riwayat penyakit serupa sebelumnya
ronkhi (-/-)
disangkal  Abdomen:
Dist (-), BU (+) dbn, NT (-
 Riwayat keluarga yang menderita
)

14
 keluhan yang sama disangkal  Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-),
 Riwayat penyakit jantung (-)
CRT <2 detik

Observasi Nadi:
Riwayat Pengobatan  23.00
Sebelum berobat ke dokter spesialis N : 103 x/mnt, teratur, kuat
angkat
bedah plastik di RSI Siti Hajar, pasien  00.00
diketahui telah berobat ke dokter bedah N: 108 x/mnt, teratur, kuat
angkat
anak yang berada di RS Kota saat usia 6
 01.00
bulan, dan diberikan obat propanolol N: 110 x/mnt, teratur, kuat
angkat
dengan dosis yang orangtua tidak  06.00
mengetahui, namun keluhan hanya N: 99 x/mnt, teratur, kuat
angkat
berkurang sedikit.

19/10/2018 Demam (-), nyeri (-), mual muntah (-)  KU : baik Hemangioma - IVFD D5 ¼ NS 500
 Kes/ GCS : CM/ E4V5M6 cc/24 jam
Infantile Tipe
 Vital Sign : - Propanolol 8 mg
N : 100 x/menit Profunda fase (dibagi 3 dosis)
RR: 22 x/menit - MP 12 mg/kgBB/hr =
Proliferasi
Temp : 36,6C 16 mg (dibagi 3
dosis)
VAS score: 0-1 - Monitoring nadi, jika
 Kepala - Leher: bradikardi  lapor
An (-/-), ikt (-/-), lidah DPJP
kotor (-), faring hiperemis
(-), pembesaran KGB (-).
 Thorax:
Cor: S1-S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)

15
 Pulmo: bronkovesikuler
(+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
 Abdomen:
Dist (-), BU (+) dbn, NT (-
)
 Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-),
CRT <2 detik

Observasi Nadi:
 07.00
N : 100 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 08.00
N: 106 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 09.00
N: 99 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 14.00
N: 108 x/mnt, teratur, kuat
angkat

20/10/2018 Demam (-), nyeri (-), mual muntah (-)  KU : baik Hemangioma - IVFD D5 ¼ NS 500
 Kes/ GCS : CM/ E4V5M6 cc/24 jam
Infantile Tipe
 Vital Sign : - Propanolol 12 mg
N : 110 x/menit Profunda fase (dibagi 3 dosis)
RR: 24 x/menit - MP 8 mg (dibagi 3
Proliferasi
Temp : 36,7C dosis)
- Monitoring nadi, jika
VAS score: 0-1 bradikardi  lapor
 Kepala - Leher: DPJP

16
 An (-/-), ikt (-/-), lidah
kotor (-), faring hiperemis
(-), pembesaran KGB (-).
 Thorax:
Cor: S1-S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo: bronkovesikuler
(+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
 Abdomen:
Dist (-), BU (+) dbn, NT (-
)
 Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-),
CRT <2 detik

 15.00
N : 110 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 16.00
N: 118 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 17.00
N: 118 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 22.00
N: 104 x/mnt, teratur, kuat
angkat

21/10/2018 Demam (-), nyeri (-), mual muntah (-)  KU : baik Hemangioma - IVFD D5 ¼ NS 500
 Kes/ GCS : CM/ E4V5M6 cc/24 jam
Infantile Tipe
 Vital Sign : - Propanolol 16 mg
N : 106 x/menit Profunda fase (dibagi 3 dosis)

17
 RR: 24 x/menit Proliferasi - MP 4 mg (dibagi 3
Temp : 36,8C dosis)
- Monitoring nadi, jika
VAS score: 0-1 bradikardi  lapor
 Kepala - Leher: DPJP
An (-/-), ikt (-/-), lidah
kotor (-), faring hiperemis
(-), pembesaran KGB (-).
 Thorax:
Cor: S1-S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo: bronkovesikuler
(+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
 Abdomen:
Dist (-), BU (+) dbn, NT (-
)
 Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-),
CRT <2 detik

Observasi Nadi:
 23.00
N : 106 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 00.00
N: 90 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 01.00
N: 108 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 06.00
N: 118 x/mnt, teratur, kuat
angkat

18
22/10/2018 Demam (-), nyeri (-), mual muntah (-)  KU : baik Hemangioma - IVFD D5 ¼ NS 500
 Kes/ GCS : CM/ E4V5M6 cc/24 jam
Infantile Tipe
 Vital Sign : - Propanolol 20 mg
N : 120 x/menit Profunda fase (dibagi 3 dosis) 
RR: 24 x/menit pasien BPL
Proliferasi
Temp : 36,7C

VAS score: 0-1

 Kepala - Leher:
An (-/-), ikt (-/-), lidah
kotor (-), faring hiperemis
(-), pembesaran KGB (-).
 Thorax:
Cor: S1-S2 reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo: bronkovesikuler
(+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
 Abdomen:
Dist (-), BU (+) dbn, NT (-
)
 Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-),
CRT <2 detik

Observasi Nadi:
 07.00
N : 120 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 08.00
N: 128 x/mnt, teratur, kuat
angkat
 09.00
N: 118 x/mnt, teratur, kuat
angkat

19
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Hemangioma
A. Definisi
Hemangioma merupakan tumor vaskular jinak yang sering ditemukan.Hemangioma
dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu hemangioma infantil dan kongenital. Hemangioma
infantil (HI) pada umumnya tidak muncul atau muncul minimal saat lahir. Tumor ini ditandai
dengan pertumbuhan yang cepat saat usia bayi dan kemudian berangsur melambat dan
mengalami involusi).2 Hemangioma kongenital tumbuh secara utuh saat lahir dan dapat
didiagnosis secara antenatal dari ultrasound. Hemangioma jenis ini dapat mengalami involusi
(Rapidly Involuting Congenital Hemangioma/ RICH) atau noninvolusi (Noninvoluting
Congenital Hemangioma/ NICH).1

B. Epidemiologi dan Faktor Risiko

Hemangioma terjadi pada 1,5-3% pada seluruh bayi baru lahir dan lebih dari 10-12%
dari semua bayi kulit putih dalam 1 tahun pertama kehidupan.2 Tumor ini sering ditemukan
pada pasien ras kaukasia, prematur, berat badan lahir rendah, kembar, lahir dari ibu berusia
tua, dan dengan masalah kehamilan seperti preeklamsia dan plasenta previa.3,4 Rasio kejadian
perempuan dibandingkan laki-laki adalah 3-5 : 1.5

C. Etiologi
Pemeriksaan histologi dan histokimia memperlihatkan kejadian biokimia yang terjadi
pada siklus hemangioma infatil, namun sedikit memberikan info mengenai apa penyebab
awal kaskade tersebut. Adanya GLUT1 (Glucose Transporter Protein-1) merupakan antigen
yang berhubungan dengan plasenta memberi kesan bahwa hemangioma mungkin berasal dari
embolisasi sel plasenta atau melibatkan peningkatan imunofenotip pada sel primitif untuk
membentuk tumor. Terdapat bukti yang mengatakan pembentukan hemangioma berawal dari
mutasi somatik pada sel endotel, yang mengakibatkan ekspansi klonal. Adanya kemungkinan
terjadinya mutasi germline pada hubungan keluarga memperlihatkan adanya transmisi
herediter pada hemangioma.15

20
D. Patogenesis
Pembentukan pembuluh darah pada dasarnya melalui dua cara yaitu vaskulogenesis dan
angiogenesis. Angiogenesis didefinisikan sebagai proses pembentukan pembuluh darah baru
dari pembuluh darah yang telah ada. Vaskulogenesis merupakan proses pembentukan
pembuluh darah baru dari prekusor sel endotel (angioblast). Walaupun vaskulogenesis dan
angiogenesis memainkan peranan yang penting dalam patogenesis hemangioma, penelitian
terbaru menyatakan vaskulogenesis lebih berperan.6,7
Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Judah Folkman yaitu pertumbuhan tumor
terkait angiogenesis, pertumbuhan pembuluh darah diatur oleh faktor angiogenik lokal.
Faktor ini dapat berpengaruh secara langsung dengan menstimulasi atau menghambat
proliferasi endotel vaskular atau secara tidak langsung dengan menstimulasi sel-sel lain untuk
membentuk faktor angiogenik. Faktor-faktor pendukung angiogenesis yaitu vascular
endothelial growth factor (VEGF) dan basic fibroblast growth factor (bFGF), sedangkan
faktor yang menghambat yaitu thrombospondin dan endostatin.7
Hemangioma pada tahap proliferasi diketahui mengekspresikan VEGF, bFGF dalam
kadar tinggi. Kadar serum dari VEGF ditemukan lebih tinggi pada fase proliferasi
dibandingkan fase involusi.7 Saat ini ditemukan teori-teori yang menjelaskan mengenai
hemangioma diantaranya:
1. Teori mutasi genetik
Hemangioma infantil diduga terjadi akibat mutasi genetik pada sel progenitor.
Mutasi dapat berupa mutasi germline atau mutasi somatik post zigotik. Hemangioma
familial merupakan kasus yang jarang dan berhubungan dengan kromosom 5q31-33 yang
merupakan regio VEGFR-3, platelet-derived growth factor receptor-beta, danfibroblast
growth factor receptor-4. Penemuan ini membuktikan hipotesis bahwa hemangioma
dapat timbul akibat hilangnya gen-gen yang bekerja sebagai supresor tumor.7
.
2. Teori plasenta
Penelitian telah mendemonstrasikan sel endotel pada hemagioma dan mikrovaskular
plasenta mempunyai penanda histokimia yang sama yaitu GLUT-1, antigen Y Lewis, Fc-
gamma-RII, dan merosin. Penemuan ini merupakan dasar hipotesis yang mengatakan
hemangioma berasal dari embolisasi sel endotelial plasenta. Emboli sel endotelial
plasenta ke sirkulasi fetus dan mengalami deposit pada jaringan sehingga mengalami
ekspaansi clonal membentuk hemangioma. Teori ini didukung oleh penemuan

21
 peningkatan insiden hemangioma setelah pengambilan sampel vili korionik dan
komplikasi plasenta seperti preeklamsia.7

3. Teori hipoksia
Iskemia diketahui merupakan stimulator kuat untuk membentuk neovaskularisasi.
Hipoksia jaringan mempromosi ekspresi dari hypoxia-inducible factor-1 alpha (HIF-
1alpha). Peningkatan regulasi HIF-1alpha, meningkatkan produksi lokal mediator seperti
stromal cell-derived factor-1 alpha (SDF-1alpha) and VEGF oleh sel endotelial yang
hipoksik. Mediator ini bekerja merekrut sel progenitor endotelial ke lokasi iskemik
selama vaskulogenesis postnatal. GLUT-1 yang diketahui terekspresi pada semua
tingkatan pembentukan hemangioma, merupakan penanda imunohistokimia yang unik
dan juga dipresentasikan oleh keadaan hipoksia.7
Epidemiologi hemangioma seperti prematuritas, kehamilan multipel, dan
peningkatan usia maternal mendukung bahwa keadaan hipoksia berperan dalam
terjadinya hemangioma, namun begitu penelitian mengatakan berat lahir rendah
merupakan faktor risiko yang paling penting. Insufisiensi plasenta merupakan penyebab
berat lahir rendah dan pada penelitian terbaru mengatakan terdapat hubungan positif
antara hipoksia plasenta dan hemangioma. Bayi dengan hemangioma ditemukan tiga kali
lipat mengalami perubahan patologi hipoksia plasenta dibandingkan bayi tanpa
hemangioma. Selain itu, perbandingan plasenta pada bayi preterm dengan atau tanpa
hemangioma menyatakan bayi dengan hemangioma lebih signifikan memiliki gangguan
pada sirkulasi uteroplasenta.7

4. Teori sitokin
Teori sitokin menyatakan sel-sel hemangioma melepaskan komponen bioaktif yang
menstimulasi megrasi, diferensiasi, dan proliferasi dari sel progenitor. Seperti, ekspresi
interferon beta yang merupakan penghambat angiogenesis diketahui mengalami
penurunan regulasi pada saat fase proliferasi hemangioma dan terekspresi normal saat
fase involusi hemangioma.7

5. Teori sistem renin angiotensin

Ekspresi imunohistokimia dari angiotensin-converting enzyme (ACE) dan reseptor
angiotensin 2 pada proliferasi hemangioma membuat penggunaan propanolol yang
bekerja pada sistem renin angiotensin sebagai terapi hemangioma. Renin yang

22
 merupakan produk dari sel jukstaglomerilar ginjal akan mengkonversi perubahan
angiotensinogen menjadi angiotensin I. ACE akan mengaktifkan angiotensin I menjadi
angiotensin II. Angiotensin II diketahui dapat menyebabkan sekresi dari VEGF dari sel
stem mesenkim, proliferasi sel CD34+, dan inhibisi diferensiasi sel stem mesenkim
menjadi adiposit.7
Oleh karena itu, peningkatan angiotensin II akan meningkatkan proliferasi ekspresi
sel CD34 pada hemangioma dan mencegah diferensiasi sel-sel hemangioma menjadi
adiposit. Beta bloker seperti propanolol dapat mempercepat involusi hemangioma
dengan mengurangi aktivitas renin, sehingga dapat menurunkan level angiotensin I dan
II. Selain itu, captopril suatu inhibitor ACE dapat menurunkan proliferasi dari
hemangioma. Teori renin angiotensin juga berhubungan dengan keadaan prematur, jenis
kelamin perempuan, dan bayi berkulit putih. Kadar renin yang tinggi dilaporkan pada
bayi prematur, perempuan, dan berkulit putih. Penurunan kadan renin terjadi setelah
masa bayi.7

E. Manifestasi Klinis
Hemangioma muncul pada periode neonatal, biasanya dalam 2 minggu pertama
kehidupan. Hemangioma subkutan atau viseral dapat bermanifestasi pada 2-3 bulan
kehidupan.15 Biasanya sekitar 30%-40% hemangioma mulai timbul saat lahir, berupa lesi
pucat, telangiektasis, makula kemerahan, atau spot ekimotik.5,8,15 Hemangioma kongenital
merupakan variasi yang jarang, yang tumbuh didalam uterus dan muncul dalam bentuk
komplit saat lahir.15 Pertumbuhan hemangioma infantil terdiri dari 3 fase:
1) Fase proliferasi, yang berawal dari 2-6 minggu pertama kehidupan dan dicapai selama
3 bulan pertama atau memanjang sampai 6-8 bulan pertama untuk jenis superfisial
dan 9-12 bulan pertama untuk jenis hemangioma subkutan.5,8 Pada fase ini, jika
tumor menembus dermis superfisialis, kulit tampak meninggi, berlobus-lobus, dan
berwarna merah cerah. Jika proliferasi tumor terdapat pada dermis profundus dan
subkutis, kulit akan terlihat sedikit meninggi dan terdapat corak kebiruan.15 Selama
fase ini hemangioma akan memperbesar ukurannya dua kali lipat (80 %), tiga kali
lipat (5 %), membesar secara signifikan hingga mempengaruhi prognosis fungsional,
vital, dan estetika (< 5 %). 5
2) Fase involusi, terjadi setelah fase proliferasi dan berlangsung beberapa bulan atau
tahun.5 Fase ini biasanya dimulai pada umur 6-12 bulan, namun pada umumnya
terjadi pada umur 18 bulan.9 Fase ini terjadi secara lambat dan bertahap dan ditandai
23
 adanya perubahan warna merah terang menjadi merah muda, selanjutnya muncul
warna keabu-abuan dari bagian tengah hemangioma yang menyebar ke tepi, dan
ketegangan tumor menurun diikuti dengan penurunan volume tumor.5,9
3) Fase regresi komplit, terjadi 60% pada usia 4 tahun, 76% pada usia 7 tahun. Pada 50%
kasus kulit kembali menjadi normal, beberapa kasus lainnya meninggalkan bekas
seperti telangiektasis, kekenduran, patch kekuningan yang hipoelastik, skar.5,15
Regresi hemangioma subkutan lebih lama jika dibandingkan dengan jenis superfisial.5
Selain itu, dilaporkan hemangioma yang berada pada bibir cenderung beregresi lebih
lambat dibandingkan lokasi lainnya.9

Gambar 1. Perjalanan Hemangioma Infantil 5

Berdasarkan morfologi lesi hemangioma infantil dikelompokkan menjadi 3 yaitu lokal

(superfisial, dalam, campuran), segmental, dan multifokal. Hemangioma infantil penting
untuk dibedakan terkait hubungannya dengan kelainan lainnya.5,8 Hemangioma superfisial
merupakan jenis hemangioma yang paling sering ditemukan (50-60%). Hemangioma ini
terdapat pada lapisan papilaris dermis dan ditandai dengan tumor berbentuk bulat atau oval,
permukaan berlobus-lobus atau licin dan sering ditemukan pada area kepala-leher dengan
ukuran 1-25 cm.1 Hemangioma dalam merupakan jenis yang jarang ditemukan (15%),
ditandai dengan massa konsistensi lunak, kebiruan dengan atau tanpa telangiektasis.
Hemangioma jenis ini terdapat pada lapisan retikular dermis atau lapisan

24
subkutan.1Hemangioma jenis campuran (25%) merupakan kombinasi antara hemangioma
superfisial dan dalam.4

A B

C D

E F
Gambar 2. Hemangioma superfisial (A,B), hemangioma dalam (C),
hemangioma campuran (D), hemangioma segmental (E),
hemangioma multifokal (F).

Hemangioma infantil dapat timbul pada semua area tubuh termasuk organ internal,
namun area wajah (40 %) dan leher (20%) merupakan lokasi tersering. Gejala pada
hemangioma bervariasi tergantung lokasi. Hemangioma pada jalan nafas akan menimbulkan
gejala obstruksi pernafasan. Hemangioma pada daerah dagu sering berhubungan dengan
hemangioma pada saluran nafas bagian atas. Hemangioma viseral seperti pada hepar,
bermanifestasi sebagai hepatomegali. Hemangioma pada bagian dorsal sering berhubungan
dengan kelainan pada medula spinalis. Hemangioma periokuler dapat menimbulkan gejala
visus yang menurun, ambliopia atau strabismus. Hemangioma fasial dapat berhubungan

25
dengan malformasi sistem saraf pusat atau kelainan pembuluh darah optalmik. Hemangioma
anogenital berhubungan dengan kelainan pada area anogenital seperti tidak adanya labia
mayora atau minora, hemiklitoris, atau atresia ani.hemangioma pada kanalis auditorik dapat
menimbulkan tuli obstruktif.1
Sekitar 10% hemangioma infantil menimbulkan komplikasi pada saat pertumbuhannya
terutama hemangioma perineal, periokular, dan saluran nafas. Komplikasi yang paling sering
ditemukan yaitu ulserasi, infeksi, dan hemoragik. Komplikasi sistemik yang dapat ditemukan
yaitu Kassabach Meritt Syndrome yang berhubungan dengan lesi viseral atau kutan yang
disertai menifestasi ekstrakutan seperti koagulopati. Sindrom PHACE atau sindrom Lumbar
juga merupakan komplikasi pada hemangioma infantil. 1
Hemangioma kongenital merupakan tumor vaskular yang jarang terjadi dan timbul
secara utuh saat lahir sehingga dapat dideteksi secara antenatal menggunakan ultrasonografi
(USG).5,8,15 Hemangioma kongenital dibagi menjadi dua menurut perjalanannya yaitu rapidly
involuting congenital hemangioma (RICH) dan non involuting congenital hemangioma
(NICH). Secara tampakan, lokasi, ukuran, rasio jenis kelamin, dan hasil radiologi dan
histologi sama dengan hemangioma infantil, namun pada hemangioma kongenital tidak
ditemukan GLUT-1 pada pemeriksaan pengecatan histokimia15
RICH berupa tumor soliter berwarna keabuan atau ungu dengan ektasia, vena radial,
telangiektasis sentral, dan disertai halo pucat. RICH diartikan sebagai hemangioma dengan
regresi yang cepat, biasanya terjadi beberapa minggu setelah lahir dan komplit pada usia 6
sampai 14 bulan. NICH merupakan tumor berupa plak berbatas jelas dengan corak merah
uda, kebiruan atau ungu, disertai telangiektasis sentral dengan pinggiran yang pucat. Berbeda
dari RICH, NICH tidak akan mengalami regresi. Sangat jarang ditemukan kasus RICH atau
NICH yang muncul bersamaan dengan hemangioma infantil.15

A B
Gambar 3. Hemangioma kongenital tipe RICH (A) dan NICH (B)

26
 Gambar 4. Perjalanan Hemangioma Infantil, RICH, dan NICH 15

F. Diagnosis
Sebagian besar hemangioma dapat ditegakan dari riwayat penyakit dan penemuan klinis.
Pemeriksaan penunjang seperti ultrasonografi, magnetic resonance imaging (MRI), spesimen
biopsi, dapat dibutuhkan untuk menyingkirkan diagnosis tumor lainnya.
a. Imaging
Foto polos pada hemangioma akan menampilkan adanya suatu massa jaringan
lunak namun tidak memberikan informasi lebih banyak lagi.9 Ultrasonografi Doppler
merupakan tindakan non invasif yang paling hemat untuk mengevaluasi hemangioma.
Tindakan ini dapat mengevaluasi tampilan pada hemangioma (fase proliferasi atau
fase involusi). Pada fase proliferasi, USG Doppler akan menampilkan massa
parenkim dengan aliran pembuluh darah yang tinggi. Fase involusi akan
menggambarkan peningkatan ekogenisitas di dalam massa akibat peningkatan lemak.
Pada USG sulit dibedakan antara hemangioma dari malformasi arteriovena.15USG
merupakan tindakan yang dipilih untuk melihat hemangioma multifokal dengan
keterlibatan hati atu organ-organ viseral lainnya.9,10Computed tomography (CT Scan)
akan memperlihatkan gambaran hemangioma tergantung siklus tumor tersebut. CT
scan dengan kontras akan memperlihatkan gambaran massa yang homogen pada
hemangioma dengan fase proliferasi. Pada fase involusi (didominasi infiltrasi lemak),
kontras sedikit memberi gambaran pada massa. Peningkatan pembuluh darah yang
prominen dapat dilihat pada CT angiografi. 9,10
MRI dengan kontras merupakan tindakan imaging yang terbaik untuk
mendiagnosis hemangioma (gold standard), namun membutuhkan sedasi anestesi
umum pada anak unsia < 6 tahun. Perluasan lesi dan gambaran anatomi sekitar lebih
jelas terlihat pada MRI. MRI dapat membedakan lesi limfatik, vena ataupun arterial
hingga lesi neurofibromatosis.15 Pada fase proliferasi, MRI akan menampilkan
gambaran massa jaringan lunak yang berlobus. Aliran dapat terlihat di dalam dan
27
 disekitar lesi. Magnetic resonance angiogram (MRA) akan memperlihatkan aliran
pembuluh darah yang tinggi pada bagian tengah atau perifer dari hemangioma. 9,10
Pada fase involusi, akan terlihat penurunan ukuran tumor, vaskularisasi yang
berkurang, terlihat jaringan parut berlemak yang meninviltrasi tumor. Arteriografi
akan memperlihatkan massa yang berbatas tegas yang tegang dan berlobus-lobus.
Dilatasi pembuluh darah dapat terlihat disekeliling massa.9

b. Biopsi Kulit
Pemeriksaan biopsi dilakukan untuk mengetahui gambaran histopatologi dan
imunohistokimia pada sediaan tumor. Pemeriksaan histopatologi merupakan
pemeriksaan gold standar pada hemangioma. Gambaran histopatologi pada
hemangioma sangat tergantung pada fase pertumbuhan tumor tersebut. Pada fase
proliferasi sel endothelial like dan sel perisit dapat ditemukan. Kemudian selama fase
proliferaasi septa fibrosa yang mengandung pembuluh darah besar memisahkan
lobulus pada sel endothelial like. Selama fase involusi sel endothelial likemengalami
penipisan, penurunan gambaran mitotik, jumlah pembuluh darah berkurang, dan
terdapat gambaran jaringan parut lemak. Pada histoimunokimia akan terlihat
kandungan GLUT-1 pada semua fase tumor spesimen. Hal tersebut dapat
membedakan hemangioma infantil dari kelainan vaskular lainnya seperti hemangioma
kongenital.11

G. Diagnosis Banding
a. Tidak Semua Hemangioma Terlihat Seperti Stroberi
Hemangioma tipe dalam (subkutan), terutama pada leher atau batang tubuh, dapat
dikira malformasi limfatik. Pemeriksaan USG atau MRI dapat mengkonfirmasi
diagnosis. Hemangioma infantil dapat juga menyerupai malformasi kapiler (port
wine stain) khususnya pada ekstremitas, namun sifat neoplastiknya dibedakan dengan
adanya telangiektasis halus, pembengkakan minor, dan terlihat vena drainase yang
prominen.15

b. Tidak Semua Stroberi Merupakan Hemangioma

Piogenik granuloma sering sulit dibedakan dengan hemangioma. Tumor ini
biasanya muncul pada daerah sentral wajah, dengan ukuran diameter rata-rata 6,5
mm dan jarang muncul sebelum usia 6 bulan dengan riwayat luka berdarah yang
28
 tidak sembuh. Tumor infantil lainnya yang dapat menyerupai hemangioma yaitu
kaposiform hemangioendothelioma, tufted angioma (angioblastoma of Nakagawa),
myofibromatosis (infanti hemangiopericytoma) dan fibrosarcoma.15

c. Hemangioma Viseral Kutan

Jika terdapat hemangioma kutan multipel (hingga > 5 lesi), curiga pasien
memiliki hemangioma viseral, terutama intrahepatik. Lesi multifokal kutan biasanya
berukuran kecil (diameter <3-5 mm). Berwarna merah kegelapan, dan berbentuk
kubah. Pada usia sejak lahir hingga 16 minggu dapat menunjukkan trias gagal
jantung kongesti, hepatomegali, dan anemia. Hemangioma multipel juga dapat
melibatkan organ lain seperti sistem saraf pusat dan traktus gastrointestinal. Tyroid
stimulating hormone (TSH) juga harus dimonitor pada semua bayi dengan
hemangioma yang besar atau luas. Peningkatan hormon ini disebabkan produksi
iodotironin deiodinase 3 oleh tumor.15

d. Malformasi Arteriovena
Hemangioma juga sulit dibedakan dengan malformasi arteriovena (Arteriovenous
Malformations / AVM). Penelitian yang dilakukan Adegboyega & Suimin16 yang
bertujuan menemukan kunci untuk membedakan hemangioma dan AVM menemukan
12 dari 101 kasus yang diduga hemangioma merupakan AVM dan 2 dari 66 kasus
yang diduga AVM merupakan hemangioma.

Gambar 5. Malformasi Arteriovena17

Malformasi arteriovena (AVM) merupakan malformasi vaskular kongenital tipe
aliran tinggi (highflow) yang terdiri dari adanya shunt capillary bed dari sistem
arterial ke sistem vena. Kebanyakan AVM muncul saat lahir, namun beberapa kasus
dilaporkan lesi ini muncul setelah trauma pada dewasa. Tampakan kemerahan pada

29
AVM dapat salah diagnosis dengan hemangioma. Pada AVM, akan terlihat kulit
berwarna merah berbatas tegas, teraba hangat, dan terdapat thrill dan bruit. AVM
sering tidak tumbuh (pasif) selama beberapa tahun dan tumbuh seiring usia. AVM
dapat mengekspansi, menginfiltrasi, dan mendestruksi tulang dan jaringan lunak
lokal. Lokasi tersering pada AVM yaitu bagian tengah wajah, rongga mulut, dan
tungkai.17
Hemangioma dapat dibedakan dengan AVM berdasarkan:
1. Waktu Munculnya Lesi
Hemangioma muncul pada awal kehidupan, saat lahir atau dalam 2 minggu
awal kehidupan. Malformasi arteriovena (AVM) muncul saat lahir namun dapat
tidak disadari hingga beberapa waktu kehidupan, yang mana pada beberapa kasus
disadari terlambat seperti saat pubertas atau periode postpubertas.16

2. Pola Pertumbuhan
Hemangioma tumbuh dengan cepat pada periode proliferasi selama 1 tahun
pertama kehidupan dan akan mengalami involusi dalam beberapa dekade
kehidupan. Berbeda dengan hemangioma, AVM akan tumbuh dan tidak mengalami
periode involusi, dan sewaktu waktu ukurannya dan membesar oleh karena ektasia
vaskular yang diinduksi kondisi seperti sepsis, trauma, pubertas, dan kehamilan. 16

3. Karakteristik Pertumbuhan Endotelial Pada Kultur Sel

Sel endotel pada hemangioma (khususnya pada fase proliferase) terlihat
membengkak, dan saat dilakukan pengkulturan, endotel tersebut berproliferasi dan
membentuk struktur tubular seperti kanal vaskular. Sel endotel pada AVM terlihat
tipis dan tidak menunjukkan prolifarasi atau diferensiasi secara in vitro saat
dilakukan kultur. 16

4. Komposisi Stromal Selular Dan Ekstraselular

Penelitian imunohistokimia menunjukkan tidak seperti matriks ekstraselular
pada AVM atau jaringan normal, matriks ektraselular pada hemangioma
mengandung banyak fibrinektin, perlecan, dan laminin, adanya peningkatan faktor
pertumbuhan (basic fibroblast growth factor, insulin-like growth factor, dan
vascular endothelial growth factor), protease (kolagen tipe IV dan urokinase); dan
molekul adesi seperti E selectin. 16
30
 5. Respon Lesi Terhadap Terapi Farmakologi
Dengan berbagai macam karakteristik pertumbuhan, hemangioma (khususnya
fase proliferasi) berespon terhadap kortikosteroid, interferon 2a, adiasi ionisasi, dan
laser fotokoagulasi. Semua jenis terapi tersebut tidak memberikan efek
penghambat pertumbuhan terhadap AVM. 16

H. Tatalaksana
Modalitas terapi hemangioma telah banyak ditemukan seperti observasi ketat, terapi
obat-obatan, terapi laser, dan operasi. Terapi hemangioma tergantung dari fase pertumbuhan
hemangioma. Terdapat empat prinsip penanganan hemangioma yaitu: 1) lesi ukuran kecil
satu atau multipel yang ditemukan pada wajah setelah lahir harus diterapi segera mungkin
untuk mencegah perkembangan fase proliferasi. 2) Hemangioma fase proliferasi harus
diterapi tahap demi tahap berawal dari terapi dengan obat-obatan sistemik (propanolol oral,
prednison oral, penggunaan topikal imiquimod, injeksi interferon a-2a atau 2b secara
subkutan), tahap ke dua diterapi dengan laser, sedangkan tahap berikutnya diterapi dengan
sclerotheraphy. Untuk hemangioma yang dalam dan besar, tindakan komprehensif dapat
dipertimbangkan yaitu kombinasi terapi obat dan laser.3) Observasi ketat diindikasikan pada
hemangioma involutif. Tindakan operasi diindikasikan pada lesi residual, skar, hipertropi,
atau pigmentasi. 4) Lesi residual pada hemangioma involusi,tindakan operasi atau laser dapat
dilakukan. terapi pada hemangioma harus dengan pertimbangan orang tua pasien.12
a. Observasi ketat
Observasi secara umum diindikasikan pada hemangioma involusi atau
hemangioma kecil dan stabil pada lokasi non vital, tanpa memberikan pengaruh pada
penampilan dan fungsi. Pertumbuhan lesi harus diobservasi dan didokumentasikan.
Terapi dapat segera diberikan jika:1) hemangioma tumbuh dengan pesat; 2) adanya
perdarahan, infeksi atau ulserasi pada hemangioma besar; 3) adanya masalah
fungsional seperti disfungsi makan, pernafasan, menelan, pendengaran, penglihatan,
dan aktivitas; 4) adanya sindrom Kasabach-Merritt; 5) timbul bersama dengan gagal
jantung; 6) melibatkan struktur vitas wajah seperti kelopak mata, hidung, bibir, dan
aurikular.12

b. Cryotheraphy
Bekuan CO2 dan cairan nitrogen telah digunakan sebagai terapi hemangioma
superfisial sejak tahun 1960. Kerusakan sel selama proses pembekuan diakibatkan
31
 dari kondensasi temperatur yang rendah pada hemangioma dan jaringan disekitarnya.
Kristal es pada intra dan ekstraselular yang terbentuk merusak membran sel. Selama
pencairan, cairan ekstraselular kembali ke ruangan intraselular menyebabkan sel
menjadi pecah. Namun tindakan ini dapat menimbulkan komplikasi seperti
terbentuknya jaringan parut, hiperpigmentasi, atau hipopigmentasi, dan kontraktur
jaringan, dan lain-lain. 12

c. Terapi laser
Terapi laser bekerja pada oksihemoglobin intravaskular menyebabkan trauma
vaskular. Terdapat beberapa tipe laser yang dapat digunakan sebagai terapi
hemangioma seperti laser argon, pulsed dye laser, dan laser Nd-YAG. Terapi laser
diindikasikan sebagai terapi hemangioma superisial atau bagian superfisial dari
hemangioma campuran disebabkan kemampuan penetrasi yang terbatas kurang dari 5
mm sehingga tidak cocok digunakan pada hemangioma tipe dalam. Jika lesi terus
membesar selama terapi laser, farmakoterapi seperti propanolol, kortikosteroid, atau
interferon a dapat dipertimbangkan. Kelebihan terapi laser yaitu penggunaannya yang
sederhana, dapat diulangi dalam interval 2-4 minggu. Pemilihan terapi laser
didasarkan pada lokasi, ukuran, dan kedalaman lesi.12

d. Pemberian obat-obatan
Farmakoterapi diindikasikan untuk hemangioma multipel, berproliferasi cepat,
dan hemangioma yang mengenai organ vital atau ancaman jiwa. Beberapa obat seperti
propanolol, kortikosteroid, interferon alfa, obat anti kanker (siklofosfamid, vinkristin,
pinyangmycin), imiquimod, dan lain-lain. Efektivitas untuk menginduksi involusi dini
dan efek samping minimal pada propanolol, menyebabkan obat ini menjadi obat
pilihan pertama sebagai terapi hemangioma.12

Propanolol
Leaute-Labreze et al. secara tidak sengaja menemukan bahwa propanolol secara
efektif dapat mengontrol proliferasi dari hemangioma berat dan menginduksi regresi.
Propanolol merupakan beta bloker non selektif yang digunakan pada terapi aritmia
kardiak, angina, dan hipertensi. Kini propanolol merupakan lini pertama pada
pengobatan hemangioma. Pada Maret 2014 Federasi makanan dan obat Amerika
menyetujui Hemangeol (propanolol hidroklorida) sebagai lini pertama terapi

32
hemangioma infantil tahap proliferasi. Kelebihan propanolol yaitu onsetnya yang
cepat, memiliki toleransi tanpa memandang jenis kelamin, usia, adanya ulserasi atau
kedalaman. Sebelum penggunaan propanolol secara luas sebagai terapi hemangioma
pada tahun 2008, kortikosteroid sistemik dan vinkristine dengan efek samping yang
berbeda telah digunakan bertahun-tahun untuk mengobati hemangioma.13
Mekanisme propanolol dalam mengobati hemangioma melalui tiga mekanisme
yaitu: a) vasokonstriksi dengan menghambat pelepasan nitrit oksidase; b) menurunkan
ekspresi VEGF vaskular, gen BFGF, dan Metalloproteinase matrix (MMP2/9), dan c)
menginduksi apoptosis pada kapiler dan sel endotelial. Pada umumnya terdapat tiga
mekanisme apoptosis pada sel, mekanisme ekstrinsik atau melalui reseptor kematian
sel, mekanisme intrinsik atau mitokondria, dan mekanisme perforin. Telah dilaporkan
propanolol dapat menginduksi apoptosis pada sel endotelial hemangioma infantil
melalui mekanisme apoptosis intrinsik dan ekstrinsik. Kemampuan proapoptotik pada
propanolol ini tergantung dosis pada propanolol sendiri.13,14

Gambar 6. Mekanisme Kerja Propanolol 14

Propanolol memiliki 3 target farmakologi. Pada efek awal, propanolol akan
menginduksi vasokonstriksi akibat penurunan pelepasan nitrit oksida. Efek ini akan
menyebabkan penurunan warna pada hemangioma infantil menjadi warna keunguan
dan pelunakan lesi dalam 24-72 jam terapi. Efek intermediet propanolol menyebabkan
hambatan pada sinyal proangiogenesis (VEGF, BFGF, dan MMP2/9) menyebabkan
pertumbuhan tumor terhambat akibatnya meningkatkan perubahan pada warna dan
ketebalan hemangioma. Regresi tumor akibat induksi apoptosis sel endotelial
merupakan efek jangka panjang dari propanolol. Setelah enam bulan terapi, lesi
hemangioma menjadi datar, dan pada beberapa kasus meninggalkan telangiektasis.13
33
 Walaupun sebagian besar hemangioma infantil tidak memiliki komplikasi klinik,
10 % dari penyakit ini memerlukan terapi terkait pertumbuhannya yang cepat
terutama pada tempat yang vital, terjadinya komplikasi lokal seperti ulserasi,
hemangioma yang besar atau segmantal, hemangioma pada lokasi vital (seperti
hidung, kelopak mata, telinga, dan bibir), alasan kosmetik, risiko fungsional. Penyakit
kardiovaskular seperti sick sinus syndrome, AV block derajat dua dan tiga, dan asma
merupakan kontraindikasi absolut untuk terapi propanolol. 13
Protokol pemberian awal dan monitoring propanolol bervariasi. Konsensus
terbaru menyarankan pasien di bawah usia 2 bulan yang akan diberikan inisiasi
propanolol dianjurkan masuk rumah sakit selama 5 hari. Dosis awal pemberian
propanolol yaitu 0,5 mg/kg/hari dibagi menjadi tiga dosis dan dosisnya ditingkatkan
secara bertahap. Disamping itu, propanolol sering diberikan dengan dosis 1-3
mg/kg/hari (2 mg/kg/hari). Pada hemangioma infantil tipe segmental, propanolol
diberikan dengan dosis 2-3 mg/kg/hari. Nadi dan tekanan darah harus dimonitor
sebelum pemberian terapi, satu dan dua jam setelah pemberian obat, dan setelah
peningkatan dosis 0,5 mg/kg/hari. Risiko hipoglikemi tinggi pada 3-4 hari setelah
inisial terapi, oleh karena itu bayi harus diberi makan setiap 4-6 jam. 13
Pertumbuhan kembali tumor setelah penghentian propanolol telah dilaporkan.
Oleh karena itu, banyak paramedis memberikan terapi hingga fase pertumbuhan
selesai, yaitu hingga usia 1 tahun terutama tumor yang dalam dan besar. Durasi terapi
tergantung tipe dari hemangioma infantil. Pada hemangioma infantil yang dalam dan
tipe campuran, durasi terapi lebih lama karena fase proliferasi yang lebih panjang.
Oleh karena itu terpai dilanjutkan hingga usia 12-16 bulan. Pada hemangioma dengan
ulserasi, terapi dilanjutkan hingga usia 9 sampai 12 bulan akibat risiko kekambuhan
ulserasi. Hemangioma yang dalam pada periorbita dan jalan nafas membutuhkan
terapi jangka panjang hingga usia 15 sampai 18 bulan.13
Efek samping utama dari propanol yaitu bradikardi, hipotensi, hipoglikemia,
bronkospasme, konstipasi, gagal jantung kongesti, mual muntah, depresi, dan
gangguan tidur. Hipoglikemia merupakan komplikaasi yang sering terjadi pada
pasien. Evaluasi harus dilakukan terutama pada bayi dengan prematur, puasa yang
lama, dan asupan oral yang kurang.13
Kombinasi propanolol dan prednisolon oral 2 mg/kg/hari dapat membantu
mencegah efek samping propanolol pada bayi muda. Diketahui efek samping
kortikosterois sistemik seperti meningkatkan retensi air, hipertensi, dan hiperglikemia
34
dapat menutupi efek samping propanolol. Walaupun begitu, penggunaan
kortikosteroid jangka panjang akhirnya juga menyebabkan hipoglikemia akibat
supresi adrenal. Untuk mencegah hal tersebut, kortikosteroid diberikan dalam periode
singkat dan di tapering dosisnya.18

Kortikosteroid
a. Injeksi intralesi
Hemangioma terlokalisis dengan diameter < 2,5 cm diterapi menggunakan
kortikosteroid intralesi. Triamsinolon (25 mg/mL) diinjeksikan perlahan
(menggunakan spuit 3 cc) dengan dosis tidak lebih dari 3-5 mg/kgBB per injeksi.
Biasanya diberikan 3-5 kali injeksi interval 6-8 minggu. Respon dari injeksi
intralesi ini sama dengan pemberian kortikosteroid sistemik. Pemberian injeksi
intralesi pada hemangioma di kelopak matadihindari, sebab beresiko embolisasi
arteri retina.15

b. Kortikoseroid sistemik
Sebelum ditetapkan propanolol sebagai terapi lini pertama, pemberian
kosrtikosteroid sistemik merupakan terapi lini pertama pada hemangioma.
Pemberian prednisolon oral 2-3 mg/kg/hari diberikan dosis tunggal pada pagi hari
selama 4-6 bulan, selanjutnya dosisnya akan di tappering perlahan selama beberapa
bulan dan dihentikan pada usia 10 sampai 11 bulan. Kortikosteroid menyebabkan
iritasi lambung sehingga pemberiannya dilakukan bersamaan dengan pemberian
penghambar H2 reseptor. Hemangioma yang sensitif akan memperlihatkan hasil
pengobatan dalam beberapa hari-minggu. Pada situasi akut seperti hemangioma
pada jalan nafas atau pada lapang pandang visual, dosis ekivalen kortikosteroid
intravena dapat diberikan. Kortikosteroid harus dihentikan jika tidak ditemukan
tanda-tanda regresi. Pertumbuhan kembali hemangioma dapat terjadi jika kadar
obat dalam darah diturunkan dengan sangat cepat.15

Interferon a-2a
Pemberian interferon (IFN) a-2a atau 2b diindikasikan pada: 1) kegagalan terapi
kortikosteroid, 2) kontraindikasi pemberian parenteral kortikosteroid, 3) adanya
komplikasi kortikosteroid, 4) menolak pemberian kortikosteroid secara parenteral.

35
 Dosis pemberian IFN yaitu 2-3 mU/m2 diinjeksika secara subkutan setiap hari. Dosis
IFN dititrasi sesuai berat badan bayi.15

Kemoterapi
Vinkristine merupakan pengobatan kedua jika terdapat kegagalan respon pada
pemberian kortikosteroid, namun indikasi pemberian obat ini harus diperketat terkait
toksisitasnya yang tinggi.12,15

e. Terapi Pembedahan
Eksisi tumor melalui pembedahan tidak lagi menjadi pilihan utama. Namun, sisa
deformitas setelah terapi konservatif atau laser dapat dikoreksi secara pembedahan
saat fase involusi biasanya usia 3,5 tahun. tujuan terapi pembedahan yaitu untuk
menghilangkan lesi residual, skar, hipertrofi jaringan, hiperpigmentasi, atau jaringan
fibroid lemak untuk segi kosmetik dan fungsional. Indikasi pembedahan pada
hemangioma yaitu: 1) hemangioma yang terdapat pada hidung dan bibir dan tidak
berespon terhadap terapi lain, 2) hemangioma pada kelopak mata yang mengganggu
penglihatan dan estetika, 3) hemangioma pada dahi dan kulit kepala, dan 4)
hemangioma dengan perdarahan berulang.12
Reseksi elektif pada hemangioma infantil selama fase proliferatif biasanya tidak
dianjurkan. Mengingat usia yang terlalu muda dan vaskularisasi tumor, dikhawatirkan
memberikan risiko yang tinggi melalui anestesi, kehilangan darah, trauma iatrogenik.
Namun, beberapa kasus berikut menganjurkan pembedahan pada usia sedini mungkin
seperti: 1) adanya kontraindikasi farmakoterapi10, 2) kegagalan farmakoterapi untuk
mengatasi hemangioma10, 3) adanya gangguan fokal dari lokasi anatomi yang terkena
(obstruksi dari hemangioma pada kelopak mata atau subglotis, ambliopia15)10, 4) lesi
yang diprediksi berisiko tinggi dilakukan reseksi pada masa depan (akibat ulserasi)
dan skar akan tetap sama. Selama fase involusi, lesi akan dievaluasi secara periodik
jika sepertinya akan dilakukan reseksi terhadap lesi residual10, 5) adanya perdarahan
dan ulserasi15.
Reseksi hemangioma pada fase involusi (fase anak-anak awal) diindikasikan jika
1) reseksi tidak dapat dihindari terutama pada skar postulserasi, adanya residum
fibrofatty, 2) tampilan skar yang tetap sama jika eksisi ditangguhkan, 3) skar dengan
mudah dapat ditutupi oleh garis cutaneus tension, 4) kebutuhan akan tahap reseksi
dan rekonstruksi.15
36
 Reseksi hemangioma pada fase terinvolusi (fase anak-anak akhir), biasanya
dilakukan untuk 1) kulit yang rusak, 2) kontur yang abnormal (residum fibrofatty) 3)
kebutuhan akan tahap reseksi dan rekonstruksi.15
Pembedahan jarang dilakukan pada kasus pada hemangioma yang luas yang
menyebabkan defek pembedahan yang terlalu besar sehingga sulit ditutup atau pada
kasus dimana pembedahan dapat menyebabkan gangguan fungsi yang signifikan atau
jaringan parut yang tidak dapat diterima pasien. Setelah seorang anak diputuskan
menjalani interventasi pembedahan, pembedahan biasanya dilakukan pada masa
kanak-kanak dini (≤ 4 tahun).10

Gambar 7. Algoritma Terapi Hemangioma Infantil 12

I. Prognosis
Sekitar 50% dari hemangioma infantil akan memperlihatkan involusi komplit seiring
waktu saat mencapai usia 5 tahun, 70% akan hilang pada usia 7 tahun, dan 95% akan hilang
pada usia 10 sampai 12 tahun. perubahan warna lesi menjadi keabuan dan penyusutan ukuran
merupakan tanda dari proses involusi ini. Saat involusi komplit, kulit akan terlihat normal,
namun beberapa kasus involusi parsial bisa terjadi dan meninggalkan telangiektasis atau skar
atropi.4

37
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada laporan ini masalah yang dipaparkan yaitu adanya benjolan pada bibir kanan atas
pada pasien perempuan dengan usia 1 tahun. Benjolan terdapat pada bibir kanan atas
dicurigai sebagai hemangioma dilihat dari visualisasinya. Hemangioma merupakan tumor
vaskular jinak yang sering ditemukan. Hemangioma dapat dibagi menjadi dua kelompok
yaitu hemangioma infantil dan kongenital.
Hemangioma pada pasien merupakan hemangioma infantil hal ini disebabkan onset
awal muncul benjolan saat pasien berusia 2 bulan. Hemangioma infantil pada pasien
termasuk dalam hemangioma profunda terlihat dari bentuk dan warna hemangioma berupa
kulit yang terlihat sedikit meninggi dan terdapat corak kebiruan, hal ini sesuai dengan visual
hemangioma pada pasien. Hemangioma profunda ini muncul pertama kali biasanya saat usia
2-3 bulan. Biasanya sekitar 30%-40% mulai timbul saat lahir, berupa lesi pucat,
telangiektasis, makula kemerahan, atau spot ekimotik. Hemangioma infantil pada pasien
diketahui berada pada fase proliferasi hal ini terlihat dari onset dan visual hemangioma.
Faktor risiko terjadinya hemangioma pada pasien tidak diketahui melalui anamnesis
riwayat kehamilan dan persalinan ibu seperti riwayat pasien lahir prematur, berat badan lahir
rendah, kembar, lahir dari ibu berusia tua, dan dengan masalah kehamilan seperti preeklamsia
dan plasenta previa. Diketahui rasio terjadinya hemangioma lebih tinggi pada jenis kelamin
perempuan dibandingkan laki-laki. Jenis kelamin perempuan diketahui berhubungan dengan
kadar renin yang tinggi. Renin yang merupakan produk dari sel jukstaglomerilar ginjal akan
mengkonversi perubahan angiotensinogen menjadi angiotensin I. ACE akan mengaktifkan
angiotensin I menjadi angiotensin II. Angiotensin II diketahui dapat menyebabkan sekresi
dari VEGF dari sel stem mesenkim yang berperan dalam terbentuknya hemangioma.
Sebagian besar hemangioma dapat ditegakan dari riwayat penyakit dan penemuan
klinis. Pemeriksaan penunjang seperti ultrasonografi, magnetic resonance imaging (MRI),
spesimen biopsi, dapat dibutuhkan untuk menyingkirkan diagnosis tumor lainnya. Pada
pasien telah dilakukan pemeriksaan dengan ultrasonografi dan didapatkan:
Lesi hypoechoic di regio bibir kanan atas, batas tegas, bentuk oval, ukuran ketebalan 0,54
cm, dan laterolateral 3,1 cm color doppler tampak vascularisasi (+) minimal. Kesan : lesi
hypoechoic di regio bibir kanan atas, susp. Hemangioma. Pada pemeriksaan USG sangat sulit
dibedakan hemangioma dengan AVM (arteriovena malformasi).

38
 Terapi hemangioma pada pasien dilakukan dengan terapi farmakologi sistemik oral hal
ini mengingat bahwa ini merupakan tindakan awal yang diberikan pada hemangioma pada
fase proliferasi. Selain itu hemangioma pada pasien berada pada struktur vital wajah yaitu
bibir. Terapi farmakologi pada pasien menggunakan obat propanolol yang merupakan lini
pertama terapi hemangioma. Kelebihan propanolol yaitu onsetnya yang cepat, memiliki
toleransi tanpa memandang jenis kelamin, usia, adanya ulserasi atau kedalaman.

Dosis awal pemberian propanolol yaitu 0,5 mg/kg/hari dibagi menjadi tiga dosis dan
dosisnya ditingkatkan secara bertahap. Pada kasus diketahui BB pasien 8 mg, sehingga
diberikan propanolol (0,5 mg/kg/hari) dosis 4 mg/ hari yang akan dibagi menjadi tiga dosis
menjadi 1,3 mg / setiap kali pemberian. Efek samping utama dari propanol yaitu bradikardi,
hipotensi, hipoglikemia, bronkospasme, konstipasi, gagal jantung kongesti, mual muntah,
depresi, dan gangguan tidur. Oleh karena itu, nadi dan tekanan darah harus dimonitor
sebelum pemberian propanolol, satu dan dua jam setelah pemberian, dan setelah peningkatan
dosis 0,5 mg/kg/hari. Risiko hipoglikemi tinggi pada 3-4 hari setelah inisial terapi, oleh
karena itu bayi harus diberi makan setiap 4-6 jam.
Selain pemberian propanolol juga diberikan terapi oral dengan kortikosteroid
prednisolon 2 mg/kg/hari dapat membantu mencegah efek samping propanolol pada bayi
muda. Pada pasien ini diberikan metilprednisolon dengan dosis sebesar 16 mg/ hari dibagi
menjadi tiga dosis pemberian sehingga 5,3 mg/ kali pemberian. Pemberian steroid ini
bertujuan untuk meringankan efek samping propanolol. Pemberian steroid ini bersifat
sementara dan akan di tapering off setiap hari agar tidak terjadi supresi pada adrenal.

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bota M, Popa G, Blag C, Tataru A. Infantile Hemangioma: A Brief Review. Clujul

Medical 2015;88(1):23-27.
2. Fette A. Propranolol in Use for Treatment of Complex Infant Hemangiomas:
Literature Review Regarding Current Guidelines for Preassessment and Standards of
Care before Initiation of Therapy. The Scientific World Jurnal 2013;2013:1-9.
3. Chen TS, Eichenfield LF, Friedlander SF. Infantile Hemangioma: An Update On
Pathogenesis And Therapy 2013;131:99-108.
4. Leung AKC, Barankin B, Hon KL. Infantile Hemangioma. Openventio Publisher
2014;1(1):6-11.
5. Labreze CL, Prey S, Ezzedine K. Infantile haemangioma: Part I.
Pathophysiology,epidemiology, clinical features, life cycle and associated structural
abnormalities. JEADV 2011;25:1245-53.
6. Lo K, Mihm M, Fay A. Current Theories on the Pathogenesis of Infantile
Hemangioma. Informa Healthcare 2009;24:172-177.
7. Uihlein LC, Liang MG, Mulliken JB. Pathogenesis Of Infantile Hemangioma. Pediatr
Ann 2012;41(8):1-6.
8. Theiler M, Walchli R, Weibel L. Vascular anomalies – a practical approach. JDDG
2012:397-405.
9. Sundine MJ, Wirth GA. Hemangiomas: An Overview. Clinical Pediatrics
2007;46(3):206-21.
10. Darrow D, Greene AK, Mancini AJ, Nopper AJ. Diagnosis And Management Of
Infantile Hemangioma. Amerian Academy Of Pediatrics 2015;136(4):1060-1104.
11. Kwon EKM, Seefeldt M, Drolet BA. Infantile Hemangioma. Am J Clin Dermatol
2013;14:111-123.
12. Zheng JW, Zhang L, Zhou K, Mai HM, Wang YA, Fan XD, Qin ZP et al. A practical
guide to treatment of infantile hemangiomas of the head and neck. Int J Clin Exp Med
2013;6(10):851-60.
13. Mansouri P, Hejazi S, Ranjbar M, Shakoei S. Propanolol In Infantil Hemangioma: A
Review Article. J Skin Stem Cell 2014;1(2):e22884.
14. Storch CH, Hoeger PH. Propranolol for infantile haemangiomas: insights into
themolecular mechanisms of action. BJD 2010;163:269-74.

40
15. Mulliken JB. Vascular Anomalies. In: Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner
GC, Spear SL. Grabb & Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Lippincott Williams &
Wilkins:2007. pp 191-200.
16. Adegboyega PA, Suimin Q. Hemangioma Versus Vascular Malformation. Arch
Pathol Lab Med 2005;129:772-5.
17. Richter GT, Friedman AB. Hemangioma and Vascular Malformations: Current
Theory and Management. International Journal of Pediatrics 2012;2012:1-10.
18. Koay ACA, Choo MM, Nathan AM, Omar A, Lim CT. Combined Low-Dose Oral
Propranolol and Oral Prednisolone as First-Line Treatment in Periocular Infantile
Hemangiomas. Journal Of Ocular Pharmacology And Therapeutics2011;27(3):309-
11.

41