3.
3 Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
1. Gangguan Eliminasi Urine NOC
(00016) 1. Eliminasi urin
Domain : 3 Eliminisai urine
Kelas : 1 Fungsi urinarius
Definisi :
Disfungsi eliminasi urine
Batasan karakteristik :
(1) Disuria
(2) Dorongan berkemih
(3) Inkontinensia urine
(4) Nokturia
(5) Retensi urine
(6) Sering berkemih
Faktor yang berhubungan :
Infeksi saluran kemih
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
NIC :
Manajemen cairan
Kriteria hasil : Observasi :
Setelah di lakukan 1. Monitor TTV pasien 1. Untuk mengetahui keadaan
tindakan keperawatan umum pasien seperti nadi,
3x24 jam, pasien di tekanan darah dan respirasi
harapkan gangguan yang menjadi gambaran
eliminasi urin teratasi keadaan pasien sekarang
dengan indikator : Selain itu untuk mengetahui
a. Pola eliminasi (5) penyebab gagal ginjal kronis
b. Bau urin (4) pada klien disebabkan oleh
c. Jumlah urin (4) tekanan darah tinggi. Karena
d. Warna urin (5) hipertensi merupakan salah
e. Kejernihan urin (5) satu penyakit penyebab
Ket : gagal ginjal
(1) Sangat terganggu 2. Karena pada keadaan
(2) Banyak terganggu 2. Monitor perubahan berat tertentu akan terjadi
(3) Cukup terganggu badan pasien sebelum dan peningkatan berat badan
(4) Sedikit terganggu sesudah dialysis klien yang disebabkan oleh
(5) Tidak terganggu peningkatan cairan dalam
tubuh, akan tetapi BB klien
f. Partikel-partikel urin kembali normal setelah
terlihat (5) dilakukan hemodialys.
g. Retensi urin (5) Untuk itu harus dimonitor
h. Nokturia (5) BB klien sebelum dan
i. Inkontinensia urin (5) sesudah dialysis
Ket :
(1) Berat Mandiri : 3. Agar bisa menentukan BB
(2) Cukup berat 3. Timbang berat badan setiap terendah yang dapat
 (3) sedang hari dan monitor status
ditoleransi oleh pasien,
(4) ringan pasien disebut dengan BB kering.
(5) tidak ada Peningkatan BB didasarkan
pada berat badan kering.
2. Fungsi ginjal Apabila BB pasien
Kriteria hasil : bertambah maka ada
Setelah di lakukan kemungkinan terjadi
tindakan keperawatan kelebihan cairan dalam
2x24 jam, di harapkan tubuh pasien maka perawat
fungsi ginjal tidak harus meminta pasien dan
terganggu. Dengan keluarga membatasi cairan
indikator : yang masuk ke dalam tubuh
a. Peningkatan nitrogen pasien (kurangi minum air)
urea darah (5) 4. Agar kerja ginjal tidak lebih
b. Peningkatan kreatinin 4. Jaga asupan yang akurat berat lagi karena asupan
serum (4) dan catat output yang lebih berpengaruh
c. Peningkatan protein terhadap kerja ginjal. Untuk
urin (4) itu perlu dijaga asupan
d. Hematuria (4) cairan pada pasien penderita
Ket : gagal ginjal kronik
(1) Berat 5. Untuk mencegah terjadinya
(2) Cukup berat 5. Berikan terapi IV ketidakseimbangan cairan
(3) Sedang elektrolit dalam tubuh dan
(4) Ringan juga membatu dalam proses
(5) Tidak ada memasukan obat obatan
tertentu sesuai resep dokter

Perawatan retensi urine

Observasi : 6. Obat obatan seperti kalsium
6. Memonitor efek dari obat- channel blockers dan
ohatan yang diresepkan antikolinergik adalah obat
seperti kalsium channel anti hipertensi yang harus di
blockers dan antikolinergik konsumsi oleh pasien yang
 menderita hipertensi dan
hipertensi inilah salah satu
penyebab terjadinya gagal
ginjal kronik. Untuk itu
perlu monitor terlebih
dahulu efek samping dari
obat obat tersebuh, apakah
dapat memperparah keadaan
ginjal.

Mandiri : 7. Hal ini dilakukan bila

7. Pasang kateter urine sesuai bermasalah juga pada saat
kebutuhan pengeluaran urin. Agar
pengeluaran urine lebih
mudah dan pasien merasa
nyaman
8. Untuk menngetahui keadaan
8. Rujuk pada spesialis pasien lebih lanjut dan
perkemihan sesuai mencegah keparahan dari
kebutuhan penyakit

2. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

(00046) 1. Integritas Jaringan: Pengecekan kulit
Domain : 11 Kulit & Membran Observasi :
keamanan/perlindungan Mukosa 1. Periksa kulit terkait dengan 1. Pemeriksaan kulit berupa
Kelas : 2 Cedera fisik Kriteria Hasil: adanya gatal kemerahan. kemerahan, dan gatal dapat
Definisi : Kerusakan pada Setelah dilakukan membantu untuk
epidermis dan/atau dermis tindakan keperawatan mengetahui apakah terjadi
Batasan karakteristik : 3x24 jam, diharapkan infeksi pada saat setelah
1) Benda asing menusuk masalah pada integritas dilakukannya dialysis atau
permukaan kulit jaringan kulit dan tidak dan juga untuk
2) Kerusakan integritas kulit membrane mukosa dapat mengetahui apakah racun
Faktor yang berhubungan : teratasi dengan indicator dalam darah dapat
Eksternal :
1) Agens farmaseutikal
2) Hipertermi
3) Hipotermi
4) Usia ekstrim
Internal :
1) Gangguan metabolism
2) Gangguan pigmentasi
3) Gangguan sirkulasi
4) Gangguan turgor kulit
5) Gangguan volume cairan
6) Nutrisi tidak adekuat 2. Perfusi
7) Perubahan hormonal
sebagai berikut : sepenuhnya di dialysis atau
a. Tekstur (1) tidak, karena kulit gatal
b. Perfusi Jaringan (2) terjadi karena racun dalam
c. Integritas Kulit (1) darah tidak dapat
Keterangan : sepenuhnya di dialysis dari
(1) Sangat terganggu tubuh klien. Rasa gatal
(2) Banyak terganggu yang timbul ini akibat
(3) Cukup terganggu sekresi protein yang
(4) Sedikit terganggu terganggu yang
(5) Tidak terganggu mengakibatkan uremia
(perpatemia) dan terjadilah
Jaringan: pruritis
Perifer 2. Amati perubahan warna 2. Karena perubahan warna
Kriteria Hasil : pada kulit kulit, menandakan adanya
Setelah dilakukan tanda-tanda tidak normal di
tindakan keperawatan dalam tubuh, maka dari itu
2x24 jam, diharapkan hal tersebut perlu di
klien mampu perhatikan dan biasanya
mempertahankan fungsi pada klien penderita gagal
dan jaringan dengan ginjal akan terjadi
indicator : perubahan warna pada kulit
a. Kelemahan otot (4) setelah di hemodialisa.
b. Kram otot (4) Tindakan Mandiri
Keterangan: 3. Berikan kompres dingin 3. Dengan kompres dingin
(1) Berat untuk meringankan iritasi iritasi akibat garukan tidak
(2) Cukup berat terasa panas seperti halnya
(3) Sedang yang diraskan pasien sehabis
(4) Ringan menggaruk yang
(5) Tidak ada menyebabkan kulit terasa
panas terbakar.
4. Instruksikan pasien untuk 4. Tidak menggunakan pakaian
tidak memakai pakaian yang yang ketat mengurangi
ketat dan berwarna wol atau terjadinya gesekan kulit
 sintesis. sehingga kulit tidak terasa
panas dan mengurangi
terjadinya iritasi.
5. Kuku yang pedek
5. Instruksikan pasien untuk menghindari tejadinya
memepertahankan potongan garukan yang dapat
kuku dalam keadaan mengiritasi kulit
pendek. 6. Keringat dapat menjadi
6. Instruksikan pasien untuk tempat perkembang biakan
meminimalisir keringat parasit-parasit ditubuhh kita
dengan menghindari sehingga lingkungan harus
lingkungan yang hangat dan dijaga agar tidak panasuntuk
panas. menghindari terjadiya
keringat yang berlebihan.
7. Mandi dengan air hangat
7. Instruksikan pasien mandi dapat merelaksasikan kulit
dengan air hangat kuku dan sehingga mengurangi gatal
tepuk-tepuk area kulit yang yang berlebihan.
kering. 8. Dengan mengunakan
8. Instruksikan pasien untuk telapak tangan unutk
menggunakan telapak menggosok kulit maka lebih
tangan ketika menggosok efektif mengurangi gatal dan
area kulit yang luas atau menghinfari terjadinya
cubit kulit dengan lembut iritasi akibat garukan dengan
menggunakan area di antara kuku
ibu jari dan telunjuk untuk
mengurangi rasa gatal
Health education : 9. Agar keluarga pasien bisa
9. Ajarkan anggota menangani dan memberikan
keluarga/pemberi asuhan petolongan pertama
mengenai tanda-tanda terhadap pasien, karena
kerusakan kulit dengan tepat yang slalu berada di sisi
pasien adalah keluarga,
 maka keluarga perlu di
berikan edukasi tentang
asuhan penyakit yang
berkaitan.

Perawatan kaki
Observasi : 10. Edema pada penderita gagal
10. Monitor edema pada kaki ginjal kronis disebabkan
klien yang menderita gagal karena adanya penumpukan
ginjal cairan di area kaki yang
merupakan akibat dari
penyerapan kembali ion
natrium yang harusnya di
buang bersama urine.
Sehingga harus di pantau
untuk membantu perawat
dalam melakukan tindakan
lebih lanjut seperti
pemberian obat Diuretik
hemat kalium yang bekerja
pada tubulus pengumpul
ginjal untuk mencegah
penyerapan kembali ion
natrium dan pengeluaran ion
kalium sehingga edema pada
kaki dapat berkurang
4. Intoleran aktivitas (00092) NOC NIC :
Domain : 4 Aktivitas/istirahat 1. Toleransi terhadap Terapi aktivitas
Kelas : 4 Respons aktivitas Mandiri :
Kardiovaskular/pulmonal Kriteria hasil : 1. Bantu klien untuk tetap 1. Untuk selalu memotivasi
Setelah di lakukan focus pada kekuatan yang klien agar tetap beraktifitas
Definisi : tindakan keperawatan dimiliki dibandingkan seperti biasa selama dia
Ketidakcukupan energy 2x24 jam, pasien di dengan kelemahan yang masih mampu dengan
psikologis atau fisiologis untuk harapkan aktivitas tidak dimilikinya memperhatikan batasan
mempertahankan atau terganggu: batasannya
menyelesaikan aktivitas a. Saturasi oksigen 2. Bantu dengan aktivitas fisik 2. Untuk pasien gagal ginjal
kehidupan sehari-hari yang harus ketika beraktivitas (5) secara teratur (misalnya kronik yang sudah tidak bisa
atau yang ingin dilakukan b. Frekuensi bernapas ambulasi, berpindah melakukan aktifitas fisik
Batasan karakteristik : ketika beraktivitas (5) berputar dan kebersihan secara mandiri. Dengan
1) Dispnea setelah beraktivitas Keterangan : diri) ambulasi perawat bisa
2) Keletihan (1) Sangat terganggu mencegah terjadinya malah
3) Ketidaknyamanan setelah (2) Banyak terganggu lain yang akan muncul
beraktivitas (3) Cukup terganggu misalnya seperti kekakuan
4) Perubahan (4) Sedikit terganggu otot, luka dekubitus dll.
elektrokardiogram (5) Tidak terganggu 3. Bantu klien untuk 3. Agar klien bissa
5) Respon frekuensi jantung menjadwalkan waktu-waktu menentukan apa saying
abnormal terhadap aktivitas spesifik terkait dengan dilakukan dalam sehari
harian. sesuai wakru yang
ditetapkan termasuk waktu
istrahat. Dengan begitu pola
hidup klien teratur dan
waktu istrahatnya terpenuhi.

Kolaborasi :
4. Berkolaborasi dengan ahli 4. Untuk mengetahui keadaan
terapis fisik fisik klien lebih lanjut dan
melatih otot atau anggota
gerak pada pasien pasien
gagal ginjal stadium akhir
yang sudah mengalami
kelemahan otot.
Bantuan perawatan diri
Observasi :
5. Monitor kemampuan 5. Untuk mengetahui apakah
perawatan diri secara ada perubahan pada klien
mandiri dari waktu ke waktu
 misalnya pada klien yang
masih mampu berdiri
sendiri, setelah diberikan
asuhan keperawatan malah
sudah tidak bisa atau
sebaliknya pasien yang
harus di bantu untuk duduk
dari posisi berbaring setelah
diberikan asuhan
keperawatan klien sudah
bisa duduk sendiri.
Mandiri :
6. Bantu pasien menerima 6. Agar pasien bisa terbiasa
kebutuhan terkait dengan dengan keadaan dan
kondisi ketergantungannya menyesuaikan perubahan
kebutuhan pada dirinya
seperti mengurangi cairan
yang masuk dalam tubuh
(air), untuk mencegah
peningktan cairan tubuh.
3. Nyeri Kronik (00133) NOC NIC RASIONAL
Domain : 12 : Kenyamanan  Kontrol Nyeri Pemberian Analgesik Pemberian Analgesik
Kelas : 1 : Kenyamanan Fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan lokasi, 1. Untuk mengetahui analgesic
Defenisi : keperawatan selama …x24 karakteristik, kualitas dan apa yang tepat untuk
Pengalaman sensori dan jam diharapkan klien : keparahan nyeri sebelum mengatasi nyeri yang
emosional yang tidak 1. Mengenali kapan mengobati pasien dirasakan pasien, juga
menyenangkan yang muncul nyeri terjadi (4) berapa banyak dosis
akibat kerusakan jaringan yang 2. Menggunakan analgesic yang akan
aktual atau potensial atau yang tindakan diberikan.
di gambarkan dalam kerusakan pengurangan [nyeri] 2. Cek perintah pengobatan 2. Agar obat dan dosis yang
sedemikian rupa (International tanpa analgesic (4) meliputi obat, dosis, dan diberikan tepat sesuai
Association for the study of 3. Menggunakan frekuensi obat analgesic perintah.
Pain) : awitan yang tiba-tiba atau analgesic yang yang diresepkan
lambat dari intensitas ringan direkomendasikan (4)
hingga berat dengan akhir yang 4. Melaporkan gejala
dapat di antisipasi atau di yang tidak terkontrol
prediksi dan berlangsung lebih pada professional
dari tiga (>3) bulan. kesehatan (4)
Batasan karakteristik : 5. Melaporkan nyeri
- Bukti nyeri dengan standard yang terkontrol (4)
daftar periksa nyeri untuk 6. Mengenali apa yang
pasien yang tidak dapat terkait dengan gejala
mengungkapkan nya (mis., nyeri (4)
Neonatal Infant Paint Scale, Keterangan :
Pain Assasment Ceklist for (1) Tidak pernah
Senior with Limited Ability menunjukkan
to Communicate) (2) Jarang menunjukkan
- Ekspresi wajah nyeri (mis., (3) Kadang-kadang
mata kurang bercahaya, menunjukkan
tampak kacau, gerakan mata (4) Sering menunjukkan
berpencar, atau tetap pada (5) Secara konsisten
satu fokus, meringis) menunjukkan
- Keluhan tentang intensitas  Tingkat Nyeri
menggunakan standar skala Setelah dilakukan tindakan
nyari (mis., skala Wong – keperawatan selama …x24
Baker FACES, skala analog jam diharapkan klien :
fisual, skala penilaian 1. Nyeri yang
numerik) dilaporkan (3)
- Keluhan tentang karakteristik 2. Ekspresi nyeri wajah
nyeri dengan menggunakan (4)
standar instrumen nyeri 3. Tidak bisa
(mis., McGill pain quesioner beristirahat (3)
pain, brief pain infentory. 4. Kehilangan nafsu
- Laporan tentang perilaku makan (4)
nyeri/perubahan aktifitas Keterangan :
(mis., anggota keluarga, (1) Berat
3. Pilih analgesic atau 3. Untuk mengetahui obat atau
kombinasi analgesic yang analgesic yang sesuai untuk
sesuai ketika lebih dari 1 menangani keluhan dari
yang diberikan. pasien
4. Untuk mengetahui analgesic
4. Tentukan analgesic apa yang sudah pernah
sebelumnya, rute diberikan sebelumnya dana
pemberian, dan dosis untuk apakah sudah diberikan
mencapai hasil pengurangan dengan tepat atau tidak,
nyeri yang optimal serta apakah tujuan yang
diinginkan dalam
pengurangan nyeri sudah
tercapai atau belum
5. Berikan analgesic tambahan 5. Apabila pasien merasakan
dan/atau pengobatan jika nyeri yang hebat dan
diperlukan untuk analgesic yang diberikan
meningkatkan efek tidak dapat mengurangi
pengurangan nyeri nyeri maka diberikan
analgesic tambahan untuk
membantu mengurangi nyeri
yang dirasakan oleh pasien
6. Beberapa analgesic tidak
6. Dokumentasikan respon cocok dengan pasien,
terhadap analgesic dan sehingga harus di cek
adanya efek samping terlebih dahulu apakah
analgesic yang akan
diberikan dapat diterima
oleh tubuh pasien atau tidak
jika tidak dapat diterima
maka aka nada respond an
efek samping yang
dirasakan oleh pasien
7. Agar dapat diketahui apakah
 pemberi asuhan) (2) Cukup berat 7. Kolaborasikan dengan sudah benar prosedur yang
- Mengekspresikan perilaku (3) Sedang dokter apakah obat, dosis, diberikan atau ada tambahan
(mis., gelisah, merengek) (4) Ringan rute pemberian, atau serta ada kekurangan yang
- Perubahan posisi untuk (5) Tidak ada perubahan interval dibutuhkan dalam
menghindari nyeri  Tingkat dibutuhkan, buat pemberian analgesic pada
- Sikap melindungi area nyeri Ketidaknyamanan rekomendasi khusus pasien
- Sikap tubuh melindungi Setelah dilakukan tindakan berdasarkan prinsip 8. Agar pasien ketika sudah
Faktor yang Berhubungan : keperawatan selama …x24 analgesic pulang kerumah dapat
- Agens cedera biologis (mis., jam diharapkan klien : 8. Ajarkan tentang menggunakan analgesic
infeksi) 1. Nyeri (3) pengguanaan analgesic, secara mandiri di rumah,
- Agens cedera fisik (mis., 2. Inkontinensia Urin strategi untuk menurunkan serta apabila ada efek
abses, luka) (3) efek samping, dan harapan samping dapat diatasi
Keterangan : terkait dengan keterlibatan dengan cepat oleh pasien
(1) Berat dalam keputusan
(2) Cukup berat pengurangan nyeri .
(3) Sedang Manajemen Nyeri
(4) Ringan Manajemen Nyeri 9. Agar dapat diketahui apa
(5) Tidak ada 9. Lakukan pengkajian nyeri saja penyebab nyeri juga
 Kepuasan Klien : komprehensif yang meliputi diamana lokasi nyeri, serta
Manajemen Nyeri lokasi, karakteristik, dapat diketahui juga skala
Setelah dilakukan tindakan onset/durasi, frekuensi, nyeri yang dirasakan oleh
keperawatan selama …x24 kualitas, intensitas atau pasien sehingga dapat
jam diharapkan klien : beratnya nyeri dan factor ditentukan intervensi apa
1. Nyeri terkontrol (3) pencetus saja yang tepat untuk
2. Mengambil tindakan diberikan kepada pasien
untuk memberikan 10. Agar dosis, rute pemberian
kenyamanan (3) 10. Pastikan perawatan analgesic tidak keliru dan
Keterangan : analgesic bagi pasien diberikan tept waktu serta
(1) Tidak puas dilakukan dengan apabila menimbulkan gejala
(2) Agak puas pemantauan yang ketat efek samping dapat dengan
(3) Cukup puas cepat ditangani
(4) Sangat puas 11. Agar asien dapat
(5) Sepenuhnya puas 11. Gali bersama pasien factor- menentukan factor-faktor
 faktor yang dapat apa saja yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri serta
memperberat nyeri yang dapat menurunkan
nyeri, juga apabila pasien
mengetahui factor apa saja
yang menyebabkan nyeri,
pasien dapat menghindari
hal tersebut dan melakukan
hal yang dapat mengurangi
nyeri

4. Ketidakfektifan Perfusi NOC NIC

jaringan perifer (00204) 1. Perfusi jaringan : Perawatan sirkulasi :
Domain 4 : aktivitas/istrahat perifer insufisiensi arteri
Kelas 4 : respon 2. Status sirkulasi 1. Lakukan pemeriksaan fisik 1. Untuk melihat apakah ada
kardiovaskular/pulmonal 3. Perfusi jaringan : sistem kardiovaskular atau gangguan pada sistem kardio
seluler penilaian yang dari klien sendiri sehingga
Definisi : 4. Tanda-tanda vital komprehensifpada sirkulasi perawat dapat menyusun
Penurunan sirkulasi darah ke 5. Keefektifan pompa perifer (misalnya, asuhan keperawatan sesuai
perifer yang dapat mengganggu jantung memeriksa debyut nadi dengan keadaan klien saat
kesehatan. 6. Keparahan hipertensi perifer, edema, waktu ini.
7. Pengetahuan diet sehat pengisian kapiler, warna, 2. Untuk melihat apakah klien
Batasan karakteristik : dan suhu) ini ada gangguan kardio saat
1. Bruit femoral Setelah dilakukan 2. Monitor tingkat berolahraga, apakah klien
2. Edema tindakan keperawatan ketidaknyamanan atau nyeri merakan nyeri dada atau
3. Penurunan nadi perifer selama 3x24 jam, saat melakukan olahraga sesak saat malam hari atau
4. Perubahan karakteristik kulit masalah perfusi jaringan dimalam hari atau saat saat beristrahat.
(mis., warna, elastisitas, perifer dapat teratasi, beristirahat
rambut, kelembapan, kuku, dengan kriteria hasil : 3. Intruksikan pasien mengenai 3. Hal ini bertujuan agar
sensasi, suhu) 1. Perfusi jaringan : perifer faktor-faktor yang pemenuhan darah di sel-sel
 Pengisian kapiler darah mengganggu sirkulasi darah jaringan tubuh dapat
Faktor yang berhubungan : (4) (misalnya, merokok, pakaian terpenuhi
1. Diabetes melitus  Pengisian kapiler jari kaki ketat, terlalu lama di dalam
2. Hipertensi (4) suhu dingin , dan
3. Kurang pengetahuan tentang  Suhu kulit ujung kaki dan menyilangkan kaki)
faktor pemberat (mis., tangan (4) Perawatan sirkulasi : Perawatan Sirkulasi :
merokok, gaya hidup  Kekuatan denyut nadi insufisiensi vena Insufisiensi Vena
menonton, trauma, obesitas, karotis (kanan) (4) 4. Lakukan penilaian sirkulasi 4. Agar dapat diketahui apakah
asupan garam, imobilitas)  Tekanan darah sistolik (4) perifer secara komprehensif ada gangguan pada sirkulasi
4. Kurang pengetahuan tentang  Tekanan darah diastolik (misalnya, mengecek nadi perifer atau tidak
proses penyakit (mis., (4) perifer, udem, waktu
diabetes, hiperlidemia) Keterangan : pengisian kapiler, warna dan
(1) Deviasi berat dari suhu kulit 5. Udem dapat menunjukkan
kisaran normal 5. Nilai udem dan nadi perifer bahwa jaringan perifer
(2) Deviasi yang cukup didalam tubuh klien ada
besar dari kisaran sedikit masalah maka perlu
normal diadakannya penilaian
(3) Devisai sedang dari Pengaturan Hemodinamik : Pengaturan Hemodinamik :
kisaran normal 6. Monitor dan 6. Agar dapat diketahui apakah
(4) Deviasi ringan dari dokumentasikan tekanan ada gangguan pada tekanan
kisaran normal nadi proporsional darah klien atau tida
(5) Tidak ada deviasi dari 7. Arahkan pasien dan 7. Hal ini dilakukan agar
kisaran normal keluarga mengenai keluarga dapat memantau
pemantauan hemodinamika secara mandiri keadaan dari
 Edema perifer (4) klien apabila petugas
 Kelemahan otot (4) kesehatan tidak berada disisi
8. Tentukan status perfusi klien
 Kerusakan kulit (4)
(yaitu, apakah pasien terasa 8. Agar dapat segera diberikan
Keterangan :
dingin, suam-suam tindakan keperawatan maka
(1) Berat
kuku,atau hangat) perlu adanya pemantau
(2) Cukup berat
9. Monitor asupan dan status perfusi dari klien.
(3) Sedang
pengeluaran, output urin, 9. Hal ini bertujuan untuk
(4) Ringan
dan berat badan pasien melihat apakah asupan
(5) Tidak ada
energi atau nutri sesuai
dengan pengeluaran atau
2. Status sirkulasi
output urin dari klien atau
 Tekanan darah sistol (4)
 Tekanan darah diastol (4) tidak dan bagaimana
 Tekanan darah rata-rata pengaruhnya terhadap tubuh
(4) klien.
 Saturasi oksigen (4)
 Urin output (4)
Keterangan :
(1) Deviasi berat dari
kisaran normal
(2) Deviasi yang cukup
berat dari kisaran
normal
(3) Deviasi sedang dari
kisaran normal
(4) Deviasi ringan dari
kisaran normal
(5) Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
 Edema perifer (4)
 Kelelahan (4)
Keterangan :
(1) Sangat berat
(2) Berat
(3) Cukup
(4) Ringan
(5) Tidak ada
3. Perfusi jaringan seluler
 Saturasi oksigen (4)
 Irama jantung (4)
 Output urin (4)
 Kejernihan kreatinin (4)
Keterangan :
(1) Deviasi berat dari
kisaran normal
(2) Deviasi yang cukup
berat dari kisaran
normal
(3) Deviasi sedang dari
kisaran normal
(4) Deviasi ringan dari
kisaran normal
(5) Tidak ada deviasi dari
kisaran normal

 Rasa sakit (4)

 Penurunan tingkat
kesadaran (4)
 Kerusakan kulit (4)
Keterangan :
(1) Berat
(2) Besar
(3) Sedang
(4) Ringan
(5) Tidak ada
4. Tanda-tanda vital
 Denyut jantung apikal (4)
 Denyut nadi radial (4)
 Tingkat pernapasan (4)
 Irama pernapasan (4)
 Kedalam inspirasi (4)
Keterangan :
(1) Deviasi berat dari
kisaran normal
(2) Deviasi yang cukup
besar dari kisaran
normal
(3) Deviasi sedang dari
 kisaran normal
(4) Deviasi ringan dari
kisaran normal
(5) Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
 Suara jantung abnormal
(4)
 Edema perifer (4)
 Intoleransi aktivitas (4)
Keterangan :
(1) Berat
(2) Cukup berat
(3) Sedang
(4) Ringan
(5) Tidak ada
5 Ketidakefektifan pola nafas a) Status Pernafasan Manajemen Jalan Nafas
(00032) b) Status Neurologi : 1. Kaji frekuensi, kedalaman 1. Untuk mengetahui status
Domain 4: Aktifitas/Istirahat Sensori Tulang dan kemudahan bernafas pernafasan klien karena
Kelas 4: respons Punggung/Fungsi biasanya pada penderita
kardiovaskular/pulmonal Motorik GGK akan mengalami nafas
c) Berat badan : Massa dangkal akibat dari
Definisi : inspirasi dan/ atau Tubuh gangguan jantung dan
ekspirasi yang tidak memberi anemia sehingga bisa
ventilasi adekuat. Tujuan menyebabkan klien sesak
Setelah dilakukan tindakan nafas.
Batasan karakteristik : keperawatan selama 3x24 2. Auskultasi suara nafas, catat 2. Untuk mengetahui adanya
- Perubahan kedalam pernapasan jam, sesak nafas yang adanya suara tambahan suara tambahan atau tidak
- Penurunan tekanan ekspirasi dirasakan klien dapat segera karena pada penderita GGK
- Penurunan vantilasi semenit teratasi. akan terjadi perubahan
- Dipneu frekuensi pernafasan
- Penggunaan otot aksesorius Kriteria hasil : 3. Buka jalan nafas, 3. Untuk memaksimalkan
untuk bernafas a) Status Pernafasan menggunakan teknik chin oksigen yang masuk
1) Frekuensi lift atau jaw thrust bila perlu kedalam tubuh karena
 Faktor yang berhubungan : penafasan (4) biasanya klien GGK akan
- Keletihan 2) Kepatenan jalan sulit mendaptkan suplai
- Kerusakan neurologis nafas (4) oksigen dari darah karena
- Obesitas 3) Saturasi oksigen (4) klien mengalami anemia.
b) Status Neurologi : 4. Posisikan pasien untuk 4. Untuk memaksimalkan
Sensori Tulang memaksimalkan ventilasi ventilasi dan perubahan
Punggung/Fungsi frekuensi pernafasan yang
Motorik terjadi pada penderita GGK
1) Sensasi kulit tubuh 5. Berikan bronkodilator bila 5. Untuk membantu klien
bagian bawah (3) perlu bernafas karena klien GGK
2) Kekuatan tubuh biasanya mengalami sesak
bagian atas (4) nafas karena kurangnya
3) Kekuatan tubuh suplai oksigen dari darah
bagian bawah (4) didalam tubuh
c) Berat badan : Massa 6. Regulasi asupan cairan 6. Untuk memenuhi kebutuhan
Tubuh untuk mengoptimalkan caran didalam tubuh
1) Berat badan (4) cairan terutama darah karena
2) Presentase lemak kerusakan jantung dan
tubuh (4) ginjal pada penderita GGK
maka klien akn mengalami
Ket : sesak nafas
(1) Berat 7. Ajarkan klien bagaimana 7. Untuk perawatan dirumah
(2) Cukup Berat menggunakan inhaler sesuai apabila klien mengalami
(3) Sedang resep dokter sesak nafas tiba tiba
(4) Ringan Terapi Oksigen
(5) Tidak Ada 8. Monitor adanya kecemasan 8. Untuk mengecek kecemasan
pasien terhadap oksigen klien ketika mengalami
sesak
9. Bersihkan mulut, hidung 9. Untuk meminimalisirkan
dan secret trakea bakteri yang berada di
dalam mulut, hidung dan
trakea ketika akan diberikan
oksigen
 10. Pertahankan kepatenan jalan 10. Untuk mencegah kehilangan
nafas oksigen karena pada klien
GGK akan terjadi nafas
yang dangkal
11. Siapkan peralatan 11. Untuk meminimalisir
oksigenasi yang diperlukan terjadinya kesalahan dalam
sesuai anjuran dokter penggunaan obat atau
oksigen yang sudah
dianjurkan dokter
12. Konsultasikan dengan 12. Untuk mengetahui lebih
tenaga kesehatan lain lanjut mengenai penggunaan
mengenai penggunaan oksigen tambahan yang
oksigen tambahan selama tepat ketika klien
klien melakukan kegiatan beraktivitas atau istirahat.
atau sedang tidur 13. Agar klien dapat melakukan
13. Ajarkan klien mengenai perawatan secara mandiri
penggunaan oksigen yang dirumah ketika terjadi sesak
memudahkan mobilitas saat beraktivitas.

6. Gangguan Pertukaran Gas a) Respon Ventilasi Manajemen Ventilasi

(00030) Mekanik : Dewasa Mekanik : invasive
Domain 3 : Eliminasi dan b) Status Pernafasan : 1. Monitor kondisi yang 1. Untuk mengetahui status
Pertukaran Pertukaran Gas memerlukan dukungan ventilasi klien karena
Kelas 4 : Fungsi Respirasi c) Konservasi Energi ventilasi (mis, kelelahan otot biasanya pada penderita
pernafasan, disfungsi GGK akan mengalami nafas
Definisi: Kelebihan atau Tujuan : neurologi akibat trauma dangkal akibat dari gangguan
kekurangan oksigenasi atau setelah dilakukan tindakan sekunder, anesthesia, jantung dan anemia sehingga
eliminasi karbon dioksida di keperawatan selama 3x24 overdosis obat,dll) bisa menyebabkan klien
membrane kapiler-kapiler jam, gangguan pertukaran sesak nafas
gas klien dapat segera 2. Monitor efek samping 2. Agar tidak memperparah
Batasan Karakteristik : teratasi. ventilator keadaan klien GGK karena
- Pernapasan abnormal (mis, klien sudah mengalami
irama,kecepatan kedalaman) Kriteria Hasil : banyak komplikasi dan
-Hipoksia a) Respon Ventilasi Mekanik keruskan ginjalnya
-Takikardia : Dewasa 3. Berikan ventilator sesuai 3. Untuk memaksimalkan
1) Saturasi oksigen (4) kebutuhan klien dan anjuran oksigen yang masuk kedalam
Faktor Yang berhubungan : 2) Hipoksia (4) dokter tubuh karena biasanya klien
Ventilasi - Perfusi 3) Perfusi jaringan GGK akan sulit mendaptkan
perifer (4) suplai oksigen dari darah
b) Status Pernafasan : karena klien mengalami
Pertukaran Gas anemia.
1) Keseimbangan 4. Konsultasikan dengan 4. Agar tidak ada kesalahan
ventilasi dan perfusi petugas kesehatan yang lain dalam pemberian ventilator
(4) dalam pemilihan jenis sehingga tidak memperparah
Ket : ventilator yang akan kondisi klien
(1) Berat digunakan
(2) Cukup Berat Pengaturan Posisi
(3) Sedang 5. Monitor status oksigenasi 5. Untuk mengetahui status
(4) Ringan pernafasan klien akibat dari
(5) Tidak Ada kapasitas paru yang
meningkat sehingga terjadi
c) Konservasi Energi sesa k nafas
1) Menyeimbangkan 6. Tempatkan klien pada posisi 6. Untuk memaksimalkan
istirahat (4) terapeutik yang sudah oksigen dengan tempat yang
2) Menggunakan dirancang sudah dirancang sebelumnya
istirahat tidur siang 7. Tinggikan bagian tubuh yang 7. Agar memaksimalkan
untuk memulihkan terkena dampak oksigen yang masuk ketika
energy (4) sesak sehingga paru bisa
3) Mempertahankan kembang kempis secara
intake nutrisi yang 8. Minimalisir gesekan atau sempurna
cukup cedera ketika merubah posisi 8. Untuk mencegah pasien jatuh
klien dan cedera sehingga tidak
Ket : akan terjadi komplikasi dari
1) Tidak Pernah 9. Pertahankan posisi tindakan yang dilakukan
 Menunjukkan 10. Instruksikan klien 9. Untuk mengurangi sesak
2) Jarang Menunjukkan bagaimana menggunakan nafas
3) Kadang – kadang postur dan mekanika tubuh 10. Agar klien bisa mengerti dan
Menunjukkan yang baik saat beraktivitas melakukan apa yang
4) Sering Menunjukkan Manajemen Energi dianjurkan saat beraktivitas
5) Konsistensi 11. Kaji status fisologis klien
Menunjukkan yang menyebabkan
kelelahan sesuai konteks 11. Untuk mengetahui status
usia dan perkembangan nutrisi pada klien dalam hal
peningkatan kekuatan otot
karena pada penderita GGK
12. Bantu klien untuk biasanya akan terjadi
memahami prinsip kelelahan diakibat oleh status
konservasi energi neurologi dan nutrisi yang
13. Bantu pasien untuk tidak baik
merencanakan aktivitas – 12. Agar klien memahami energy
aktivitas yang akan penting dalam melakukan
dilakukan aktivitas dan mempercepat
14. Lakukan ROM aktif atau proses penyembuhan
pasif untuk menghilangkan 13. Agar klien bisa melakukan
ketegangan otot latihan kekuatan otot dengan
15. Anjurkan tidur siang untuk kegiatan kegiatan yang ia
memaksimalkan energi sukai

16. Konsultasikan dengan ahli 14. Untuk melatih kekuatan otot

gizi mengenai cara klien agar bisa berjalan dan
meningkatkan asupan energi beraktitivitas kembali
dari makanan 15. Untuk memaksimalkan
17. Ajarkan pada klien dan energy pada tubuh klien saat
keluarga apabila gejala melakukan aktivitas latihan
kelelahan tidak berkurang yang dianjurkan dokter
16. Agar tepat dalam pemberian
obat dalam meningkatkan
 energi pada tubuh klien

17. Agar segera dapat diberikan

tindakan yang lebih efektif
untuk mengatasi kelelahan
yang dialami klien
7. Ansietas NOC NIC :
(00146) 1. Tingkat Kecemasan Pengurangan kecemasan
Domain : 9 Koping/ Toleransi 1. Kaji untuk tanda verbal dan 1. Untuk mengetahui
Stres Tujuan : non verbal kecemasan perkembangan status
Kelas : 2 Respon Koping Setelah dilakukan tindakan kesehatan pasien
Definisi : keperawatan selama 3x24 2. Gunakan pendekatan yang 2. Untuk menciptakan bhsp
Perasaan tidak nyaman atau jam masalah tingkat tenang dan menyakinkan dengan pasien dimana hal
kekawatiran yang samar disetrai kecemasan teratasi ini dapat berguna untuk
respon otonom (sumber sering perawat dalam mengkaji
kali tidak spesifik atau tidak Kriteria hasil : pasien
diketahui oleh idividu) ; 1. Distres (4) 3. Berada di sisi klien untuk 3. Untuk menciptakan rasa
perasaan takut yang disebabkan 2. Masalah perilaku (4) meningkatkan rasa amam saling percaya pada pasien
oleh antipasi terhadap bahaya. 3. Rasa takut yang dan mengurangi ketakutan terhadap perawat
Hal ini merupakan isyarat disampaikan secara lisan 4. Atur penggunaan obat- 4. Untuk mengurangi
kewaspadaan yang (4) obatan untuk mengurangi kecemasan pada pasien dari
memperingatkan individu akan 4. Rasa cemas yang kecemasan secara tepat hasil kolaborasi bersama
adanya bahaya dan disampaikan secara lisan tenaga kesehatan lain untuk
memampukan individu untuk (4) mengurangi kecemasan
bertindak menghadapi ancaman. 5. Perhatian yang secara tepat
Batasan Karakteristik : berlebihan terhadap 5. Berikan informasi faktual 5. Untuk mengurangi
Perilaku kejadian-kejadian dalam terkait diagnosis, perawatan kecemasan pada pasien
1. Agitasi kehidupan (4) dan prognosis terkait diagnosis, perawatan
2. Gelisah Keterangan : dan prognosis
3. Gerakan ekstra (1) Berat 6. Berikan aktivitas pengganti 6. Karena melakukan suatu
4. Insomnia (2) Cukup berat yang bertujuan untuk aktifitas dapat meringankan
5. Kontak mata yang buruk (3) Sedang mengurangi tekanan atau mengurangi kecemasan
6. Melihat sepintas (4) Ringan yang dirasakan pasien
7. Mengekpresikan kekawatiran (5) Tidak ada 7. Instruksikan klien untuk 7. Agar pasien nantinya dapat
karena perubahan dalam menggunakan teknik mengurangi kecemasan
peristiwa hidup 2. Koping relaksasi secara mandiri melalui
8. Penurunan produktifitas relaksasi seperti relaksasi
9. Perilaku mengintai Tujuan : nafas dalam
10. Tampak waspada Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi :
Afektif keperawatan selama 3x24 8. Tentukan apakah ada 8. Karena jika terapi dimasa
1. Berfokus pada diri sendiri jam masalah koping teratasi intervensi relaksasi dimasa lalu memberikan manfaat
2. Distres Kriteria Hasil : lalu yang sudah memberikan maka perawat dapat
3. Gelisah 1. Mengidentifikasi pola manfaat menggunakan terapi
4. Gugup koping yang efektif (4) tersebut untuk membantu
5. Kesedihan yang dalam 2. Melaporkan pengurangan relaksasi terhadap pasien
6. Ketakutan stres (4)
7. Menggurutukan gigi 3. Menyatakan penerimaan 9. Dorong klien untuk 9. Dengan mendorong pasien
8. Menyesal terhadap situasi (4) mengambil posisi yang mengambil posisi yang
9. Peka 4. Adaptasi perubahan hidup nyaman dengan pakaian sesuai akan memberikan
10. Perasaan tidak adekuat (4) longgar dan mata tertutup kenyamanan pada pasien
11. Putus asa 5. Melaporkan peningkatan sehingga mengurangi rasa
12. Ragu kenyamanan psikologis cemas yang dirasakan oleh
13. Sangat khawatir (4) pasien.
Fisiologis Keterangan : 10. Minta klien untuk rileks dan 10. Agar perawat dapat
1. Gemetar (1) Tidak pernah menunjukan menyatakan sensasi yang menentukan tindakan
2. Peningkatan keringat (2) Jarang menunjukan terjadi selanjutnya setelah pasien
3. Peningkatan ketegangan (3) Kadang-kadang menyatakan sensasi yang ia
4. Suara bergetar menunjukan rasakan
5. Tremor (4) Sering menunjukan 11. Gunakan suara yang lembut 11. Untuk membuat nyaman
6. Tremor tangan (5) Secara konsisten dengan irama yang lambat pasien dengan perawat
7. Wajah tegang menunjukan untuk setiap kata
Simpatis 12. Tunjukan dan praktikan 12. Karena dengan
1. Anoreksia teknik relaksasi pada klien menggunakan praktik
2. Diiare langsung atau contoh dapat
3. Dilatasi pupil membuat pasien lebih
4. Eksitasi kardiovaskular paham akan tindakan
5. Gangguan pernafasan relaksasi yang dapat ia
6. Jantung berdebar-debar lakukan secara mandiri
7. Kedutan otot Teknik Menenangkan :
8. Lemas 13. Yakinkan keselamatan dan 13. Dengan meyakinkan hal
9. Mulut kering keamanan klien tersebut dapat membantu
10. Peningkatan denyut nadi mengurangi kecemasan
11. Peningkatan frekuensi pasien
pernafasan 14. Duduk dan bicara dengan 14. Agar menciptakan rasa
12. Peningkatan refleks klien nyaman saat berbicara
13. Peningkatan tekanan darah dengan klien
14. Vasokontruksi superfisial 15. Berikan waktu dan tempat 15. Karena terdapat beberapa
15. Wajah memerah untuk menyendiri untuk pasien yang ingin meyendiri
Parasimpatis menyendiri jika diperlukan guna untuk menenangkan
1. Anyang anyangan diri
2. Diare 16. Berikan obat anti 16. Untuk mengurangi
3. Dorongan segera berkemih kecemasan jika diperlukan kecemasan pada pasien
4. Gangguan pola tidur
5. Letih Peningkatan Koping :
6. Mual 17. Bantu pasien untuk 17. Agar pasien bisa
7. Nyeri abdomen mengidentifikasi informasi mengetahui informasi yang
8. Penurunan denyut nadi yang dia paling tertarik ingin dia ketahui dimana hal
9. Penurunan tekanan darrah untuk dapatkan ini dapat berguna unutk
10. Pusing mengurangi kecemasan
11. Sering berkemih pasien.
Kognitif 18. Cari jalan untuk memahami 18. Untuk membantu
1. Bloking pikiran perspektif pasien terhadap mengurangi rasa cemas
2. Cenderung menyalakan orang situasi yang penuh stress pasien dan mencegh stress
lain yang akan terjadi pada
3. Ganguan konsentrasi pasien akibat kondisinya
4. Gangguan perhatian 19. Kenali latar belakang 19. Agar perawat dapat
5. Konfusi budaya/spriritual pasien mengetahui budaya dan
6. Lupa spiritual pasien yang
7. Melamun nantinya dapat memudahkan
 8. Menyadari gejala fisiologis perawat dalam melakukan
9. Penurunan kemampuan untuk tindakan selanjutnya
belajar 20. Untuk membantu pasien
10. Penurunan kemampuan untuk 20. Bantu pasien untuk dalam mengatasi
memecahkan masalah mengidentifikasi strategi- keterbatasan dan mengelola
11. Penurunan persepsi strategi positif untuk gaya hidup yang diperlukan
12. Preokupasi mengatasi keterbatasan dan setelah proses penyembuhan
mengelola kebutuhan gaya
Faktor Yang Berhubungan : hidup maupun perubahan
1. Ancaman kematian peran 21. Agar dapat membantu
2. Ancaman pada status terkini 21. Instruksikan pasien untuk pasien untuk menggunakan
3. Stresor menggunakan teknik teknik relaksasi sesuai
relaksasi sesuai dengan dengan kebutuhan pasien
kebutuhan
8. Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC : Rasional
Kode diagnosa : (00026) 1. Keseimbangan Elektrolit Manajemen Elektrolit
Domain : 2 – Nutrisi dan Asam Basa 1. Berikan diet sesuai dengan 1. Dengan pemberian diet yang
Kelas : 5 – Hidrasi 2. Perilaku Patuh : Diet kondisi ketidakseimbangan sesuai dengan kondisi
yang Disarankan elektrolit klien (misalnya kesehatan pasien dan selalu
Definisi : 3. Keparahan Cairan kaya potassium, rendah mepertahankan kondisi
Peningkatan retensi cairan Berlebih sodium dan makanan rendah keseimbangan eloktrolit
isotonic 4. Keparahan karbohidrat) pasien. Akan membantu
Hipernatremia dalam pemunuhan cairan
Batasan Karakteristik : 5. Status Nutrisi : Asupan yang sesuai.
1. Perubahan elektrolit Nutrisi 2. Monitor dengan ketat terkait 2. Dengan melakukan
2. Azotemia dengan adanya level serum pemonitoran terhadap klien
3. Edema Setelah dilakukan tindakan potassium pada klien yang yang mengkonsumi-
4. Peningkatan tekanan vena keperawatan selama 3x24 mengkonsumsi obat-obatan mengkonsumi obat-obat
sentral jam Kelebihan Volume digitalis dan diuretic digitalis dan dieuretik hal ini
5. Asupan melebihi haluaran Cairan dapat teratasi, dengan dilakukan untuk mengurangi
6. Distensi vena jugularis kriteria hasil : kerja dari fungsi ginjal.
7. Oliguria a. Keseimbangan Elektrolit
dan Asam Basa Manajemen Elektrolit/Cairan 3. Pemonitoran status jantung
 1. Peningkatan sodium 3. Monitor perubahan status dan paru juga sangat penting
(Natrium) (4) paru atau jantung yang dimana nantinya untuk
2. Peningkatan menunjukkan kelebihan mencegah terjadinya
potasium (Kalium) cairan atau dehidrasi keadaan dimana cairang
(4) didalam tubuh berlebihan
3. Serum pH (4) atau bahkan terjadi hidrasi.
4. Serum albumin (4) 4. Pada pasien gagal ginjal
5. Serum kreatinin (4) 4. Pantau adanya tanda dan pemantau secara bertahap
6. Blood Urea Nitrogen gejala overhidrasi yang dan berkala sangat penting
(BUN) (4) memburuk atau dehidrasi sekali hali ini
Keterangan : (misalnya, ronki paru di memperhatikan keadaan
(1) Deviasi berat dari lapangan paru terdengar, pasien, dan adanya adanya
kisaran normal poliuria atau oliguria, tanda dan gejala overhidrasi
(2) Deviasi cukup besar perubahan perilaku, kejang, yang memburuk atau
dari kisaran normal saliva berbusa dan kental, dehidrasi (misalnya, ronki
(3) Deviasi sedang dari mata cekung atau edema, paru di lapangan paru
kisaran normal napasa dangkal dan cepat) terdengar, poliuria atau
(4) Deviasi ringan dari oliguria, perubahan perilaku,
kisaran normal kejang, saliva berbusa dan
(5) Tidak ada deviasi kental, mata cekung atau
dari kisaran normal edema.
5. Pemantau tanda dan gejala
b. Perilaku Patuh : Diet 5. Pantau adanya tanda dan retensi cairang juga
Yang Disarankan gejala retensi cairan merupakan hal yang sangat
1. Berpartisipasi dalam penting
menetapkan tujuan
diet yang bisa dicapai Manajemen Elektrolit :
dengan professional Hipernatremia 6. Dengan memberikan
kesehatan (4) 6. Ajarkan pada klien cara pengajaran kepada pasien
2. Memilih makanan penggunaan pengganti terkait cara penggunaan dan
dan caian yang sesuai garam dengan tepat . pengganti garam yang tepat
dengan diet yang hal dilakukan untuk
ditentukan (4) mencegah terjadi
 3. Menghindari peruburukan sitiuasi akibat
makanan dan hipernatremia.
minuman yang tidk 7. Sangat penting bagi
diperbolehkan dalam 7. Jelaskan pada klien dan keluarga dan klien
diet (4) keluarga cara-cara mengetahui cara-cara
Keterangan : menangani hypernatremia penangan hipertremia,
(1) Tidak pernah dimana tindakan yang tepat
menunjukkan dan sesuai embantu dalam
(2) Jarang menunjukkan penyembuhan pasien.
(3) Kadang-kadang
menunjukkan Manajemen Nutrisi 8. Dengan pasien melakukan
(4) Sering menunjukkan 8. Anjurkan klien terkait diet yang sesuai dengan
(5) Secara konsisten dengan kebutuhan diet kondisi kesehatannya saat
menunjukkan untuk kondisi sakit (yaitu itu dan sudah sesuai dengan
untuk klien dengan penyakit takaran yang ditentukan
c. Keparahan Cairan ginjal, pembatasan natrium, haluaran dan masukan.
Berlebih kalium, protein dan cairan) Sehingga akan terjadi
1. Penurunan urin keseimbangan cairan dan
output (4) komponene lainnya didalam
2. Edema menyeluruh tubuh.
(4)
3. Penurunan berat jenis
urin secara spesifik
urin (4)
Keterangan :
(1) Berat
(2) Cukup berat
(3) Sedang
(4) Ringan
(5) Tidak ada

d. Keparahan
Hipernatremia
 1. Kulit dan membrane
mukosa kering (4)
2. Haus (4)
3. Anoreksia (4)
4. Mual (4)
5. Muntah (4)
6. Edema paru (4)
Keterangan :
Berat
(1) Cukup berat
(2) Sedang
(3) Ringan
(4) Tidak ada

e. Status Nutrisi : Asupan

Nutrisi
1. Asupan protein (4)
9. Penurunan Curah NOC NIC
Jantung(000290 Keefektivan Pompa Perawatan Jantung Perawatan Jantung
Domain : 4 : Aktivitas/Istrahat Jantung 1. Instruksikan pasien tentang 1. Agar apabila ada keluhan
Kelas :4 : Respons Setelah di lakukan tindakan penting nya untuk segera nyeri dada yang dirasakan
Kardiovaskular/ Pulmonal keperawatan… x24 jam, melaporkan bila merasakan pasien dapat langsung di
Definisi : pasien di harapkan mampu nyeri dada tangani
Ketidak adekuatan darah yang di mengontrol dengan 2. Monitor tanda-tanda vital 2. Agar perkembangan dan
pompa oleh jantung untuk indikator : secara rutin perubahan pasien dapat
memenuhi kebutuhan metabolik 1. Tekanan darah sistol dikontrol dan jika ada
tubuh (3) masalah dapat langsung di
Batasan karakteristik : 2. Tekanan darah diastol tangani
Perubahan Frekuensi/Irama (3) 3. Catat tanda dan gejala 3. Agar dapat diketahui secara
Jantung 3. Keseimbangan intake penurunan curah jantung cepat dan tepat ketikan
- Palpitasi jantung dan output dalam 24 pasien menunjukan tanda
Perubahan Preload jam (4) dan gejala penurunan curah
- Keletihan 4. Urine output (4) jantung
Perubahan Afterload kelelahan (3) 4. Susun waktu latihan dan 4. Agar jantung pasien dapat
- Perubahan warn kulit Keterangan : istirahan untuk mencegah terkontrol dan tidak bekerja
- -penuruanan resistansi (1) Deviasi berat dari kelelahan keras ketika melakukan
vascular paru kisaran normal aktivitas
(2) Deviasi yang cukup 5. Instruksikan pasien dan 5. Agar pasien dan keluarga
besar dari kisaran keluarga mengenai tujuan pasien mengetahui tujusn
normal perawatan dan bagaimana dari perawatan yang
(3) Deviasi sedang dari tujuannya akan diukur dilakukan serta prosedur
kisaran normal perawatan yang tepat
(4) Deviasi ringan dari sehingga pasien akan
kisaran normal merasakan nyaman ketika
(5) Tidak ada deviasi dari diberikan perawatan
kisaran normal 6. Anjurkan pasien dan 6. Agar keluarga pasien dapat
Tingkat Kelelahan: keluarga mengenai faktor- melakukan tindakan secara
Setelah di lakukan tindakan faktor pemicu syok mandiri apabila sewaktu-
keperawatan… x24 jam, waktu pasien mengalami
pasien di harapkan mampu syok
mengontrol dengan 7. Anjurkan pasien dan 7. Agar ketika pasien
indikator : keluarga mengenai mengalami syok maka
1. Kelelahan (3) tanda/gejala syok yang keluarga atau terdekat dapat
2. Kehilangan selera mengancam jiwa langsung melakukan
makan tindakan awal yang di
3. Kualitas istirahat (3) ajarkan oleh perawat kepada
Keterangan keluarga dan dapat segera
(1) Berat diabawah ke rs
(2) Cukup berat Menejemen Jalan Nafas : Manajemen Jalan Nafas
(3) Sedang 8. Posisikan pasien untuk 8. Untuk memperlancar
(4) Ringan memaksimalkan ventilasi sirkulasi udara agar klien
(5) Tidak ada bisa mendapatkan udara
Fungsi Ginjal yang cukup
Setelah di lakukan tindakan 9. Buka jalan nafas dengan 9. Untuk melancarkan jalan
keperawatan… x24 jam, teknik chin iift atau jaw nafas pada pasien
pasien di harapkan mampu thrust, sebagaimana
mengontrol dengan mestinya
indikator : 10. Posisikan pasien untuk 10. Tinggi kan tempat tidur
1. Urin output selama 8 merigankan sesak nafas pasien agar pernafasan
jam (3) pasien kembali normal
2. Penigkatan ditrogen Pencegahan Syok Pencegahan Syok
urea darah 11. Monitor terhadap adanya 11. Untuk mengetahui adanya
Keterangan : tanda awal dari penurunan abdormal pada fungsi
(1) Sangat terganggu fungsi jantung jantung sehingga perawat
(2) Banyak terganggu bisa mengetahui langkah
(3) Cukup terganggu yang akan dilakukan
(4) Setidkit terganggu selanjutnya
(5) Tidak terganggu 12. Monitor suhu dan status 12. Agar dapat diketahui apabila
3. Penigkatan nitrogen respirasi terjadi hiportermi dan
urea darah (3) frekuensi pernafasan yang
4. Penigkatan kreatinin abnormal
serum (3) 13. Berikan dan pertahankan 13. Dengan mempertahankan
5. Penigkatan protein kepatenan jalan nafas sesuai kepatenan jalan nafas dapat
urine (4) kebutuhan mencegah terjadinya sesak
6. Temuan mikroskop nafas
urine yang abnormal 14. Anjurkan pasien dan 14. Agar keluarga dapat
Keterangan : keluarga mengenai langkah- mengetahui gejala syok
(1) Berat langkah yang harus sehingga apabila pasien
(2) Cukup berat dilakukan terhadap timbul mengalami gejala syok
(3) Sedang nya gejala syok keluarga dapat
(4) Ringan mengatasinya
(5) Tidak ada
Status Pernafasan
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan… x24 jam,
pasien di harapkan mampu
mengontrol dengan
indikator :
1. Frekuensi pernafasan
 (3)
2. Irama pernafasan (3)
3. Saturasi oksigen (3)
Keterangan :
(1) Defiasi berat dari
kisaran normal
(2) Defiasi yang cukup
berat dari kisaran
normal
(3) Defiasi sedang dari
kisaran normal
(4) Defiasi ringan dari
kisaran normal
(5) Tidak ada defiasi dari
kisaran normal
10 Mual (00134) NOC NIC
Domain : 12 Kenyamanan
1. Kontrol mual dan Manajemen Mual : Manajemen Mual :
Kelas : 1 Kenyamanan fisik
muntah 1. Monitor asupan makanan 1. Karena biasanya pasien
Definisi :
Tujuan : terhadap kandungan gizi dan yang mual lebih beresiko
Suatu fenomena subjektif tentang
Setelah dilakukan tindakan kalori terjadinya penurunan
rasa tidak nyaman pada bagian
keperawatan selama 3x24 nutrisi, gizi dan sebagainya,
belakang tenggorok atau
jam, pasien diharapkan karena penurunan nafsu
lambung, yang dapat atau tidak
mampu melakukan kontrol makan dan hal ini
dapat mengakibatkan muntah
mual dan muntah mengarah ke indikasi gejala
Batasan Karakteristik :
Kriteria Hasil : bertambah, maka hal ini
- Keengganan terhadap
1. Mengenali onset mual (4) harus dipantau
makanan
2. Mendeskripsikan faktor 2. Agar mengetahui apakah
- Mual 2. Monitor efek dari
- Peningkatan menelan penyebab (4) manajemen mual yang
 3. Menghindari faktor manajemen mual secara sudah di lakukan berhasil
- Rasa asam di dalam mulut penyebab bila mungkin keseluruhan atau tidak
3. Agar pasien
(3)
- Sensasi muntah
4. Menggunakan obat mendapatkan lingkungan
3. Kendalikan faktor-faktor
Faktor Yang Berhubungan :
antimietik seperti yang yang nyaman untuk
lingkungan yang dapat
- Distensi lambung
direkomendasikan (4) mengurangi rasa mual yang
- Peningkatan tekanan membangkitkan mual (mis,
Keterangan : di dapatkan karena mual
intrakranial bau yang tidak
4. Gunanya untuk
(1) Tidak pernah ditunjukan
menyenangkan)
(2) Jarang di tunjukan menimbulkan rasa ingin
4. Dorong pola makan
(3) Kadang-kadang di
makan pasien, dan
dengan porsi sedikit
tunjukan
mencegah pasien
(4) Sering di tunjukan makanan yang menarik bagi
(5) Secara konsisten di mengalami penurunan
pasien yang mual
tunjukan nutrisi, karena biasanya
pasien yang sering mual
2.Keparahan Mual Muntah akan tidak nafsu makan dan
Tujuan :
berdampak pada nutrisi
setelah dilakukan tindakan
5. Biasanya pada saat tidur
keperawatan selama 3x24
seseorang dapat melupakan
jam, keparahan mual muntah 5. Tingkatkan istirahat
mual yang dirasakan dan
teratasi tidur untuk memfasilitasi
bisa mengurangi mual yang
Kriteria Hasil :
pengurangan mual
1. Frekuensi mual (4) diderita
2. Intensitas mual (4) 6. Karena tehnik non
farmakologi (hipnosis,
3. Frekuensi muntah (4)
4. Intensitas mual (4) 6. Ajari penggunaan tehnik relaksasi, imajinasi, terapi
Keterangan : non farmakologi (mis, musik) dapat mengalihkan
(1) Berat hipnosis, relaksasi, imajinasi rasa mual pasien sehingga
(2) Cukup berat
terbimbing, terapi mual yang di rasakan bisa
(3) Sedang
(4) Ringan musik,distraksi) berkurang sedikit demi
(5) Tidak ada
sedikit
7. Agar pasien dan
3. Nafsu Makan keluarga pasien mampu
Tujuan :
mengenali tanda dan gejala
Setelah dilakukan tindakan 7. Informasikan kepeda
mual dan
keperawatan selama 3x24 keluarga/pasien tanda dan
mengantisipasinya
jam, masalah nafsu makan gejala mual akan muncul
teratasi
Manajemen Muntah
8. Mengetahui dampak
8. Monitor Keseimbangan
yang ditimbulkan oleh
Kriteria Hasil : cairan dan elektrolit
1. Hasrat/keinginan untuk muntah yang dialami klien
makan (5) terhadap keseimbangan
2. Menyenangi makanan (5)
cairan dan elektrolit
3. Energi untuk makan (5) 9. Monitor efek
9. Menentukan tingkat
manajemen muntah secara
keberhasilan dari intervensi
Keterangan :
menyeluruh
dalam manajemen muntah
(1) Sangat terganggu
yang telah diberikan pada
(2) Banyak terganggu
10. Identifikasi faktor-faktor
klien
(3) Cukup terganggu
yang dapat menyebabkan
(4) Sedikit terganggu 10. Untuk mengetahui apa
atau berkontribusi terhadap
(5) Tidak terganggu yang
 muntah melatarbelakangi/menyebab
11. Kendalingan faktor-
kan klien mengalami
faktor lingkungan yang
muntah
mungkin meningkatkan
11. Mengurangi rangsangan
keinginan untuk muntah
terhadap klien yang
(misalnya, bau yang
menyebabkan klien muntah,
menyengat)
12. Lakukan pembersihan sehingga perlu dilakukan
mulut untuk membersihkan intervensi ini agar dapat
mulut dan hidung meminimalkan terjadinya
muntah
12. Setelah muntah,
13. Tunggu minimal 30
kemungkinan muntah
menit setelah episode
tertinggal atau mengotori
muntah sebelum
mulut klien, sehingga harus
menawarkan cairan kepada
dilakukan pemberihan
pasien
mulut untuk meningkatkan
kenyamanan klien
13. Klien beresiko
kehilangan cairan
dikarenakan muntah yang
terjadi pada klien, untuk itu
dilakukan pemberian cairan
14. Berikan asupan nutrisi
kepada klien untuk
 untuk mempertahankan mengganti cairan yang
berat badan jika diperlukan hilang dan meminimalkan
resiko terjadinya
kekurangan volume cairan
dalam tubuh klien yang
nantinya akan
memperparah kondisi klien
14. Memenuhi nutrisi atau
mengganti nutrisi yang
telah hilang karena muntah
yang dialami klien.
Tindakan ini perlu
15. Ajarkan penggunanaan
dilakukan agar
teknik nonfarmakologi
meminimalkan
untuk mengelola muntah
kemungkinan jika
terjadinya penurunan berat
badan pada klien yang
disebabkan oleh hilangnya
cairan dan nutrisi pada saat
klien muntah
15. Teknik nonfarmakologi
dapat lebih mudah untuk
mengelola muntah pada
 klien, dikarenakan teknik
ini mudah dan bekerja
secara alami tanpa harus
menggunakan obat-obatan
yang diresepkan oleh dokter
16. Obat antiemetik dapat
mengatasi mual/muntah
yang dialami klien
16. Kolaborasikan dalam
pemberian obat antiemetik
10 Risiko harga diri rendah NOC NIC
situasional 1. Harga diri Peningkatan harga diri
Domain : 6 Persepsi diri Kriteria hasil : 1. Monitor pernyataan pasien 1. Agar perawat bisa
Kelas : 2 Harga diri Setelah dilakukan mengenai harga diri mengetahui penilaian klien
Definisi : Rentan terjadi persepsi tindakan keperawatan terhadap dirinya sendiri,
negative tentang makna diri 2x24 jam, diharapka yang bisa menjadi jalan bagi
sebagai respon terhadap situasi perawat untuk
harga diri rendah teratasi
saat ini merencanakan pendekatan
dengan indicator sebagai pendekatan apa saja yang
Batasan karakteristik : berikut : harus dilakukan terhadap
1. Gangguan fungsi klien.
2. Harapin diri tidak realistic a. Verbalisasi 2. Dukung pasien untuk 2. Dalam hal memberikan
3. Pola ketidakberdayaan penerimaan diri (4) mengidentifikasi kekuatan motivasi kepada pasien yang
b. Gambaran diri (4) berupa dukungan kepada
c. Tingkat kepercayaan pasien agar pasien kuat
diri (4) dalam menjalani hidup atau
d. Penerimaan terhadap memperthankan hidup
kritik yang 3. Jangan mengkritisi pasien 3. Mengkritik pasien secara
membangun (4) secara negative negatif akan membuat
e. Perasaan tentang nilai dirinya lebih tidak baik dan
 diri (4) membuat klien merasa tidak
Keterangan : ada dukungan dari orang
(1) Tidak pernah positif Peningkatan koping lain
(2) Jarang positif 4. Berikan penilaian mengenai 4. Untuk memberi pemahaman
(3) Kadang-kadang pemahaman pasien terhadap penyakit yang dideritanya
positif proses penyakit sehingga diapun akan
(4) Sering positif mengerti proses pengobatan
(5) Konsisten positif yang harus dilewati olehnya
untuk kebaikan dirinya
2. Penerimaan : Status sendiri
kesehatan 5. Gunakan pendekatan yang 5. Agar hubungan saling
tenang dan memberikan percaya antara klien dengan
Kriteria hasil : jaminan perawat terjalin bagus dan
Setelah dilakukan memudahkan komunikasi
tindakan keperawatan yang antara perawat dan
pasien. Sehingga pasien bisa
2x24 jam, diharapkan
mengungkapkan apa saja
dapat menunjukan status yang dia rasakan dan
kesehatan yang baik perawatlah yang akan
teratasi dengan indicator membantunya dalam
sebagai berikut : menemukan solusi
6. Berikan suasana penerimaan 6. Untuk memberikan perasaan
a. Menyesuaikan nyaman kepada pasien dan
perubahan dalam agar pasien merasa dihargai
status kesehatan (4) 7. Bantu pasien untuk 7. Agar klien tetap percaya
b. Menjelaskan prioritas mengidentifikasi strategi- terhadap keadaannya
hidup (4) strategi positif untuk sekarang dan tidak perlu
c. Melaporkan perasaan mengatasi keterbatasan dan merasa minder lagi dengan
berharga dalam hidup mengelola kebutuhan gaya menunjang perubahan apa
(4) hidup maupun perubahan saja yang terjadi pada klien.
Keterangan : peran
(1) Tidak pernah
dilakukan
 (2) Jarang dilakukan
(3) Kadang-kadang
dilakukan
(4) Sering dilakukan
(5) Dilakukan secara
konsisten

11 Keletihan NOC : NIC :

Kode Diagnosa : 00093 1. Tingkat kelelahan Manajemen energi :
Domain 4 : Aktivitas/Istrahat 2. Istirahat Observasi
Kelas 3 : Keseimbangan Energi 1. Kaji status fisiologis pasien 1. Status fisiologi pasien
 Tingkat kelelahan : yang menyebabkan sangatlah penting untuk
Definisi : Rasa letih luar biasa a. Kelalahan (4) kelelahan sesuai dengan diketahui, karena dengan
dan penurunan kapasitas kerja b. Lesu (4) konteks usia dan mengetahui status fisiologi
fisik dan jiwa pada tingkat yang Keterangan : perkembangan dapat diketahui tingkat
biasanya secara terus menerus (1) Berat kelelahan dan keadaan
(2) Cukup berat pasien. Sehingga tindakan
Batasan karakteristik : (3) Sedang yang sesuai dapat segera
1. Kelelahan (4) Ringan dilakukan.
2. Kurang energi (5) Tidak ada 2. Monitor intake/asupan 2. Dengan memonitor
3. Peningkatan kebutuhan  Istirahat : nutrisi untuk mengetahui intak/asupan nutrisi untuk
istrahat a. Jumlah istirahat (4) sumber energi yang adekuat mengetahui sumber energi
4. Peningkatan keluhan fisik b. Pola istirahat (4) yang dapat memberikan
c. Kualitas istirahat (4) energi yang adekuat bagi
d. Energi puli setelah pasien. Namun tetap harus
Faktor yg berhubungan istirahat (4) memperhatikan jenis
1. Ansietas e. Tampak segar setelah makanan yang dikonsumsi.
2. Kelesuhan fisik istirahat (4) Mandiri :
3. Peningkatan kelehan fisik Keterangan : 3. Gunakan instrumen yang 3. Penggunaan instrumen yang
(1) Sangat terganggu valid unutk mengukur valid untuk mengukur
(2) Banyak terganggu kelelahan. kelelahan pasien membantu
(3) Cukup terganggu dalam menentukan tingkat
(4) Sedikit terganggu kelelahan dari pasien.
(5) Tidak terganggu 4. Batasi stimuli lingkungan 4. Dengan adanya pembatasan
(yang menganggu) stimuli/rangsangan
misalnya, cahaya atau lingkungan dalam hal ini
bising untuk memfasilitasi yang dapat memperparah
relaksasi. kelelahan, maka perlu
dibatasi stimulus dari
lingkungan untuk
memberikan kenyamanan
pada pasien.
5. Tingkatkan tirah 5. Dengan meningkatkan tirah
baring/pembatasan kegiatan baring dan melakukan
(misalnya, meningkatkan pembatasan kegiatan hal ini
jumlah waktu istirahat) untuk memberikan waktu
dengan cakupannya yaitu istrahat yang cukup bagi
pada waktu istirahat yang pasien.
dipilih
Kolaborasi :
6. Konsultasi dengan ahli gizi 6. Hal ini dilakukan untuk
mengenai cara meningkatkan asupan energi
meningkatkan asupan energi dari makanan yang sesuai
dari makanan dan tepat bagi pasien.
Manajamen lingkungan
Mandiri :
7. Cipakan lingkungan yang 7. Dengan menciptakan
aman bagi pasien. lingkungan yang aman akan
memberikan kenyamanan
pada pasien.
8. Singkirkan benda-benda 8. Dengan menyingkirkan
berbahaya dari lingkungan benda-benda berbahaya hal
ini untuk mencegah pasien
tersentuh atauoun beresiko
untuk cedera ketika saat
kelelahan.
9. Sediakan tempat tidur 9. Dengan memberikan tempat
dengan ketinggian yang tidur dengan ketinggian
rendah yang sesuai. yang rendah dan sesuai hal
ini untuk meningkatkan
kenyamanan dan
mengurangi kelelahan yang
dirasakan pasien setelah
melakukan hemodialisis.
10. Sediakan perangkat- 10. Hal ini perlu dilakukan
perangkat adaptif (misalnya, ketika pasien sangat
bangku pijakan atau merasakan kelelahan yang
pegangan tangan) yang hebat setelah prosedur
sesuai hemodialisis.
11. Sediakan tempat tidur dan 11. Pemberian tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan lingkungan yang bersih dan
nyaman nyaman hal ini untuk
memberikan waktu istrahat
yang cukup sehingga
kelelahan pasien berkurang.