i

LAPKAS
KANKER PROSTAT

Disusun Oleh:

Arifin M Siregar 140100196

Maruli Liasna 140100215
Febriana Rahmadani 140100162
Mitra Khairani 140100005
Nanda Reza Javanda 140100145

Pembimbing:

dr. Fauriski Febrian Prapiska, Sp. U

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
2019
 ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan
berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini
dengan judul “Kanker Prostat”.Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima
kasih kepada dokter pembimbing laporan kasus kami, dr. Fauriski Febrian Prapiska,
Sp. U yang telah meluangkan waktu dan memberikan bimbingan serta masukan
dalam penyusunan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan
laporan kasus selanjutnya.
Laporan kasus ini diharapkan bermanfaat bagi yang membaca dan dapat
menjadi referensi dalam pengembangan wawasan di bidang medis.

Medan, 30 Oktober 2019

Penulis
 iii

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................................ i

Daftar Isi ......................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ............................................................................................... 1
1.2. Tujuan ........................................................................................................ 2
1.3. Manfaat ........................................................................................................ 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................... 3
2.1. Anatomi, Histologi dan Fisiologi ................................................................... 3
2.2. Etiologi ........................................................................................................ 5
2.3. Patogenesis ..................................................................................................... 5
2.4. Gambaran Klinik ............................................................................................ 6
2.5. Diagnosis ........................................................................................................ 7
2.6 Penatalaksanaan dan Terapi ......................................................................... 11
2.7 Komplikasi .................................................................................................... 27
2.8 Prognosis ........................................................................................................ 27
BAB III STATUS PASIEN .......................................................................................... 28
BAB IV FOLLOW UP ................................................................................................. 33
BAB V DISKUSI KASUS ............................................................................................ 34
BAB VI KESIMPULAN .............................................................................................. 36
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................... 37
 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Karsinoma prostat adalah suatu kanker ganas yang tumbuh di dalam kelenjar
prostat, tumbuh secara abnormal tak terkendali sehingga mendesak dan merusak
jaringan sekitarnya dan merupakan yang terbanyak diantara keganasan sistem
urogenitalia pada pria. Tumor ini menyerang pasien yang berumur di atas 50 tahun,
diantaranya 30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih dari
80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia di bawah 45 tahun.1
Kanker prostat merupakan tumor yang paling sering terjadi pada pria di
Amerika Serikat. Sekitar 200.000 kasus baru didiagnosis setiap tahunnya. Kanker
prostat menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi pada populasi
pria di Amerika. Secara khusus kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh
bangsa Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Hal tersebut
ditunjukkan dengan perbandingan bahwa 1 dari 9 pada kulit hitam di Amerika Utara
akan menderita kanker prostate, sedangkan pada kulit putih di Amerika Utara hanya
1 dari 11 orang akan mengidap kanker prostate. Sedangkan di Asia sendiri masih
terhitung rendah. Di Indonesia data di bagian Sub bagian Urologi, Bagian bedah
FKUI, selama periode 1995-1998 ditemukan data-data 17 kasus per tahun. Data
dari 13 Fakultas Kedokteran Negeri di Indonesia kanker prostat termasuk dalam 10
penyakit keganasan tersering pada pria dan menduduki peringkat ke 2 setelah
kanker buli-buli (kandung kemih).2
Kenaikan insidens kanker prostat dapat dihubungkan dengan peningkatan
usia harapan hidup, perubahan pola makan khususnya kombinasi lemak dan
modalitas diagnostik yang lebih baik. Sejak diperkenalkan pada akhir tahun 80-an,
prostate spesifik antigen (PSA) merupakan salah satu alat bantu untuk diagnosis
kanker prostat, dikombinasikan dengan pemeriksaan colok dubur dan biopsi prostat
dengan bimbingan Transrectal Ultrasonography (TRUS). Biopsi prostat dilakukan
apabila ditemukan kecurigaan kanker prostat pada pemeriksaan colok dubur yaitu
adanya konsistensi prostat yang keras, adanya nodul, atau pembesaran prostat yang
 2

tidak simetris. Biopsi juga akan dikerjakan bila ditemukan lesi hypoechoic atau
hiperechoic pada pemeriksaan TRUS. Selain itu juga dikerjakan bila nilai PSA >10
ng/ml atau PSA density (PSAD) >0,15 pada penderita dengan nilai PSA antara 4 –
10 ng/ml walaupun tidak ada kecurigaan pada pemeriksaan colok dubur maupun
pemeriksaan TRUS.2
Pengobatan kanker prostat bergantung pada stadium penyakit dengan
terapi radikal baik secara operasi maupun radioterapi diindikasikan pada penderita
dengan stadium awal (T1b-T2c, N0, M0). Prostatektomi radikal merupakan anjuran
pertama pada penderita berusia <70 tahun tanpa adanya komorbiditas yang dapat
menghalangi pelaksanaan operasi atau menambah morbiditas paska bedah. Pada
penderita berusia >70 tahun atau menolak tindakan pembedahan dianjurkan
pemberian radioterapi radikal. Sedangkan pada penderita dengan stadium 3 (T3,
N0, M0) atau 4 (T4 atau N+, atau M+) diberikan terapi hormonal secara
orchydectomi bilateral atau pemberian LHRH agonis beserta anti androgen. Pada
penderita T3 tanpa penyebaran ke kelenjar getah bening atau metastasis, kombinasi
radioterapi dan terapi hormonal selama 2 – 3 tahun masih bisa dipertimbangkan bila
harapan hidup antara 5 – 10 tahun.2

1.2 Tujuan

Laporan kasus ini dibuat untuk membahas definisi, etiologi, klasifikasi,

patofisiologi, diagnosa dan tatalaksana pada kasus kanker prostat.

1.3 Manfaat

Dengan adanya laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan

pengetahuan dan informasi mengenai kanker prostat agar kemudian dapat
diterapkan dan dilaksanakan pada praktiknya di lapangan.
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI

Anatomi protat terdiri atas kelenjar (50%) dan jaringan ikat fibromuskular
(25% myofibril otot polos dan 25% jaringan ikat) membungkus urethra pars
prostatica. Mempunyai bentuk seperti pyramid terbalik dengan basis (basis prostat)
menghadap collum vesicae dan apex (apex prostat) yang menghadap ke arah
diapragma urogenitale. Facies anterior berbentuk konveks, facies posterior agak
konkaf dan dua buah facies infero-lateralis. Ukuran prostate adalah tinggi 3 cm,
lebar 4 cm, dan lebar anterior-posterior sebesar 2,5 cm dan beratnya ± 20 gram.
urethra berjalan vertical menembus bagian anterior prostat. Facies prostat
mempunyai hubungan erat dengan collum vesicae, kecuali di bagian lateral. Celah
yang terbentuk diantaranya terisi oleh plexus venosus vesico prostatikus dan ductus
ejakulatorius.3

Gambar 1. Anatomi Urogenitalia Pria 3

Prostat membentuk tiga buah lobi, yakni dua buah lobus lateralis dan
sebuah lobus medius. Kedua lobus lateralis dihubungkan satu dengan yang lain
disebelah ventral urethra oleh isthmus prostatae yang tidak tampak dari luar. Lobus
medius mempunyai ukuran yang bervariasi, terletak menonjol kedalam urethra pars
 4

kranialis pada permukaan posterior dan menyebabkan terbentuknya uvula vesicae.

Hipertrophi lobus medius dapat menghalangi pengeluaran urin.3
Dalam jaringan prostate, yang nampak alveoli kelenjar adalah banyak
tubulus terminal kelenjar tubulo alveolar bercabang, irregular dan kecil-kecil.
Alveoli ukurannya bermacam-macam, lumen lebar dan jelas irregular pada alveoli
yang lebih besar dan epitel berbeda-beda. Kelenjar terbenam dalam stroma
fibromuskular yang nyata, untaian muscular polos berjalan dalam berbagai arah
bersama-sama dengan serat-serat kolagen dan jala-jala elastin halus. Urethra pars
prostatika nampak sebagai bentuk susunan bulan sabit dengan cekungan kecil
sepanjang lumen, terlebih nyata pada resesus/lekuk urethra. Epitel umumnya epitel
transisional, stroma fibromuskular prostate mengelilingi uretra. Kolikulus
seminalis suatu taju stroma fibromuskular padat tanpa kelenjar, menonjol ke dalam
lumen urethra, memberikan bentuk bulan sabit. Utrikulus prostatikus terletak dalam
masa kolikulus seringkali ujung distal melebar, sebelum masuk kedalam urethra.
Duktus ejakulatorius menembus prostate, berjalan disamping utrikulus dan
akhirnya bermuara dalam urethra.4
Kelenjar prostate menyekresi cairan encer, seperti susu yang mengandung
ion sitrat, kalsium, ion fosfat, enzim pembeku dan profibrinolisin. Selama
pengisian, sampai kelenjar prostate berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas
deferens sehingga cairan encer seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar prostate
menambah lebih banyak lagi jumlah semen. Sifat yang sedikit basa dari cairan
prostate mungkin penting untuk suatu keberhasilan fertilisasi ovum.5
Mc Neal yang banyak menulis tentang anatomi prostate mengusulkan
suatu konsep anatomi zonal berdasarkan dari gambaran anatomi dan histology
prostate. Dasar pembagian zonal dari Mc Neal ini dijadikan dasar untuk
menentukan letak dan asal keganasan dari prostate. Menurut Mc Neal prostate
dibagi menjadi yang glandulair yaitu yang berada pada daerah luar yang disebut
zona perifer (perifer zone) dan zona sentral yang kecil (central zone) yang keduanya
kira-kira merupakan 95% dari seluruh kelenjar. Zona transisional (transitional
zone) yang terletak periurethral sekitar verumontanum yang merupakan hanya 5%
dari seluruh volume prostate dan tampaknya bagian ini yang dapat mengalami
 5

hyperplasia dan menimbulkan gejala-gejala pembesaran prostate jinak sedang

keganasan prostate 60 – 70% berasal dari zona perifer, 10 – 20% dari zona
transisional dan 5 – 10% dari zona sentral.6

2.2 ETIOLOGI
Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa hal yang dapat
meningkatkan risiko seseorang untuk terkena kanker prostat. Faktor predisposisi
tesebut antara lain : Genetic, ras, usia, riwayat keluarga, diet tinggi lemak, polusi,
hormonal dan aktivitas seksual.7

2.3 PATOGENESIS
Munculnya kanker prostate secara laten pada usia tua banyak terjadi.
Sepuluh persen pria usia enam puluh tahun mempunyai kanker prostate “diam” dan
tidak bergejala, pertumbuhan dari kanker prostate asimptomatis yang kebetulan
ditemukan lamban sekali.Keganasan prostate 90% biasanya berupa
Adenocarsinoma yang berasal dari kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik pada
usia decade kelima sampai ketujuh. Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai
pada jaringan prostate yang masih muda. Karsinoma prostate paling sering terjadi
pada zona perifer (75%).8
Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi perluasan langsung ke urethra,
leher kandung kemih, dan vesikula seminalis. Karsinoma prostate dapat juga
menyebar melalui jalur limfatik dan hematogen. Secara berturut tempat yang paling
sering dari metastasis melalui jalur hematogen melalui v.vertebralis adalah ke
tulang-tulang pelvis, vertebra lumbalis, femur, vertebra torasika, dan kosta.
Metastasis ini lebih sering osteoklastik (menyerap tulang) daripada osteoblastik
(membentuk tulang). Pada osteokalstik jaringan tulang diganti jaringan tumor oleh
infiltrasi dan pertumbuhan tumor, sementara pada osteoblastik, tumornya justru
merangsang sel-sel pembentuk tulang di sekitarnya untuk membentuk tulang ekstra
yang jelas dapat dilihat pada foto roentgen.9
Penyebaran limfogen dapat ditemukan dikelenjar limfe di panggul kecil dan
lewat samping pembuluh darah besar keatas lewat samping dinding perut belakang
 6

(kelenjar limfe retroperitoneal atas).agak jarang tumor ini menyebar ke sum-sum

tulang dan visera, khususnya hati dan paru.8,9,10
Tingkat penyebaran karsinoma prostate yang lazim dipakai didasarkan pada system
tingkat penyebaran “American Urological Assosiation” (AUA) dan TNM.8

2.4 GAMBARAN KLINIK

Karsinoma prostate stadium dini dan lanjut mungkin asimptomatik pada
saat diagnosis, dan lebih dari 80 persen pasien menderita penyakit stadium C dan
D pada saat diagnosis. Pada orang yang simptomatis, keluhan yang sering ditemui
adalah disuria, kesulitan berkemih, mengedan jika ingin berkemih, peningkatan
frekuensi berkemih, retensi urin total, nyeri punggung atau pinggang dan hematuria.
Setiap laki-laki berusia diatas 40 tahun yang mengeluh disuria, sering berkemih
atau kesulitan berkemih tanpa obstruksi uretrhra mekanis harus dicurigai menderita
kanker prostate. Gejala lainnya berupa :
 segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes-netes
 perasaan tidak puas setelah berkemih
 nyeri baik ketika berkemih maupun ejakulasi
 inkontinensia uri
 penurunan berat badan 6,7,8,9,10,11

Gambar 2. Kanker prostat7

 7

2.5 DIAGNOSIS
Diagnosis kanker prostate ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisis dan
laboratorium. Sebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya ditanyakan mengenai
riwayat penyakit, riwayat penyakit kanker dalam keluarga dan gejala-gejala yang
dialami, khususnya yang berhubungan dengan berkemih. Berdasarkan anamnesis
tersebut barulah dianjurkan pemeriksaan yang akan dilakukan sebagaimana yang
akan dijelaskan dibawah ini. Berdasarkan dari ketentuan dari perhimpunan ahli
kanker amerika, dua dari pemeriksaan tersebut, yaitu digital rectal examination
(DRE) dan pemeriksaan prostate-antigen spesifik (PSA), dianjurkan untuk pasien
lebih dari 45 tahun dan memiliki perkiraan masa hidup kurang dari 10 tahun, serta
usia lebih dari 45 tahun yang termasuk dalam resiko tinggi.12

A. Digital Rectal Examination (DRE)

Karena bentuk prostate berada didepan rectum, maka memudahkan kita
untuk menyentuh prostate dengan memasukkan jari lewat rectum. Palpasi prostate
merupakan pemeriksaan yang mudah , murah tapi terbaik untuk mendeteksi semua
stadium penyakit selain stadium A. Adapun yang dapat dinilai dalam melakukan
pemeriksaan ini tonus sfingther ani dan refleks BCR, menilai apakah ada massa
dalam lumen rectum serta menilai keadaan prostate. DRE pada penderita kanker
prostate akan menunjukkan adanya pembesaran prostate dengan konsistensi keras,
padat, noduler, irregular, permukaan yang tidak rata, atau asimetris.10,11,12

B. Prostat – Spesifik Antigen (PSA) test

Peningkatan insidens kanker prostat yang pesat dalam dekade terakhir
tidak lepas dari digunakannya PSA sebagai modalitas diagnostik. Walaupun tidak
merupakan petanda tumor spesifik untuk keganasan prostat, bila nilai PSA >4
ng/ml, yaitu nilai yang dipakai sebagai batas normal, umumnya akan dilakukan
biopsi prostat sekalipun tidak ditemukan kelainan pada colok dubur.
Untuk keganasan prostate dikenal petanda tumor yaitu fosfatase asam prostate
(prostate acid phosphatase = PAP) dan antigen khas prostate (prostate specific
 8

antigen = PSA) yang sensivitasnya tinggi dan spesifisitasnya tidak terlalu tinggi,
tetapi lebih tinggi dibandingkan dengan PAP.8,12
Peningkatan kadar antigen spesifik prostate (PSA) dalam serum adalah
pemeriksaan paling peka untuk mendeteksi kanker prostate secara dini. Kadar PSA
mungkin meningkat pada penyakit local, sedangkan peningkatan kadar fosfatase
asam biasanya mengisyaratkan kelainan ekstraprostate. Setelah diagnosis dan
pengobatan, penilaian respon paling baik dilakukan dengan melakukan
pemeriksaan berkala PSA maupun fosfatase asam.9,10,12

C. Transrectal Ultrasound (TRUS)

Transrectal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan prostate
yang tidak normal dan membantu dalam melakukan biopsy pada daerah prostate
yang abnormal. Tindakan ini menggunakan gelombang suara untuk membentuk
pencitraan dari prostate.TRUS selain dapat mengukur volume prostate, dapat juga
mendeteksi kemungkinan adanya keganasan dengan memperlihatkan daerah
hypoechoic, dan dapat pula melihat adanya bendungan vesika seminalis yang
tampak merupakan gambaran kista disebelah bawah dari prostate.6,12

D. Transabdominal Ultrasound (TAUS)

Prostate dapat pula diperiksa dengan USG transabdominal (TAUS),
biasanya dilakukan dalam keadaan vesika urinaria penuh. TAUS dapat mendeteksi
bagian prostate yang menonjol ke buli-buli yang dapat dipakai untuk meramalkan
derajat besar obstruksi, selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada batu didalam
vesika.6

E. Biopsy
Pada biopsy jaringan sample diambil dan diperiksa dengan bantuan
mikroskop untuk mengetahui ada tidaknya perubahan dari kanker. Hanya biopsy
yang dapat menentukan kanker prostate dengan pasti. Sejumlah dokter biasanya
mengambil sejumlah jaringan sample untuk dibiopsi. Namun perlu diketahui
meskipun hasil biopsy negative namun kanker kemungkinan tetap ada. Hal ini
 9

mungkin dikarenakan pada saat biopsy sample yang diambil bukanlah jaringan
yang mengalami kanker. Pada kanker prostate yang mempunyai pembungkus
tumornya memiliki grade dan stage tersendiri. Grade dan stage tersebut membantu
dalam menentukan jenis terapi yang akan dilakukan.12
Score gleason diperuntukkan untuk kanker prostat berdasarkan gambaran
mikroskopiknya. Score gleason sangat penting karena score gleason yang tinggi
berhubungan dengan prognosis yang buruk. Hal ini disebabkan score gleason yang
tinggi memberikan gambaran kanker yang pertumbuhannya cepat. Untuk
menerapkan score gleason perlu dilakukan biopsy. Biopsi dilakukan dengan cara
prostatectomy atau dengan cara memasukkan dengan needle kedalam kelenjar
prostat melalui rectum.

Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan system TNM adalah

sebagai berikut : (7)
T – Tumor Primer
 Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai
 T0 - Tidak dijumpai tumor primer
 Tis – Karsinoma in situ ( PIN )
- T1a – 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok
dubur normal
- *T1b - > 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok
dubur normal.
- *T1c - Peningkatan kadar PSA, colok dubur dan TRUS normal
- *T2a - Teraba tumor pada colok dubur atau terlihat pada TRUS hanya
pada satu sisi, terbatas pada prostat
- *T3a - Ekstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi
- *T3b - Melibatkan vesikula seminalis
- *T4 - Tumor secara langsung meluas ke baldder neck, sfingter, rectum,
muskulus levator atau dinding pelvik
N – Kelenjar limfe regional ( obturator, iliaka interna, iliaka externa, limfonodus
presakral )
 10

 Nx - Tidak dapat dinilai

 N0 - Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional
 N1 - Metastasis ke kelenjar limfe regional
M – Metastasis jauh
 Mx - Tidak dapat dinilai
 M0 - Tidak ada metastasis
 M1a - Metastasis jauh kelenjar limfe nonregional
 M1b - Metastasis jauh ke tulang
 M1c - Metastasis jauh ke tempat lain

Score gleason berkisar antara 2 sampai 10. score gleason dengan nilai 2
menandakan prognosis yang baik sedangkan nilai 10 menandakan nilai 10. Score
akhir merupakan kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range 1 sampai
5. Score gleason berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini :
Grade 1. kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal. Kelenjarnya
kecil, bentuknya baik dan terbungkus rapat.
Grade 2. jaringan masih mempunyai kelenjar0kelenjar yang bentuknya baik,
tapi lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya.
Grade 3. jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi
selnya lebih gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa dari
sel-sel ini meninggalkan kelenjar dan mulai menginvasi jaringan
sekitarnya.
Grade 4. jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat
dikenali. Sel sudah lebih banyak menginvasi jaringan disekitarnya.
Grade 5. jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. Hanya
terdapat lembaran-lembaran sel disepanjang jaringan yang berada
disekelilingnya.

Dilakukan pemeriksaan patologi terhadap spesimen biopsi dan berusaha

memberikan penilaian terhadap dua bentuk yang paling berbeda. Hasil scoring
tersebut dijumlahkan untuk mendapatkan nilai akhir untuk score gleason. Contoh ;
 11

spesimen prostat yang dibiopsi memperlihatkan dua bentuk yang berbeda salah
satunya diberi angka 2 dan yang lainnya diberi angka 3. maka hasil akhir dari score
gelason.5.
Score gleason berguna dalam menegakkan prognosis dari kanker prostat.
Bila digunakan dengan parameter lain, score gleason membantu dalam menentukan
staging kanker prostat yang mana secara tidak langsung akan memberikan
gambaran prognosis dari kanker prostat itu sendiri dan bermamfaat dalam
penentuan terapi yang akan dilakukan.13

2.6 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

I. Surveilance (observasi)
Surveilance ditujukan untuk observasi dan pengawasan secara teratur tanpa
terapi inmasif. Surveilance biasa digunakan pada stadium awal kanker prostate
dengan pertumbuhan yang lambat yang biasa didapatkan pada usia lanjut. Tindakan
ini juga dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio terapi
maupun terapi hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah tumbuh
gejala atau jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker (misalnya : PSA yang
meningkat cepat, Score Gleason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain). Sebagian
besar pasien yang mendapat tindakan surveilance biasanya menunjukkan tanda-
tanda pertumbuhan dari tumor, dan terapi biasanya dilakukan 3 tahun kemudian.
Meskipun tindakan surveilance yang dilakukan dapat mencegah resiko
pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis dapat meningkat. Pada
pasien usia muda tindakan surveilance tidak ditujukan untuk mencegah
dilakukannya terapi secara bersamaan, tapi bisa menjadi salah satu alasan untuk hal
tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi terhadap kualitas hidup
dapat di cegah. Masalah-masalah kesehatan yang berkembang seiring dengan
berkembang usia selama masa observasi juga menyulitkan untuk dilakukannya
pembedahan dan radioterapi.14
II. Terapi Hormonal
Terapi hormonal menggunakan pengobatan atau pembedahan untuk
menghambat asupan Dihidro testosterone (DHT) pada sel kanker prostate, DHT
 12

adalah suatu hormon yang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk pertumbuhan
dan metastasis sel kanker prostate.14
Penghambatan DHT dapat menghentikan pertumbuhan kanker prostat bahkan
menghambat metastasisnya. Namun, terapi hormon jarang menyembuhkan kanker
prostat karena kanker yang berespon terhadap terapi hormonal biasanya menjadi
resisten 1 sampai 2 tahun berikutnya. Sel hormonal biasa diberikan pada kanker
prostat yang sudah mendapat terapi pembedahan atau radioterapi untuk mencegah
timbulnya rekurensi.14,15
Tujuan dari terapi hormonal adalah menurunkan kadar testosteron atau
untuk menghentikan kerja testosteron. Kanker prostate distimulasi oleh testosteron
dan hormon-hormon pria lainnya (androgen). Pertama-tama kadar DHT yang
rendah dalam darah menstimulasi hipotalamus untuk menghasilkan GnRH. GnRH
kemudian menstimuli kelenjar hipofise untuk menghasilkan LH, yang selanjutnya
LH menstimuli testis untuk menghasilkan testosteron. Pada akhirnya testosteron
dari testis dan dihidro epiandrosteron dari kelenjar adrenal akan menstimuli prostat
untuk menghasilkan DHT. Terapi hormonal dapat menurunkankadar DHT dengan
cara mengganggu telur pembentukkan tersebut di atas.14,15
Berikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal.
 Orchiektomy adalah suatu pembedahan yang bertujuan mengangkat testis.
Karena testis yang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat maka
stimulasi hormonal terhadap tumor akan terhenti.
 Menggunakan Agonis dari LHRH, seperti leuprolide (lupron, viaduneligart),
Gossereline (zoladex) atau Busereline (supra Fact), untuk menghentikan
produksi testosterone.
 Anti Androgen yang biasa digunakan adalah flutamide (eulexine) bisa lutamide
(casodex), nilutamide dan asetat siproteron, yang menghambat kerja
testosterone dan DHT pada pasien kanker prosta.
 Obat lain yang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada kelenjar
adrenal adalah DHEA yang mengandung ketokenazol dan aminoglutethimide.
Karena kelenjar adrenal hanya membentuk 5 % dari androgen seluruh tubuh,
maka pengobatan ini umumnya dikombinasikan dengan pengobatan lain yang
 13

dapat menghambat 95 % dari produksi androgen di testis. Cara kombinasi ini

biasa disebut TAB (Total Androgen Block)
 Estrogen dalam bentuk dietil stilbesfron, dapat juga digunakan untuk menekan
pembentukkan testosteron. Namun estrogen jarang digunakan karena efek
sampingnya yang kuat. Efek samping adri cara pengobatan ini berbeda-beda
 Orchiektomy dan Agonis LHRH dapat menimbulkan impotensi, rasa panas,
dan hilangnya keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat
menyebabkan timbulnya mual, muntah, diare, dan pembesaran payudara.
Beberapa diantara cara pengobatan tersebut dapat menyebabkan kelemahan
tulang (medicine).14,15,16

III. Terapi Radiasi

Radio terapi untuk kanker prostate terdiri dari terapi External-Beam radiasi
dan Brachy terapi.

a. Terapi External-Beam Radiasi

Terapi External-Beam radiasi khususnya menggunakan ekseleration linear
berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama pada pasien
dengan penyakit local. Suatu tehnik yang biasa disebut dengan IMRT (Intensity
Modulated Radiation Therapy) dapat digunakan untuk menunjang External-Beam
radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan dosis tinggi pada
prostate dan vesikula seminalis dengan sedikit merusak kandung kemih dan rectum.
Radioterapi ini biasanya diberiukan selama 6-7 minggu, 5 hari dalam seminggu.
Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu cara tertentu, tetapi efeknya
terhadap angka kelangsungan hidup tidak diketahui. Untuk pasien dengan penyakit-
penyakit local (T3 – T4) tambahan gocerelin (zoladex) agonis LhRH menunjukkan
adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka kelangsungan hidup yang ada.
Keuntungan dari radio terapi jenis ini adalah mudah pelaksanaannya dan masih
tergolong aman. Kerugiannya adalah memiliki resiko menimbulkan rekurensi
maupun pertumbuhan local, biaya dan resiko timbulnya komplikasi. Komplikasi
umumnya disebabkan oleh radiasi yang mengenai jaringan yang normal seperti
 14

kandung kemih. Disamping itu efek samping lainnya adalah impotensi,

inkontinensia, cystitis dan prostitis.14,15,17

b. Brachy terapi
Brachy terapi untuk kanker prostat menggunakan “Seeds” yaitu suatu
lempeng radioaktif yang kecil yang mengandung bahan radioaktif (seperti iodin-
125 atau Paladium-103) yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan transrectal
ultrasound (TRUS). Jika “Seeds” yang ditanamkan tadi telah mencapai dosis
homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya radiotherapi.
Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatannya dan
memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki biaya yang besar,
menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya pada pasien yang
telah menjalani reseksi prostat) dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih atau
sirkulasi, contohnya keparu-paru.
Radioterapi umumnya diberikan pada kanker stadium dini dan biasanya
juga pada stadium lanjut untuk mencegah metastasis ketulang, radioterapi dapat
dikombinasikan dengan terapi hormon pada penyakit dengan resiko sedang, dimana
radioterapi saja tidak cukup untuk mengatasi kanker itu. Beberapa ahli onkologi
mengkombinasikan external-beam radiasi dan brachy terapi untuk kelompok resiko
sedang sampai tinggi. Pada salah satu penelitian ditemukan bahwa kombinasi terapi
supresi androgen yang dikombinasikan dengan external-beam radiasi selama 6
bulan dapat memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien jika dibandingkan
dengan radioterapi saja pada pasien kanker prostat yang terlokalisir. Dapat pula
digunakan kombinasi dari external-beam radiasi, brachy terapi dan terapi hormon.
Umumnya radioterapi diberikan apabila kanker sudah sampai menekan medula
spinalis atau kadangkala setelah dilakukan pembedahan seperti pada kanker yang
ditemukan di vesikula semilunaris, limfonodus, diluar kapsul prostat atau daerah
yang dibiopsi. Radioterapi biasa dibeikan pada pasien yang memiliki kendala medis
sehingga susah untuk dilakukan pembedahan. Radioterapi juga terbukti lebih baik
dalam mengobati kanker ang kecil jika dibandingkan dengan pembedahan. 14,15,17
 15

IV. Operatif
Tehnik operatif untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua cara :

1. Prostatectomy radikal
prostatectomy radikal adalah suatu tehnik pembedahan dengan cara
mengangkat seluruh prostat. Cara ini di indikasikan untuk kanker yang hanya
mengenai prostat dan tidak menginvasi kapsula prostat, limfonodus dan organ lain
disekitarnya. Terdapat tiga cara pelaksanaan radical prostatectomy yaitu radical
retropubik prostatectomy dengan cara melakukan insisi abdomen. Sedangkan yang
kedua yaitu radikal perineal prostatectomy,dengan melakukan prostatectomy yaitu
: prostate yang terkena, vesikula seminalis dan ampula dari vasdeferens diangkat
seluruhnya, sedangkan kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan dengan
membrane urethra untuk membiarkan terjadinya berkemih. Dan yang ketiga cara
radikal suprapubik prostatectomy. Prostatectomy radikal dapat dikombinasikan
dengan radioterapi pada kanker prostate yang letaknya hanya pada daerah prostate.
Hal ini akan memberikan hasil yang baik karena kanker belum bermetastasis.
Komplikasi dari cara ini antara lain inkontinensia urine dan impotensi.14,15,16,17

Radikal retro-pubik prostatectomy18

 Lakukan insisi dibagian midline bawah, kemudian lakukan limfadenectomy
pelvik bilateral ekstra peritoneal. Keluarkan lemak retro-pubik dan cauter
cabang superfisial dari vena dorsalis penis. Lakukan insisi tumpul pada fascia
endopelvic. Angkat semua serat otot yang tersisa (levator ani, pubococcygeus
dan puborectalis) kebagian lateral dari prostat sampai fascia prostat dan vena
dorsalis terlihat. Lakukan jahitan menggunakan benang vicryl 2,0 dibagian
vena dorsalis dan anterior dari urethra. Buat jahitan kontrol dengan benang
vicryl 2,0 sebanyak 8 jahitan di bagian proksimal dari vena dorsalis.
 Pisahkan vena dorsalis menggunakan elektro cauter, buat defek pada fascia
tersebut. Lakukan insisi V pada tepi fascia prostat, secara distal dan proksimal.
 Buatlah sebuah manuver menggunakan gunting Satinsky, lakukan insisi pada
neurovaskuler ke arah urethra dan kandung kemih. Pada keadaan ini fascia
 16

prostat bagian lateral yang berisi neurovaskuler di immobilisasi kearah

posterior. Tempatkan jari telunjuk tangan kiri diantara immobilisasi fascia
prostat dan kapsul prostat tepat dibagian postrior dari prostat. Manuver ini
bertujuan untuk memisahkan fascia denonvilier adheren anterior dari bagian
posterior prostat. Selanjutkan pindahkan ujung jari kiri ke arah kanan dari
apical prostat sampai kearah fascia prostat di bagian yang kontra lateral tepat
diatas neovaskuler kanan. Ujung jari kiri akan menembus prostat lateral kanan
dengan membentuk sudut siku-siku terhadap pengapit
 Pengapit neurovaskuler kanan dikeluarkan dari prostat secara kranial dan
posterior. Pisahkan urethra yang membranius menggunakan elektrocauter.
Biarkan elektrocauter tersebut sampai mancapai 45 derajat untuk mencapai
puncak tersebut. Dalam hal ini serat-serat sisa yang masih sehat dari urethra
eksternal rabdo spinkter yang membungkus bagian anterior dari apeks prostat
selanjutnya dibagi dan diberikan pada urethra. Setelah urethra dipisah lakukan
immobilisasi prostat dan lakukan ligasi vaskuler lateral menggunakan
hemoklips. Pisahkan bagian anterior dari fascia denonvilier dan ampulla
vasdeferens. Diseksi ampulla vasdeferens ke medial dan lakukan mobilisasi
kearah distal. Lakukan diseksi tajam dan mobilisasi vesikel-vesikel yang
kemungkinan bisa berkembang. Lakukan diseksi pada daerah nerovaskuler dan
pleksus pelvik pada daerah lateral dari vesikel untuk mencegah terjadinya
kemungkinan-kemungkinan yang tidak diinginkan.
 Lakukan retraksi vesikel dan ampulla vasdeferens serta lakukan diseksi untuk
membebaskannya dari kandung kemih menggunakan elektro cauter. Diseksi
dilakukan dari ujung fascia viceralis kandung kemih yang tegak lurus dengan
fascia denonfilier posterior.
 Angkat serat-serat sirkuler dari kandung kemih dan keluarkan spesimen-
spesimen yang terdapat didalamnya. Lakukan hal itu dengan hati-hati sehingga
tidak perlu dilakukan ekstensi leher kandung kemih. Lakukan jahitan
menggunakan monocryl 3,0 untuk memperbaiki leher kandung kemih. Mulai
jahitan pada arah jam tujuh dan lakukan sampai mukosa kandung kemih
menyatuh dengan fascia parietal
 17

 Akhiri jahitan pada arah jam 5 dan lakukan jahitan pada daerah fascia viceralis
kandung kemih tepat pada arah jam 5 dan jam 7. lakukan anastomose vesiko
urethral direck menggunakan 6 jahitan (menggunakan monocryl 2,0).

Radikal perineal prostatectomy19

 Pasien diposisikan pada posisi litotomi posisi tinggi. Bantal Lioy-Allen atau
pijakan yellowfin digunakan untuk menopang kedua kaki. Suatu gel setebal 6
inci (misalnya jelly guling) ditempatkan dibawah sakrum. Diperlukan
penanganan khusus agar kedua kaki tertopang dengan baik dan mencegah agar
pinggul tidak bergerak. Adanya tambahan tekanan pada saat melakukan posisi
tersebut akan menimbulkan neuropraxia sciatic atau memperlancar sirkulasi ke
ekstremitas bawah dan abdomen bagian bawah. Rhabdomyolisis dapat terjadi
namun jarang ditemukan dan biasanya berhubungan dengan waktu operasi
yang lama dan kesalahan dalam memposisikan pasien. Resection trans urethral
O’Connor-Sullivan ditempatkan pada rectum dengan bantuan jari untuk
memudahkan melakukan palpasi prostat dan dinding rectum selama operasi.
Suatu traktor Lowsley ditempatkan sepanjang urethra sampai kekandung
kemih, dan syapnya dibuka untuk memudahkan dalam memindahkan prostat
ke lapangan operasi.
 Buat insisi U dengan apex di mid perineum sedangkan ujung anteriornya
berada digaris midline 1 cm di medial dari tubersitas ischiadikum. Klem alis
digunakan untuk mengamankan reseksi trans urethral pada kulit.
 Penulis menyatakan bahwa pendekatan extraspinkter young berlawanan
dengan pendekatan subspinnkter Belt. Fossa ischiorectalis diperlebar pada
salah satu sisi dari tendon sentral dan tendon sentral dipisahkan dengan
menggunakan cauter. Diseksi dilanjutkan sampai ke jaringan fibrosa posterior
bahkan sampai ke raphe bulbospongiosum. Apabila jaringan fibrosa dibuka
maka akan tampak rectrourehtralis dibagian midline dan m. Levator ani
dibagian lateral. Rectrourethralis dibuka untuk mengamankan rectum. Angkat
jaringan fibrous menggunakan forceps untuk melihat rectrourethralis dan
rectum, rectum diangkat sampai mendekati urethra tetap dibagian apex dari
 18

prostat. Apabila rectum dimobilisasi ke bagian posterior dari apex prostat,

gunting dengan berlawanan dari apex sampai mendapat apponeurosis (fascia)
Denonvillien yang berwarna putih. Tractor Lowsley digunakan untuk menarik
prostat kearah perineum dan membantu dalam identifikasi apex prostat.
Apabila retrourethralis telah terbuka sempurna, rectum akan mendorong
apponeurosis Denonvillier ke arah posterior sampai kedalam luka, tepat
diproksimal vesika semilunalis. Jari dimasukkan kedalam sampai levator
muskularis ani untuk membersihkan jaringan lemak peri prostat. Pada kasus-
kasus eksisi besar monuver dilakukan untuk menentukan batas maksimal dari
jaringan ekstra prostat yang erupakan batas operasi yang bersih. Pada kasus
pembukaan saraf dibuat suatu bidang di bagian medial dari serat levator, lateral
dari fascia pelvik lateralis jaringan penunjang dibagian posterolateral rostat
disatukan dengan nervus cavernosum. Pembukaan fascia dan jaringan
penunjang yang tipis tersebut dilakukan dari daerah anterolateral rektum.
 Untuk tujuan tersebut biasanya digunakan retraktor perineal Tompson atau
Bukwalter. Suatu retraktor tajam sebesar 2 inci ditempatkan di rektum dan 2
pisau bersudut ganda ditempatkan dibagian anterolateral.kriteia tentang
pembukaan saraf berbeda-beda diantara setiap ahli bedah, namun pasien
dengan volume yang rendah kankernya yang tidak terpalpasi dan score gleason
kurang dari atau sama dengan 6 biasanya mendapat pembukaan saraf.
Pembukaan saraf dibagian unilateral dilakukan apabila saraf-saraf dibagian
kontralateral mendapat metastase dari kanker. Apponeorosis Denonvillier
diinsisi secara transversal dari bagian medial salah satu vesikasemilunaris
sampai kebatas medial vesika semilunaris lainnya. Pengguntungan dilakukan
didaerah ini sampai ampulla dan vesika semilunalis terlihat. Salah satu
vasdeferens di diseksi dan diangkat kira-kira 5 am dari prostat dan kemudian
dilektkan dengan menggunakan bantuan alat ligasur. Vasdeferens lainnya
mendapat perlakuan yang sama. Vesika semilunalis diangkat menggunakan
forceps dan ditarik kearah medial. Apponeurosis Denonviller digunting kearah
lateral untuk melihat bagian lateral. Pengguntingan dilakukan dibagian lateral
dari vesika semilunaris sampai mencapai pembuluh darah dibagian tersebut.
 19

Pembuluh-pembuluh darah tersebut disatukan menggunakan ligasur. Leher

posterior kandung kemih didorong kearah basis prostat menggunakan disector
Kuthnner.
 Pada kasus pembukaan saraf, appneorosis Denonvillier diinsisi dari lateral ke
midline, tepat diatas medial vesika semilunaris yang ipsilateral kedaerah
midline diatas dari apex, dan kembali lagi kedaerah medial dari vesika
semilunaris yang kontralateral (berbentuk U terbalik). Dengan menggunakan
seksi tajam fascia dan nervus cavernosum dimobilisasi kearah lateral dari
bagian lateral prostat. Dibentuk ruangan antara prostat dengan lapisan
apponeurosis Denonvillier yang memiliki nervus cavernosum. Daerah tersebut
dibentuk sekitar bagian lateral dari prostat mulai dari apex sampai vesika
semilunaris. Percabangan dari nervus yang masuk keprostat dibagian apex dan
basis dipisahkan untuk mencegah terjadinya trauma dibagan tersebut. Nervus
cavernosum dimobilisasi kedaerah lateral menjauhi basis prostat,
meninggalkan pediculus vaskuler dan basis prostat. Pediculus vaskuler dan
basis prostat disatukan dengan ligasur, untuk mencegah terjadinya traksi
trauma. Cari prostatovesikularis dan pisahkan dari daerah posterior dibagian
lateral dan anterior dari ligamentum puboprostaticum. Penanganan ini
bertujuan mencegh terjadinya trauma pada saraf ketika berlangsung
pengangkatan prostat. Dibagian apex persarafan dipisahkan dari urethra.
Urethra kemudian di diseksi secara sirkumferential dari jaringan apex prostat
menggunakan disektor kuthner sampai ke prostat, naik sampai ke
verumontanum. Tindakan ini dilanjutkan dengan membagi ligamentum
puboprostatikum. Pada tindakan tanpa membuka persarafan, seluruh jaringan
peri prostaticum diangkat dari prostat bertujuan untuk menentukan daerah
reseksi tumor. Apponeurosis Denonvillier dan fascia endopelvik tidak
diangkat, tetap berada dibagian posterior dan lateral prostat. Pediculus prostat
disatukan dengan ligasur. Perhatikan pada saat mengembalikan apex prostat.
Muskulus skeletal berada didekat apex prostat dipisahkan agar tidak
bersentuhan dengan urethra bagian distal sampai ke apex. Selanjtnya lantai otot
pelvik dipisahkan dari lantai pelvik kira-kira 1-2 cm jaraknya dan diletakkan
 20

diatas apex prostat untuk memastikan daerah disekitar apex sudah cukup
adekuat. Penanganan ini bertujuan untuk mencegah bagian posterior prostat
bergerak kearah apex dari protat.
 Urethra dipisahkan dari prostat secara sirkumferential menggunkan disektor
kuthner diantara urethra dan apex prostat. Pediculus apical dipisahkan
menggunakan kauter, traktor lowsley diangkat, dan tambahn urethra di diseksi
dari apex sampai ke verummontanum. Urethra selanjutnya dipotong.
Ligamentum puboprostatikum dipisahkan menggunakan kauter beberapa
milimeter kearah anterior dari bagian anterior prostat. Klem ring ditempatkan
pada jaringan anterior, dengan salah satu ringnya masuk ke urethra untuk
mencegah timbulnya traksi prostat kearah bawah yang dapat menyentuh bagian
anterior dari leher kandung kemih. Bagian anterior dipisahkan dengan
menggunakan kauter. Apabila terjadi perdarahan vena yang berasal dari vena
dorsalis maka dilakukan ligasi dengan menggunakan benang absorben.
 Pada traksi prostat daerah diseksi antara leher kandung kemih dan basis prostat
dibuka, terlihat urethra masuk sampai ke basis prostat. Urethra selanjutnya
dikeluakan dari basis prostat dan dipotong, sisakan kira-kira 1 cm bagian urethr
yang melekat dengan leher kandung kemih.
 Daerah operasi diirigasi, dan lakukan kontrol perdarahan sebelum melakukan
anastomose. Ujung urethra di anastomose dengan 2 benang monocryl 3,0
ditempatkan didaerah midline anterior sampai kedaerah posterior, kemudian
diikat dengan tidak terlalu kencang untuk mencegah menurunnya diameter
anastomose. Apabila daerah urethra sudah cukup adekuat lakukan
urethrostomy sehingga urethra tidak beranastomose dengan leher kandung
kemih. Apabila anastomose sudah sempurna, diinjeksi dengan cairan salin
secara tegak lurus dari arah meatus dan kemudian anastomose dikencangkan
dengan jahitan tambahan. Kateter ukuran 18F ditempatkan pada kandung
kemih dan kemudian kandung kemih diirigasi untuk mengeluarkan sisa-sisa
bekuan yang ada didalamnya. Pada Resection prostat trans Urethral, dengan
pembesaran kelenjar atau kanker didekat leher kandung kemih maka leher
kandung kemih tidak perlu diikat. Pada keadaan ini kandung kemih masuk
 21

kebagian anterior setelah ligamentum puboprostatikum dipotong. Leher

kandung kemih dipisahkan dari prostat untuk membuat jarak yang aman dari
orifisium urethra. Leher kandung kemih selanjutnya dijahit dengan kateter 18F
tapi tidak sampai urothelium. Anastomose terhadap urothelium dilakukan pada
jahitan anastomose yang lain.
 Retraktor diangkat dan rectum diinspeksi untuk melihat ada tidaknya trauma
atau adanya daerah yang menipis, bila ada dilakukan penanganan
muskuluslevator ani dikembalikan keposisi midline menggunakan draine
Jackson Pratt atau Penrose yang ditempatkan di rektum. Tendon sentral
dikembalikan diposisinya, jaringan subkutan ditutup dan kemudian kulit
ditutup menggunakan jahitan subkutikuler pada sisi kiri dan kanan. Selanjutnya
Belladona maupun obat supposutoria dapat diberikan melalui rectum untuk
mengurangi spasme pasca operasi. Kateter dibiarkan tapi tidak menekan daerah
bawah abdomen dan pasien berada dalam masa pemulihan.

Radikal suprapubik prostatectomy20

 pasien diletakkan diatas meja operasi pada posisi supine, dibawah pengaruh
gravitasi, larutan sulfat neomycin 0,1 % dimasukkan sampai mencapai
kapasitas kandung kemih, Kateter kemudian dilepas. Suatu lembaran
kertas/tissue diletakkan dibawah pinggang untuk menopang pelpis dan
memberikan paparan terhadap leher kandung kemih dan prostat. Vasektomy
bilateral tidak selalu dilakukan. Identifikasi orifisium urethra dapat dengan
mudah dilakukan dengan bantuan injeksi satu ampul indigo carmine secara
intravena.
 Insisi midline abdomen secara vertikal jarang dilakukan dibanding insisi secara
transversal. Insisi ini dilakukan untuk mendapatkan paparan yang tepat dan
memudahkan pada saat pembukaan dan penutupan daerah yang diinsisi. Dapat
terjadi infeksi luka, insisi vertikal dilakukan pada daerah jaringan yang tipis,
dibanding insisi transversa dan menyulitkan penyebaran infeksi ke dinding
abdomen.
 22

 Insisi kulit dilakukan dari daerah umbilikus sampai ke pubis. Perdarahan

subkutan terkoogulasi dengan alat elektrosurgical. Gunting Curved Mayo
digunakan untuk membagi fascia rektus disepanjang daerah insisi. Daerah
diantara otot rektus dibuka menggunakan hemostat dan daerah tersebut
diangkat dari pubis sampai ke umbilikus. Dibawah permukaan setiap otot
rektus harus dimobilisasi untuk mendapatkan retraksi lateral dari otot-otot
tersebut. Dengan tujuan untuk mencegah terjadinya perdarahan, satu sampai
tiga pembuluh darah kecil dimasukkan kepermukaan posterior dan medial dari
otot rektus yang selanjutnya dikauter sebelum dimasukkan retraktor Baltour.
Retraktor Baltour digunakan untuk memegang otot rektus lateralis. Fascia
prevesikalis diinsisi tepat dibelakang pubis, lemak perivesikel dan peritoneum
dibersihkan menggunakan kapas steril sampai mencapai dinding anterior
kandung kemih.
 Luka dibuat diantara kedua klem Allis untuk membuka kandung kemih.
menjahit dinding kandung kemih pada setiap daerah yang mendapat cystotomy
Larutan neomycin 0,1% dikeluarkan menggunakan section, dan dilakukan
cystotomy tumpul untuk menopang leher kandung kemih. Cistotomy dibuat
sepanjang mungkin agar tidak mengganggu pandangan ahli bedah terhadap
trigonum dan vesika. Tidak ada keuntungan pada cystotomi yang kecil karena
hanya akan menghasilkan lapangan pandang yang tidak memadai.
 Paparan interior kandung kemih dipertahankan dengansampai kefascia rektus
lateralis menggunakan benang cromic 2.0. laparatomi diletakkan pada rongga
kandung kemih, dinding posterior kandung kemih ditarik keatas menggunakan
retraktor Deaver. Ahli bedah harus mendapat paparan trigonum dan leher
vesika yang tepat. Setelah letak orifisium urethra telah ditentukn, insisi mukosa
bentuk tapal kuda dibuat disekitar daerah lateral dan posterior dari leher
kandung kemih. Jika insisi dimulai dari lobus media dan naik sampai kelobus
lateral, pandangan ahli bedah tidak akan terhalangi oleh perdarahan dari insisi
mukosa yang dilakukan. Insisi tersebut dilakukan untuk meminimalkan
kemungkinan trauma didaerah orifisium lateral selama operasi berlangsung.
 23

 Enukleasi adenoma dilakukan dengan cara tumpul. Retraktor diangkat dari

luka untuk mencegah sentuhan dengan tangan ahli bedah. Dengan mnggunakan
indeks jari, urethra prostatikum dan adenoma didorong kearah anterior tepat
didaerah proksimal dari spinkter urine eksterna. Ruangan diantara adenoma
dan kapsula bedah dibuka, enukleasi dilakukan secepat mungkin. Lobus
anterior, posterior dan lateralis dienukleasi untuk pertama kali, dan lobus
median pada bagian akhir. Hal ini dilakukan untuk mengangkat semua lobus
sebagai satu kesatuan.
 Perdarahan terjadi sewaktu adenoma diangkat. Hemostatis tidak dapat dimulai
sampai adenektomi dilakukan dengan sempurna, selanjutnya pemanjangan
daerah operasi akan memperbanyak kehilangan darah. Apabila enukleasi
dilakukan dengan cepat maka akan memberikan hasil yang baik. Perlakuan
yang tidak perlu pada kapsula prostat akan menimbulkan perdarahan. Adhesi
diantara adenoma dan kapsula dapat dipisahkan dengan cara tajam. Daerah
apeks prostat akan memberat pada akhirnya. Pada keadaan ini dapat dilakukan
cara tumpul tapi seringkali pembagian cara tajam menggunakan gunting sangat
dibutuhkan. Hal ini jarang dilakukan dengan pandangan langsung. Penanganan
sebaiknya dilakukan dengan cara mengangkat membran urethra keatas sampai
mencapai fossa prostat, apabila pengangkatan struktur tersebut dapat
meningkatkan resiko inkontinensia paska operasi.
 Hemostatis dapat dicapai melalui paparan yang memadai didaerah operasi,
ligasi penjahitan aliran darah arteri besar prostat dibagian posterior dari leher
kandung kemih, dan membiarkan adanya traksi sementara pada daerah leher
vesika untuk menghantikan perdarahan vena di fossa prostatika. Paparan pada
leher kandung kemih dan fossa prostatika merupakan prioritas utama dalam
menilai hemostatis. Kegagalan untuk menilai adanya kompel vesika oleh ahli
bedah adalah dengan penempatan jahitan hemostatis atau traksi den waktu
untuk menghentikan perdarahan.
Paparan dengan memindahkan retraktor yang tebal dikeluarkan. Fossa
prostatika ditutupi dengan kassa gulung untuk menstimulasi kontraksi dari
kapsula surgical. Dengan tujuan untuk melipat bibir posterior dari kandung
 24

kemih. Retraktor Deaver ditempatkan didalam fossa prostatika tepat diatas dari
balutan kassa gulung, dan dibagian posterior leher kandung kemih yang
dilekatkan dengan klem Allis. Dengan melakukan traksi keatas dan posterior
dari klem tersebut, sisi fossa prostatika dibagian posterior dari leher kandung
kemih dapat terlihat dengan jelas. Paparan tambahan dilakukan menggunaklan
retraktor Ribbon atau Deaver pada daerah dinding kandung kemih yang
merupakan tempat jahitan yang dilakukan.
 Gambar jahitan delapan ditempatkan pada leher vesikal posterior dari arah jam
4 – jam 8. kesalahan yang sering dijumpai adalah letak jahitan yang tidak
berada didaerah lateral yang cukup aman untuk arteri prostat yang besar.
Jahitan sebaiknya lebih didalam dari daerah fossa prostatika leher kandung
kemih. Setelah mengamankan perdarahan arteri dan vena besar, balutan
dikeluarkan dari fossa prostatika. Meskipun terdapat robekan pada kapsula,
tapi sebaiknya tidak dilakukan penjahitan, ligasi maupun membekukan
perdarahan didaerah tersebut. Perdarahan dari daerah kapsula biasanya berasal
dari vena dan dapat dikendalikan menggunakan traksi jangka pendek. Fossa
prostatika sebaiknya diinspeksi untuk memastikan bahwa adenoma telah
diangkat. Integritas orifisium urethra diperbaiki untuk menentukan bahwa tidak
terdapat hubungan antara jahitan hemostatik yang ditempatkan didaerah
posterior dari leher kandung kemih.
 Kateter French Folley No.24 disertai balon 30ml dimasukkan kedalam
kandung kemih pasien. Kateter balon dikembangkan sehingga tidak terjadi
traksi yang dapat menggeser kateter balon tersebut sampai ke fossa prostatika.
Biasanya jaringan seberat 1 ml air/gr dikeluarkan untuk menjaga agar
pengembangan balon tetap adekuat. Kateter balon ditarik berlawanan dengan
leher vesikal untuk menekan fossa prostatika. Traksi tersebut dipertahankan
menggunakan klem Kelly yang diletakkan bersilangan dengan kateter pada saat
akan dikeluarkan melalui meatus urethra. Drain penrose dimasukkan sepanjang
daerah hemostat dan menggunakan sedikit tahanan yang terkadang
membutuhkan bantuan. Drainase supra pubik dilakukan menggunakan kateter
French Mallecot No.26 atau 28. luka dibuat didasar kandung kemih, dan tube
 25

suprapubik ditarik kearah retrograd pada saat terbuka. Jahitan menggunakan

chromic 2.0 dilakukan untuk mengikat tube pada titik keluarnya dikandung
kemih. Posisi akhir tube sebaiknya tidak menimbulkan iritasi pada daerah
trigonum dan spasme kandung kemih.
 Dengan tujuan untuk menyembuhkan luka dan mengurangi terjadionya infeksi,
kandung kemih sebaiknya ditutup yang akan mempertahankan urine tetap
berada disaluran kemih. Hal ini baik dilakukan untuk memisahkan ketiga
lapisan kandung kemih menggunakan benang cromic yang baik. Lapisan
mukosa ditutup menggunakan jahitan benang chromic 5.0. penutupan yang
baik pada sudutnya dapat dicapai dengan mulai jahitan 5.0 pada setiap sudut
cystotomi. Hal ini akan memudahkan ahli bedah melakukan kerjanya dibagian
tengah dari penutupan mukosa dan mencegah terjadinya “dog ear” pada setiap
sudutnya. Suatu jahitan dengan benang chromic 4.0 dilakukan untuk menutup
lapisan otot. Ketiga lapisan tersebut digabungkan dengan otot dan serosa serta
ditutup dengan jahitan Lembert menggunakan benang chromic 3.0 untuk
menutup seluruh daerah yang dijahit.kekuatan penutupan kandung kemih
ditentukan oleh irigasi tuiba suprapubik menggunakan salin normal. Penutupan
dilakukan dengan ketat dan mengurangi daerah yang terbuka dengan
menggunakan chromic 3.0 secara terputus-putus. Irigasi kandung kemih juga
dilakukan untuk mengeluarkan bekuan darah yang terdapat selama penutupan
kandung kemih jika hemostatik tidak adekuat.
 Setelah kandung kemih ditutup, luka diinspeksi untuk melihat ada tidaknya
perdarahan pada dinding kandung kemih, daerah perivesikalis ataupun pada
otot rektus. Luka umumnya diirigasi secara steril, saline normal yang hangat,
dan sulfet neomycin 0,1 %. Dengan tujuan agar lebih efektif, larutan neomicyn
diletakkan didaerah luka dan dibiarkan selama 60 detik. Draine penrose
diletakkan didaerah perivesikalis. Pisahkan daerah insisi pada setiap insisi
midline untuk mendapatkan tempat keluar dari tube suprapubik dan draine.
Penrose dilekatkan pada kulit menggunakan jahitan benang nonabsorben 3.0.
 Otot rektus diikat dengan 3-4 jahitan benang chromic 3.0. lapisan tersebut
ditutup tidak untuk menguatkan insisi tapi untuk mengeluarjkan jaringan yang
 26

mati. Jahitan nonabsorban dibutuhkan untuk menutup fascia rektus. Hal ini
akan menguatkan penutupan dan disertai dengan bahan penjahit (misalnya
neurolon maupun prolene), pembentukan batu pada luka yang secara teoritis
akan menimbulkan komplikasi. Penutupan menggunakan jahitan interuptus
jenis Tom Jones dengan neurolone 0 untuk menutup fascia rektus, jahitan
subkutan ditutup dengan cutgut plain 3.0 secara interuptus, dan kulit dengan
benang nilon 3.0 secara interuptus

2. Transurethral Resection of the Prostate (TUR-P)

TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila
terjadi sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P
biasanya dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong ringan. Sebagian prostat
diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat tersebut
atau yang biasa dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan berfungsi untuk
menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini biasanya dilakukan
pada stadium awal untuk mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine. Pada
stadium metastasis dimana kanker telah menyebar seluruh prostat penganmgkatan
testis (Orchiectomy) dilakukan untuk menurunkan kadar testosteron dan
mengendalikan pertumbuhan kanker.21

V. Kemoterapi
Kemoterapi adalah cara pengobatan terakhir yang digunakan untuk
mengatasi kanker prostate. Kemoterapi belum dapat meningkatkan angka
kelangsungan hidup. Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa tindakan
kemoterapi yang dilakukan bersama cara pengobatan lainnya terbukti belum dapat
meningkatkan kelangsungan hidup. Kemoterapi sangat toxic dan memiliki banyak
efek samping.22

2.7 KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan
menggunakan radiasi maupun pembedahan berupa :
 27

- Gangguan ereksi (impotensi)

- Perdarahan post operasi
- Anastomosi striktur pada perineal prostatectomy
- Urocutaneus fistula (perineal prostatectomy)
- Hernia perineal (Perineal prostatectomy).dll17,18,19,20,23

2.8 PROGNOSIS
Harapan hidup untuk penderita kanker prostat berhubungan dengan
stadium penyakit : Stadium A 87 %, Stadium B 81%, Stadium C 64%, stadium D
30%.1,22
 28

BAB 3
STATUS PASIEN
3.1 Identitas Pasien
Nama : Masanta Bukit
No. RM : 50.11.18
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 14/04/1948
Usia : 71 tahun
Alamat : Desa Kutambelin, Kec. Juhar, Kab. Karo,
Sumatera Utara
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk : 27/10/2019

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Sulit buang air kecil
Telaah : Keluhan dialami sejak 1 tahun yang lalu, memberat dalam
5 bulan ini. Pasien mengeluhan harus mengedan untuk buang air kecil. Pasien
mengeluhkan rasa tidak lampias setelah buang air kecil. Pasien mengeluhkan
kencing yang semakin sering dari biasanya. Sebelumnya pasien pernah dipasang
kateter urin, namun setelah kateter dilepas keluhan sulit berkemih dialami kembali.
Keluhan nyeri berkemih dijumpai sejak 1 bulan ini. Keluhan kencing berpasir
disangkal. Keluhan kencing berdarah disangkal. Pasien sebelumnya berobat di RS
di kabanjahe dan diberi obat Harnal. Awalnya keluhan berkurang namun dalam 5
bulan ini keluhan tidak berkurang walaupun mengkonsumsi obat tersebut. Pasien
sudah dilakukan TURP pada bulan Agustus 2019 dan sekarang direncanakan
tindakan SOB.
RPT : DM, Hipertensi
RPO : Harnal, Metformin, Amlodipin
 29

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status presens :
Sensorium : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 18x/menit
Temperatur : 36,30C
VAS : 2-3
BB : 73 kg
Kepala
- Wajah : Dalam batas normal
- Mata : Pupil isokor, refleks cahaya +/+, konj. palp anemis (-/-)
- Telinga, hidung : Dalam batas normal
& mulut
Thoraks
- Inspeksi : Simetris fusiformis
- Jantung : HR: 80 x/i; reguler, desah tidak dijumpai
- Paru : RR: 18 x /i; SP: vesikuler; ST: tidak dijumpai
Abdomen
- Inspeksi : Simetris fusiformis, distensi tidak dijumpai
- Palpasi : Soepel, nyeri tekan pada regio lumbar
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, edema pretibial tidak dijumpai
Genitalia
Status Urologi
- Flank : Kanan: massa (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
ballotement (-),
Kiri: Nyeri tekan dan nyeri ketok (-), ballotement (-)
- Suprapubic : Bulging (-), nyeri tekan (-)
:
 30

- Genitalia Laki-laki, terpasang kateter dan urine bag dengan urin

eksterna 250cc
Rectal Toucher :
- Perineum : Benjolan (-), ulkus (-)
- TSA : Longgar
- Ampulla Recti : Kolaps
- Mukosa : Licin, massa (-)
- Prostat Teraba nodul

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (24/10/2019)
Laboratorium Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
- Hemoglobin 9,8 g/dL 13 - 18 g/dL
- Eritrosit 3,25 jt/µL 4,10 - 6,50 jt/µL
- Leukosit 7.040/µL 4.000 - 11.000/µL
- Hematokrit 29 % 39 - 54 %
- Trombosit 300.000 /µL 150.000 - 450.000/µL
PSA 7042,14 4,0 ng/mL
KGD Sewaktu 149 mg/dL < 200 mg/dL
BUN 24 mg/dL 8 - 26 mg/dL
Ureum 51 mg/dL 18 - 55 mg/dL
Kreatinin 2,26 mg/dL 0,7 – 1,3 mg/dL
ELEKTROLIT
- Natrium 126 135 - 155
- Kalium 4 3,6 - 5,5
- Klorida 95 96 – 106
HEMOSTASIS
- PT 13,8 13,90
- INR 1,04 0,8-1,30
 31

- APTT 32,9 33,0

- TT 14,8 17,0
URINALISIS
Urine Lengkap
- Warna Kuning keruh Kuning
- Glukosa Negatif Negatif
- Bilirubin Negatif Negatif
- Keton Negatif Negatif
- Berat Jenis 1.009 1.005-1030
- pH 5.5 5-8
- Protein Negatif Negatif
- Nitrit Negatif Negatif
- Leukosit Positif Negatif
- Darah Positif Negatif
FCM
- Eritrosit 27,5 < 6,4
- Leukosit 7,7 < 5,8
- Epitel 2 < 3,5
- Casts 0,26 < 4,7
- Kristal 0
- Bakteri 183,1 < 23
- Path cast 0,26 < 4,7
 32

USG Ginjal dan Buli (24/10/2019)

Kesan:
Ginjal kanan: hidronefrosis moderate, acoustic shadow (-), bentuk dan ukuran
ginjal normal
Ginjal kiri: hidronefrosis moderate, acoustic shadow (-), bentuk dan ukuran ginjal
normal
Buli-buli: Distensi, massa (-), TBP: 34 gram

Foto Thorax (24/10/2019)

Kesan:
- Efusi Pleura kiri dd/ penebalan pleura
- Bone metastase
- Atherosclerosis Aorta

Histopatologi (07/08/2019)
Makroskopik:
Diterima jaringan dari resection prostat dengan volume 1,5 cc dan jaringan biopsi
dengan volume 0,4 cc bentuk seperti benang, warna putih abu-abu.
Mikroskopik:
Permukaan prostat tampak proliferasi sel-sel epitel yang membentuk pola solid
dengan pola cribiform dan berfusi, inti membesar pleomorfik, kromatin kasar,
sebagian hiperkromatik, sitoplasma jernih dan mitosis mudah dijumpai. Stroma
jaringan fibrokolagen yang diinfiltrasi sebukkan ringan sel-sel radang limfosit
dengan pembuluh darah dilatasi dan kongesti.
Kesimpulan:
Acinar Adenocarcinoma Prostate Gleason Score 5 + 4 = 9/10, Grade group 5/5
3.5 Diagnosis
Adenocarcinoma Prostat cT2aNxM1b (Tulang)
3.6 Rencana
 SOB
 33

BAB 4
FOLLOW UP

28 Oktober 2019

S Demam (-), Nyeri (-)

O Sensorium: compos mentis

HD Stabil

A Adeno Ca Prostat CT2aNxM1b (tulang)

P R/ SOB (Subcapsular Orchiectomy Bilateral)

29 Oktober 2019

S Demam (-), Nyeri (-)

O Sensorium: compos mentis

HD Stabil
Luka operasi tertutup kasa verban, rembes (-)

A Adeno Ca Prostat CT2aNxM1b (tulang)

P Rawat Luka
Pertahankan scrotal support
 34

BAB 5
DISKUSI KASUS

Teori Kasus

Etiologi Pasien berumur 71 tahun

Faktor Resiko:
- Usia > 40 thn
- Ras
- Diet tinggi lemak
- Riwayat Keluarga
- Genetik

Diagnosis
a. Anamnesa
- Kesulitan berkemih - Kesulitan berkemih (+)
- Mengedan jika ingin berkemih - Mengedan jika ingin berkemih (+)
- Retensi urin total - Retensi urin total (+)
- Nyeri punggung atau pinggang - Perasaan tidak puas setelah
- Hematuria. berkemih (+)
- Segera setelah berkemih,
biasanya air kemih masih
menetes-netes
- Perasaan tidak puas setelah
berkemih
b. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan DRE untuk menilai
apakah ada massa dalam lumen
rectum serta menilai keadaan
prostat
 35

c. Pemeriksaaan Laboratorium
- PSA ( jika >4 ng/ml dilakukan
biopsy)

Penatalaksanaan R/ SOB (Subcapsular Orchiectomy

Operatif Bilateral)
 36

BAB 6
KESIMPULAN

Tn. M, laki-laki usia 71 tahun datang dengan keluhan sulit buang air kecil.
Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
pasien didiagnosis dengan Adenocarcinoma Prostat cT2aNxM1b (Tulang) dan
direncanakan untuk menjalani operasi Subcapsular Orchiectomy Bilateral.
 37

DAFTAR PUSTAKA

1. O.E. Shirley., Kanker Prostat; Kanker Genitourinarius dalam Keperawatan

Onkologi., Editor M.Eny., Edisi 3., EGC., Jakarta., 2005., Hal 141-144.
2. U. Rainy., Karakteristik dan Penanganan Kanker Prostat di Indonesia ;
Pengamatan Sepuluh Tahun dalam Indonesian Journal of Surgery., Edisi
Khusus Urologi., Vol.33. No.4 2005., IKABI., Jakarta., 2005., Hal 107 – 114.
3. Luhulima. J.W., Prostata; Morfologi dan Lokalisasi dalam Urogenitalia.,
Anatomi II Program Pendidikan Dokter., Jilid 3., Bagian Anatomi FK UH.,
Makassar., 2002., Hal 27 – 29.
4. Di Fiore. Mariano.S.H., Kelenjar Prostat dengan Urethra Pars Prostatika;
Kelenjar Prostatika dalam Sistem Reproduksi Pria., Atlas Histologi Manusia.,
Editor Martoprawiro.M., Edisi 5., EGC., Jakarta., 1986., Hal 215.
5. Guyton.C.A., Fungsi Kelenjar Prostat; Spermatogenesis dalam Fungsi
Reproduksi dan Hormonal Pria., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran., Editor
Setiawan,Irawati., Edisi 9., EGC., Jakarta., 1997., Hal 1269.
6. Rahardjo.Djoko., Anatomi Bedah Prostat dalam Prostat kelainan-kelainan
jinak Penanganan dan Diagnosis., Sub Bagian Urologi Bagian Bedah FK UI.,
Editor Wibowo,Ponco., Asian Medical., Jakarta., 1999., Hal 4-5.
7. …………….., The Prostat; Computed Integrated Intervention Laboratory
Cimy Laboratory., Available at maret, 7th 2007.
8. Sjamsuhidajat.R., Jong. Wim de., Karsinoma Prostat; Saluran Kemih dan
Alat Kelamin Laki-laki dalam Buku Ajar Ilmu Bedah., Editor
Sjamsuhidajat,R., Jong, Wim de., Edisi Sample., EGC., Jakarta., 1997., Hal
1064.
9. Sagalowsky.Arthur I.., Karsinoma Prostat; Hiperplasia dan Karsinoma
Prostat dalam Harrison Principles of Internal Medicine., Editor Isselbacher.
Kurt J..et all., Volume 4., EGC., Jakarta., 2002., Hal 2070.
10. …………., Kanker Prostat., Available at http://www.medicastore.com .,
accessed on February 26 2007.
 38

11. Theodorescu.Dan., Prostate Cancer : Biology, Diagnosis, Pathology, Staging,

and Natural History., Available at http://www.emedicine.com., accessed on
February 26 2007.
12. …………., Prostate.Com., Available at http://www.lupron.com., accessed on
February 22 2007.
13. Wikipedia., Gleason Score., Available at
http://en.wikipedia.org/wiki/gleason_score., accessed on February 26 2007.
14. Wikipedia., Prostate Cancer; Classification & External resources., Available
at http://en.wikipedia.org/wiki/prostate_cancer., accessed on February 26
2007.
15. …………….., Prostate Cancer Overview., Available at
http://www.emedicinehealt.com., Accessed on February 26 2007.
16. Thompson.Ian.M., Troyer.Dean., Chapter 12 rostate Cancer Screening;
Common Adult Genitourinary Problems in 20 Common Problems in
Urology., Editor Teichman.M.H.Joel., Seri Editor Weiss.Barry.D., McGraw-
Hill., Division of Urology Unioversity Of Texas Health Science Center in San
Antonio,Texas. Hal 167 – 183.
17. Theodorescu.Dan., Prostate Cancer : Brachytherapy (Radioactive Seed
Implantation Therapy)., Available at http://www.emedicine.com., accessed
on February 26 2007.
18. Ghavamian.Reza., Prostate Cancer : Radical Retropubic Prostatectomy.,
Available at http://www.emedicine.com., accessed on February 26 2007.
19. Korman.J.Howard., Prostate Cancer : Radical Perineal Prostatectomy.,
Available at http://www.emedicine.com., accessed on February 26 2007.
20. Banowsky.H.W.Lynn., Chapter 58 Suprapubic Prostatectomy in Stewart’s
Operative Urology., Editor Novick.Andrew.C., Volume one., The
Kidneys,Adrenal Glands,and Retroperitoneum., Second Edition.,
Departement of Urology The Cleveland Clinic Foundation., Cleveland Ohio.,
Hal 601 – 607.
21. Leslie.W.Stephen., Transurethral Resection of The Prostate., Available at
http://www.emedicine.com., accessed on February 26 2007.
 39

22. Smith. R. Donald., Carsinoma of The Prostate in Tumor of The Genitourinary

Tract., Chapter 18., Professor of Urology Faculty of Medicine Assiut
University., Egypt.,1984., Hal 341 – 353.
23. Jong. Wim de., Kanker Prostate; Berbagai Macam Kanker dalam Kanker,
Apakah itu?., Penerbit Arcan., 2001., Hal 377 – 386.