LEMBAR KUESIONER ASAM URAT

NO. Pertanyaan Kode

I Identitas Responden

1. Nama

2. Umur
1. Tidak sekolah/Tidak tamat SD
2. SD
3. Pendidikan 3. SMP
4. SMA
5. Akademi/perguruan Tinggi
1. Pegawai Negeri Sipil
2. Wiraswasta
3. Karyawan
4. Pekerjaan
4. Buruh , petani
5. Polisi/ TNI
6. Ibu Rumah Tangga
1. Jawa
2. Banjar
5. Suku
3. Bugis
4. Kutai
II Lingkari/silang/tandailah jawaban Yang dirasa paling benar
Apakah saudara pernah memeriksaasam urat a. Pernah
1.
ke pelayanan kesehatan? b. Tidak pernah
Apakah ada keluarga terdekat anda
a. Ya
2. (kakek,ayah,ibu) pernah mengalami asam
b. Tidak
urat?
a. Meminum alkohol
3. Apakah saudara mengkonsumsi alkohol?
b. Tidak meminum alkohol
a. Ginjal
Bagian tubuh mana yang sering Ibu/bapak
4. b. Sendi
keluhkan saat mengalami asam urat?
c. Jaringan lemak
 a. Lutut
b. Telapak/pergelangan tangan
Bagian sendi mana yang sering ibu/bapak c. Nyeri sendi,merah, terasa
5.
keluhkan saat mengalami asam urat? panas, saat bangun tidur telapak
kaki terasa sakit
d. Nyeri sendi dimalam hari
a. Sedikit
6. Apakah nyeri sendi pada saat beristirahat? b. Sedang
c. Sangat
a. Sedikit
Apakah ibu/bapak merasa kekauan sendi pada
7. b. Sedang
sore/malam?
c. Sangat
a. Sedikit
Apakah ibu/bapak merasakan keterbatasan
8. b. Sedang
fisik pada saat duduk/berdiri?
c. Sangat
a. Sedikit
Apakah bapak/ibu merasakan keterbatasan
9. b. Sedang
fisik pada saat mengerjakan pekerjaan rumah?
c. Sangat
a. Sedikit
Apakah bapak/ibu merasa baik jika pada saat
10. b. Sedang
terasa nyeri dengan baring?
c. Sangat
a. Ya
11. Apakah rasa nyeri nya sering timbul?
b. Tidak
a. 2-3 kali
12. Berapa kali dalam sehari nyerinya timbul? b. 4-5 kali
c. Lebih dari 4-5 kali