RESUME HARIAN

DI ICU/HCU
Nama : Tiana Dewi
NIM : I4B019015
Tanggal Pengkajian : 28 November 2019
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 53 tahun
No Register : 021202XX
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : TB Paru
A. Primary Survey
Airway : pasien terpasang NRM 10 lpm
Breathing : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Circulation : akral hangat, denyut nadi teraba kuat, terpasang infus RL
Disability : GCS : E2 M3 V1, kekuatan otot ektremitas atas dan bawah
masing-masing 5.
B. Secondary Survey
Keadaan Umum : apatis
1) Kepala dan leher
Kepala Rambut beruban, tidak ada masa
Mata Mata kanan dan kiri simetris, sklera putih, tidak ada
nyeri tekan
Hidung Hidung tampak simetris, terpasang NGT
Mulut Bibir kering
Telinga Tidak terdapat lesi, dan serumen
Leher Tidak ada masa

2) Dada
Paru
Inspeksi Pengembangan dinding dada kanan dan kiri sama
Palpasi Fremitus raba meningkat
Perkusi Redup
auskultasi Ronkhi

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat adanya lesi dan iktus kordis
Palpasi Tidak ada kretipasi
 Perkusi Terdengar suara pekak
auskultasi Suara jantung S1 Lub, S2 Dub

3) Abdomen
Inspeksi Tidak terdapat lesi, dan tidak asites
Auskultasi Peristaltic usus terdengar 12x/ menit
Palpasi Tidak terdapat pembesaran hati, limpa dan ginjal
Perkusi Timpani

4) Ekstremitas
 Ekstremitas Atas kanan dan kiri tidak ada edema dan nyeri
 Ekstremitas Bawah kanan dan kiri tidak ada edema dan nyeri
5) Genetalia
Pasien terpasang dower cateter (DC)
6) Sistem integumen
Warna Mukosa Capillary
Tanggal/jam Turgor Kelainan
kulit bibir refill
28/11/2019 putih elastis kering <3 detik Terdapat
bercak
merah di
kulit

7) Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran apatis, GCS : E4 M6 V3
8) Aktivitas dan latihan
Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T
Keterangan: T= tergantung
9) Nutrisi dan cairan
Pasien terpasang NGT, pasien mendapatkan cairan dari infus yaitu RL 400cc
10) Pola eliminasi
Pasien pola eliminasi BAK melalui dower cateter (DC) dengan jumlah keluaran
sebanyak 200cc
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium belum ada
D. Terapi
Nama obat Dosis Manfaat
Omeprazole 1x40 mg Obat untuk mengatasi
gangguan lambung seperti
asam lambung dan tukak
lambung.
Combivent 3x1 Obat untuk mengatasi
penyakit saluran
pernafasan.
NACL 3x200 Untuk mengembalikan
keseimbangan elektrolit,

Levofloxacin
Methylprednisolone
PH, menghidrasi tubuh dan
sebagai cairan resusitasi
1x750 g Untuk mengobati infeksi
bakteri seperti TBC
2x62,5 g Obat jenis kortikosteroid
untuk mengurangi gejala
pembengkakan, rasa nyeri
dan rasa alergi.

E. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Do: pasien terpasang NRM Sesak nafas Hambatan Pertukaran Gas
10 lpm, RR 38x/menit,
pasien terlihat tidak dapat
mengontrol nafas, pasien
gelisah, GCS : E2 M3 V1
Ds: -

F. Diagnosa keperawatan
Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan dyspnea (sesak nafas) akibat TB paru
ditandai dengan RR 38x/menit, terpasang NRM 10 lpm.
G. Rencana keperawatan
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Monitor
pertukaran keperawatan 1x7 jam diharapkan pernafasan - Untuk
gas status pernafasan pasien membaik - Monitor mengetahui
dengan kriteria hasil : frekuensi, bagaimana
Status pernafasan kesulitan pernafasan
Indikator Awal Akhir bernafas pasien
1. Frekuensi 3 4 - Posisikan - Untuk
pernafasan pasien mengurangi
2. Saturasi 4 4 yang sesak nafas
oksigen sesuai - Untuk
3. Gangguan 2 4 - Monitor mengetahui
kesadaran saturasi serta
Keterangan : oksigen membantu
1. Deviasi berat dari kisaran pada dalam
normal pasien menangani
2. Deviasi cukup berat dari yang kondisi
kisaran normal tersedasi pasien
3. Deviasi sedang dari kisaran (SPO2)
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
H. Implementasi keperawatan
No. Hari/ Jam Diagnosa Implementasi Respon
tanggal Keperawatan
1. Kamis, 28 11.00 Hambatan - Monitor S: -
November pertukaran gas frekuensi, O: pasien
2019 kesulitan terpasang
bernafas NRM 10 lpm,
RR 26x/menit,
GCS : E2 M3
V1

- Posisikan S: -
pasien yang O:
sesuai memposisikan
pasien 35o

- Monitor
S: -
saturasi oksigen
O: SPO2
pada pasien
pasien adalah
yang tersedasi
98%
(SPO2)
12.00 - Monitor S: -
frekuensi, O: pasien
kesulitan masih
bernafas terpasang
NRM 10 lpm,
RR 30x/menit
GCS : E3 M4
V2

- Posisikan S: -
pasien yang O:
sesuai memposisikan
pasien 35o

- Monitor
S: -
saturasi oksigen
O: SPO2
pada pasien
pasien adalah
yang tersedasi
99%
(SPO2)
13.00 - Monitor S: -
frekuensi, O: pasien
kesulitan masih
bernafas terpasang
- Posisikan NRM 10 lpm,
pasien yang RR 28x/menit
sesuai GCS : E3 M4
V2
 - Monitor
saturasi oksigen S: -
pada pasien O:
yang tersedasi memposisikan
(SPO2) pasien 35o

S: -
O: SPO2
pasien adalah
100%
14.00 - Monitor S: -
frekuensi, O: pasien
kesulitan masih
bernafas terpasang
- Posisikan NRM 10 lpm,
pasien yang RR 26x/menit
sesuai GCS : E4 M6
- Monitor V3
saturasi oksigen
pada pasien S: -
yang tersedasi O:
(SPO2) memposisikan
pasien 35o

S: -
O: SPO2
pasien adalah
100%

I. Evaluasi
No. Hari/tangga Diagnose Evaluasi
l keperawata
n
1. Kamis, 28 Hambatan S:-
November pertukaran gas O: pasien terpasang NRM 10 lpm, RR
2019 26x/menit, SPO2 pasien adalah 100%
Jam 14.00 A: Masalah hambatan pertukaran gas,
status pernafasan sudah teratasi sebagian :
Status pernafasan
Indikator Awal Akhir Sekaran
g
1. Frekuensi 3 4 4
pernafasa
n
2. Saturasi 4 4 4
oksigen
 3. Gangguan 2 4 4
kesadaran
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV