KULIAH KERJA NYATA (KKN) ANGKATAN XXXVIII

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU

DESA PADENDE

REKAM MEDIK SIRKUMSISI

Nama :

Umur :

Alamat :

Nama Orang tua / Wali :

Berat Badan :

Diisi oleh dokter :

Tehnik yang dipakai : Sirkumsisi / Gellatin / ..............

Jumlah Jahitan :

Jumlah Perdarahan :

Posisi perdarahan :

Kelainan Anatomi :

Operator Asisten Orang Tua / Wali Pasien

( ) ( ) ( )
 KULIAH KERJA NYATA (KKN) ANGKATAN XXXVIII

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU

DESA PADENDE

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Adalah orangtua atau wali dari pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah menerima penjelasan dengan sebaik baiknya dan telah menyetujui anak saya untuk
disunat atau di sirkum oleh pihak penyelenggara sunatan massal KKN Universitas Alkhairaat
Palu Angkatan XXXVIII di Desa Padende

Orang Tua / Wali Pasien

( )