KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“AISYIYAH”
Jl. HasanudinGg III No. 94 Telp. (0336) 881723
AMBULU - JEMBER

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ini saya :

Nama :
Umur :
Alamat :
Sebagai penderita/ orang tua/ anak/ istri/ suami dari :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendengar, memahami dan mengerti tujuan tindakan keperawatan/ kebidanan
tentang :
1.
2.
3.
4.
Dengan penuh kesadaran tanpa ada suatu paksaan dari pihak manapun, maka dengan
ini saya menolak tindakan tersebut di atas dengan segala resikonya.

Ambulu,
Dokter, Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )

Saksi dari Klinik Saksi atau dari Keluarga Pasien

( ) ( )